床邊綜合能力(共6頁)

1、浙江大學(xué)(zh jin d xu)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院臨床綜合能力(nngl)評估記錄表病例(bngl)匯報(bào) 科室picu姓名江瑩瑩日期2015-11-4 開場白我選擇的病人是5床，因“嗆咳伴聲音嘶啞7小時，發(fā)熱5小時”入院，目前診斷：急性喉-氣管-支氣管炎，喉梗阻。一般資料 患兒，吳苛涵，女，4Y4M，體重15.5 Kg。患兒既往無重大疾病和治療史，無藥物過敏史，無外傷史，無手術(shù)史，無輸血史，無長期服藥史。主訴、入院日期、入院診斷、入院時的病情、入院的治療計(jì)劃：主訴：患兒7小時前因吃葡萄干和瓜子后在家中出現(xiàn)咳嗽，自述有異物卡在咽喉部，伴有氣喘，無呻吟紫紺，無嘔吐腹瀉。至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院

2、拍胸片X片，未見異常，5小時前出現(xiàn)發(fā)熱，未測體溫.入院日期：2015-10-29入院診斷：氣管異物待排?入院時的病情、入院的治療計(jì)劃：患兒入院時精神欠佳，胃納欠佳，睡眠不安，體重?zé)o明顯增減，入院查體:體溫38.3，心率128次/分，呼吸44次/分，血壓105/59mmHg，鼻翼有煽動，咽喉充血，呼吸急促，兩肺呼吸音粗，可聞及吸氣性喉喘鳴，心律齊，腹軟，肝脾肋下未及腫大。入院后完善相關(guān)檢查，請五官科會診，立即行喉鏡支氣管鏡檢查，術(shù)后轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室，予面罩吸氧，甲強(qiáng)龍抗炎，喉氧霧化，沐舒坦化痰，物理降溫對癥治療，根據(jù)病情變化及時調(diào)整藥物。檢查異常/重要結(jié)果、治療情況，特殊(tsh)情況處置、護(hù)理干預(yù)1

3、0.29 胸片CT+氣道重建提示(tsh):未見明顯異常;喉鏡+支氣管鏡下未發(fā)現(xiàn)(fxin)異物10.30 0：40測體溫39.1，遵醫(yī)囑予以美林應(yīng)用及護(hù)理降溫。10.30 02:00血?dú)鈖H7.244，HCO3-18.4mmol/L，ABE-8.2mmol/L，予以糾酸處理。10.30 11:40復(fù)測血?dú)馕匆姰惓！?0.30 患兒小便較少，進(jìn)量大于出量，遵醫(yī)囑予以速尿應(yīng)用。10.29血常規(guī)：WBC8.57*109/L，N63.8%，Hb138g/L，PLT348*109,/L，CRP4mg/L ;10.31血常規(guī)+超敏CRP：WBC13.29*109/L，N84.1%,Hb125g/L，PL

4、T344*109,/L，CRP4mg/L。 過敏源測定+免疫球蛋白:花生0.36KU/L，總免疫球蛋白E299IU/ml，提示過敏體質(zhì)。細(xì)胞因子流失測定IL-694.9pg/ml，提示感染的可能，予加強(qiáng)羅氏芬抗感染治療。并發(fā)癥的觀察：近期并發(fā)癥窒息，出血，感染，肺氣腫。干預(yù)后疾病恢復(fù)過程：(可以按系統(tǒng)評估)精神心理、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)：入院時患兒神志清，頸軟，雙巴氏征陰性，心率166次/分，律齊，血壓108/79mmHg?，F(xiàn)患兒一般情況可，肝肋下未及。壓瘡評分21分，疼痛評分0分。呼吸系統(tǒng)(h x x tn)：入科時患兒面罩吸氧，呼吸促，可聞及吸入喉喘鳴，血氧飽和度在90%以上。11.1停面

5、罩(minzho)改大氣吸入，呼吸平穩(wěn)，SpO295%。11.2轉(zhuǎn)科情況良好，聽診兩肺呼吸音粗，未及羅音。胃腸道系統(tǒng)：入科時予禁食?，F(xiàn)飲食自備，胃納可。腹軟，大便正常，無便秘、腹瀉(fxi)等情況。泌尿生殖系統(tǒng)：入院時自行排尿，色清。置管：左手腕部靜脈置管封管備用,置管固定妥，無滲血滲液，局部無紅腫。當(dāng)前情況： 現(xiàn)患兒神志清，配合治療，無不適主述，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑0.2cm，對光反射靈敏。大氣吸入，呼吸平穩(wěn)，SpO295%。心律齊。腹軟，胃納可，無嘔吐。自行排尿暢，尿色尚清。壓瘡評分21分，疼痛評分0分。目前診斷：急性喉-氣管-支氣管炎，喉梗阻?，F(xiàn)患兒予羅氏芬抗感染，普米克霧化，Q1h監(jiān)

6、測生命體征，Q2h翻身，每天擦身一次口護(hù)三次，每周兩次更換敷料?；純翰∏榉€(wěn)定，11.2轉(zhuǎn)呼吸科繼續(xù)治療。當(dāng)前存在的護(hù)理問題：1 氣體交換受損:與喉部炎癥與支氣管炎癥有關(guān)。2清理呼吸道無效：與炎癥分泌物增多，粘稠及咳嗽無力有關(guān)。3舒適度改變：與臥床有關(guān)。4焦慮、恐懼：與父母分離，陌生環(huán)境，與病情急、重有關(guān)。5知識缺乏：家長及患兒缺乏該疾病相關(guān)知識。 6合作性問題： 窒息，出血。感染，肺氣腫。護(hù)理重點(diǎn) 1.改善呼吸(hx)功能:環(huán)境(hunjng)：保持室內(nèi)空氣新鮮，溫濕度適宜(shy)，定時通風(fēng)。休息：保證患兒充分的休息，減少活動；治療及護(hù)理操作集中進(jìn)行，盡量保持安定，減少機(jī)體耗氧量。體位:半臥

7、位利于呼吸，平臥時墊高頸，肩部，定時翻身改變體位。氧療：根據(jù)患兒的缺氧程度選擇合適的吸氧方式。按醫(yī)囑正確用藥，消除肺部炎癥，促進(jìn)氣體交換。 2.保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道分泌物遵醫(yī)囑予以霧化吸入，稀釋痰液。根據(jù)病情采取相應(yīng)的體位，利于肺部擴(kuò)張及分泌物排出。指導(dǎo)有效咳嗽，多予翻身拍背。不能自己咳痰者予按需吸痰。鼓勵患兒多飲水，保證液體量的攝入，利于痰液排出。 3.給予足夠的維生素和蛋白質(zhì)，少量多餐。由流質(zhì)漸過渡到正常飲食。指導(dǎo)家長準(zhǔn)備營養(yǎng)豐富的清談飲食。少量多餐，避免過飽影響呼吸。準(zhǔn)確記錄24h出入量。 4.促進(jìn)患兒舒適遵醫(yī)囑用藥，消除炎癥，改善不適。保持環(huán)境舒適，床單位整潔干燥，使患兒處于

8、舒適的環(huán)境中。給與舒適干凈(gnjng)的病員服。床上舒適(shsh)活動。 5.加強(qiáng)心理(xnl)安撫 準(zhǔn)許帶入熟悉的玩具，衣物等，減少患兒陌生感。準(zhǔn)許患兒與父母紙筆交流，多陪伴患兒，增加感情。形象化講解病情，勿以玩笑恐嚇患兒。各項(xiàng)檢查需向患兒解釋，取得配合，操作盡量柔和 。加強(qiáng)病情觀察加強(qiáng)窒息觀察：突然面色發(fā)紺，吸入性呼吸困難，憋氣，大汗淋漓，呼吸暫停。感染出血：體溫升高，痰液粘稠，不易咳出，痰中帶血。肺氣腫：呼吸困難，呼吸運(yùn)動減弱，語音震顫減弱，叩診過清音，上腹?jié)q滿，桶狀胸。健康教育向患兒及家長講解疾病相關(guān)知識,做好宣教。鼓勵提問,對患兒及家長的提問耐心解答。使用各種方法提供信息,如:示

9、教,圖片,書面教材。指導(dǎo)鼓勵患兒呼吸鍛煉。結(jié)束語我結(jié)束匯報(bào)藥物名稱作用副作用或不良反應(yīng)主要注意事項(xiàng)羅氏芬第三代頭孢菌素類抗生素,用于敏感致病菌所致的下呼吸道感染,尿路,膽道感染,以及腹腔感染,盆腔感染,敗血癥,腦膜炎等手術(shù)期感染與婦女不良反應(yīng)與治療劑量有關(guān),療程有關(guān),靜脈炎,過敏反應(yīng),血象反應(yīng),頭暈頭痛,消化道反應(yīng),肝腎功能異常.對頭孢類過敏者禁用，胃腸道肝功能不全者要調(diào)節(jié)劑量,避免濫用藥導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)結(jié)石,急性腎后性腎功能衰竭。沐舒坦適用于各種原因引起的痰液不易咳出者如急慢性支氣管炎,支氣管擴(kuò)張,支氣管哮喘等偶見皮癥,惡心,胃部不適,食欲缺乏,腹痛腹瀉,快速靜注引起頭暈,腿痛和疲憊感避免與中樞性的鎮(zhèn)咳藥同時使用，對本要過敏者禁用，本品性狀改變時禁止使用。普米克激素類霧化藥,用于非糖皮質(zhì)依賴性的支氣管哮喘或哮喘性慢性支氣管炎患者輕度喉部刺激，咳嗽;口咽部念球菌感染，過敏;速發(fā)或遲發(fā)的過敏反應(yīng);精神癥狀:緊張,抑郁不安肺結(jié)核病人使用時慎重考慮，肝腎功能不全者慎用。腎上腺素人體分泌的一種激素,臨床用于心臟驟停,支氣管哮喘,過敏性休克及鼻粘膜出血面色蒼白，眩暈,頭痛,嘔吐,出汗,四肢冷,尿潴留,心悸高血壓，心臟病，甲亢等禁用，過量用，可引起血壓突然升高導(dǎo)致腦溢血,心律失常