加強(qiáng)質(zhì)量安全管理-2015-07-16

1、加強(qiáng)質(zhì)量安全管理(gunl)做好質(zhì)控臺(tái)賬資料無錫市醫(yī)院(yyun)協(xié)會(huì)常榮生共二十八頁一、質(zhì)控概論(giln)二、質(zhì)控組織(zzh)三、質(zhì)控臺(tái)賬資料四、質(zhì)控指標(biāo)五、質(zhì)控舉例共二十八頁一、質(zhì)控概論(giln)什么叫質(zhì)量？ 在現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)水平及條件、能力下，在臨床診斷及治療過程中，按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求，給予患者照顧的程度。質(zhì)量就是最大效益化 醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命，醫(yī)療質(zhì)量是立院之本，是醫(yī)院的核心和靈魂，沒有醫(yī)療質(zhì)量就沒有醫(yī)院的生命。質(zhì)量與數(shù)量的關(guān)系 數(shù)量是質(zhì)量的基礎(chǔ)，質(zhì)量是數(shù)量的靈魂，沒有數(shù)量就沒有質(zhì)量，沒有質(zhì)量的數(shù)量就沒有根基，就沒有生命力。共二十八頁一、質(zhì)控概論(giln) 什么叫醫(yī)療

2、安全？醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療活動(dòng)中， 醫(yī)務(wù)人員因違反醫(yī)療法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范及技術(shù)指南等行為，導(dǎo)致患者受到人身損害，稱之為不安全因素。 什么叫質(zhì)量管理與控制質(zhì)控用專業(yè)手段對醫(yī)療服務(wù)全過程施行的動(dòng)態(tài)管理，叫質(zhì)控。共二十八頁一、質(zhì)控概論(giln)質(zhì)控的目的從細(xì)節(jié)、差錯(cuò)、問題入手，對照規(guī)章制度和診療規(guī)范，查找醫(yī)療服務(wù)中在規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化方面的差異和缺陷，并促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。質(zhì)控是自我行為，自我約束。是一種回顧，是提醒、是服務(wù)，并非懲罰。質(zhì)控的特點(diǎn)既有管理特征，又有專業(yè)屬性。因此，參加質(zhì)控的人員，既要掌握管理知識(shí)，又要熟悉業(yè)務(wù)技能。 共二十八頁一、質(zhì)控概論(giln)質(zhì)控的手段 以信息化為基礎(chǔ)，通過檢查

3、、培訓(xùn)、會(huì)議、輔以填寫報(bào)表等做法，得到質(zhì)控的結(jié)果。質(zhì)控的信息反饋及結(jié)果運(yùn)用，是質(zhì)控的最終目的，是持續(xù)改進(jìn)的第一步。質(zhì)控管理是P、D、C、A循環(huán)管理原理的集中體現(xiàn)，是醫(yī)院管理、科室管理的縮影，也是第二周期等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建的核心要素。因此，熟悉并掌握質(zhì)控的理論、質(zhì)控的目的、質(zhì)控的方法、是每一個(gè)醫(yī)院管理者的基本功、必修課。共二十八頁二、質(zhì)控組織(zzh) 醫(yī)院管理是指院、科二級(jí)管理?！霸杭?jí)管理”主要承擔(dān)領(lǐng)導(dǎo)職能、負(fù)責(zé)頂層設(shè)計(jì)、明確辦院方向，建造核心管理團(tuán)隊(duì)，掌握全局、適應(yīng)變化。“科級(jí)管理”主要承擔(dān)管理職能、執(zhí)行醫(yī)院的計(jì)劃、制度、規(guī)范、解決問題，保持穩(wěn)定、持續(xù)改進(jìn)。 院領(lǐng)導(dǎo)通過職能科室對全院實(shí)施有效管理

4、共二十八頁二、質(zhì)控組織(zzh)1.院級(jí)質(zhì)控組織各類質(zhì)量管理委員會(huì)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)病案質(zhì)量管理委員會(huì)藥事管理委員會(huì)設(shè)備管理委員會(huì)輸血管理委員會(huì)院感管理委員會(huì)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)共二十八頁二、質(zhì)控組織(zzh)院長是院級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織的第一責(zé)任人。委員會(huì)以紅頭文件的形式確認(rèn)。委員會(huì)應(yīng)制定工作制度和職責(zé)。每季度活動(dòng)一次，并做好記錄。 共二十八頁二、質(zhì)控組織(zzh)2.科級(jí)質(zhì)控組織（QC小組）科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組第一責(zé)任人?？剖屹|(zhì)量管理小組由科主任、醫(yī)療技術(shù)骨干、護(hù)士長等5-7人組成，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。每月活動(dòng)一次，并做好記錄。 共二十八頁二、質(zhì)控組織(zzh)3.質(zhì)控組織活

5、動(dòng)方式醫(yī)院各類質(zhì)量管理組織每季度活動(dòng)一次。在院長的主持下，通過召開會(huì)議的形式，對本季度相關(guān)工作進(jìn)行回顧、梳理、討論、找出問題、制定措施、持續(xù)改進(jìn)。下一季度質(zhì)控活動(dòng)時(shí)，首先通報(bào)、分析、持續(xù)改進(jìn)的成效?？剖屹|(zhì)控小組每月活動(dòng)一次。在科主任的主持下，通過召開會(huì)議的形式，對本科相關(guān)工作進(jìn)行回顧、梳理、討論、找出問題、制定措施、持續(xù)改進(jìn)。下一月質(zhì)控活動(dòng)時(shí)，首先通報(bào)、分析、持續(xù)改進(jìn)的成效。 共二十八頁三、質(zhì)控臺(tái)賬資料(zlio) 1.醫(yī)務(wù)科臺(tái)賬2.科室臺(tái)賬（1）7個(gè)質(zhì)量管理委員會(huì)（3）其他臺(tái)賬（2）專項(xiàng)質(zhì)控臺(tái)賬共二十八頁三、質(zhì)控臺(tái)賬資料(zlio) 1.醫(yī)務(wù)科臺(tái)賬（1）7個(gè)質(zhì)量管理委員會(huì)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、

6、病案質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的臺(tái)賬資料由醫(yī)務(wù)科管理；藥事管理委員會(huì)的臺(tái)賬資料由藥劑科管理；設(shè)備管理委員會(huì)的臺(tái)賬資料由器械科管理；輸血管理委員會(huì)的臺(tái)賬資料由輸血科管理；院感管理委員會(huì)的臺(tái)賬管理資料由院感科管理。藥事、設(shè)備、輸血、院感委員會(huì)的臺(tái)賬資料，醫(yī)務(wù)科應(yīng)協(xié)助管理。共二十八頁三、質(zhì)控臺(tái)賬資料(zlio)醫(yī)務(wù)科醫(yī)學(xué)(yxu)倫理委員會(huì)病案質(zhì)量管理委員會(huì)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)藥事管理委員會(huì)器械科院感科輸血科藥劑科設(shè)備管理委員會(huì)輸血管理委員會(huì)院感管理委員會(huì)協(xié)助管理共二十八頁三、質(zhì)控臺(tái)賬資料(zlio) 1.醫(yī)務(wù)科臺(tái)賬 （2）專項(xiàng)質(zhì)控臺(tái)賬中醫(yī)元素、優(yōu)勢病種抗菌藥物臨床合理應(yīng)用臨床路徑、單病種質(zhì)量管理

7、危急值管理二類技術(shù)管理、手術(shù)分級(jí)管理、手術(shù)審批新技術(shù)、新項(xiàng)目管理重點(diǎn)專科、特色?？平ㄔO(shè)管理醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療糾紛、投訴、接待、處理、評析不良事件報(bào)告、醫(yī)療隱患排查、安全教育科室質(zhì)控督查共二十八頁三、質(zhì)控臺(tái)賬資料(zlio) 1.醫(yī)務(wù)科臺(tái)賬 （3）其他臺(tái)賬醫(yī)務(wù)科要事記錄本、上級(jí)指示、科室請示報(bào)告醫(yī)務(wù)科科務(wù)會(huì)記錄本醫(yī)師外出會(huì)診及邀請外院醫(yī)師會(huì)診登記本院長查房記錄本業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、三基培訓(xùn)、考試、考核登記本科研、論文、專利登記本外出進(jìn)修登記本外來進(jìn)修、實(shí)習(xí)、培訓(xùn)、輪轉(zhuǎn)登記本月報(bào)、季報(bào)、半年報(bào)、年報(bào)資料規(guī)劃、計(jì)劃、總結(jié) 共二十八頁三、質(zhì)控臺(tái)賬資料(zlio)2.科室臺(tái)賬 科務(wù)會(huì)記錄本 科室質(zhì)量管理小組活動(dòng)記錄本

8、 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、三基考試登記本 醫(yī)師值班、交班本 病例討論登記、記錄本 醫(yī)療差錯(cuò)、不良事件、醫(yī)療投訴登記本 “三好一滿意”活動(dòng)登記本 病員座談會(huì)登記記錄本 抗菌藥物分級(jí)管理、手術(shù)權(quán)限管理臺(tái)賬資料 危急值、臨床路徑（單病種管理）、中醫(yī)元素、優(yōu)勢病種管理、新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研、論文登記本 規(guī)劃、計(jì)劃、總結(jié)共二十八頁四、質(zhì)控指標(biāo)(zhbio) 1.數(shù)量指標(biāo)住院總床日、出院病人數(shù)、門診病人數(shù)、業(yè)務(wù)收入、住院病人平均費(fèi)用、門診病人平均費(fèi)用、床位使用率（8593%）共二十八頁四、質(zhì)控指標(biāo)(zhbio)2.質(zhì)量指標(biāo) 入出院診斷符合率95% 手術(shù)前后診斷符合率95% 病房危重病人搶救成功率85% 急診危重病人搶救

9、成功率80% 臨床主要診斷與病理診斷符合率95% 無菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率97% 無菌切口感染率0.5% 麻醉死亡率0.2% 門診病歷書寫合格率90% 門診處方合格率98% 甲級(jí)病歷率90%，無不合格病歷 院內(nèi)感染率10%，感染漏報(bào)率10%共二十八頁四、質(zhì)控指標(biāo)(zhbio)3.效率指標(biāo)擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日3天平均住院天數(shù)9天（二級(jí)醫(yī)院）；10天（三級(jí)醫(yī)院）床位周轉(zhuǎn)次數(shù)共二十八頁四、質(zhì)控指標(biāo)(zhbio)4.其他指標(biāo) 抗菌藥物臨床合理使用比率20%（門診），60%（病房），30%（預(yù)防），D、D、D40 藥占比50%（二級(jí)醫(yī)院） 成分輸血率95% B超、CT檢查陽性率70% 疾病編碼、手術(shù)

10、編碼選擇正確率100% 臨床路徑的入徑率、完成率達(dá)標(biāo) 各種報(bào)告單、報(bào)告時(shí)間達(dá)標(biāo)共二十八頁五、質(zhì)控舉例(j l)1.病案質(zhì)量（甲級(jí)病歷90%，無不合格病歷）主治醫(yī)師是病歷書寫質(zhì)量的第一責(zé)任人。健全醫(yī)、科、院三級(jí)病歷質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)。出院病歷，主治醫(yī)師每份必查，科主任查閱病歷的30%，院病歷質(zhì)控組織每月抽查。共二十八頁五、質(zhì)控舉例(j l) 對照病歷質(zhì)控判定標(biāo)準(zhǔn)，逐項(xiàng)評分，新版7部分80條款。統(tǒng)計(jì)、計(jì)分、作出評價(jià)甲級(jí)、乙級(jí)、丙級(jí)（重大缺陷病歷）匯總、歸類、分析、找出共性問題，制定整改措施，堅(jiān)持持續(xù)改進(jìn)，包括：“三基”培訓(xùn)，即基本知識(shí)、基本技能、基本制度。 共二十八頁五、質(zhì)控舉例(j l)病歷質(zhì)控六要素：基

11、本格式、基本原則必須遵守項(xiàng)目內(nèi)容有項(xiàng)必寫，絕不遺漏病史、體檢、診斷、病程記錄是質(zhì)控之要點(diǎn)18項(xiàng)重度缺陷牢記在心時(shí)間節(jié)點(diǎn)嚴(yán)把嚴(yán)控三級(jí)查房、病例討論是內(nèi)涵質(zhì)量的核心共二十八頁五、質(zhì)控舉例(j l)2.門診病歷（書寫合格率90%） 檢查住院病歷中的門診病歷 按門診病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)控 病歷首頁有項(xiàng)必填，特別是藥物過敏史不能遺漏 加蓋醫(yī)院印章、標(biāo)注XX科 時(shí)間書寫：X年X月X日，急診病歷精確到X時(shí)X分 年齡書寫：XX歲，嬰幼兒精確到X月X日，甚至X時(shí) 初診病歷六項(xiàng)齊全：A.主訴、B.現(xiàn)病史、C.體檢、D.實(shí)驗(yàn)室及器械檢查、E初步診斷、F處理意見（醫(yī)師簽全名）。 復(fù)診病歷嚴(yán)禁書寫“病史同前”，“治療同上

12、”， 留觀病歷做到病房化管理，強(qiáng)調(diào)有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。共二十八頁五、質(zhì)控舉例(j l)3.門診處方（合格率98%）由藥劑科負(fù)責(zé)處方質(zhì)控，科主任、院質(zhì)控委員會(huì)每月抽查按處方書寫規(guī)范進(jìn)行質(zhì)控處方格式、大小、項(xiàng)目統(tǒng)一，普通、急診、兒童、精麻四種處方用顏色區(qū)別楣欄有項(xiàng)必填主要診斷與主要用藥相吻合每張?zhí)幏剿幤菲贩N3-5種開藥天數(shù)：普通3天，急診1天，慢病7天，特殊兩周至一個(gè)月書寫要求二行全量書寫法，劑量、劑型、用法按規(guī)定書寫藥品名稱為通用名按處方權(quán)限開具處方（特別是抗菌藥物、精麻藥物）注意藥品配伍禁忌（特別是加入輸液中的藥物）字跡清楚、醫(yī)師簽全名 共二十八頁 謝謝(xi xie) !共二十八頁內(nèi)容摘要加強(qiáng)質(zhì)量安全管理做好質(zhì)控臺(tái)賬資料。什么叫質(zhì)量管理與控制質(zhì)控。1.院級(jí)質(zhì)控組織各類質(zhì)量管理委員會(huì)?？剖屹|(zhì)量管理小組由科主任、醫(yī)療技術(shù)骨干、護(hù)士長等5-7人組成，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。下一月質(zhì)控