西雙版納州基本醫(yī)療保險_第1頁
西雙版納州基本醫(yī)療保險_第2頁
西雙版納州基本醫(yī)療保險_第3頁
西雙版納州基本醫(yī)療保險_第4頁
西雙版納州基本醫(yī)療保險_第5頁
已閱讀5頁，還剩1頁未讀， 繼續(xù)免費閱讀

下載本文檔

版權說明：本文檔由用戶提供并上傳，收益歸屬內(nèi)容提供方，若內(nèi)容存在侵權，請進行舉報或認領

文檔簡介

1、PAGE PAGE - 6 -西 雙 版 納 州 基 本 醫(yī) 療 保 險定點醫(yī)療機構申請表統(tǒng)籌地區(qū)名稱 申請單位 申請時間 西雙版納州人力資源和社會保障局統(tǒng)一印制填 寫 說 明一、該表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實。二、“醫(yī)院等級”一欄由醫(yī)院填寫，其他類別的醫(yī)療機構不填寫。三、“基本醫(yī)療保險管理部門”一欄是指醫(yī)療機構內(nèi)部設立或指定的負責基本醫(yī)療保險定點服務管理的部門。四、“申請內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機構填寫申請定點醫(yī)療機構資格的意向。五、最后一欄由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理工作領導小組負責填寫。六、醫(yī)療機構向統(tǒng)籌地區(qū)州醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理工作領導小組提交本申請書時，要附以下

2、材料：(一)醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證和營業(yè)執(zhí)照的正本復印件和副本;（二）所有的醫(yī)療儀器設備清單；（三）藥品監(jiān)督管理部門和物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；（四）勞動保障執(zhí)法年度審驗證；（五）衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療機構的等級評定證明;（六）人力資源和社會保障行政部門規(guī)定的其它材料。單位名稱機構代碼法人代表所有制形式機構類別醫(yī)院等級郵政編碼單位地址基本醫(yī)療保險管理部門聯(lián)系人聯(lián)系電話執(zhí)業(yè)許可證號單位開戶銀行及帳號衛(wèi)生技術人員構成總人數(shù)高級職稱中級職稱初級職稱醫(yī)生護士醫(yī)技人員其他人員合計科室設置及病床數(shù)科室床位數(shù)科室床位數(shù)科室床位數(shù)申請內(nèi)容 (申請單位印章)法人代表簽字 年 月 日州醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理工作小評估意見(印 章) 年 月 日醫(yī)療機構情況表市 (縣市區(qū)) 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)) 醫(yī)院(門診部衛(wèi)生院所室) 單位編碼：1基本情況調(diào)查：11職工總數(shù)其中：衛(wèi)生技術人員： 其中：醫(yī)師數(shù)： 管理人員： 工勤人員： 12床位數(shù)： 其中：干床數(shù)： 13所有的醫(yī)療儀器設備下列儀器設備擁有臺數(shù)(填具體數(shù)，沒有填0)CT： 臺；MIR： 臺；彩超： 臺； X光： 臺；B超： 臺；生化儀： 臺；T

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明，都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等，如果需要附件，請聯(lián)系上傳者。文件的所有權益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙，網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預覽，若沒有圖紙預覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間，僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護處理，對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯，并不能對任何下載內(nèi)容負責。
  • 6. 下載文件中如有侵權或不適當內(nèi)容，請與我們聯(lián)系，我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準確性、安全性和完整性, 同時也不承擔用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評論

0/150

提交評論