傷口基礎(chǔ)知識-PPT課件

1、關(guān)于皮膚JH, 22 January 2014皮膚的解剖結(jié)構(gòu)1. 角質(zhì)鱗片2. 角質(zhì)層3. 透明層4. 顆粒層5. 棘細(xì)胞層6. 生發(fā)（基底）層12. 觸覺小體14. 汗腺8. 黑素細(xì)胞9. 動脈10. 靜脈11. 淋巴管13. 神經(jīng)7. 結(jié)締組織纖維表皮真皮2皮膚的功能保護(hù)（微生物，異物，機(jī)械性損傷）感知調(diào)節(jié)體溫分泌和排泄免疫作用幫助維生素D的合成3皮膚的功能炎熱，寒冷，輻射壓力，沖擊，摩擦抵御微生物化學(xué)物質(zhì)汗液分泌體溫調(diào)節(jié)感知4愈合生理學(xué)JH, 22 January 2014創(chuàng)面愈合的類型主要取決于損傷的程度和創(chuàng)面局部有無感染等，基于臨床的需要。根據(jù)創(chuàng)面的不同特點(diǎn)，創(chuàng)面愈合的類型可分為三類

2、：一期愈合 延遲一期愈合二期愈合6一期愈合為最簡單的創(chuàng)面愈合方式，愈合快， 瘢痕生成少（除非感染）（手術(shù)切口）管理要點(diǎn)： 預(yù)防切口感染7延遲愈合有時(shí)候需要延遲傷口閉合（開放性手術(shù)切口）例子包括：感染清除碎片需要深度清潔8二期愈合通過以下一系列的階段進(jìn)行二期閉合（壓瘡、糖尿病足、下肢潰瘍等）肉芽形成上皮形成收縮9整個(gè)愈合過程凝固血管收縮血管舒張炎癥血管再生上皮形成成熟重塑10急性傷口 VS 慢性傷口急性傷口皮膚&皮下組織完整性破壞后能按照正常的愈合過程愈合，及時(shí)、可預(yù)見(Bates Jensen & Wethe 1998)根據(jù)損傷的類型分類如外科手術(shù)，創(chuàng)傷慢性傷口正常的愈合過程被中斷，堵在愈合各

3、中階段中，反復(fù)無常不可預(yù)見。(Price & Enoch 2004)根據(jù)病因?qū)W分類如壓力性潰瘍，下肢潰瘍等11急性傷口 VS 慢性傷口CoagulationInflammationProliferationRemodelingVincent Falanga, EWMA 2003出血炎癥增生重塑Vincent Falanga, EWMA 200312出血炎癥增生重塑慢性傷口關(guān)于傷口JH, 22 January 2014傷口-無處不在正常皮膚在外界致傷因子的作用下所致的組織損傷或缺損，皮膚完整性遭到破壞， 伴有一定量正常組織的丟失；同時(shí)， 皮膚的正常功能受損。14傷口對醫(yī)務(wù)工作者的挑戰(zhàn)糖尿病病患教

4、育肥胖老齡化耐藥性病情反復(fù)危機(jī)生命15傷口對病患及家屬的壓力疼痛社會孤立惡臭長時(shí)間的治療危及生命精神沮喪費(fèi)用16濕性愈合理論JH, 22 January 201418世紀(jì)以前傷口護(hù)理主要依靠經(jīng)驗(yàn)，多使用自然物品19世紀(jì)微生物學(xué)家巴斯德 Pasteur 使用干性敷料覆蓋傷口，以保持傷口干燥，避免細(xì)菌感染，成為主要的傷口護(hù)理原則，開創(chuàng)了干性愈合的先河1962年Winter博士在動物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，濕性愈合比干性愈合快一倍。科學(xué)家們發(fā)現(xiàn)上皮細(xì)胞無法游離過干燥結(jié)痂的細(xì)胞層，需花時(shí)間向皮下的濕潤層游離，使上皮細(xì)胞愈合的時(shí)間延長。1963年首次在人體傷口處理中，得到同樣的結(jié)論1819紗布/棉片1 中度吸收2

5、填塞腔隙3 覆蓋傷口，固定其他敷料1 無法保持創(chuàng)面濕潤2 粘連傷口，移除時(shí)造成創(chuàng)傷和疼痛3 敷料纖維易脫落，有棉絨，延遲表皮增生4 微生物易穿過，不能阻菌，增加感染風(fēng)險(xiǎn)5 不能吸收過多的滲液6 橫向燈芯作用，導(dǎo)致浸漬周圍皮膚20適度濕潤的環(huán)境+密閉的環(huán)境有利于壞死組織的溶解維持創(chuàng)面局部微環(huán)境的低氧狀態(tài)有利于細(xì)胞增殖分化和移行保留滲出液內(nèi)的活性物質(zhì)并促進(jìn)活性物質(zhì)的釋放降低感染的機(jī)會不會形成干痂,避免敷料更換時(shí)再次機(jī)械性損傷創(chuàng)面21干性愈合 濕性愈合22TIME 原則JH, 22 January 2014什么是傷口床預(yù)備？“傷口床預(yù)備是以促進(jìn)內(nèi)源性愈合，協(xié)助其它治療療效為目的傷口管理?！币訤al

6、anga 200124由誰提出? 咨詢委員會成員Greg Schultz（主席）Elizabeth AyelloWolfgang VanscheidtVincent FalangaGary SibbaldCaroline DowsettMarco RomanelliMike Stacey（澳大利亞）Luc TeotKeith HardingTIME的由來TIME是用來說明構(gòu)成傷口床的局部創(chuàng)面因素的首字母縮略詞。它在傷口床預(yù)備中是一種輔助工具動態(tài)觀念 一項(xiàng)干預(yù)可影響整個(gè)體系中的多個(gè)元素T = 無活力或受損害的組織I = 炎癥或感染M= 濕度失衡E = 難愈創(chuàng)面的邊緣使用敷料對傷口進(jìn)行持續(xù)治療14

7、天，如果傷口愈合無進(jìn)展，需重新進(jìn)行全身評估和局部評估26貝朗傷口全面解決方案影響傷口愈合的因素臨床處理措施貝朗解決方案Tissue無活性組織去除壞死組織或腐肉清創(chuàng)舒朗清創(chuàng)水凝膠普朗特凝膠敷料/液體敷料Infection感染/炎癥降低或消除細(xì)菌負(fù)荷普朗特凝膠敷料/液體敷料舒朗銀離子敷料Moisture濕度吸收多余滲液濕潤干燥傷口重新建立濕度平衡舒朗泡沫敷料系列舒朗藻酸鈣敷料舒朗自粘性透明敷膜Edge傷口創(chuàng)緣不生長如果傷口創(chuàng)緣在2-4周后還沒有生長，重新評估27壓瘡JH, 22 January 2014壓瘡的定義最新的壓瘡定義是2007年美國國家壓瘡專家組（National Pressure Ul

8、cer Advisory Panel, NPUAP）更新的。壓瘡是皮膚或皮下組織由于壓力，剪切力或者摩擦力導(dǎo)致的皮膚，肌肉和皮下組織的局限性損傷，常發(fā)生在骨隆突處。29壓瘡的形成健康完整的皮膚持續(xù)的較低壓力短時(shí)的強(qiáng)壓力反復(fù)短時(shí)低壓力摩擦/剪切力潮濕皮膚皺褶骨突部位壓瘡!30壓力超過17mmHg即有壓瘡的風(fēng)險(xiǎn);達(dá)到60mmHg, 皮膚內(nèi)血流灌注降低至正常的33%;連續(xù)受壓超過69mmHg達(dá)到2小時(shí)即可發(fā)生不可逆病變;翻身間隔不應(yīng)超過2小時(shí)無保護(hù)的手術(shù)患者超過4小時(shí)將不可避免出現(xiàn)壓瘡壓力造成的損傷是由內(nèi)向外的長時(shí)間壓力后, 2天即可出現(xiàn)深部組織傷害, 但皮膚損傷可能要在1周后才觀察得到剪切力皮膚與

9、深部組織的對向受力, 即形成剪切力拉伸血管并切斷血流, 可影響大面積組織的營養(yǎng)支持摩擦力床褥褶皺, 異物或潮濕可加大皮膚和外界之間的摩擦易破壞皮膚完整性, 進(jìn)而加重壓瘡31壓力摩擦力剪切力32各種體位的壓力風(fēng)險(xiǎn)足跟處45mmHg骶尾骨60mmHg肩部/枕部30mmHg仰臥位足跟處45mmHg坐骨300mmHg半坐位2022/7/1833足踝/膝30mmHg髂前上棘60mmHg肩部/肩胛30mmHg側(cè)臥位壓瘡的分期2022/7/1834第 I 期淤血紅潤期第 II 期炎性浸潤期第 III 期潰瘍期第 IV 期壞死期無分期深組織損傷2022/7/1835原因：暫時(shí)性血液循環(huán)障礙。損傷程度：皮膚完整

10、，指壓不會變白的紅印。臨床表現(xiàn)：皮膚完整未破壞。紅、 腫、 熱、 痛或麻木。治療要點(diǎn)：防止皮膚破損，去除三大力學(xué)風(fēng)險(xiǎn)因素（壓力，摩擦力，剪切力），高危病人，及時(shí)干預(yù)。I 期：淤血紅潤期2022/7/1836損傷程度：表皮或真皮受損，但尚未穿透真皮層。臨床表現(xiàn)：受損皮膚呈紫紅色，皮下有硬結(jié)。皮膚因水腫而變薄，并有炎性滲出，形成大小不一的水泡。疼痛。治療要點(diǎn)：去除三大力學(xué)風(fēng)險(xiǎn)因素（壓力，摩擦力，剪切力），管理滲液，預(yù)防控制感染，積極干預(yù)，配合營養(yǎng)支持。II 期： 炎性浸潤期2022/7/1837III 期： 淺度潰瘍期損傷程度：表皮和真皮全部受損，穿入皮下組織，但尚未穿透筋膜以及肌肉層臨床表現(xiàn)：有

11、不規(guī)則形狀的深凹，傷口基部與傷口邊緣連接處可能有潛行凹洞，可有壞死組織及滲液治療要點(diǎn)：及時(shí)清創(chuàng)，并保護(hù)新生肉芽組織，管理滲液，控制感染，盡快覆蓋關(guān)閉創(chuàng)面。持續(xù)減壓，控制病情，并全身營養(yǎng)支持2022/7/1838IV 期：壞死期損傷程度：皮膚廣泛性受訓(xùn)，涉及筋膜，肌肉，骨頭和支撐結(jié)構(gòu)。臨床表現(xiàn)：肌肉和骨頭暴露，可有壞死組織，潛行，深洞，瘺管，滲出液治療要點(diǎn)：及時(shí)清創(chuàng)，并保護(hù)新生肉芽組織，管理滲液，控制感染，盡快覆蓋關(guān)閉創(chuàng)面。持續(xù)減壓，控制病情，并全身營養(yǎng)支持2022/7/1839無分期：損傷程度：皮膚全層破損臨床表現(xiàn)：皮膚全層破損，創(chuàng)面基底部被腐肉或結(jié)痂覆蓋，無法確定分期。治療要點(diǎn)：及時(shí)清創(chuàng)，并

12、保護(hù)新生肉芽組織，評估創(chuàng)面，控制感染，持續(xù)減壓，控制病情，并全身營養(yǎng)支持。貝朗解決方案40普朗特自粘性透明敷膜銀離子敷料泡沫敷料清創(chuàng)水凝膠藻酸鈣敷料I期II期III期IV期無分期非常適用可以適用除特定需求外，一般較少使用靜脈炎JH, 22 January 2014靜脈炎是目前臨床常見的疾病之一42靜脈炎的種類1、機(jī)械性靜脈炎：1）不正當(dāng)?shù)墓潭ǚ椒ǎ捍┐滩课晃垂潭ɡ慰?，造成針管的滑動?）選用的導(dǎo)管管徑太粗，刺激血管壁。3）穿刺部位太靠近關(guān)節(jié)處，由于關(guān)節(jié)活動造成針管與血管壁不斷地摩擦而產(chǎn)生發(fā)炎反應(yīng)。2、化學(xué)性靜脈炎：藥物稀釋不足、輸液酸、堿度過高、溶質(zhì)的濃度過高、留置針材質(zhì)的差異性皆是造成化學(xué)性

13、靜脈炎的原因。3、細(xì)菌性靜脈炎：通常與消毒方法不正確、穿刺技術(shù)不良、輸液套管無菌狀態(tài)的破壞、導(dǎo)管留置時(shí)間過長有關(guān)。4、由于病因和病理以及臨床特點(diǎn)的不同，又把肢體、胸腹壁血栓性淺靜脈炎稱為良性血栓性淺靜脈炎。把間歇性、復(fù)發(fā)性的血栓性淺靜脈炎稱為游走性血栓性淺靜脈炎。 43靜脈炎的危險(xiǎn)因子1、導(dǎo)管針的材質(zhì)、長度與管徑大小2、操作技術(shù)不良3、不適當(dāng)?shù)拇┐滩课?、導(dǎo)管針留置的時(shí)間太長5、固定方法不當(dāng)6、輸液的濃度的酸、鹼性太強(qiáng)，或不兼容造成沉淀。7、病患本身的病理生理狀況，如年齡或疾病造成血管壁脆弱，發(fā)炎。44糖尿病足JH, 22 January 2014糖尿病足糖尿病足指糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及

14、各種不同程度末梢血管病變而導(dǎo)致下肢感染、潰瘍形成和(或)深部組織的破壞。是糖尿病患者致殘、致死的嚴(yán)重慢性并發(fā)癥之一，是糖尿病發(fā)展的一個(gè)嚴(yán)重階段，直接威脅著糖尿病患者的健康。4647臨床表現(xiàn)糖尿病足可表現(xiàn)為皮膚干、黑、涼、腫；感覺異常、運(yùn)動障礙、反射遲鈍；肌營養(yǎng)不良；骨、關(guān)節(jié)變形；足背動脈搏動減弱或消失；皮膚干裂、水皰、潰瘍、壞死、壞疽。如以神經(jīng)病變?yōu)橹鳎焊杏X障礙重、損傷輕；足底部潰瘍形成；肌肉萎縮、足、趾變形；皮膚濕、溫，可見靜脈充血和水腫；足背動脈搏動存在；夏科氏關(guān)節(jié)。糖尿病周圍神經(jīng)病變包括腿部和足部的神經(jīng)受損，使下肢出現(xiàn)異常感覺，如疼痛、麻木、灼熱、針刺、蟻?zhàn)吒械取?8Wagner分級級別

15、損 傷0無開放性傷口，可以由畸形和胼胝1淺表潰瘍2深達(dá)肌腱或關(guān)節(jié)囊的潰瘍3伴有膿腫、骨髓炎和關(guān)節(jié)積膿的潰瘍4局部型壞疽足前部或足跟5整個(gè)足的壞疽49癌性傷口JH, 22 January 201451好發(fā)部位 乳房 頭頸部 后背/軀干/腹部 腹股溝/腋窩 會陰部52傷口護(hù)理的目的在于緩解癥狀，而不是治愈主要方面：控制感染吸收滲液去除惡臭減輕疼痛53放射性皮炎JH, 22 January 2014放射性皮炎放射性皮炎(radiodermatitis)：是由于放射線（主要是和射線及X線）照射引起的皮膚粘膜炎癥性損害。本病主要見于接受放射治療的患者及從事放射工作而防護(hù)不嚴(yán)者。皮膚的變化：射野區(qū)的皮膚在

16、療程開始的第 一或二周時(shí)變得發(fā)紅（紅斑） 或敏感，干燥，發(fā)癢或變得潮 濕，病人通常主訴非常難受和 不安。 療程開始的第三到第四周， 病人射野區(qū)的皮膚會開始 干燥蛻皮或呈現(xiàn)濕性反應(yīng)。 放療的后期反應(yīng)還有皮膚 顏色變深或皮膚變薄。55常見的放射性皮膚反應(yīng)癥狀皮疹紅斑，類似曬傷的癥狀 刺癢感，皮膚剝落，觸痛，疼痛不適，燒灼感 干燥脫屑，蛻皮水皰形成，潰破糜爛 皮膚潮濕，滲水腫脹，浮腫 感染畏光皮膚對陽光敏感度上升56日常護(hù)理穿寬松款式的衣服，最好是全棉制品洗漱沐浴使用溫水，淋浴時(shí)水流勿直接沖到射野區(qū)皮膚，使用溫和的中 性無香料的肥皂（如嬰兒肥皂）勿摩擦皮膚，用溫和毛巾輕輕拍干。小 心勿把治療區(qū)域的標(biāo)

17、記線洗掉。治療期間射野皮膚需完全避免陽光直射 避免使用香水及含有香精/酒精的潤膚露如果射野區(qū)域需要剃須，使用電動剃須刀避免割傷皮膚，不能使用須前/須后水及脫毛膏平衡健康膳食，多喝水，避免含有酒精和咖啡因的飲料 每日自檢皮膚，觀察有無變化及感染的跡象57蜂窩組織炎JH, 22 January 2014簡介蜂窩組織炎簡單的說就是一種皮膚傷口的細(xì)菌感染（常見的有鏈球菌、葡萄球菌、大腸菌、嗜肉菌等），當(dāng)細(xì)菌感染已經(jīng)侵犯到皮膚皮下脂肪層，因?yàn)槠は轮颈旧淼呐帕蟹绞骄陀悬c(diǎn)像蜂窩，所以這類炎癥又稱為蜂窩組織炎。它可能直接發(fā)生在傷口的部位，也有可能會出現(xiàn)在傷口的鄰近皮膚上，59主要癥狀局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛是

18、所有發(fā)炎最初的癥狀。一旦引發(fā)蜂窩組織炎就不止如此，開始會出現(xiàn)局部灼熱感及壓痛現(xiàn)象，局部會有水腫、紅斑的情形。 同時(shí)也會有發(fā)燒、畏寒、全身倦怠、頭痛或關(guān)節(jié)痛等，血液檢查時(shí)，血中白細(xì)胞會明顯的上升。若不立即治療，等到出現(xiàn)淋巴腺腫時(shí)，細(xì)菌已經(jīng)侵入血液中，嚴(yán)重的話，甚至?xí)l(fā)敗血癥而死亡。60易患人群外傷：外傷的開放性傷口是造成細(xì)菌入侵的主要原因，必須謹(jǐn)慎處理，持續(xù)的復(fù)發(fā)或是出現(xiàn)以上的種種癥狀時(shí)，就必須要特別小心，有異狀一定要就醫(yī)，千萬不要以為只要在皮膚上涂些軟膏即可，有時(shí)表面的愈合并不能代表內(nèi)部細(xì)菌被測底瓦解。糖尿病患者： 糖尿病患者的下肢較易出現(xiàn)傷口愈合不全的問題，若不謹(jǐn)慎處理更易引發(fā)蜂窩組織炎甚至局部壞死性筋膜炎而須截肢，甚至死亡。痛風(fēng)患者： 痛風(fēng)患者本來腳的大拇指關(guān)節(jié)就易受尿酸結(jié)晶的侵蝕，萬一遭細(xì)菌感染，容易使感染的情況加劇，所以要特別小心免疫力較差者或是使用免疫抑制劑者：本身免疫系統(tǒng)較差或因?yàn)槠鞴僖浦?、骨髓移植而需終身服用免疫抑制劑者，都會影響免疫系統(tǒng)的正常運(yùn)作，罹患蜂窩性組織炎的可能性都會因此而提高。 61生物膜JH, 22 January 2014生物膜通俗地說，生物膜是由細(xì)菌在其分泌的粘液（粘多糖）內(nèi)形成的結(jié)構(gòu)。包裹著細(xì)菌的生物膜為細(xì)菌提供了保護(hù)，使得后者很難被清除。最為人們熟悉