病例討論 (1)

1、病例討論(toln)兒科2016年1月1日共三十五頁主持人：沈慧慧主查人：劉莉責(zé)任護士：李月芳日期(rq)：2016-1-1地點：婦科會議室共三十五頁基本(jbn)信息床號：10床姓名：毛俊祺性別：男年齡：1歲入院診斷：支氣管肺炎(fiyn)出院診斷：支氣管肺炎 輪狀病毒腸炎責(zé)任醫(yī)生：陸綺萍責(zé)任護士：李月芳共三十五頁病史(bn sh)介紹患兒因“咳嗽、發(fā)熱一周”于2016年1月2日9：10時入院。測體溫 36.1E，心率 118次/分 呼吸 28次/分，體重10.5K，我院攝胸片：兩肺呼吸音粗，擬“支氣管肺炎” 收入我院?；純?2月27日無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，伴咳痰不暢，同時發(fā)熱，體溫最高

2、39C，隨至市一醫(yī)院就診，查血常規(guī)WBC4.83*109 /L，N45%，口服乙酰麥迪霉素2天，29日癥狀無好轉(zhuǎn)，我院就診，靜滴頭孢呋辛及炎琥寧2天，體溫仍不退，咳嗽劇烈，1月1日復(fù)診，復(fù)查血常規(guī)WBC3.74*109 /L，N25.74%，予美洛西林、阿奇霉素及米樂松靜脈點滴*1天抗感染。發(fā)病以來，患兒精神好，胃納一般(ybn)，夜眠尚安，小便正常。共三十五頁病情(bngqng)變化 1-02患兒體溫36.1 E ，脈搏118次/分，呼吸28次/分患兒咽充血，兩扁桃體I度腫大，無分泌物，兩肺呼吸音粗，聞及少許濕啰音。予布洛芬必要時口服退熱，肺力咳止咳，健兒清解液清熱解毒。予美洛西林、阿奇霉素

3、靜滴抗感染。精神好，胃納一般，睡眠安，大便黃色水樣便，4次/日，無粘液膿血，小便正常(zhngchng)。 患兒無脫水貌，全身皮膚彈性好，哭時有淚。共三十五頁病情(bngqng)變化1-04體溫(twn)36.2 E，心率 112次/分 呼吸 28次/分，患兒解黃色水樣便四次，量中，無粘胨及膿血，小便量可。無脫水貌。查糞常規(guī)：正常共三十五頁病情(bngqng)變化1-5體溫36.2 E，心率 112次/分 ，呼吸 28次/分患兒非噴射性嘔吐胃內(nèi)容物6次，無咖啡樣物，解黃色水樣便五次，量中，無粘胨及膿血，小便量略減少(jinsho)。無脫水貌，皮膚彈性好，哭時有淚。20：09T38.9，予布洛芬

4、口服，復(fù)測T37.2 .查輪狀病毒：輪狀病毒腸炎。繼續(xù)美洛西林鈉治療，補充水電解質(zhì)，口服補液鹽對癥，媽咪愛調(diào)節(jié)腸道菌群。共三十五頁病情(bngqng)變化1-6心率 120次/分 呼吸 30次/分患兒非噴射性嘔吐胃內(nèi)容物1次，解黃稀便18次，量中，無粘胨及膿血，小便減少(jinsho)，胃納差，無脫水貌。皮膚彈性好，哭時有淚。 10：00T39.1，予布洛芬口服，復(fù)測T38.2 . 14：30 T38.9，予布洛芬口服，復(fù)測T37.7 .予床邊隔離。予喜炎平抗病毒，補充水電解質(zhì)，糾正酸中毒。共三十五頁病情(bngqng)變化1-7心率 110次/分 呼吸 28次/分患兒體溫36 E ，無惡心嘔

5、吐(u t)，解黃稀便13次，量少，胃納好轉(zhuǎn)，小便量增多。無脫水貌，全身皮膚彈性好，哭時有淚。繼續(xù)予喜炎平抗病毒治療，補充水電解質(zhì)，觀察病情變化。共三十五頁病情(bngqng)變化1-8心率108次/分，呼吸(hx)26次/分?；純航恻S糊便7次，量少，無粘胨及膿血，小便正常，無脫水貌。共三十五頁病情(bngqng)變化1-9心率(xn l)110次/分。呼吸28次/分。患兒解黃糊便7次，量少，小便正常，無脫水貌，全身皮膚彈性好，哭時有淚。共三十五頁病情(bngqng)變化1-10心率110次/分，呼吸29次/分?；純航恻S糊便2次，量少，小便正常，無脫水貌，全身皮膚彈性(tnxng)好，哭時有淚

6、。患兒病情好轉(zhuǎn)，予明日上午出院。共三十五頁護理(hl)診斷1. 氣體交換受損 與肺部炎癥有關(guān)2.清理呼吸道無效 與呼吸道分泌物過多、粘稠、不易排出有關(guān)。3.腹瀉 與喂養(yǎng)不當(dāng)，感染導(dǎo)致腸道功能紊亂有關(guān)4.體液不足 與腹瀉，嘔吐丟失過多和攝入量不足有關(guān)5.體溫過高 與腸道感染有關(guān)。6.營養(yǎng)失調(diào)(shtio)低于機體需要量 與腹瀉，嘔吐丟失過多有關(guān)。7. 有皮膚完整性受損的危險 與大便次數(shù)增多刺激臀部皮膚有關(guān)。共三十五頁護理(hl)措施1. 氣體交換受損 與肺部炎癥有關(guān)1、環(huán)境與休息：定時(dn sh)通風(fēng)換氣，溫濕度適宜，溫度18-22，濕度55%-60%，盡量使患兒安靜，耐心護理。2、保持呼吸道

7、通暢：及時清除患兒口鼻分泌物，經(jīng)常更換體位，同時輕拍背部，并鼓勵患兒咳嗽。共三十五頁護理(hl)措施氣體交換受損與肺部炎癥造成(zo chn)的肺通氣、換氣障礙有關(guān)。護理措施：1，監(jiān)測患兒生命體征：注意觀察呼吸的節(jié)律、頻率，有無呼吸困難、紫紺。2，采取有利于呼吸的體位，臥位或高枕臥位。3，給予翻身拍背，有利于痰液排出。共三十五頁護理(hl)措施清理呼吸道無效-與年幼咳嗽無力痰多粘稠、不易咳出有關(guān)。護理措施：1保持室內(nèi)環(huán)境清潔、空氣清新、溫濕度適宜。2，攝入足夠的水分。3，采取(ciq)體位引流法，排痰前協(xié)助轉(zhuǎn)換體位，根據(jù)痰液阻塞的位置輕拍背部，進行體位引流。共三十五頁護理(hl)措施1、腹瀉：

8、與喂養(yǎng)不當(dāng)、感染致胃腸紊亂有關(guān) 11評估可能引起腹瀉的因素。 2觀察記錄大便次數(shù)(csh)，性狀及量，并收集送檢 3做好消毒隔離，防止交叉感染。 共三十五頁護理(hl)措施2.體液不足：與丟失過多和攝入量不足有關(guān) 1.防止液體繼續(xù)(jx)丟失，調(diào)整飲食，按醫(yī)囑用藥控制感染 2.靜脈補液 靜脈補充液體，維持電解質(zhì)平衡，防止電解質(zhì)紊亂共三十五頁護理(hl)措施3.體溫升高：與腸道感染有關(guān) 密切監(jiān)測患兒體溫變化，警惕驚厥發(fā)生(fshng). 及時更換清潔衣物，觀察有無脫水征象，避免受涼。共三十五頁護理(hl)措施4.營養(yǎng)失調(diào)：與腹瀉丟失營養(yǎng)物質(zhì)過多及攝入減少(jinsho)有關(guān)。1. 暫時禁食46小

9、時（不禁水），待好轉(zhuǎn)后繼續(xù)喂食，由少到多，有稀到稠. 2. 患兒主要以母乳喂養(yǎng)為主，輔以等量的米湯、粥、面條等。 3.腹瀉停止后繼續(xù)給予營養(yǎng)豐富飲食.每天加餐1次，共2周.共三十五頁護理(hl)措施有皮膚完整性受損的危險：與大便次數(shù)多刺激臀部皮膚有關(guān) 1.觀察患兒臀部皮膚情況(qngkung) 2.選用清潔，柔軟尿布，及時更換P5 ，避免使用塑料布 3.每次便后用溫水清洗臀部，蘸干，涂油，保持會陰部及肛周皮膚干燥. 4.局部發(fā)紅.滲出或潰瘍者.可用烤燈.理療促使創(chuàng)面干燥愈合共三十五頁異常(ychng)血常規(guī)1-5名稱檢驗值正常值白細胞5.494.0-10.0*109/L紅細胞%5.544.0-

10、5.5*1012/L單核細胞%10.043.0-8.0%嗜酸性粒細胞%0.400.5-5.0%共三十五頁電解質(zhì)報告(bogo)及補液量日期1-41-51-61-71-81-91-10鉀：3.5-5.1mmol/L檢驗值3.824.023.82補充量1g0.5g1g0.6g0.3g0.3g0.3g鈉：135-147mmol/L氯：98-106mmol/L鈉檢驗值133134139氯檢驗值96.60101.50101.3補充量0.3g1.7g2g2.2g1.2g1g0.75g二氧化碳結(jié)合率21-31mmol/L檢驗值12.6011.3018.7 SB 補充量20ml20ml30ml10ml10ml

11、5ml大便次數(shù)4421148補液量600600950850600500350共三十五頁討論(toln)1.判斷該患兒脫水的程度和性質(zhì)？3、根據(jù)患兒的病史資料列出護理診斷？4、第一天如何進行補液？擴容首選什么液體？250ml液體中最多可以加10%的氯化鉀多少ml?5、如何進行飲食調(diào)整？6、如何對該患兒進行皮膚護理？7、如何做好消毒隔離(gl)？8、護理過程中有什么優(yōu)點和缺點？共三十五頁1、脫水(tu shu)程度及性質(zhì)的判斷根據(jù)患兒損失(snsh)液體量占體重的比例和臨床表現(xiàn)綜合判斷根據(jù)血清鈉濃度判斷脫水性質(zhì)。 等滲性脫水 血清鈉130-150mmol/L 低滲性脫水 血清鈉130-150mmo

12、l/L 高滲性脫水 血清鈉130-150mmol/L共三十五頁不同程度(chngd)脫水表現(xiàn) 輕 中 重失水量(占體重%) 35% 510% 10% 精神狀態(tài) 稍差 萎靡/煩躁 嗜睡昏迷 皮膚彈性 尚可 差 極差 黏膜 稍干燥 干燥 明顯干燥 前囟、眼窩 稍有凹陷(oxin) 凹陷(oxin) 明顯凹陷(oxin) 肢端 尚溫暖 稍涼 涼/發(fā)紺 尿量 稍少 明顯減少 無尿 脈搏 正常 增快 明顯增快且弱 血壓 正常 正常/稍降 降低、休克共三十五頁2.護理(hl)診斷血容量不足 與丟失液體過多和攝入不足有關(guān)腹瀉 與腸道感染有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)(shtio) 與腹瀉 嘔吐丟失過多和攝入不足有關(guān)體溫過高

13、與感染有關(guān)皮膚完整性受損 與大便刺激皮膚有關(guān)知識缺乏 與家屬缺乏喂養(yǎng)知識和衛(wèi)生知識及腹瀉 相關(guān)知識有關(guān)共三十五頁3.第一天補液：做到：三定 三先 二見補液總量=累積損失量+繼續(xù)損失量+生理維持液 累積損失量 繼續(xù)損失量 生理維持液 總量(ml)輕度脫水 50 1030 6080 90120 中度脫水 50100 1030 6080 120150重度脫水 100120 1030 6080 150180該患兒屬重度脫水，估計第一天補液量為（90-120）ml體重（10.5kg）=（945-1260）ml。其中(qzhng)前8-12小時補充累積損失量約1000ml，余下液體勻輸入。共三十五頁4.補

14、鉀注意事項見尿補鉀，或來診前6小時曾排過尿；補鉀濃度0.150.3%（0.3% ）；禁忌：靜脈直推，可能引起心肌抑制、死亡！一日補鉀總量：靜脈輸液時間不能少于68小時；靜脈補鉀時間： 46天（因鉀為細胞內(nèi)離子，為平衡細胞內(nèi)外(niwi)液鉀補充） 250ml液體中最多可以加10%氯化鉀7.5ml。共三十五頁5.飲食(ynsh)調(diào)整強調(diào)繼續(xù)(jx)喂食 嚴重嘔吐者禁食4-6小時（不禁水）及早恢復(fù)喂養(yǎng)暫停輔食添加使用腹瀉奶粉腹瀉停止后注意加餐。共三十五頁6.維持(wich)皮膚完整性選用清潔、柔軟的尿布，避免(bmin)使用塑料布包裹注意及時更換，每次便后用溫水清洗臀部，蘸干、涂油，保持會陰部及肛周皮膚干燥，局部涂藥。采用暴露或燈泡照射、理療等促使創(chuàng)面干燥愈合。共三十五頁7.嚴格執(zhí)行消毒隔離(gl)制度實行床邊隔離：囑家屬不串病室，不坐他人床鋪，勤洗手，做好個人衛(wèi)生，防止交叉感染(jio ch n rn)，對食具、衣物、尿布、玩具分類消毒，并保持清潔，接觸患兒前后用快速洗手液洗手，避免病從口入。共三十五頁共三十五頁優(yōu)點(yudin)和不足共三十五頁內(nèi)容摘要病例討論兒科。予布洛芬必要時口服退熱，肺力咳止咳，健兒清解液清熱解毒。查輪狀病毒：輪狀病毒腸炎。心率110次/分，呼吸29次/分。6.營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量 與腹瀉