神經(jīng)外科鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜-江西

1、神經(jīng)外科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛臨床思考南昌市第三醫(yī)院神經(jīng)外科提綱神經(jīng)外科疼痛躁動(dòng)概述神經(jīng)外科鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療現(xiàn)狀疼痛躁動(dòng)患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對(duì)策鎮(zhèn)痛藥物新選擇-地佐辛神經(jīng)外科疼痛躁動(dòng)概況引言 顱內(nèi)病變引起疼痛躁動(dòng)的患者是臨床上比較常見(jiàn)的。這樣的患者若不給予積極控制, 就會(huì)增加患者痛苦, 加重病情, 加重腦水腫, 增加并發(fā)癥的發(fā)生率, 降低顱腦病變患者的生活質(zhì)量和恢復(fù)效果, 甚至危及生命。 但對(duì)神經(jīng)外科患者疼痛躁動(dòng)的處理,很多臨床醫(yī)生對(duì)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛持懷疑態(tài)度, 或使用鎮(zhèn)靜劑時(shí)存在鎮(zhèn)靜不夠、鎮(zhèn)靜過(guò)度的現(xiàn)象。疼痛躁動(dòng)的危害顱內(nèi)病變本身引起譫妄、躁動(dòng)等精神癥狀以及術(shù)后的疼痛引發(fā)交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮和應(yīng)激反應(yīng)可使患者出現(xiàn)焦慮、惡心嘔

2、吐、心率加快、血壓升高、耗氧增加、腦水腫加重、顱內(nèi)壓升高、顱內(nèi)再出血, 甚至出現(xiàn)顱高壓危象需第二次手術(shù)。疼痛躁動(dòng)還可致人機(jī)配合差, 容易發(fā)生自行拔出氣管插管、靜脈置管、心電監(jiān)護(hù)等而發(fā)生危險(xiǎn), 其后果嚴(yán)重鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的必要性術(shù)后疼痛又是手術(shù)創(chuàng)傷引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的延續(xù)或外在表現(xiàn), 這種應(yīng)激反應(yīng)觸發(fā)了機(jī)體交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎上腺皮質(zhì)- 垂體- 下丘腦反射, 引起神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂, 機(jī)體高代謝狀態(tài)和自主神經(jīng)功能亢進(jìn)使心率增快, 心臟做功增加; 使凝血和纖溶系統(tǒng)功能紊亂, 出現(xiàn)高凝狀態(tài), 血栓形成, 故術(shù)后疼痛及其應(yīng)激反應(yīng)是引起術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵因素因此，有效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛對(duì)神經(jīng)外科術(shù)后及危重患者非常重要, 采

3、取適當(dāng)程度的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療以降低氧耗、穩(wěn)定情緒、保護(hù)腦細(xì)胞及降低顱內(nèi)壓, 避免多種并發(fā)癥發(fā)生, 有效降低死亡率,減低后遺癥, 提高患者生存質(zhì)量。神經(jīng)外科鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療現(xiàn)狀神經(jīng)外科鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療現(xiàn)狀目前有關(guān)神經(jīng)外科患者使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療并未形成共識(shí)。原因在于：現(xiàn)有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物本身的局限現(xiàn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療管理理念與模式的缺陷神經(jīng)外科鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療現(xiàn)狀現(xiàn)有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物本身的局限：苯二氮類： 如咪達(dá)唑侖，在給予負(fù)荷劑量時(shí)可以發(fā)生低血壓,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定, 尤其是低血容量的患者更易出現(xiàn)異丙酚：所致低血壓與全身血管阻力降低和輕度心肌抑制有關(guān), 老年人表現(xiàn)更顯著, 注射速度和藥物劑量是影響血壓的重要原因咪達(dá)唑侖和異丙酚

4、還會(huì)引起呼吸抑制, 表現(xiàn)為潮氣量降低、呼吸頻率減慢安友仲, 邱海波, 黃青青, 等. 中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房患者鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛治療指導(dǎo)意見(jiàn) J . 中華外科雜志, 2006, 44( 17) : 1158- 1166.神經(jīng)外科鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療現(xiàn)狀現(xiàn)有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物本身的局限：阿片類藥物具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜以及減少傷害刺激傳入的作用, 并有免疫調(diào)節(jié)作用。它可以單獨(dú)使用或與其他鎮(zhèn)靜藥物協(xié)同使用,以改善鎮(zhèn)靜效果, 主要用于神經(jīng)外科手術(shù)后以及機(jī)械通氣患者。但阿片類藥物有抑制呼吸的副作用, 惡心嘔吐發(fā)生率達(dá)25%, 使其使用受到一定限制。非甾體類抗炎藥不抑制呼吸, 也不會(huì)產(chǎn)生長(zhǎng)期依賴。但這類藥物中有些對(duì)凝血功能有影響,

5、有增加顱內(nèi)出血的危險(xiǎn), 所以用于神經(jīng)外科術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)慎重選擇。安友仲, 邱海波, 黃青青, 等. 中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房患者鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛治療指導(dǎo)意見(jiàn) J . 中華外科雜志, 2006, 44( 17) : 1158- 1166.神經(jīng)外科鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療現(xiàn)狀現(xiàn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療管理理念與模式的缺陷：過(guò)分擔(dān)心阿片類藥物使用后產(chǎn)生呼吸抑制、成癮等并發(fā)癥以及在選擇和使用鎮(zhèn)痛藥治療之前未能恰當(dāng)?shù)卦u(píng)價(jià)疼痛和煩躁的程度以及缺乏適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測(cè), 最終導(dǎo)致鎮(zhèn)痛治療不夠。為確保鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的效果而導(dǎo)致過(guò)度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛, 其結(jié)果則是顯著影響對(duì)神經(jīng)功能的評(píng)價(jià), 抑制自主呼吸使機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)、膈肌功能和形態(tài)改變而影響撤機(jī), 并延長(zhǎng)住院時(shí)間

6、, 增加醫(yī)療花費(fèi)。疼痛躁動(dòng)患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對(duì)策首先, 在鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療之前, 應(yīng)盡量明確使患者產(chǎn)生疼痛及焦慮躁動(dòng)等癥狀的原因, 不盲目使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑, 如呼吸道不暢( 血、痰、異物堵塞氣道) 、血容量不足、尿潴留及體位不適、軀干或其他部位的損傷等, 盡可能采用各種手段( 包括環(huán)境、心理、物理及藥物療法等) 祛除或減輕一切可能的影響因素。如出現(xiàn)神志、瞳孔、肢體反應(yīng)的變化及嘔吐等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn), 需及時(shí)使用甘露醇、速尿等脫水劑, 必要時(shí)做好頭顱CT 檢查和手術(shù)的準(zhǔn)備。疼痛躁動(dòng)患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對(duì)策祛除影響因素之后, 對(duì)于存在疼痛因素的患者, 應(yīng)首先實(shí)施有效的鎮(zhèn)痛治療以減輕或消除機(jī)體對(duì)痛覺(jué)刺激的應(yīng)激

7、及病理生理?yè)p傷, 鎮(zhèn)靜治療則是在祛除疼痛因素的基礎(chǔ)上幫助患者克服焦慮, 誘導(dǎo)睡眠和遺忘的進(jìn)一步治療。臨床醫(yī)師必須熟悉各種鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑的常規(guī)劑量、藥效時(shí)間以及藥物不良反應(yīng)等,選擇合適的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)靜深度, 使患者達(dá)到快速平穩(wěn)的鎮(zhèn)靜, 快速?gòu)氐椎奶K醒的理想鎮(zhèn)靜狀態(tài)。疼痛躁動(dòng)患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對(duì)策因大多數(shù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物對(duì)心血管、呼吸系有不同程度的抑制作用, 故應(yīng)持續(xù)行心率、血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度監(jiān)測(cè), 特別是血壓的變化, 保持呼吸道通暢, 加強(qiáng)呼吸道管理。疼痛躁動(dòng)患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對(duì)策 最后, 我們提倡積極探索和評(píng)價(jià)適合于神經(jīng)外科患者在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療新的治療方案, 其核心是在保證安全的前提下強(qiáng)調(diào)鎮(zhèn)靜

8、鎮(zhèn)痛的質(zhì)量和個(gè)體化治療。疼痛躁動(dòng)患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對(duì)策鎮(zhèn)痛藥物新選擇-地佐辛 商品名：加羅寧 通用名：地佐辛注射液 英文名：Dezocine Injection 類 別：阿片受體混合激動(dòng)-拮抗劑簡(jiǎn) 介 地 佐 辛（新型橋環(huán)氨基四氫萘） 噴他佐辛作用機(jī)制 Ref 1：Picker MJ.Discriminative stimulus effects of the mixed-opioid agonist/antagonist dezocine:cross-substitution by mu and delta opioid agonists【J】.J Pharmacol Exp Ther,199

9、7,Dec,283(3):10091017.Ref 2：Strain EC,Preston KL,Liebson IA,et al.Opioid antagonist effects of dezocine in opioid-dependent humans【J】.Clin Pharmacol Ther,1996 Aug,60(2):206217.地佐辛的獨(dú)特作用對(duì) 受體完全激動(dòng)，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、起效快、時(shí)間久。對(duì)受體具有激動(dòng)和拮抗雙重作用，無(wú)典型的受體依賴性，受體相關(guān)的不良反應(yīng)較少（如：呼吸抑制、胃腸蠕動(dòng)減少、惡心嘔吐、心率減慢）對(duì)阿片受體活性極弱，不產(chǎn)生煩躁焦慮感，可提高血漿去甲腎上腺素的水

10、平，對(duì)心血管產(chǎn)生一定興奮作用。呼吸抑制少不易成癮血壓影響小不易產(chǎn)生瘙癢便秘少不影響凝血Onset time：1530 min平均血藥濃度：19ng/ml(1038ng/ml)T1/2：2.4h（ 1.27.4小時(shí)）平均分布體積： 10.1L/kg(4.720.1L/kg)平均全身清除率：3.3L/hr/kg(1.77.2L/hr/kg)Metabolism: 2/3 of a dezocine dose is recovered in the urine with about 1% excreted as unchanged dezocine and the remainder as the

11、glucuronide conjugate.,靜注10mg本品不影響肝硬化患者的清除率Loniskar A, Greenblatt DJ. Pharmacokinetics of Dezocine, a New Analgesic Effect of Dose and Route of Administration. Eur J Clin Pharmacol,1986: 30(1): 121-123藥代藥動(dòng)21Pandit UA, Kothary SP, Pandit SK. Intravenous dezocine for postoperative pain: a double-blind

12、, placebo-controlled comparison with morphine. J Clin Pharmacol. 1986, 26(4):275-280 地佐辛強(qiáng)效緩解中重度疼痛評(píng)估和比較206例術(shù)后中重度疼痛患者單劑量靜脈注射地佐辛5mg或嗎啡5mg的鎮(zhèn)痛療效單支劑量地佐辛5mg靜注鎮(zhèn)痛療效優(yōu)于5mg嗎啡 Malis JL, Rosenthale ME, Gluckman MI. Animal pharmacology of Wy-16,225, a new analgesic agent. J Pharmacol Exp Ther. 1975. 194(3): 488-98

13、 Romagnoli A, Keats AS. Ceiling respiratory depression by dezocine. Clin Pharmacol Ther. 1984. 35(3): 367-73. Gal TJ, DiFazio CA. Ventilatory and analgesic effects of dezocine in humans. Anesthesiology. 1984. 61(6): 716-22. 地佐辛呼吸抑制輕，且有封頂效應(yīng)當(dāng)70kg體重病人，使用30mg/70kg時(shí)，呼吸抑制達(dá)到峰值 地佐辛安全性高，不良反應(yīng)少隨機(jī)、雙盲、平行對(duì)照研究，入選6

14、0例惡性腫瘤患者，評(píng)估地佐辛和布托啡諾的安全性和不良反應(yīng)Stambaugh JE Jr, McAdams J. Comparison of intramuscular dezocine with butorphanol and placebo in chronic cancer pain: a method to evaluate analgesia after both single and repeated doses. Clin Pharmacol Ther. 1987, 42(2):210-9 地佐辛的鎮(zhèn)靜分值低于布托啡諾，惡心、嘔吐、瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生率也明顯低于布托啡諾（P0.01

15、）。鎮(zhèn)靜是一種副反應(yīng)，鎮(zhèn)靜分?jǐn)?shù)高則鎮(zhèn)靜作用嚴(yán)重，低則鎮(zhèn)靜作用不明顯 術(shù)后鎮(zhèn)痛不全的問(wèn)題。出現(xiàn)這種問(wèn)題往往是由于我們的醫(yī)務(wù)工作者擔(dān)心阿片類藥物產(chǎn)生的呼吸抑制或藥物依賴性而使用了低于最佳劑量的濃度。 而地佐辛的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于嗎啡、呼吸抑制及其他不良反應(yīng)發(fā)生率低且呼吸抑制有封頂效應(yīng)、依賴性低、屬于國(guó)家精神二類藥品在美國(guó)也未被列入控制藥物。因此地佐辛在術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用可以幫助我們給予患者更充分的術(shù)后鎮(zhèn)痛。地佐辛解決了兩個(gè)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的問(wèn)題： 術(shù)后躁動(dòng)的問(wèn)題。包括閉合性腦損傷和動(dòng)脈瘤破裂出血，引起蛛網(wǎng)膜下腔出血常常引起患者躁動(dòng)。血栓破裂也會(huì)引起激動(dòng)。從文獻(xiàn)中我們了解到地佐辛的鎮(zhèn)靜分值適中（高于安慰劑而低于同

16、類阿片類藥物布托啡諾），保證給予患者適當(dāng)鎮(zhèn)靜的同時(shí)，避免了鎮(zhèn)靜過(guò)度引起的危象。 肌 注：成人單劑量為5-20mg（14支），推薦劑量10mg（2支） /次，每次最高劑量4支，必要時(shí)每隔3-6小時(shí)給藥一次。 靜 注：初劑量為 5mg10mg（12支），根據(jù)病人疼痛情況每日 14次、術(shù)后可給藥27天。靜 滴：推薦2支溶于100ml生理鹽水，緩慢滴注（15min以上）。24h微量泵：8支地佐辛聯(lián)合1支10mg的鹽酸阿扎司瓊氯化鈉或其 它止吐劑溶于50ml的生理鹽水，連接微量泵后給予 2ml的負(fù)荷量，泵注速度為2ml/h。推薦用藥方案標(biāo)紅為推薦常用方案不良反應(yīng)及處理方法1惡心、嘔吐、鎮(zhèn)靜及注射部位反應(yīng)發(fā)生率為39%。2頭暈發(fā)生率在13%。3出汗、寒戰(zhàn)、臉紅、呼吸抑制、尿潴留、瘙癢