隨訪服務(wù)記錄表填表說明ppt課件(PPT 48頁)

1、隨訪服務(wù)記錄表填表說明1第1頁，共48頁。當前檔案存在問題多人隨訪結(jié)果一致不真實糖尿病病人隨訪的足背動脈搏動只能填2運動橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應(yīng)達到的目標，不能為O藥物劑量不準確與患者確認后準確填寫，最好用片填寫兩次隨訪的體重波動過大相當于惡病質(zhì)的體重消耗隨訪時間超前1月20前已完成3月6日的隨訪，明顯不真實其他藥物與該病無關(guān)的、療效不確切的不能填寫胰島素的填寫2第2頁，共48頁。3第3頁，共48頁。根據(jù)胰島素作用時間分類 超短效胰島素類似物： 門冬胰島素（諾和銳）、賴脯胰島素（優(yōu)泌樂） 短效胰島素（可溶性人胰島素） 諾和靈 R 、 優(yōu)泌林R、甘舒霖R 中效胰島素 低精蛋白鋅

2、胰島素， NPH： 諾和靈 N長效胰島素 魚精蛋白鋅懸濁液: PZI長效胰島素類似物 : 諾和平（地特胰島素） 、來得時 （甘精胰島素） 4第4頁，共48頁。短效胰島素最常用的一種普通胰島素，為無色透明液體，皮下注射后的起效時間為2030分鐘，作用高峰為24小時，持續(xù)時間 58小時。5第5頁，共48頁。中效胰島素為乳白色渾濁液體，起效時間為1.54小時，作用高峰 610小時，持續(xù) 時間約1214小時。6第6頁，共48頁。7第7頁，共48頁。8第8頁，共48頁。9第9頁，共48頁。10第10頁，共48頁。11第11頁，共48頁。12第12頁，共48頁。13第13頁，共48頁。14第14頁，共48

3、頁。15第15頁，共48頁。16第16頁，共48頁。17第17頁，共48頁。18第18頁，共48頁。19第19頁，共48頁。20第20頁，共48頁。21第21頁，共48頁。22第22頁，共48頁。23第23頁，共48頁。24第24頁，共48頁。 基本概念 高血壓診斷標準 高血壓是指在未服抗高血壓藥物的情況下，經(jīng)過至少3次不同日血壓測量，均達到收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg。 根據(jù)病因明確與否，高血壓可分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓。2525第25頁，共48頁。篩查對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民 。2626第26頁，共48頁。高血壓患者健康管理

4、服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者二、服務(wù)內(nèi)容1.對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到村衛(wèi)生室就診時為其測量血壓 2.對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg的居民，在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。27第27頁，共48頁。測量血壓。詢問癥狀和生活方式（上次隨訪到此次隨訪期間）：包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況、心理狀態(tài)等。評估是否存在危急

5、癥狀：如出現(xiàn)收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。2.患者隨訪管理內(nèi)容2828第28頁，共48頁。身體測量：測量身高、體重、心率、腰圍。計算體重指數(shù)（BMI）。了解患者服藥情況。開展有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。2929第29頁，共48頁。隨訪管理要求三級管理：針對高血壓患者的高危層面，采

6、取三級管理。三級管理就是建議患者改變生活方式，并輔助藥物治療，一般需多種藥物小劑量聯(lián)合使用，以確保療效和降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，并發(fā)癥的治療、靶器官的保護也是其中重要一環(huán)，每月復(fù)診一次，檢測各項生化指標。觀察達標的年度評估則降為二級管理。30第30頁，共48頁。 高血壓分級類別收縮壓舒張壓正常血壓120和80正常高值120139或8089高血壓140或901級高血壓(輕度)140159或90992級高血壓(中度)160179或l001093級高血壓(重度)180或110單純收縮期高血壓140和90 若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級別時,則以較高的分級為準。單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為

7、1、2、3級。 31 血壓水平的定義和分類( mmHg )31第31頁，共48頁。隨訪管理要求按照危險級別、分別進行一、二、三級管理一級管理：針對高血壓患者低危層面，采取一級管理。一級管理是建議患者改變生活方式，三個月隨訪一次，六個月觀察未達標的，則需要配合藥物治療。改變生活方式包括：限鹽、減少吸煙量或戒煙、減少飲酒量或戒酒、減少膳食脂肪、減輕體重、有規(guī)律的體育運動、放松情緒等。二級管理：針對高血壓患者中危層面，采取二級管理。二級管理是建議患者改變生活方式，并輔助藥物治療，藥物盡量選擇價格低廉、療效確切、依從性好的降壓藥，每2個月隨訪一次。觀察未達標的年度評估則升為三級管理，達標的年度評估降為

8、一級管理。32第32頁，共48頁。33確定管理對象測量血糖、血壓等，評估是否存在危險情況根據(jù)評估結(jié)果，進行分類干預(yù)預(yù)約下次隨訪日期33第33頁，共48頁。（五）高血壓患者的雙向轉(zhuǎn)診1.初診轉(zhuǎn)出條件：合并嚴重臨床情況或靶器官的損害；患者年輕且血壓水平達3級；懷疑繼發(fā)性高血壓患者；妊娠和哺乳期婦女；可能有白大衣高血壓存在，需明確診斷者；因診斷需要到上級醫(yī)院進一步檢查。3434第34頁，共48頁。（五）高血壓患者的雙向轉(zhuǎn)診2.隨診高血壓轉(zhuǎn)出條件：按治療方案用藥23個月，血壓不達標者；血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制者；血壓波動較大，臨床處理有困難者；隨訪過程中出現(xiàn)新的嚴重臨床疾患；患者

9、服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或難于處理的不良反應(yīng)；高血壓伴發(fā)多重危險因素或靶器官損害而處理困難者。3535第35頁，共48頁。（五）高血壓患者的雙向轉(zhuǎn)診一、對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，兩周內(nèi)隨訪。二、對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制、以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，兩周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。36第36頁，共48頁。（五）高血壓患者的雙向轉(zhuǎn)診3.上級醫(yī)院轉(zhuǎn)回社區(qū)的條件：高血壓的診斷已明確；治療方案已確定；血壓及伴

10、隨的臨床情況已控制穩(wěn)定。3737第37頁，共48頁。糖尿病的類型一型糖尿病：1.免疫介導(dǎo)一型糖尿?。?.特發(fā)性一型糖尿病 主要特點：青少年發(fā)病，起病較急，明顯的三多一少癥狀，易發(fā)生酮癥酸中重度昏迷，需胰島素治療。起病年齡30歲，多在12歲-14歲發(fā)病。二型糖尿?。褐饕攸c：成人發(fā)病，發(fā)病緩慢，癥狀相對較輕甚至無癥狀，多以并發(fā)癥或伴發(fā)癥就診，早期不需要胰島素治療，有家族史。起病年齡一般40歲，多60歲-65歲發(fā)病。38第38頁，共48頁。隨訪管理的目的掌握血壓、血糖、行為危險因素以及并存相關(guān)疾病的變化促進健康行為和規(guī)范治療促進血壓和血糖的有效控制充分發(fā)揮綜合性醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)各自的優(yōu)勢，使

11、患者既可得到有效的治療和照顧，又能減輕就醫(yī)負擔 39服務(wù)對象：轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者39第39頁，共48頁?；颊唠S訪管理內(nèi)容（1）測量血糖和血壓，并評估是否存在危急癥狀； 出現(xiàn)以下危險情況之一，須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診： 空腹血糖16.7mmol/L或3.9mmol/L； 收縮壓180mmHg和或舒張壓110mmHg； 有意識改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅； 持續(xù)性心動過速（每分鐘心率超過100次）；4040第40頁，共48頁。患者隨訪管理內(nèi)容 體溫超過39度； 突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、眼痛； 妊娠期及哺乳期同

12、時血糖高于正常等； 存在不能處理的其他疾病。4141第41頁，共48頁?；颊唠S訪管理內(nèi)容（2）詢問 癥狀：詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。 疾病史及用藥情況。 生活方式 包括飲食、運動、控制體重、吸煙、飲酒、睡眠、心理狀態(tài)等情況。4242第42頁，共48頁?；颊唠S訪管理內(nèi)容（3）進行體格檢查 測量身高、體重、腰圍、臀圍、心率、脈博，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）， BMI=體重(Kg)/身高(m)2 ； BMI值意義：18.5-23.9 正常，24.0-27.9 超重，28 肥胖 腰圍：男性85cm，女性80cm，提示向心性肥胖。 檢查足背動脈博動，如觸摸不到足背動脈博動，應(yīng)轉(zhuǎn)診。 （4）記錄檢查結(jié)

13、果 記錄上次隨訪到此次隨訪期間的實驗室檢查結(jié)果。4343第43頁，共48頁。患者隨訪管理內(nèi)容（5）干預(yù) 對血糖控制滿意（空腹血糖值7.0mmol/L）無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約下次隨訪時間。 對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進行指導(dǎo)，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，兩周內(nèi)隨訪。 對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制、以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，兩周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。4444第44頁，共48頁。隨訪管理的方式與頻次隨訪方式 門診隨訪：門診就診時對患者進行隨訪管理； 家庭隨訪：村衛(wèi)生室或醫(yī)生上門對患者進行隨訪管理 電話隨訪：適用于能進行自我管理且隨訪無檢查項目者； 集體隨訪：在社區(qū)設(shè)點開展剪卡教育活動時集體隨訪。一般情況下，每年至少進行一次家庭隨訪，不能有電話隨訪存在。 隨訪頻次 4次面對面的隨訪。4545第45頁，共48頁。飲食控制控制主食量：在一般情況下,休息的病人每天吃主食(米,面,玉米,小米,蕎麥等)250300克;輕體力勞動者每天350400克;重體力勞動者每天450550克.待血糖下降和消瘦,抵抗力減弱,而且可加重糖尿病.因此,糖尿病人要遵照醫(yī)囑,合理安排每日總熱量,蛋白質(zhì)