血氣分析-公開課

1、血氣分析-公開課了解血氣分析標(biāo)本采集方法熟悉各項指標(biāo)的臨床意義掌握酸堿平衡的判斷方法掌握呼吸衰竭的判斷方法目標(biāo)要求 緩沖系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、腎臟一、機體酸堿調(diào)解系統(tǒng)酸是指能釋放H+的物質(zhì)，如H2CO3、HCl、H2SO4等酸 堿 質(zhì)子HCl Cl + H+堿是指能吸收H+的物質(zhì)，如HCO3-、Cl-、SO4-2等 酸、堿的概念 定義：緩沖作用是指某一化學(xué)體系具有抵御外來酸堿的影響而保持PH相對穩(wěn)定的能力。 全血中緩沖對： 、 （主要） 血漿中緩沖對： （主要）緩沖系統(tǒng)323COHHCO-HHbKHb323COHHCO-肺調(diào)節(jié)呼吸代償 H+升高時，剌激延腦呼吸中樞 頸動脈體 主動脈體化學(xué)感受器引起呼

2、吸加深加快，肺泡通氣量加大，排出更多CO2，使以下反應(yīng)向右發(fā)展。H+HCO3-H2CO3H2OCO2調(diào)節(jié)特點：發(fā)生快，調(diào)節(jié)范圍有限。數(shù)小時內(nèi)達高峰。腎代償（以酸中毒為例）（1）排H+增加，HCO3-重吸收加強：腎小管上皮細(xì)胞的碳酸酐酶活性增高，生成H+及HCO3-增多，H+分泌入管腔，換回Na+與HCO3-相伴而重吸收。是一種排酸保堿過程。（2）NH4+排出增多：酸中毒時腎小管上皮細(xì)胞產(chǎn)生NH3增多，NH3彌散入管腔與H+結(jié)合生成NH4+，再結(jié)合陰離子從尿排出。這是腎臟排H+的主要方式。腎代償（以酸中毒為例）（3）可滴定酸排出增加：酸中毒時腎小管上皮細(xì)胞H+分泌增多，能形成更多的酸性磷酸鹽。

3、Na2HPO4+H+NaH2PO4Na+ (排出) （伴HCO3-重吸收）Na2HPO4多帶一個H+排出，同時也有碳酸氫鈉重吸收的增加。 調(diào)節(jié)特點：慢而完善調(diào)節(jié)酸的能力強。遠(yuǎn)曲腎小管H+-Na+與K+-Na+交換機制 兩者存在竟?fàn)帣C制：低血鉀堿中毒，酸中毒高血鉀。碳酸酐酶作用：活性降低時，腎小管泌H+減弱， H+-Na+減少，K+-Na+必然增多，血鉀低。碳酸酐酶抑制劑糾代堿時，應(yīng)補鉀。二、血氣標(biāo)本采集 血氣分析儀操作方法用注射器抽吸0.2ml肝素液，濕潤其內(nèi)壁，從針頭處將余液盡量排出；觸摸動脈搏動最明顯處定位，左手食指、中指消毒后觸摸到動脈搏動處，右手持針，針頭斜面向上，逆血流方向與血管呈6

4、0度角刺入。穿刺后不必抽吸，如確入動脈，血液可自行進入針內(nèi)。待血量夠1.5-2ml時拔針，將拔出針頭刺入橡皮塞，與空氣隔絕，然后用雙手搓動空針10次，使肝素與血液混勻以防止凝血。動脈穿刺部位按壓5-10分鐘左右。注意事項為防止患者間的交叉感染，應(yīng)使用一次性使用的塑料注射器。標(biāo)本的保存：采血后的標(biāo)本要立即用橡皮塞封閉，防止針尖處的氣體交換，且抽血術(shù)中也要盡量避免氣泡進入注射器。血標(biāo)本采取后，應(yīng)記錄采血時間、患者體溫、吸氧條件、潮氣量及呼吸頻率等，作為參照指標(biāo)，以便于正確的臨床分析。 不考慮吸入氧條件而做的血氣分析診斷是沒有意義的。三、血氣分析的常用指標(biāo)PO2 PCO2pH H+HCO3BEP(A

5、-a)O2 STA（SO2）AB SBAG1.PaO2 動脈血氧分壓 血液中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力反映機體的氧合狀態(tài)明確有無缺氧及缺氧程度 正常值：95100mmHg隨海拔增高而降低，隨年齡增加而遞減預(yù)計值公式：PaO2 =（93.94-0.147*年齡）mmHg （國內(nèi)） PaO2 =（100.1-0.232*年齡）mmHg 判斷缺氧程度判斷呼吸衰竭類型 PaO2下降原因：肺泡通氣不足 彌散功能下降V/Q比例失調(diào) 右-左分流吸入氣的氧分壓下降 2.STA（SaO2）動脈血氧飽和度 指實際與血紅蛋白結(jié)合的氧含量與血紅蛋白完全氧和的氧容量之比。 （血氧容量-物理溶解的氧）/血氧容量X 10

6、0% 反映動脈血氧與Hb結(jié)合的程度 體內(nèi)運送氧的主要形式 正常值：9598%（0.950.98) 取決于血紅蛋白的質(zhì)與量，PaO2的值 和氧離解曲線的特點。3.PaCO2動脈血二氧化碳分壓物理溶解于血液中CO2產(chǎn)生的壓力判斷肺泡的通氣狀態(tài)，PaCO2 3545mmHg判斷有無呼吸性酸堿失衡呼吸性酸中毒：PaCO245mmHg呼吸性堿中毒：PaCO235mmHg判斷呼吸衰竭的類型(、型)判斷代謝性酸堿失衡的代償反應(yīng)4.pH 血液酸堿度氫離子濃度的負(fù)對數(shù), 代表血液中氫離子濃度H+反映機體的酸堿平衡狀態(tài)與HCO3-/H2CO3(20/1)比值變化相關(guān) 7.35 酸中毒; 7.45 堿中毒安全范圍：

7、7.30 7.52人可生存的最高范圍：6.9 7.7（1）無酸、堿失衡 （2）有酸堿失衡，但處于代償期 （3）復(fù)合性酸、堿失衡（如呼堿+代酸，呼酸+代堿） 要進一步判斷是哪一種情況，還要結(jié)合其他指標(biāo) 注意：pH正常不能排除酸堿失衡 1）. pH為時，有三種可能：可能為（1）呼吸性酸中毒（呼酸）（2）代謝性酸中毒（代酸）（3）呼酸+代酸（4）以酸中毒為主的復(fù)合性酸堿中毒2）. pH7.45時，為失代償性堿中毒5.HCO3碳酸氫根離子指實際條件下所測血漿中HCO3含量機體中最重要的堿判斷代謝性酸堿平衡紊亂指標(biāo)，受呼吸因素影響正常值：男2226mmol/L；女2024mmol/L代謝性酸中毒 代謝性

8、堿中毒6.SB 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽 在37oC，Hb100%氧合，PaCO2 為40mmHg 的標(biāo)準(zhǔn)條件下，測得血漿碳酸氫鹽的含量反映酸堿平衡中的代謝因素,不受呼吸因素影響正常值：22-26mmol/L代謝性酸中毒時代謝性堿中毒時 7.AB 實際碳酸氫鹽AB：受呼吸因素影響 2227mmol/LSB：細(xì)胞外液堿剩余 2226mmol/L呼吸性堿中毒： ABSB呼吸性酸中毒： ABSB 代謝性酸中毒： ABSB 代謝性堿中毒： ABSB 8.BE堿剩余（超堿） 標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下將全血滴定至pH 7.40時所需強酸或強堿的量判斷酸堿平衡中代謝因素的指標(biāo)反映血中堿增多或缺失的具體程度正常值：3mmol/L 正值

9、增加：代謝性堿中毒負(fù)值增大：代謝性酸中毒AG：指血清中陽離子與陰離子之差 AG （Na+K+）（Cl-HCO3-） AG HCO3- 正常值：8-16 mmol/L; 30mmol /L肯定酸中毒判斷高AG代謝性酸中毒判斷正常AG代謝性酸中毒判斷三重酸堿失衡中AG增大的代謝性酸中毒 9.陰離子隙(AG)陰離子隙(AG)AG正常值為124mmol/LAG對于區(qū)別代謝性酸中毒的原因有重要作用 AG=Na+-(Cl-+ HCO3-)Na+CL-HCO3-UAUC四.酸堿失調(diào)判斷依據(jù)PH、PCO2、 HCO3、BE二大規(guī)律三個推論預(yù)計代償公式結(jié)合臨床判斷二大規(guī)律HCO3-、PaCO2同向代償性原發(fā)失衡

10、變化代償變化三大推論HCO3-/PaCO2相反變化必有混合性酸堿失衡超出代償極限必有混合性酸堿失衡，或HCO3-/PaCO2明顯異常而PH正常，提示混合酸堿失衡PH由原發(fā)改變決定酸堿平衡失調(diào)代謝性酸中毒減少增多代謝性堿中毒（ HCO3- ，pH) （ HCO3- ，pH） HCO3- H2CO3 呼吸性酸中毒增多減少呼吸性堿中毒（ HCO3- ,pH) （ HCO3- ,pH)pH=PK+中 酸 毒中 堿 毒呼吸道阻塞支氣管肺炎COPD癔癥性通氣過度機械性過度通氣顱內(nèi)壓升高1.呼吸性酸堿失衡原因酸堿中毒中毒H+排泄受損H+產(chǎn)生過多HCO3-丟失嘔吐使H+丟失堿攝入鉀丟失2.代謝性酸堿失衡原因3

11、.酸堿失衡類型及血氣特點 原發(fā)性失衡 代償反應(yīng) PHpCO2 （呼吸性酸中毒） HCO3 pCO2 （呼吸性堿中毒）HCO3 HCO3（代謝性酸中毒）pCO2 HCO3（代謝性堿中毒）pCO2原發(fā)性酸堿失衡及代償反應(yīng)混合性酸堿失衡類型及判斷呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒 PaCO2，SB、BE，pH呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒 PaCO2SB、BE，pH呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒 PaCO2，SB、BE，pH 可升高或正常代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒 PaCO2、SB、BE，pH可降低或正常酸堿失衡預(yù)計公式代酸：公式：PCO2=1.5HCO3-+82代償極限：10mmHg代償時間: 12-24

12、小時HCO3- PCO2 PH=PKa+代酸：原發(fā)的血漿HCO3-降低稱為代酸pH 7.32PCO2 30mmHgHCO3- 15mmol/LHCO3- PCO2 PH=PKa+PCO2=1.5HCO3-+82PCO2=1.515 +82=30.52mmHg實測落在此范圍內(nèi)，結(jié)論：代酸酸堿失衡預(yù)計公式代堿：公式：PCO2=0.9HCO3-5代償極限：55mmHg代償時間: 12-24小時HCO3- PCO2 PH=PKa+代堿：原發(fā)的血漿HCO3-增多稱為代堿pH 7.49PCO2 48mmHgHCO3- 36mmol/LHCO3- PCO2 PH=PKa+PCO2=0.9HCO3-5 PCO

13、2=0.9（36-24）5 =10.8 5 PCO2=正常PCO2 + PCO2 =40+ 10.8 5 = 50.8 5 實測落在此范圍內(nèi)，結(jié)論：代堿酸堿失衡預(yù)計公式呼酸：公式：HCO3- =0.35PCO25.58 代償極限：42-45mmol/L代償時間: 3-5dayHCO3- PCO2 PH=PKa+呼酸：原發(fā)的PCO2增多稱為呼酸pH 7.34PCO2 60mmHgHCO3- 31mmol/LHCO3- PCO2 PH=PKa+HCO3- =0.35PCO25.58HCO3- =0.35（60-40）5.58 =7 5.58HCO3- =24+7 5.58=31 5.58實測落在此

14、范圍內(nèi)，結(jié)論：呼酸。酸堿失衡預(yù)計公式呼堿：公式：HCO3- =0.49PCO21.72代償極限：12-15mmol/L代償時間: 3-5dayHCO3- PCO2 PH=PKa+呼堿：原發(fā)的PCO2減少稱為呼堿pH 7.42PCO2 29mmHgHCO3- 19mmol/LHCO3- PCO2 PH=PKa+HCO3- =0.49PCO21.72HCO3- =0.49（40-29）1.72 =5.39 1.72 HCO3- =24- 5.39 1.72 = 18.61 1.72實測落在此范圍內(nèi)，結(jié)論：呼堿?；旌闲运釅A失衡呼酸并代堿呼酸并代酸呼堿并代堿呼堿并代酸代酸并代堿三重酸堿失衡：呼酸型、呼

15、堿型呼酸并代堿pH 7.39PCO2 67mmHgHCO3- 40mmol/LAG=10HCO3- PCO2 PH=PKa+HCO3- =0.35PCO25.58HCO3- =0.35（67-40）5.58 =9.455.58HCO3- 實測預(yù)計，結(jié)論：呼酸并代堿。呼酸并代酸pH 7.26PCO2 37mmHgHCO3- 16mmol/LAG=21HCO3- PCO2 PH=PKa+PCO2=1.5HCO3-+82PCO2=1.516 +82=322mmHgPCO2實測預(yù)計，結(jié)論：呼酸并代酸呼堿并代酸pH 7.39PCO2 24mmHgHCO3- 14mmol/LAG=20HCO3- PCO2 PH=PKa+PCO2=1.5HCO3-+82PCO2=1.514 +82=292mmHgPCO2實測預(yù)計，結(jié)論：呼堿并