醫(yī)療質(zhì)量安全綜合考評(píng)細(xì)則2018年

1、醫(yī)技質(zhì)量安全綜合考評(píng)細(xì)則醫(yī)技科室年 月一、依據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2011版）、湖北省綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則、#省重點(diǎn)評(píng) 審標(biāo)準(zhǔn)、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則制定。二、主要內(nèi)容包括科室管理、工作質(zhì)量、質(zhì)量管理、醫(yī)療安全、質(zhì)量與效率指標(biāo)、放射防護(hù)六部分，共計(jì)600分，具體如下：（一）科室管理（基礎(chǔ)質(zhì)量） 100分（二）工作質(zhì)量（關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量）100分（三）質(zhì)量管理（環(huán)節(jié)質(zhì)量） 100分（四）醫(yī)療安全100分（五）質(zhì)量與效率指標(biāo)（終末質(zhì)量）100分（六）放射防護(hù)100分注明：涉及射線科室共六部分；未涉及射線科室主要為前五部分。四、本考核細(xì)則自2018年1月1日起執(zhí)行。考核評(píng)分項(xiàng)目分值10

2、0要求考核檢查方法扣分原因扣分科室管理40科室有質(zhì)量管理小組，管理制度、質(zhì)量管理標(biāo) 準(zhǔn)，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)與改進(jìn)。工作有計(jì) 劃、有 總結(jié)，出現(xiàn)問題有整改措施。抽質(zhì)控人員介紹當(dāng)月質(zhì)量自查情況，對(duì)自查出來(lái)的問題 有無(wú)及時(shí)整改、記錄。記錄不全扣5分，無(wú)記錄扣40 分。人員資質(zhì)20員工滿足工作需要，人員資質(zhì)符合崗位要求。醫(yī)師、 技師持證上崗，診斷報(bào)告由具備專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī) 師出具診斷報(bào)告查簽發(fā)報(bào)告人員有無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證，操作人員有無(wú)大型設(shè) 備上崗證。一人不符合要求扣5分。人員培訓(xùn)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)30科室學(xué)習(xí)每月至少兩次，應(yīng)有學(xué)習(xí)記錄、講義、人員簽字等齊全記錄查業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄記錄本，并理論考核工作人員1 -2次（三基

3、+制度），未開展學(xué)習(xí)扣10分，學(xué)習(xí)資料保存不 全扣5分，回答不全扣5分征求意見本10每月各相關(guān)臨床科室至少有一次征求意見 記錄，滿足臨床項(xiàng)目的檢查與需要。有收集意見渠道，定期召開醫(yī)技與臨床病例討 論會(huì)，有記錄。抽查登記本及記錄本，征求臨床醫(yī)師意見，記錄缺一次 扣10分，在有條件的情況下未能滿足臨床需求一次扣 5分。第一部分：科室管理（基礎(chǔ)質(zhì)量）監(jiān)控評(píng)分記錄合計(jì)得分:檢查時(shí)間：檢查者簽名：考核評(píng)分項(xiàng)目分值100要求考核檢查方法扣分原因扣分技術(shù)操作符合規(guī)范10有技術(shù)、設(shè)備操作規(guī)范無(wú)操作規(guī)范不得分，不齊全扣5分。20定期召開醫(yī)學(xué)影像病例讀片會(huì)，有記錄（影像專業(yè)）查集體閱片記錄本，無(wú)記錄不得分，記錄不

4、全扣2 分建立并執(zhí)行標(biāo)本查對(duì)制度，病理切片、蠟塊保存符合規(guī) 定：有標(biāo)本查對(duì)制度和標(biāo)本、切片查對(duì)交接記錄并簽 字一般標(biāo)本保存不少于1個(gè)月，容器密閉，標(biāo)識(shí)清晰， 有序放置。冰凍切片與臘切片保存完好，送檢單裝訂成冊(cè) 蠟塊封存保存時(shí)間不少于20年，病理科應(yīng)具備相應(yīng)資 料保存條件，單獨(dú)存放，專人保管，建立查詢系統(tǒng)和借閱 制度（病理科）查標(biāo)本查對(duì)制度文件及記錄：無(wú)制度扣5分，未 執(zhí)行查對(duì)制度或未登記扣5分，出現(xiàn)錯(cuò)誤報(bào)告不得 分。1例不符合規(guī)定扣1分標(biāo)本保存無(wú)序扣 1-2分落實(shí)臨床輸血用血登記制度和用血報(bào)批手續(xù)、輸血前檢驗(yàn) 和核對(duì)制度輸血前檢查項(xiàng)目齊全、規(guī)范嚴(yán)格執(zhí)行輸 血技術(shù)操作規(guī)程有急診用血制度（輸血科）

5、一項(xiàng)達(dá)不到扣10分20（3）落實(shí)臨床隨訪制度，開展臨床隨訪，隨訪有記錄， 每月至少隨訪10位患者，疑難討論的病人隨訪率達(dá)100%無(wú)隨訪記錄不得分，少一位患者隨訪記錄扣1分第二部分：工作質(zhì)量（關(guān)鍵環(huán)節(jié)）監(jiān)控評(píng)分記錄合計(jì)得分:診斷報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn) 確、規(guī)范，有審核 制度。20診斷報(bào)告書寫規(guī)范，敘述清楚對(duì)特殊的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)與陰 性有上級(jí)醫(yī)師的復(fù)核、更正報(bào)告及簽字；對(duì)錯(cuò)誤的診斷報(bào) 告，有上級(jí)醫(yī)師的更正重新報(bào)告及簽字要求診斷報(bào)告對(duì) 臨床有指導(dǎo)性意見大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開具檢查報(bào)告 申請(qǐng)單到出具檢查結(jié)果時(shí)間W24小時(shí)。急診報(bào)告時(shí)間W30 分鐘，門診平診W2小時(shí)。特殊檢查W48小時(shí)隨機(jī)抽查診斷報(bào)告：一項(xiàng)達(dá)不到要求扣5

6、分；疑難危重病人討論 制度20疑難危重或新技術(shù)、新業(yè)務(wù)病例要求有全科或全院討論意 見記錄；對(duì)出院仍未能確診的待查病人應(yīng)有相關(guān)專科或全 院討論意見記錄。要求疑難危重病人在臨床聯(lián)系本中有隨 訪和聯(lián)系記錄。查疑難危重病人討論記錄本及臨床聯(lián)系記錄本，落 實(shí)疑難危重病人相關(guān)記錄。缺1例記錄扣3分有明確的危急值范 圍，按規(guī)范向臨床 報(bào)告。10涉及到危急值的科室需要有危急值報(bào)告制度，并根據(jù)新的 診療規(guī)范及臨床需求設(shè)定個(gè)性化危急值報(bào)告范圍。做到報(bào) 告的準(zhǔn)確性、及時(shí)性、完整性。醫(yī)務(wù)人員危急值知曉率達(dá) 100%無(wú)危急值范圍標(biāo)準(zhǔn)扣2分，危急值未按規(guī)定向臨床 報(bào)告每例次扣2分，報(bào)告記錄不全一例扣2分。考 察科室人員危

7、急值上述制度和工作流程，知曉率 100%，扣 5 分。檢查者簽名：檢查時(shí)間：考核評(píng)分項(xiàng)目分值100要求考核檢查方法扣分原因扣分急救知識(shí)操作培訓(xùn)20對(duì)科內(nèi)人員進(jìn)行心肺復(fù)蘇、氣管插管等急救知識(shí)及 操作培訓(xùn)，均要求考核合格。缺人員培訓(xùn)計(jì)劃、未按主管部門要求參加相關(guān)培 訓(xùn)，一人不合格扣10分。交接班10交接班內(nèi)容要有內(nèi)涵，如科室設(shè)備運(yùn)行情況等相關(guān) 記錄，交接班醫(yī)師應(yīng)簽名。查科室交班記錄本，缺一次記錄扣2分，內(nèi)容不清、 不全、書寫不規(guī)范，一次扣2分，醫(yī)師簽名字跡難 認(rèn)一次扣2分。急診、會(huì)診 制度20特殊病人到床邊檢查，急會(huì)診要10分鐘內(nèi)到位，平會(huì) 診24小時(shí)。參加臨床插管搶救10分鐘內(nèi)到位，做到急會(huì)診1

8、0分鐘 內(nèi)到位（麻醉科）急會(huì)診規(guī)定時(shí)間內(nèi)不到一次扣10分，平會(huì)診一次 不到位扣10分報(bào)告質(zhì)量20進(jìn)修生一定要有上級(jí)醫(yī)生審核并簽名1、報(bào)告單填寫不完整不規(guī)范每例次扣2分2、不達(dá)標(biāo)或不符合每張扣5分報(bào)告單有專人審核并簽字、尿沉渣鏡檢率或復(fù)檢率符合要 求、血常規(guī)按要求復(fù)檢有明確標(biāo)示。急診和重要標(biāo)本采集 時(shí)間和收集時(shí)間需記錄（檢驗(yàn)科）報(bào)告準(zhǔn)確、診斷與臨床符合率達(dá)90%，初級(jí)醫(yī)師的報(bào)告單 要有上級(jí)醫(yī)師復(fù)審。設(shè)備保養(yǎng)與維修10設(shè)備有專人負(fù)責(zé)定期保養(yǎng)與維修，有記錄。查看設(shè)備保養(yǎng)及運(yùn)行情況，是否與記錄相符。查維修保養(yǎng)記錄；不符合要求每次扣5分；查看設(shè)備運(yùn)行及保養(yǎng)情況，不符合要求每次扣5分；第三部分：質(zhì)量管理（

9、環(huán)節(jié)質(zhì)量）監(jiān)控評(píng)分記錄合計(jì)得分:服務(wù)質(zhì)量20態(tài)度熱情、語(yǔ)言親切，宣教、便民服務(wù)措施到位、無(wú)差錯(cuò) 投訴訪談1 -2名患者，發(fā)現(xiàn)1次扣10分。查看醫(yī)療缺陷登記本，缺一次記錄扣5分。要求無(wú)投訴，有投訴需在投訴記錄本里有相關(guān)記錄，并組 織全科人員進(jìn)行討論。檢查時(shí)間：檢查者簽名：考核評(píng)分項(xiàng)目分值100要求考核檢查方法扣分原因扣分醫(yī)療安全20危重病人檢查有應(yīng)急處置、有措施、流程及相應(yīng)藥 械，急救藥械責(zé)任到人。應(yīng)急處置的藥物和器械不符合醫(yī)院要求一項(xiàng)扣5分，查醫(yī)務(wù) 人員器械使用、應(yīng)急處置措施一人一次不符合要求扣5分10設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)符合規(guī)定，運(yùn)用狀態(tài)標(biāo)識(shí)牌定期校驗(yàn)， 有記錄。設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)無(wú)記錄每臺(tái)次扣2分，無(wú)定

10、期校驗(yàn)記錄每 臺(tái)次扣2分10堅(jiān)持“三查七對(duì)”發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)及時(shí)登記，做到大、小 差錯(cuò)有登記，大差錯(cuò)要及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，并協(xié)助醫(yī) 務(wù)科妥善處理，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生查差錯(cuò)登記本，未及時(shí)登記一次扣3分，有大差錯(cuò)未上 報(bào)或未妥善處理一起扣5分，大差錯(cuò)造成不良后果或醫(yī) 療事故不得分。10有意外緊急處置預(yù)案與流程，三個(gè)月最少有一次相 關(guān)培訓(xùn)與考核，科室一年至少組織一次應(yīng)急預(yù)案演 練，相關(guān)內(nèi)容記錄在培訓(xùn)記錄本。查科室有無(wú)意外緊急處置預(yù)案與流程，一位員工不知曉 扣2分。查培訓(xùn)記錄本定期有無(wú)相關(guān)培訓(xùn)、考核、演練內(nèi)容的記 錄，一項(xiàng)未完成扣2分20有特殊檢查（治療）患者知情告知制度，對(duì)特殊有 風(fēng)險(xiǎn)的檢查應(yīng)向患者或家屬告知其

11、可能發(fā)生的不良 后果，簽訂特殊檢查告知同意書。特殊檢查的患者，必要時(shí)進(jìn)行會(huì)診討論?？刺厥鈾z查登記，查有特殊檢查的檢驗(yàn)報(bào)告單，無(wú)特 殊檢查告知單跟隨的，一例扣2分。因病情需要進(jìn)行會(huì)診討論的患者，必須有會(huì)診討論記 錄，缺一次記錄扣2分。第四部分：醫(yī)療安全監(jiān)控評(píng)分記錄合計(jì)得分:30放療記錄單記錄全面、準(zhǔn)確、清晰，不得有涂改。（放 療科）抽查放療計(jì)劃5份，缺一例不得分，一份未達(dá)到要求扣 3分。查看患者歷史信息及結(jié)果，無(wú)錯(cuò)號(hào)發(fā)生、無(wú)丟失。（影 像中心）隨機(jī)抽查5份。發(fā)現(xiàn)一起扣3分。不得丟失標(biāo)本、各類標(biāo)本接收，檢查結(jié)果有登記， 并暗示無(wú)誤發(fā)送到科室。（檢驗(yàn)科、病理科）核對(duì)標(biāo)本與登記是否相符，出現(xiàn)一起丟失標(biāo)

12、本或檢查結(jié) 果發(fā)錯(cuò)扣3分。堅(jiān)持血型復(fù)查核對(duì)制度并做到每例有登記（輸血科）檢查核對(duì)登記本，漏登一次扣3分。檢查時(shí)間：檢查者簽名：考核評(píng)分項(xiàng)目分值100要求考核檢查方法扣分原因扣分考核指標(biāo)40報(bào)告單書寫合格率99%CT檢查陽(yáng)性率、MRI檢查陽(yáng)性率、放射科檢查陽(yáng) 性率N70%,大型X線設(shè)備檢查陽(yáng)性率N60%醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率N90%每項(xiàng)少1個(gè)百分點(diǎn)扣5分30急診平片、CT30分鐘出結(jié)果，普通平片2小時(shí)。（影 像中心）發(fā)現(xiàn)一份報(bào)告不符合規(guī)定扣5分常規(guī)心電圖檢查從開始到出具報(bào)告時(shí)間W30分鐘， 動(dòng)態(tài)心電圖、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查完2小時(shí)出結(jié)果。（心 功能）急診檢查W半小時(shí)生化、免疫報(bào)告時(shí)間W2小時(shí)細(xì)菌培養(yǎng)

13、：按有關(guān)規(guī)定按時(shí)發(fā)報(bào)告，一般標(biāo)本項(xiàng) 目3天，血培養(yǎng)5天、骨髓培養(yǎng)7天。（檢驗(yàn)科）常規(guī)活檢報(bào)告一般4個(gè)工作日發(fā)報(bào)告，疑難病例等 討論后發(fā)報(bào)告，從標(biāo)本送到起計(jì)，免疫組化結(jié)果W7 個(gè)工作人。術(shù)中冰凍病理自收檢到出具結(jié)果時(shí)間W 30分鐘。（病理科）第五部分：質(zhì)量與效率指標(biāo)綜合評(píng)分記錄合計(jì)得分:檢查時(shí)間：檢查者簽名：急診胃腸鏡，要求在20分鐘到位。（胃鏡室）全院平均成份輸血使用率達(dá)90%以上 血型出報(bào)告時(shí)間24小時(shí)查成份輸血占臨床用血總量，每遞減10%扣5分，發(fā) 現(xiàn)一份報(bào)告不符合規(guī)定扣5分30臨床評(píng)價(jià)95%患者滿意度100%（參考門診部患者滿意度調(diào)查表）臨床評(píng)價(jià)、患者滿意度每低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)減少5 分第六部分：放射防護(hù)監(jiān)控評(píng)分記錄合計(jì)得分:考核評(píng)分項(xiàng)目分值100要求考核檢查方法扣分原因扣分放射防護(hù)50有保護(hù)患者隱私的設(shè)施，并實(shí)施到位，有患者防護(hù) 的設(shè)施設(shè)備，并實(shí)施保護(hù)，個(gè)人劑量檢測(cè)與防護(hù)落 實(shí)。實(shí)地查看：溫馨提示標(biāo)語(yǔ)、遠(yuǎn)離輻射警示燈是否在醒目位 置患者在檢查時(shí)是