人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛原因分析-ppt課件

1、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛原因分析呂厚山北京大學(xué)人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)中心詳細(xì)的病史體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)分析TKA術(shù)后疼痛病史分析疼痛的特點(diǎn)疼痛的定位局部疼痛or放射痛易發(fā)時(shí)間、持續(xù)時(shí)間加重or緩解的因素疼痛的強(qiáng)度體格檢查有無(wú)皮溫增高或發(fā)紅膝關(guān)節(jié)力線、活動(dòng)度關(guān)節(jié)積液或摩擦音韌帶的穩(wěn)定性膝關(guān)節(jié)周?chē)鷫和袋c(diǎn)肌腱炎、滑囊炎和皮下神經(jīng)瘤（Tinel征陽(yáng)性）跛行步態(tài)和膝關(guān)節(jié)橫向不穩(wěn)力線不良或韌帶不穩(wěn)足部的過(guò)度內(nèi)旋或外旋脛骨假體旋轉(zhuǎn)不良 關(guān)節(jié)感染假體松動(dòng)TKA術(shù)后疼痛的主要原因感染術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)因素高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、肥胖激素使用、皮膚潰瘍內(nèi)科合并癥如：類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、糖尿病、 銀屑病關(guān)節(jié)炎和既往膝關(guān)節(jié)感染史等 膝關(guān)節(jié)負(fù)

2、重位正側(cè)位X片ESR、CRP、血常規(guī)關(guān)節(jié)穿刺細(xì)胞計(jì)數(shù)及培養(yǎng)全身核素骨掃描關(guān)節(jié)造影、CT檢查感染的實(shí)驗(yàn)室檢查關(guān)節(jié)外因素腰椎管狹窄神經(jīng)源性跛行腰椎神經(jīng)根病腰椎病變：術(shù)前：“卑躬屈膝” 膝關(guān)節(jié)屈曲畸形-腰部彎曲-椎管容積擴(kuò)大-壓迫癥狀減輕術(shù)后： 雙膝關(guān)節(jié)完全伸直-腰椎代償性彎曲消失-椎管容積減少-活動(dòng)范圍和行走距離增加-癥狀加重膝關(guān)節(jié)與腰椎病變關(guān)系：1利多卡因 10ml 膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射術(shù)前試驗(yàn)治療方法-“封閉評(píng)估法”癥狀減輕或消失-膝關(guān)節(jié)病變?yōu)橹靼Y狀仍存在(酸脹、麻木、沉重)-腰椎病變?yōu)橹鼽S健，呂厚山，等. 膝關(guān)節(jié)封閉試驗(yàn)在膝骨關(guān)節(jié)合并腰椎退變性疾病中的應(yīng)用. 中華骨科雜志，2019(25):513

3、515. 髖關(guān)節(jié)疾患血管疾?。貉芄δ懿涣?、動(dòng)脈瘤、血栓形成肌腱炎/滑囊炎反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良心理疾病關(guān)節(jié)外其它因素關(guān)節(jié)內(nèi)因素感染不穩(wěn)（軸向和屈曲位不穩(wěn)）力線不良（軸向和旋轉(zhuǎn)力線不良）假體松動(dòng)聚乙烯襯墊磨損關(guān)節(jié)內(nèi)因素假體周?chē)侨芙怅P(guān)節(jié)纖維化軟組織撞擊伸膝裝置異常關(guān)節(jié)內(nèi)因素髕骨軌跡不良髕骨骨折伸膝裝置斷裂髕骨源性疼痛，如髕骨未置換、髕骨假體過(guò)小、低位髕骨，髕骨骨床過(guò)厚伸膝裝置異常女性，54歲，TKA術(shù)后半年TKA術(shù)后1年，髕骨骨折TKA術(shù)后1年，髕骨骨折未做特殊處理前后松弛度過(guò)大 PCL保留型假體出現(xiàn)PCL遲發(fā)型斷裂屈曲間隙與伸直間隙不對(duì)稱關(guān)節(jié)屈曲位不穩(wěn)股骨和脛骨假體過(guò)度內(nèi)旋 髕骨軌跡異常假體

4、安放位置不良脛骨假體旋轉(zhuǎn)定位標(biāo)志尚未確定，臨床上多參照脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)1/3放置 假體安放位置不良嚴(yán)重內(nèi)翻或外翻畸形，如骨贅沒(méi)有徹底清理，常導(dǎo)致脛骨平臺(tái)假體安放位置不當(dāng)內(nèi)翻畸形截骨后應(yīng)以脛骨外側(cè)緣為基礎(chǔ)定位外翻畸形應(yīng)以內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)邊緣為定位點(diǎn)將增生側(cè)的骨贅切除，防止脛骨平臺(tái)安放位置“非中心化”假體安放位置不良正中皮膚切口、 髕旁內(nèi)側(cè)入路切斷髕骨外側(cè)支的皮神經(jīng) 術(shù)后出現(xiàn)髕外下方皮膚麻木 竄電般皮膚過(guò)敏和疼痛現(xiàn)象 3個(gè)月左右恢復(fù)髕骨下外側(cè)竄痛歐美西方人股骨測(cè)量數(shù)據(jù)：M/L:A/P 1.32 國(guó)人測(cè)量數(shù)據(jù)：M/L:A/P1.28-1.29 M/L:A/P即內(nèi)外髁間距:前后髁間距假體邊緣超過(guò)骨床引起的疼痛安

5、裝進(jìn)口股骨髁?xí)r，前后徑合適而左右徑超出骨床超出不多，術(shù)后不會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題超出2-3mm時(shí)，增生的瘢痕與假體超出的邊緣摩擦表現(xiàn)為酸痛、彈響和脹痛 假體邊緣超過(guò)骨床引起的疼痛腘窩處疼痛術(shù)中作“No Thumb Test”時(shí)觀察脛骨平臺(tái)位置如脛骨平臺(tái)前移，常規(guī)檢查脛骨后髁部位如發(fā)現(xiàn)贅骨、游離體或巨大籽骨時(shí)，應(yīng)將其清理干凈 假體后方殘存骨贅或游離體或巨大籽骨 腘肌腱功能不良脛骨假體過(guò)大異位骨化復(fù)發(fā)性關(guān)節(jié)血腫皮下神經(jīng)瘤引起TKA術(shù)后疼痛的少見(jiàn)原因：顆粒引起的滑膜炎髕骨Clunk綜合征髕骨外側(cè)面刺激綜合征軟組織撞擊綜合征腓腸豆（Fabellar）撞擊征如 “鐵箍子”樣痛，尚無(wú)文獻(xiàn)和研究報(bào)道很多問(wèn)題尚未完全認(rèn)識(shí)

6、和發(fā)現(xiàn)不明原因的疼痛TKA術(shù)后疼痛的處理 感染、松動(dòng)或力線不佳 膝關(guān)節(jié)翻修手術(shù)未確定疼痛原因 不能貿(mào)然行翻修手術(shù)反復(fù)進(jìn)行評(píng)估檢查，明確疼痛原因 TKA術(shù)后疼痛的處理原則：手術(shù)創(chuàng)傷、血腫、組織反應(yīng)引起術(shù)后早期疼痛：患膝明顯腫脹，局部皮溫升高，活動(dòng)度小明顯的疼痛，特別夜間出現(xiàn)一定要考慮到有潛在的低毒力感染如果局部皮膚發(fā)紅或明顯的一小片區(qū)域發(fā)紅或暗紅伴明顯腫脹，提示患膝感染術(shù)后中期疼痛：停止功能鍛煉復(fù)查血白細(xì)胞、血沉，特別是CRP一旦CRP進(jìn)行性升高，選擇有效的廣譜抗生素常規(guī)給患者服用利福平600mg，每日一次頓服術(shù)后中期疼痛處理方法：作者曾行雙膝關(guān)節(jié)同時(shí)置換1200余例，中期感染率明顯高于單膝置換同位素掃描檢查：有癥狀側(cè)放射性同位素濃聚，應(yīng)盡早開(kāi)放清理，取關(guān)節(jié)液和軟組織行細(xì)菌培養(yǎng)加抗生素藥敏試驗(yàn)手術(shù)清理時(shí)，徹底清除增生的炎癥滑膜及瘢痕組織用碘伏將假體徹底擦洗至不再有任何顏色深染的斑點(diǎn)，并用抗生素鹽水沖洗，放置負(fù)壓引流，待無(wú)引流液后拔除雙膝同時(shí)置換，一側(cè)出現(xiàn)疼痛：遠(yuǎn)期疼痛需全面分析疼痛的時(shí)間、部位