兒科學(xué)（五年高職）泌尿系統(tǒng)疾病

1、第九章 泌尿系統(tǒng)疾病 第 1 節(jié) 小兒泌尿系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn) 解 剖 特 點(diǎn)腎臟年齡小，腎臟相對重嬰兒腎下極可至第4腰椎水平，2歲后達(dá)髂嵴以上右腎低于左腎嬰兒腎外表呈分葉狀，24歲消失 解剖特點(diǎn)輸尿管嬰幼兒長而彎曲管壁肌肉和彈力纖維發(fā)育不良易梗阻，出現(xiàn)尿潴留而誘發(fā)感染解剖特點(diǎn) 膀胱嬰兒位置比年長兒高尿液充盈時(shí)可進(jìn)入腹腔，故腹部觸診時(shí)易觸到充盈的膀胱隨年齡增長逐漸降入盆腔內(nèi)解剖特點(diǎn) 尿道女嬰尿道短，外口暴露、接近肛門，易受糞便污染致上行感染。男嬰尿道較長，有包莖，尿垢積聚可致上行性感染。 生 理 特 點(diǎn)腎功能新生兒期腎單位數(shù)量達(dá)成人水平嬰兒腎小球?yàn)V過率低 生后3-6個(gè)月為成人的1/2 6-12個(gè)月

2、為成人的3/4 1-1.5歲達(dá)成人水平。新生兒及嬰幼兒易發(fā)生脫水、電解質(zhì)紊亂及酸中毒等生 理 特 點(diǎn)排尿次數(shù)次/天 生后頭幾天 45次 1周后 2025次 1歲 1516次 3歲后 67次正常尿量 嬰兒 400500ml 幼兒 500600ml 學(xué)齡前期 600800ml 學(xué)齡期 8001400ml生 理 特 點(diǎn)少尿(oliguria) 嬰幼兒 200ml 學(xué)齡前兒童 300ml 學(xué)齡兒童 400ml無尿(anuria) 3050ml 生 理 特 點(diǎn)尿的性質(zhì)尿色 生后頭23天尿色深、混、紅褐色沉 淀尿酸鹽結(jié)晶 正常嬰幼兒寒冷季節(jié)尿排出后變?yōu)榘咨?混濁鹽類結(jié)晶尿酸堿度 生后頭幾天呈強(qiáng)酸性含尿酸鹽

3、多 以后接近中性或弱酸性pH57生 理 特 點(diǎn)尿比重 新生兒 1.0061.008 1歲后接近成人水平 1.0111.025。尿蛋白(protein) 定性 陰性。尿沉渣鏡檢HP 紅細(xì)胞3個(gè)，白細(xì)胞5個(gè)，無管型。Addis count正常 RBC50萬個(gè) WBC100萬個(gè) cast120/80mmHg 學(xué)齡兒童 130/90mmHg臨 床 表 現(xiàn) 嚴(yán)重表現(xiàn) 1-2周內(nèi)嚴(yán)重循環(huán)充血呼吸困難、端坐呼吸、兩肺濕羅音、頻咳、粉紅色泡沫痰；肝腫大，肝頸回流征陽性、頸靜脈怒張；心臟擴(kuò)大，心率增快、奔馬律心肌泵功能正常 臨 床 表 現(xiàn)高血壓腦病血壓150160/100110mmHg劇烈頭痛、嘔吐、復(fù)視、一過

4、性失明、驚厥、昏迷急性腎衰竭少尿、無尿、氮質(zhì)血癥、高鉀血癥、代酸臨 床 表 現(xiàn)非典型表現(xiàn) 無病癥性急性腎炎 腎外病癥性急性腎炎 以腎病綜合征表現(xiàn)的急性腎炎 實(shí)驗(yàn)室檢查 尿常規(guī) 紅細(xì)胞+ 尿蛋白+ 透明、顆?；蚣t細(xì)胞管型尿變形紅細(xì)胞30%血常規(guī) RBC、HGB輕度 WBC可正?；駿SRASOC3診 斷 前驅(qū)鏈球菌感染血尿蛋白尿水腫、少尿高血壓ASOESR補(bǔ)體C3的規(guī)律變化 治 療休息急性期臥床12周下床活動 肉眼血尿消失 水腫減退 血壓正常上學(xué) 血沉正?；謴?fù)正?；顒?Addis count正常治療飲食水腫、尿少、高血壓 限鈉鹽嚴(yán)重少尿、循環(huán)充血 限水入量氮質(zhì)血癥期 限蛋白 優(yōu)質(zhì)動物蛋白糖類提供熱

5、量治療抗感染青霉素 1014天 徹底去除殘存病灶青霉素過敏者用紅霉素治療對癥治療利尿 氫氯噻嗪或呋塞米降壓 首選硝苯地平 利血平嚴(yán)重高血壓 ACEI卡托普利 與硝苯地平交替使用治療嚴(yán)重病例的治療嚴(yán)重循環(huán)充血矯正水鈉潴留 嚴(yán)格控制水、鈉入量 強(qiáng)利尿劑肺水腫 硝普鈉 監(jiān)測血壓、避光 難治病例 腹膜透析、血液透析治療 高血壓腦病 止驚、降壓和脫水 首選硝普鈉 急性腎衰竭 呋塞米可增至每次5mg/kg 限制24小時(shí)入量 處理水、電解質(zhì)紊亂 采用透析療法預(yù) 后 95 預(yù)后好5 持續(xù)尿異常1 死亡主要死因 急性腎衰竭預(yù) 防關(guān)鍵 防治鏈球菌感染急性扁桃體炎、猩紅熱及膿皰病 及時(shí)用青霉素感染后13周內(nèi) 隨訪尿

6、常規(guī)第 4 節(jié) 腎 病 綜 合 征nephrotic syndromeNS 案 例 患兒，男，3歲，全身浮腫3天。1周前有上呼吸道感染病史。查體：T 37.0 P100次/分 R28次/分 BP 90/60mmHg 眼瞼及顏面浮腫，咽部充血，心肺無異常，腹壁浮腫，移動性濁音陽性，陰囊浮腫，雙下肢凹陷性浮腫。尿常規(guī)示：PRO+ BLD；血生化示：ALB 22g/L TCH 8.9mmol/L。 定 義腎病綜合征(NS)是一組由多種原因引起的腎小球基膜通透性增加，導(dǎo)致血漿內(nèi)大量蛋白質(zhì)從尿中喪失的臨床綜合征。其臨床特征為大量蛋白尿(heavy proteinuria)、低白蛋白血癥(hypoalbu

7、minemia)、高脂血癥(hyperlipidemia)、明顯水腫。 分 類原發(fā)性 90%繼發(fā)性先天性原發(fā)性腎病綜合征 病因及發(fā)病機(jī)制病因尚未說明發(fā)病機(jī)制微小病變型 可能與T細(xì)胞免疫功能紊亂有關(guān)非微小病變型 可能與免疫復(fù)合物形成有關(guān)NS的發(fā)病具有遺傳根底病 理 微小病變 90%局灶性節(jié)段性腎小球硬化系膜增生性腎炎膜性腎病膜增生性腎炎 臨 床 表 現(xiàn) 發(fā)病年齡 35歲男女比例 241水腫常為主訴 男孩陰囊水腫 重者可出現(xiàn)體腔積液 凹陷性蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良生長落后并 發(fā) 癥 感染 最常見 上呼吸道感染 50% 皮膚、泌尿道感染 原發(fā)性腹膜炎 突出的并發(fā)癥 院內(nèi)感染 條件致病菌電解質(zhì)紊亂和低血容量 低

8、鈉、低鉀、低鈣 低血容量性休克并發(fā)癥血栓形成 腎靜脈血栓 常見 下肢動脈血栓、肺栓塞、腦栓塞急性腎衰竭 腎前性腎衰竭 腎性腎衰實(shí)驗(yàn)室檢查 尿液分析 尿蛋白定性+以上 24小時(shí)尿蛋白定量50mg/(kgd) 透明管型、顆粒管型生化指標(biāo) ALB常2530g/L TCH5.7mmol/L ESR可達(dá)100mm/h以上 BUN、Cr多正常(腎炎型可實(shí)驗(yàn)室檢查補(bǔ)體 微小病變型 正常 非微小病變型 可降低經(jīng)皮腎穿刺活組織病理學(xué)檢查 指征(1) 激素?zé)o效、激素局部效應(yīng)、激素依賴、勤復(fù)發(fā)(2) 臨床或?qū)嶒?yàn)室證據(jù)支持腎炎性腎病或慢性腎小球腎炎診 斷診斷標(biāo)準(zhǔn) 大量蛋白尿+2周以上 24小時(shí)尿蛋白定量50mg/(k

9、gd) ALB30g/L TCH5.7mmol/L 水腫 臨床分型略治 療 一般治療休息 高度水腫、嚴(yán)重高血壓 臥床休息 飲食 高度水腫、嚴(yán)重高血壓 限制水鹽攝入 高生物價(jià)的動物蛋白 維生素D400IU及鈣劑利尿防治感染治療糖皮質(zhì)激素治療為主診斷明確、感染控制后潑尼松治療 中、長程療法： 國內(nèi)較多采用 長程療法9個(gè)月 中程療程 6個(gè)月 短程療法： 易于復(fù)發(fā)治療頻復(fù)發(fā)和激素依賴的其他激素治療 更換激素制劑 調(diào)整激素的劑量和療程激素治療的副作用和并發(fā)癥： 長期大劑量激素對機(jī)體的影響 急性腎上腺皮質(zhì)功能不全 戒斷綜合征治療免疫抑制劑 適應(yīng)癥：頻復(fù)發(fā)、激素依賴、激素耐 藥、激素治療出現(xiàn)嚴(yán)重副作用環(huán)磷酰胺 常用 副作用：胃腸道反響、骨髓抑制、 禿發(fā)、肝功損害、 出血性膀胱炎其他治療其他治療抗凝劑 肝素、雙嘧達(dá)莫、川芎嗪、丹參 免疫調(diào)節(jié)劑 左