營(yíng)養(yǎng)支持在ICU的應(yīng)用課件

1、1營(yíng)養(yǎng)支持在ICU病人的應(yīng)用2危重病醫(yī)學(xué)與ICU危重病醫(yī)學(xué)(Critical Care Medicine，CCM)是及時(shí)提供高質(zhì)量監(jiān)測(cè)、救治技術(shù)，以最大限度地確保危重病人生命和生存質(zhì)量的一門臨床醫(yī)學(xué)。全方位的生命支持生理機(jī)能監(jiān)測(cè)、臟器功能支持、營(yíng)養(yǎng)支持、免疫調(diào)控、感染控制等。 3危重病醫(yī)學(xué)與ICU與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)不同，其研究對(duì)象是：器官與器官之間、器官與組織之間以及組織與組織之間的相互關(guān)系。注重疾病的病理生理演變過(guò)程和治療的整體性。生命支持的水平直接反映醫(yī)院的綜合救治能力，是體現(xiàn)醫(yī)院整體功能與醫(yī)院現(xiàn)代化的重要標(biāo)志。 4危重病醫(yī)學(xué)與ICU重癥監(jiān)護(hù)病房 (Intensive Care Unit，ICU)

2、是危重病醫(yī)學(xué)的臨床基地，是醫(yī)院監(jiān)測(cè)、護(hù)理和救治危重病人的醫(yī)療單位。5危重病醫(yī)學(xué)與ICUICU的病人來(lái)源急性可逆性疾病高危病人慢性疾病的急性加重期6危重病醫(yī)學(xué)與ICU病情特點(diǎn)： 發(fā)病急，病情重，病理?yè)p害廣泛， 合并多個(gè)臟器系統(tǒng)功能障礙甚至衰竭， 合并有代謝改變與營(yíng)養(yǎng)免疫衰竭， 并發(fā)癥與死亡率高。 7影響機(jī)體代謝與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的因素營(yíng)養(yǎng)攝入的減少（饑餓）胃腸道生理功能受損危重疾病狀態(tài)下機(jī)體內(nèi)環(huán)境的改變，以及對(duì)應(yīng)激發(fā)生的內(nèi)分泌反應(yīng)（神經(jīng)-體液介質(zhì)）8危重癥患者面臨的營(yíng)養(yǎng)及相關(guān)問(wèn)題內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡；代謝紊亂營(yíng)養(yǎng)不良與應(yīng)激性高糖血癥;免疫機(jī)能下降；機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)的依賴與特殊需求重要臟器功能損害：肺、腎、肝、心腦、內(nèi)分

3、泌與出凝血系統(tǒng)。9危重疾病狀態(tài)下的代謝改變 創(chuàng)傷感染嚴(yán)重應(yīng)激 細(xì)胞因子神經(jīng)介質(zhì)激素 糖代謝異常 脂肪分解 蛋白質(zhì)消耗10 代謝改變實(shí)際上也是全身炎癥反應(yīng)的一部分; 特點(diǎn)能量消耗與需求增加; 能量消耗與代謝紊亂的程度、持續(xù)時(shí)間 及危重癥程度密切相關(guān)。危重疾病狀態(tài)下的代謝改變 11 Early stage：分解代謝，伴有胰島素抵抗 的高血糖“應(yīng)激性高糖血癥” Prolonged stage：LBM持續(xù)下降。主要原因在于持續(xù)的骨骼肌蛋白丟失與內(nèi)臟蛋白減少，導(dǎo)致嚴(yán)重衰弱和需要長(zhǎng)時(shí)間的ICU支持。 危重疾病狀態(tài)下的代謝改變 12危重疾病狀態(tài)下的代謝改變病人對(duì)于補(bǔ)充的蛋白質(zhì)的保存能力很差；營(yíng)養(yǎng)支持不能完全

4、阻止和逆轉(zhuǎn)危重病人的分解代謝狀態(tài)和人體組成的改變；合理的營(yíng)養(yǎng)支持可減少凈蛋白的分解，改善蛋白質(zhì)的合成。13營(yíng)養(yǎng)不良 Malnutrition可增加:并發(fā)癥 死亡率住院時(shí)間（LOS）醫(yī)療費(fèi)用（Costs）醫(yī)院獲得性營(yíng)養(yǎng)不良是住院病人較常見的臨床病癥，發(fā)生率10%住院病人，外科病人可達(dá)4314改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)維持細(xì)胞的代謝和組織器官的結(jié)構(gòu)與功能調(diào)節(jié)重癥病人的代謝與免疫狀態(tài)調(diào)控神經(jīng)內(nèi)分泌等功能降低 醫(yī)院獲得性感染，降低病死率縮短住ICU時(shí)間營(yíng)養(yǎng)支持在危重癥治療中的作用15腸外營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)癥 中、重癥急性胰腺炎，嚴(yán)重分解代謝狀態(tài)：嚴(yán)重感染，嚴(yán)重創(chuàng)傷與燒傷，大手術(shù)等。急性胃腸道梗阻。胃腸道運(yùn)動(dòng)、吸收

5、功能障礙：如腹腔嚴(yán)重感染；嚴(yán)重腹脹、腹瀉、嘔吐及消化道大出血；腸外瘺；短腸綜合癥；腸道炎性疾病活動(dòng)期。16腸外營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)癥嚴(yán)重顱腦損傷、昏迷病人吞咽反射喪失。不能經(jīng)口攝食或經(jīng)口攝食量不足滿足每日需要時(shí)可考慮給與部分腸外營(yíng)養(yǎng)支持。如燒傷、創(chuàng)傷、大手術(shù)后早期；呼吸衰竭接受機(jī)械通氣治療者；心功能不全及某些肝腎功能障礙等。17腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持適應(yīng)癥消化道功能良好（尤運(yùn)動(dòng)功能），但經(jīng)口攝食不足或因病情禁忌經(jīng)口飲食者。如： 口腔、咽喉或食道腫瘤等GI手術(shù)后（三腔管）； 食道狹窄； 燒傷、創(chuàng)傷胃腸道功能恢復(fù)或良好； 某些合并呼吸功能不全、心功能不全等。18腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持適應(yīng)癥胃腸道疾病恢復(fù)階段，如： 術(shù)后合并

6、胃癱； 短腸綜合癥； 腸外瘺已充分引流，腹腔感染控制，可放 置遠(yuǎn)端腸襻營(yíng)養(yǎng)管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)； 炎性腸道疾病恢復(fù)期； 胰腺疾病。19危重病人營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持方式 (PN/EN)確定營(yíng)養(yǎng)素及其需要量評(píng)估營(yíng)養(yǎng)支持的安全性評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)支持的有效性20ICU病人營(yíng)養(yǎng)支持原則 NPC：2025kcal/（kgd） Pro. 1.01.5g/（kgd） AA: 0.150.25g/ （kgd）總熱卡比例： - 蛋白質(zhì)：15-25% - 碳水化合物：40%-60% - 脂肪：20-40%21ICU病人營(yíng)養(yǎng)支持原則非蛋白質(zhì)熱卡：氮量（NPC：N） 100150kcal：1 g N電解質(zhì)：參考每日正常需要量+額外丟失量，

7、以及血電解質(zhì)檢測(cè) 。微量元素與維生素的補(bǔ)充22ICU病人營(yíng)養(yǎng)支持原則補(bǔ)充蛋白質(zhì)、增加氮攝入的目的不是減少蛋白質(zhì)丟失，而是增加蛋白質(zhì)的合成補(bǔ)充碳水化合物主要目的是減少或避免糖異生，過(guò)多的碳水化合物并不能減少脂肪動(dòng)員或蛋白質(zhì)分解，反而由于不被利用而加劇高血糖。23合理的能量供給合并呼吸衰竭：過(guò)量葡萄糖與能量供給將使RQ增加，增加脫機(jī)難度 。心功能障礙時(shí)營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)：慢性消耗與代謝率增加，營(yíng)養(yǎng)吸收下降，能量?jī)?chǔ)備不足，組織水腫與低白蛋白血癥心源性惡液質(zhì)。容量補(bǔ)充受到限制。Critical care 2003;7R:1081524合理的能量供給過(guò)高的能量供給（Overfeeding）將導(dǎo)致危重病人感染性

8、并發(fā)癥以及死亡率的增加，近年來(lái)強(qiáng)調(diào)危重病人降低能量的供給量，尤其TPN時(shí)。低熱卡營(yíng)養(yǎng)支持有助于減輕機(jī)體代謝負(fù)擔(dān)，減少代謝并發(fā)癥，減少蛋白質(zhì)分解，改善負(fù)氮平衡以及早補(bǔ)充所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。25合理的營(yíng)養(yǎng)液輸注方式All in One合理的營(yíng)養(yǎng)素配比無(wú)菌配置（商品化混合液）輸注速度與環(huán)境26營(yíng)養(yǎng)素的藥理學(xué)作用Glutamine3 fatty acids：精氨酸核苷酸27營(yíng)養(yǎng)素的藥理學(xué)作用代謝應(yīng)激狀態(tài)下的半必需氨基酸主要的氮源物質(zhì)腸道與免疫系統(tǒng)的能源底物提高巨噬細(xì)胞與中性粒細(xì)胞的吞噬活性促進(jìn)淋巴細(xì)胞增殖 腸外途徑補(bǔ)充谷氨酰胺二肽的劑量0.20g/（kgday）Glutamine28Gln強(qiáng)化的TPN在I

9、CU的應(yīng)用 對(duì)照臨床研究氮平衡狀態(tài) 改善蛋白質(zhì)合成，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù) 腸道功能，腸道通透性 維持肌肉細(xì)胞內(nèi)谷氨酰胺濃度感染率，住院時(shí)間 發(fā)病率和死亡率* Griffiths et al, Nutrition 1997;13:295外科重癥病人（APACH10）：29結(jié)論：谷氨酰胺影響危重病人的存活 提高機(jī)體對(duì)感染的抵抗能力； 縮短住院時(shí)間； 改善6個(gè)月生存率。 Gln對(duì)于腸粘膜與免疫細(xì)胞的作用，使它成為腸功能障礙和免疫抑制、胃腸道長(zhǎng)時(shí)間不能使用的重癥病人的特需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。 30PUFA類型及其生理作用PUFA代謝副產(chǎn)物參與炎癥應(yīng)激反應(yīng)免疫抑制-6前列腺素E2、血栓素A2白三烯4系列YesYes-3（

10、fish oil）前列腺素I3，血栓素A3白三烯5系列YesNo31營(yíng)養(yǎng)素的藥理學(xué)作用改變細(xì)胞膜磷酸甘油酯的成分，通過(guò)影響脂質(zhì)介質(zhì)的機(jī)制達(dá)到免疫調(diào)節(jié)作用(下調(diào)炎癥反應(yīng)）。這對(duì)SIRS，全身嚴(yán)重感染和ARDS可能是有益的，改變巨噬細(xì)胞的活性，改善免疫功能。3 fatty acids：32腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的作用增加腸道的血液灌注，保證理想的內(nèi)臟血流；胃腸道的酸堿度，促進(jìn)胃腸道運(yùn)動(dòng)；維護(hù)、支持腸粘膜細(xì)胞的增殖；提供腸道所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及谷氨酰胺，膳食纖維等降低腸道細(xì)菌的過(guò)度增長(zhǎng)；激活腸道免疫系統(tǒng)；促進(jìn)膽腸循環(huán)，刺激 - 膽汁與胰液的分泌 （CCK等）33 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：手術(shù)、創(chuàng)傷后 可行 MODS 難 危重病人

11、EN不耐受是較普遍的現(xiàn)象喂養(yǎng)的途徑、方式、體位等對(duì)EN實(shí)施的效果產(chǎn)生影響。應(yīng)用的局限性：GI的完整性與功能狀態(tài)，通路。EN在危重病人的應(yīng)用34合并膿毒癥、MODS的重癥病人，早期EN是理想的目標(biāo)。應(yīng)用難度： 時(shí)機(jī) 耐受性 并發(fā)癥（返流、誤吸）EN在危重病人的應(yīng)用 35腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的途徑鼻胃管鼻腸管 （三腔導(dǎo)管）胃造口（PEG）空腸造口管與TEJ 長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持-胃腸造口 胃排空障礙或神志不清-放入Treitz韌帶以下，以防造成嘔吐或誤吸。36建立可行的腸道喂養(yǎng)通路 Treitz 韌帶或幽門下喂養(yǎng)，PEG & TEJ, x-ray透視引導(dǎo)下置管。鼻胃管 vs. 鼻腸管：后者發(fā)生返流、誤吸的幾率較低

12、。病人體位的影響：喂養(yǎng)時(shí)上胸部抬高300，避免腹臥位。輸注方式：持續(xù)輸注，2030ml/hr，逐漸增加輸注量。建立安全的腸道喂養(yǎng)通路 37早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥A 不能建立喂養(yǎng)的安全通路，B 遠(yuǎn)端腸袢梗阻，C 呼吸循環(huán)功能尚未穩(wěn)定，內(nèi)臟低灌注狀 態(tài)，D 上消化道出血（靜脈曲張出血，消化性 潰瘍+可見的血管出血）。JPEN, 25 (2) Suppl., 200138腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑類別氨基酸單體：愛倫多、Vivonex短肽類：百普素整蛋白制劑：瑞代、瑞素、瑞纖、安素、能全素等勻漿飲食：勻槳膳、混合奶疾病配方膳食：糖尿病、腎衰、腫瘤、免疫強(qiáng)化配方（Impact）。 39營(yíng)養(yǎng)支持在ICU病人的應(yīng)用 Cas

13、e 1患者男性，42歲，因慢性胰腺炎收入消化科，入院后四第3日晚出現(xiàn)休克、呼吸困難轉(zhuǎn)入ICU。入ICU后表現(xiàn)為低血容量性休克，給予輸血、輸液、應(yīng)用血管活性藥物等抗休克治療措施。腹腔抽出不凝血，次日行剖腹探查，見脾臟破裂，行脾切除術(shù)及空腸造口術(shù)。術(shù)后病情逐漸平穩(wěn)，休克得到糾正，同時(shí)合并ARF和ARDS，予機(jī)械通氣、抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持等治療。40Case 1：營(yíng)養(yǎng)支持方案以腸外營(yíng)養(yǎng)支持開始，15 kcal/(kgd)，數(shù)日后開始腸道喂養(yǎng)，從小量開始逐漸增加，經(jīng)腸外途徑提供1100kcal，腸內(nèi)途徑提供5001250 kcal，30kcal/(kgd)。10日后過(guò)渡到TEN。由于病人合并慢性胰腺病變及

14、高血糖，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑選用瑞代。41Case 1：營(yíng)養(yǎng)支持方案PNEN42營(yíng)養(yǎng)支持在ICU病人的應(yīng)用 Case 2患者男性，72歲，因急性重癥膽源性胰腺炎入院并進(jìn)入ICU治療。入院后第三日行腹腔引流、膽囊造瘺、空腸造口手術(shù)。術(shù)后病情平穩(wěn)，于術(shù)后第七日開始腸道喂養(yǎng)，PNEN形式實(shí)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)支持。腸道喂養(yǎng)從滴水開始氨基酸型要素飲食（艾倫多）10日后轉(zhuǎn)為整蛋類腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。術(shù)后30日左右過(guò)渡到TEN，術(shù)后34日轉(zhuǎn)出ICU。 43Case 2：營(yíng)養(yǎng)支持方案PNEN44營(yíng)養(yǎng)支持在ICU病人的應(yīng)用 Case 3男性，73歲，因重癥胰腺炎，急性膽囊炎，膽囊結(jié)石入院。入院9天后行胰腺壞死組織清除、蝶形開放引流，空腸

15、造瘺術(shù)，術(shù)后腹腔感染反復(fù)發(fā)生，并合并ARDS、消化道出血、腸功能障礙。多次清除胰腺壞死組織 。營(yíng)養(yǎng)支持：早期TPN，術(shù)后23天開始腸道喂養(yǎng)。 水3日后改為艾倫多逐漸過(guò)渡為整蛋白制劑（瑞素）。根據(jù)腸道耐受情況逐漸增加EN在總熱量中的比例，轉(zhuǎn)出ICU時(shí)已接近于TEN。 45Case 3：營(yíng)養(yǎng)支持方案PNEN46ICU病人血糖問(wèn)題合并有胰島素抵抗的高血糖是重癥病人或疾病的危重時(shí)期的糖代謝改變的特點(diǎn)。非糖尿病病人出現(xiàn)高血糖是由于胰 島素抵抗所致。應(yīng)激性高血糖可成為一獨(dú)立的因素影響危重病人的預(yù)后。47腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑對(duì)血糖的影響18例ICU病人應(yīng)用自身對(duì)照方法，比較瑞素和瑞代對(duì)血糖與胰島素用量的影響。結(jié)果顯示：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，腸外營(yíng)養(yǎng)量及其他治療不變，應(yīng)用瑞代的病人其不論在血糖的控制，還是外源性胰島素用量上均明顯優(yōu)于瑞素，p0.05。48腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑對(duì)血糖的影響 瑞素與瑞代比較143.741.2 122.430.1