愛愛醫(yī)資源甲狀腺功能減退癥

1、 甲狀腺功能減退癥hypothyroidism甲狀腺激素合成及分泌不足或組織不能很好利用甲狀腺激素導致甲狀腺功能絕對或相對不足的全身性疾病 人每日需要補充100g的甲狀腺素(T4) 合成這些T4所用的碘，即每日最低需碘量為65g碘幾乎100%從胃腸道吸收,其中90%從尿排出,10%從糞便排泄.正常碘攝入時.每天尿碘濃度應達到100g/L碘超足量（MUI 201-300g/L）和碘過量（MUI 300g/L）自身免疫甲狀腺炎和甲減的患病率顯著增加，促進甲狀腺自身抗體陽性人群發(fā)生甲減；可以促進亞臨床甲減發(fā)展為臨床甲減。 維持碘攝入量在尿碘100-200g/L安全范圍是防治甲減的基礎措施對于有遺傳背

2、景、甲狀腺自身抗體陽性和亞臨床甲減的易感人群尤重要 理想碘攝入量： 青春期前兒童120g/d 青少年和成人150g/d 懷孕和哺乳期婦女200g/d一 甲狀腺激素的合成及調節(jié)過多的活性碘, 占據(jù)過氧化物酶的功能鍵，抑制其活性 干擾酪氨酸的碘化 使甲狀腺激素的合成和釋放受損Wolff-chaikoff效應有潛在的致甲狀腺自身免疫現(xiàn)象 碘充足地區(qū)甲減多源于自身免疫性疾病 1.碘使甲狀腺組織成分的抗原性增強 2.碘與甲狀腺球蛋白結合,增加甲狀腺球 蛋白的免疫性, 3.碘刺激B淋巴細胞產(chǎn)生免疫球蛋白. 碘引起甲狀腺功能減退的原因酸硫酸鹽葡萄糖醛丙氨酸脫羧脫胺D1D33535Extrathyroidal

3、Conversion Sites(Liver, kidney, Others)T3T4- I- T4T3T4T3ThyroidTSHPituitaryHypothalamusT3T4TRH+-+TSH及TRH促進T3和T4的合成肝腎等1型5脫碘酶使T4脫碘產(chǎn)生T3不論甲狀腺或外周形成的T3均可反饋抑制垂體T4到達垂體后可被垂體中2型5脫碘酶幾乎完全轉換成T3抑制垂體分泌D1D2There are few reports about nuclear uptake of T3 - Mori et al. 2002 showed a cytoplasmic thyroid binding prote

4、in (CTBP) regulating nuclear and total T3 uptake T3發(fā)揮生理作用過先與血液中TBG分離，游離的T3通過細胞漿膜再與胞漿中的胞漿甲狀腺結合蛋白CTBP 結合，再解離出的T3及尚未結合的T3通過核膜進入細胞核與其受體結合發(fā)生效應Whickham 甲減發(fā)生與基線TSH及抗體有關N=912 隨訪20年二 甲狀腺功能減退癥基線時: TSH2mU/L,甲減抗體陽性者發(fā)生率最高,并與滴度相關. 追蹤20年觀察結果顯示:自發(fā)甲減的年發(fā)病率:女性為3.50/00, 其中9%在10 開始治療 TSH 5-10 每年篩查分 類 根據(jù)病變發(fā)生部位 原發(fā)性甲減（甲狀腺本

5、身病變） 占全部甲減的95%以上； 常見原因：自身免疫、甲狀腺手術或放射碘治療后 中樞性甲減（下丘腦和垂體病變） TSH或TRH分泌減少所致； 常見原因：腫瘤、顱咽管瘤 局部放射或手術 及分娩大出血 甲狀腺激素抵抗綜合征-周圍性甲減 根據(jù)甲狀腺功能減低的程度分類 亞臨床甲減（subclinical hypothyroidism）臨床甲減（overt hypothyroidism）粘液性水腫 根據(jù)發(fā)病年齡分類 先天性甲減: 胎兒期或嬰兒期發(fā)病 嬰幼兒及兒童甲減 成人甲減 臨床表現(xiàn)女性中年以后發(fā)病多，起病隱襲。 .缺乏特異癥狀易與衰老混淆 代謝率減低癥狀未老先衰 怕冷無汗，貪睡懶動, 食欲下降但體

6、重增加, 腹脹, 便秘, ， 記憶力減退，反應遲鈍, 月經(jīng)量多, 不孕 關節(jié)疼痛溢乳甲狀腺疾病家族史 及甲狀腺手術史 放射碘治療史、 Graves病 橋本甲狀腺炎病史 反應遲鈍、表情呆滯、聲音嘶啞、聽力障礙，毛發(fā)稀疏干燥 粘液性水腫面容:蒼白、顏面和/或眼瞼浮腫、唇厚舌大、有齒壓痕， 皮厚干粗、脫屑、手腳掌皮膚可呈姜黃色， 甲狀腺不大或輕中度腫大,較韌不均勻,無壓痛 心率緩慢房室傳導阻滯 低體溫 跟腱反射時間延長， 漿膜腔積液 心包積液 心力衰竭 蝶鞍增大易誤為垂體泌乳素瘤體格檢查 甲減的診斷思路 T4減低 TSH原發(fā)和繼發(fā)性甲減的鑒別T4正常, TSH正常無甲減T4 TSH原發(fā)甲減T4 TS

7、H正?；蚶^發(fā)甲減T4 TSH 激素拮抗綜合征 腫瘤甲減的實驗室檢查 TSHFT4T3代償T3失代償亞臨床甲減僅有TSH增高 原發(fā)性甲減血清TSH增高，增高的水平與病情程度相關成人TSH分泌有晝夜節(jié)律， 23：0002：00最高自身免疫指標: TGAb; TPOAb. 多呈強陽性 TBAb;TBII 阻斷TSH作用 部分原發(fā)性甲減蝶鞍增大，血清泌乳素升高、需要與垂體泌乳素瘤鑒別心肌酶血脂異常貧血 輕、中度正色素性貧血蛋白尿 三甲減治療左甲狀腺素鈉（L-T4）替代治療原則1. 青、中年: 起始50ug/d, 每間隔一個月左右上調25ug/d 4.8 ）組Goal TSH in Hypothyroi

8、dismYoung (age 26) vs. old (age 71)McDermott et al.Thyroid 2001Survey of ATA members(n=162)1234Age 26Age71TSH調查美國ATA會員治療甲減年輕人（平均26歲）和老年人（平均71歲）替代治療達標范圍分別是0-2及1-4甲減治療經(jīng)驗Variations in L-T4 Replacement with Different Causesof HypothyroidismGordon and Gordon,1999AtrophicThyroiditis(n=36)HashimotosThyroid

9、itis(n=36)Gravess/p131IRx(n=37)Thyroid Cancer(normal TSH)(n=36)Median Daily Dose(mcg/d)P20HypothyroidNTIS14%50%50%86%T4T3TSHDECREASED T3 PRODUCTIONDECREASED TSH AND T4PRODUCTIONThe Two Major Nonthyroidal-Illness syndromesTime (days or weeks)Time (days or weeks)Decreased Serum Thyroxine-the More Seri

10、ous ChangeDecreased Triiodothyronine Production in Nonthyroidal Illness:Is Treatment Indicated?Patients need not be very ill.This change may reduceprotein catabolism,which isprevented by replacement oftriiodothyronine.No evidence of other benefitof replacement. Time (days or weeks)Decreased Thyroxin

11、e and TriiodothyronineProduction in Nonthyroidal Illness:Is Treatment Indicated?Patients are usually very ill.No benefit of thyroxinetherapy, and harm in onestudy.One study of high-dosetriiodothyronine-no benefit.Time (days or weeks)Thyroxine Therapy in Patients with Acute Renal InsufficiencyThyroxinePlaceboNo. of patients2831Serum creatinine(mg/dl)3.23.8Base-line serum TSH(mU/L)0.91.1Base-line serum free thyroxine(ng/dl)0.70.7Base-line serum free triiodothyronine(ng/dl)0.10.1Required dialysis18(64%)15(48%)Recovery of normal renal func