醫(yī)學(xué)精品課件下尿路動力學(xué)檢查

1、下尿路動力學(xué)檢查2021/7/15 星期四1B超影像尿動力儀SONESTA52006202檢查床DUET LOGIC B超 影像尿動力檢查儀專用檢查床2021/7/15 星期四2小兒尿動力學(xué)檢查的特殊問題文建國鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院尿流動力學(xué)中心 JG Wen2021/7/15 星期四3小兒尿動力學(xué)檢查的必要性小兒排尿功能障礙多見。為了確定逼尿肌和尿道括約肌的功能及其協(xié)調(diào)關(guān)系，尿動力學(xué)檢查是必不可少的檢查手段。尿流動力學(xué)檢查能將排尿異常的癥狀用圖和數(shù)字表現(xiàn)出來并為排尿障礙提供病理生理的解釋，為臨床制定正確治療方案和客觀評估治療疾病轉(zhuǎn)歸提供客觀依據(jù)。 2021/7/15 星期四4小兒尿動力學(xué)檢查的

2、必要性1998年國際兒童排尿節(jié)制學(xué)會（ICCS）制定了第一個兒童下尿路功能障礙的定義和標(biāo)準(zhǔn)。小兒尿動力學(xué)檢查有了重要的依據(jù)和參考。與成人相比，小兒尿動力學(xué)檢查要困難的多。但了解小兒尿動力學(xué)檢查的特殊性和采取相應(yīng)措施后，小兒尿動力學(xué)檢查并不像想象的那么困難，一般都能得到滿意的檢查結(jié)果。下面就小兒尿動力學(xué)檢查的幾個特殊問題提出來和大家共同討論學(xué)習(xí)。2021/7/15 星期四5小兒排尿功能障礙的特殊性主要類型有神經(jīng)性、非神經(jīng)性排尿功能障礙和遺尿。 臨床常表現(xiàn)為尿頻、尿急、排尿不全（fractional voiding）、懶惰性膀胱綜合征（lazy bladder syndrome）, 泌尿系感染和尿

3、失禁等。多數(shù)排尿功能障礙的病因和發(fā)病機(jī)制不清。2021/7/15 星期四6小兒排尿生理特殊性排尿中樞控尿和排尿是在神經(jīng)控制下的生理過程，儲尿及排尿活動的完成需要建立在支配排尿器官的自主神經(jīng)與軀干神經(jīng)的共濟(jì)協(xié)調(diào)。支配膀胱、后尿道的自主神經(jīng)包括交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)，支配尿道外括約肌、尿道旁橫紋肌的軀干神經(jīng)為陰部神經(jīng)。2021/7/15 星期四72021/7/15 星期四8儲尿與排尿2021/7/15 星期四9小兒排尿方式的特殊性對嬰兒靠簡單脊髓反射排空膀胱的概念的質(zhì)疑。睡眠新生兒腦電圖記錄顯示膀胱的充盈可引起明顯的大腦皮質(zhì)放電增加,提示大腦參與排尿過程。提出新生兒出生就存在不穩(wěn)定性膀胱的觀念應(yīng)該重

4、新研究。正常新生兒可存在斷奏或間斷排尿。以后隨年齡增加，這種排尿方式逐漸消失。 2021/7/15 星期四10正常小兒排尿過程正常兒童的排尿過程是一個逐漸發(fā)育的過程，由新生兒不自主到成人自主有效排尿排尿控制的發(fā)育過程。嬰兒控制排尿的神經(jīng)通路尚為完全發(fā)育成熟。第一次有意識的自主排尿通常發(fā)生在1至2歲時。四歲兒童多能象成人一樣控制排尿和保持白天和夜間均無尿失禁。膀胱控制的發(fā)育延遲可引起原發(fā)性遺尿、逼尿肌不穩(wěn)定、功能性排尿異常和尿路感染。 2021/7/15 星期四11StartvoidingEndvoidingDetrusor pressureAbdominal pressureBladder p

5、ressurePelvic floor activityPre-voiding contractionVideo cystometry in a 2.5-month-old boy with no cry during voiding shows synergia voiding (B and C) with two pre-voiding contraction; bladder neck neck opened during pre-voiding detrusor contraction (A) and distal urethra closed before closure of th

6、e bladder neck at the end of voiding (D) A B C D下尿路動力學(xué)檢查2021/7/15 星期四12小兒尿動力學(xué)檢查的特殊性膀胱壓力容積測定不同年齡采用不同的體位，新生兒多為仰臥位，較大兒童多為坐位。充盈膀胱的方式：小兒膀胱測壓一般用慢速膀胱測壓，充盈速度分別為10ml/min。嬰幼兒根據(jù)體重進(jìn)行計算，如新生兒膀胱充盈速度為 0.25 ml/kg wt。 膀胱順應(yīng)性可隨膀胱充盈速度的變化而發(fā)生顯著變化。嬰幼兒容易發(fā)生焦慮和痛苦引起的腹部緊張能刺激而產(chǎn)生膀胱收縮的假象。逼尿肌壓力若為負(fù)壓應(yīng)認(rèn)為是直腸收縮活動引起的假象。膀胱感覺：正常排尿愿望在小嬰兒可能表

7、現(xiàn)不安靜，如腳趾“伸屈活動”。在較大兒童第一次膀胱測壓時排尿可能發(fā)生在較小膀胱容量時，因害怕不舒服，這就是為何兒童尿流動力學(xué)應(yīng)至少進(jìn)行兩次膀胱測壓。2021/7/15 星期四13體位不同年齡采用不同的體位新生兒多為仰臥位較大兒童多為坐位 2021/7/15 星期四14尿流率測定尿流率測定是無損傷性的尿流動力學(xué)檢查方法，對鑒別下尿路梗阻性疾病、了解逼尿肌、括約肌的總體水平有很大價值。尿流曲線作為尿流率測定的重要組成部分 2021/7/15 星期四15自由尿流率年長兒告知正確的配合姿勢年幼兒宜在家長輔助下完成2021/7/15 星期四16小兒尿動力學(xué)檢查的特殊性尿流率測定該檢查非常受小兒歡迎，但在

8、嬰幼兒尿量少或不能自主排尿限制了其應(yīng)用。在兒童的尿動力學(xué)檢查中，有研究顯示staccato 尿流曲線在下尿路正常的嬰幼兒中的發(fā)生率為2070，隨著年齡增長逐漸下降?？偨Y(jié)了813歲兒童169名（男81名，女88名），staccato尿流曲線的總體發(fā)生率為31.9%，其中男性29.6%，女性34.1%，無性別差異。staccato尿流曲線的發(fā)生率跟尿量相關(guān)性顯著，隨著尿量增加發(fā)生率明顯升高。這可能與尿量較多時兒童不能長時間維持尿道外括約肌穩(wěn)定和逼尿肌括約肌的協(xié)同有關(guān)；也提示兒童下尿路神經(jīng)肌肉排尿調(diào)控尚未發(fā)育完善。2021/7/15 星期四17staccato 尿流曲線 staccato尿流曲線對D

9、SD有提示作用僅憑staccato尿流曲線尚不能做出DSD的診斷，需進(jìn)一步進(jìn)行膀胱測壓和同步肌點(diǎn)圖檢測來明確診斷staccato尿流曲線可用做初步篩查。2021/7/15 星期四18小兒尿動力學(xué)檢查的特殊性尿流率測定因正常兒童DI的發(fā)生率約10%左右，如果僅用DI顯然不能解釋正常兒童staccato尿流曲線的發(fā)生率。如男孩排尿時用手?jǐn)D壓陰莖、尿線在集尿器中來回擺動，排尿時咳嗽，腹壓排尿等都會造成檢測結(jié)果不準(zhǔn)確，尿流曲線出現(xiàn)假象。 研究顯示膀胱測壓兒童出現(xiàn)staccato尿流時，膀胱逼尿肌壓力出現(xiàn)不同程度的上下波動。在尿流突然下降的同時伴有逼尿肌壓力的急劇升高，而隨著逼尿肌壓力急劇下降尿流恢復(fù)，

10、提示staccato尿流曲線與逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào)（DSD）有關(guān)。因staccato尿流曲線在正常兒童中比較常見，且殘余尿均小于5ml，提示正常排尿的兒童出現(xiàn)該尿流曲線時其膀胱尿道功能可能完全正常。2021/7/15 星期四19小兒尿動力學(xué)檢查的特殊性肌電圖小兒多采用表面電極記錄EMG。BOSTON 兒童醫(yī)院就常規(guī)采用針形電極。我們尿動力學(xué)中心采用表面電極和肛門塞電極。EMG記錄過程中應(yīng)確保沒有任何其它機(jī)器的電干擾，如x線機(jī)，手機(jī)等。2021/7/15 星期四20肌電圖（Electromyography, EMG） 表面電極（常用）肛門塞電極電極片地線2021/7/15 星期四212021/7

11、/15 星期四22小兒尿動力學(xué)檢查的特殊性膀胱冰水試驗膀胱冰水試驗通過膀胱的冷受體評估膀胱的特殊反射。反射通過骶神經(jīng)通路，不同于排尿反射。正常4歲以下的兒童膀胱冰水試驗是陽性，大于6歲兒童為陰性。小嬰兒膀胱冰水試驗陰性提示下運(yùn)動神經(jīng)元損傷。年長兒童和成人陽性提示皮質(zhì)和脊髓下傳通道受損。2021/7/15 星期四23小兒影像尿流動力學(xué)檢查的特殊性影像尿流動力學(xué)檢查（復(fù)合尿流動力學(xué)檢查）影像尿流動力學(xué)檢查指X線、超聲和同位素等影像技術(shù)和尿動力學(xué)技術(shù)聯(lián)合用于膀胱尿道功能評估。在小兒可以和成人一樣滿意進(jìn)行影像尿流動力學(xué)檢查（Video-cystometry-uroflowmetry）包括同步測定膀胱壓

12、力、尿道壓力、括約肌肌電圖、尿流率及膀胱尿道造影錄像等。B超影像尿動力學(xué)檢查會陰部操作就比較困難，很難得到滿意的膀胱頸口的圖像。較大兒童仍然可以進(jìn)行會陰部檢查，取得滿意效果。經(jīng)直腸檢查可以獲得滿意圖象。2021/7/15 星期四24Video-cystometry2021/7/15 星期四2510 sec 圖10. 腎積水患兒（年齡：4.5月）電視錄像膀胱壓力容積測定了解有無膀胱功能紊亂和膀胱輸尿管返流。測壓過程中患兒哭鬧，開始排尿后哭鬧停止，排尿過程中間斷出現(xiàn)輕度DSD（黑箭頭）。A和B顯示排尿開始后尿道開放，C顯示排尿結(jié)束尿道關(guān)閉，殘余尿5ml。未見膀胱輸尿管返流。尿流動力學(xué)檢查結(jié)果顯示膀

13、胱功能基本正常。 開始排尿100 0100 0100 0PdetcmH2OPvescmH2OPabdcmH2OvEMG排尿結(jié)束A B C開始排尿排尿結(jié)束逼尿肌壓力膀胱內(nèi)壓力腹壓外括約肌肌電圖2021/7/15 星期四26B超影像尿動力儀SONESTA52006202檢查床DUET LOGIC B超 影像尿動力檢查儀專用檢查床2021/7/15 星期四27B超凸陣探頭恥骨上，會陰應(yīng)用直腸內(nèi)應(yīng)用2021/7/15 星期四28腎臟B超檢查2021/7/15 星期四29B超影像尿動力學(xué)檢查2021/7/15 星期四30B超影像尿動力學(xué)檢查2021/7/15 星期四31B超影像尿動力學(xué)檢查B超影像尿動力

14、學(xué)檢查可以更全面地了解膀胱尿道功能 壓力流率提示癱瘓性膀胱排尿期膀胱頸口不全開放2021/7/15 星期四32B超影像尿動力學(xué)檢查男，7Y，尿頻、尿急，白天尿褲，夜間遺尿7年，偶有大便失禁。腰骶部X線：腰5椎板不連續(xù)。神經(jīng)原性逼尿肌過度活動，逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào)2021/7/15 星期四33會陰及經(jīng)直腸B超2021/7/15 星期四34B超影像尿動力學(xué)檢查顯示排尿期尿道開放，膀胱排空過程2021/7/15 星期四35小兒尿動力學(xué)檢查前特殊準(zhǔn)備思想準(zhǔn)備，無論小兒大小，均應(yīng)告訴家長尿動力學(xué)檢查的過程和意義，較大兒童需要告訴尿動力學(xué)檢查的意義，爭取取得配合和支持。腸道準(zhǔn)備，為了準(zhǔn)確檢測腹壓，檢查前有

15、必要讓患者排空直腸內(nèi)的大便，必要時用開塞露協(xié)助排便。多飲水保持膀胱充盈，便于進(jìn)行尿流率測定。對不配合的嬰幼兒可以適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，如安定，等，但是不能應(yīng)用麻醉劑。書寫報告時給予注明。經(jīng)恥骨上路徑測壓，應(yīng)于24小時前放置測壓管。2021/7/15 星期四36預(yù)約病人耐心向患兒家屬講述檢查預(yù)期的目的、操作方法，消除家屬緊張心理，同時向家屬講解檢查中及檢查后可能出現(xiàn)的問題。征得家屬同意并在檢查同意書上簽字。2021/7/15 星期四37檢查前未充分準(zhǔn)備 檢查前應(yīng)排大便，保證直腸空虛。否則在測量過程中會出現(xiàn)直腸蠕動波干擾檢查。存在便秘或大便失禁患者應(yīng)在檢查前2小時行清潔灌腸或經(jīng)肛門應(yīng)用開塞露，禁止口服瀉

16、藥。2021/7/15 星期四38腸道準(zhǔn)備檢查前排空大便，保證直腸空虛。否則在測量過程中會出現(xiàn)直腸蠕動波干擾檢查。存在便秘者在檢查前2小時經(jīng)肛門應(yīng)用開塞露,神經(jīng)源性膀胱大便失禁者應(yīng)行清潔灌腸，禁止口服瀉藥 Vinfusml0200400PdetcmH2O050PvescmH2O050PabdcmH2O050EMGuV010000Vuraml0200Quraml/s010Voiding Cystometry#125 s00:1201:0201:5202:4203:32cEvtFDc直腸蠕動波2021/7/15 星期四39膀胱準(zhǔn)備多飲水保持膀胱充盈，便于進(jìn)行尿流率測定。 腸道準(zhǔn)備后，囑患兒飲水，排

17、尿量達(dá)到最大膀胱容量50以上為宜。2021/7/15 星期四40小兒尿動力學(xué)檢查過程中的注意事項膀胱測壓前先進(jìn)行自由尿流率測定。膀胱測壓盡可能用較細(xì)測壓管，如6F雙腔測壓管。經(jīng)尿道測壓，尿道適當(dāng)應(yīng)用少許黏膜麻醉劑可以緩解尿道內(nèi)留置尿管帶來的不適。膀胱充盈開始后，患兒咳嗽，或用手按壓患兒腹部，觀察腹壓曲線是否同步升高，保持腹壓監(jiān)測管的通常?；純簻y壓過程中可以采用靈活體位，如家長抱著患兒的情況下也可進(jìn)行膀胱測壓。測壓過程中患兒可以吃東西、玩耍和看書、看電視等。不配合小兒可以觀察其對膀胱的充盈了解其膀胱的感覺，如在新生兒了解腳趾的卷曲等。排尿期注意觀察DSD和排尿方式，如間斷排尿等。較大兒童不能排尿

18、并不一定提示患兒有排尿困難。較大兒童注意保護(hù)隱私。2021/7/15 星期四41膀胱測壓 測壓導(dǎo)管：選用更細(xì)的測壓導(dǎo)管6F（雙腔）6F10F2021/7/15 星期四42放置測壓管經(jīng)尿道置入6F雙腔測壓管至膀胱經(jīng)肛門置入8F氣囊測壓管至直腸2021/7/15 星期四43灌注速度：低速灌注，年幼兒按公斤體重計算0.25 ml/kg wt。灌注泵，計算機(jī)控制灌注速度2021/7/15 星期四44監(jiān)測通道傳導(dǎo)性保證各個通道連接正確，管道內(nèi)無氣泡，通液無阻力傳感器2021/7/15 星期四45(3)在進(jìn)行壓力測定前時未注意完全排空直腸壓、膀胱壓和尿道壓連接管以及壓力傳感器中的氣泡，引起傳導(dǎo)性下降。檢查

19、過程中存在的問題2021/7/15 星期四46醫(yī)護(hù)人員未定期對各部件（尿流計，壓力傳感器，自動脫出器和灌注泵）進(jìn)行校正，不能保證尿動力學(xué)檢查儀測定的準(zhǔn)確。定期對儀器進(jìn)行校正認(rèn)真清洗尿流計組件檢查過程中存在的問題2 機(jī)器系統(tǒng)因素的影響2021/7/15 星期四47測壓過程中患兒可以吃東西、玩耍等。不配合小兒可以觀察其對膀胱的充盈了解其膀胱的感覺，如在新生兒了解腳趾的卷曲等。排尿期注意觀察DSD和排尿方式，如間斷排尿等。較大兒童不能排尿并不一定提示患兒有排尿困難。2021/7/15 星期四48膀胱測壓靈活體位，家長可以陪伴消除患兒緊張心理2021/7/15 星期四49BOSTON CHILDREN

20、 HOSPITAL2021/7/15 星期四50BOSTON CHILDREN HOSPITAL2021/7/15 星期四51 尿動力學(xué)檢查為功能性檢查，極易受患者精神因素影響。在尿動力學(xué)檢查時要注意保護(hù)患者隱私，尤以女性患者，造成排尿困難，尿流間斷，殘余尿增多等假象。鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院尿動力學(xué)檢查中心為此專門安裝了單向玻璃，檢查人員通過單向玻璃觀察病人排尿情況。從檢察室無法看到外面的醫(yī)生但醫(yī)生通過單向玻璃可以清楚觀察病人排尿情況檢查過程中存在的問題3 精神因素的影響2021/7/15 星期四52分析檢查結(jié)果時應(yīng)注意兒童膀胱功能處于逐漸發(fā)育完善過程。由新生兒不自主到成人自主有效排尿。因此，在

21、成人尿動力學(xué)檢查認(rèn)為的異常表現(xiàn)在小兒可能為正?，F(xiàn)象，如逼尿肌不穩(wěn)定性收縮（在成人可能診斷為膀胱功能多動征。我們的研究結(jié)果顯示即使在小兒逼尿肌不穩(wěn)定性收縮并不多見，且多發(fā)生在膀胱充盈的晚期。因此，小兒膀胱充盈的早期出現(xiàn)逼尿肌不穩(wěn)定性收縮應(yīng)視為異常。臨床上兒童DI的常見表現(xiàn)是尿急且不能完全控制。許多女孩常表現(xiàn)為蹲坐在腳后跟上壓迫尿道口防止尿失禁。2021/7/15 星期四53Pdet100cmH2O/DivPves100cmH2O/DivPabd100cmH2O/DivQura10ml/s/DivEMG500uV/Div排尿圖11 .7歲女孩，尿頻和尿急，膀胱測壓顯示逼尿肌不穩(wěn)定性收縮，排尿期DS

22、D。右圖顯示患兒尿急時的特殊姿勢對抗急迫性尿失禁不穩(wěn)定性收縮逼尿肌壓力膀胱內(nèi)壓力腹壓外括約肌肌電圖尿流率第三部分：各種異常尿動力學(xué)檢查圖譜 -不穩(wěn)定逼尿肌收縮（DI） 尿急綜合征Hold-maneuvers in a 8-year-old girl(crossing the legs)2021/7/15 星期四54尿動力學(xué)參數(shù)的大小與年齡大小有關(guān)排尿方式隨年齡而變化： 正常新生兒可存在斷奏或間斷排尿。以后隨年齡增加，這種排尿方式逐漸消失。排尿頻率隨年齡而變化：妊娠后期胎兒每天排尿約30次。出生后一年內(nèi)排尿次數(shù)下降為每天20次或每小時一次，排尿次數(shù)變異較大。以后兩年排尿次數(shù)下降為每天11次，但每

23、次平均尿量增加4倍。十二歲兒童每天排尿4-6次。容量隨年齡而變化- 膀胱容量隨兒童的年齡增加。Berger et al. (1983)建議膀胱容量 (盎司) 等于年齡 (歲) 加 2。Houle et al. (1993) 則認(rèn)為兒童能被接受的最小膀胱容量為16年齡（歲）+70 ml。 Dickson 建議計算膀胱容量的公式應(yīng)為 25年齡（歲） ml。 Hjalmas (1988) 研究結(jié)果顯示正常膀胱容量為30 + （30年齡（歲）ml。我國兒童正常膀胱容量的估算和該公式相似。嬰兒膀胱容量的計算公式為38 + 2.5 年齡(月) 。很明顯膀胱容量和年齡之間并不是在所有年齡之間都有直線相關(guān)性。

24、2021/7/15 星期四55尿動力學(xué)參數(shù)的大小與年齡大小有關(guān)排尿后殘余尿隨年齡變化不大： 嬰兒PVR 一般小于膀胱容量的10% ，但個體變異較大。正常兒童PVR 一般小于10 ml, 且與年齡、性別和膀胱最大容量無關(guān)。 測定PVR的時間應(yīng)控制在4-5 分鐘以內(nèi)。缺乏PVR 并不能排除膀胱梗阻和膀胱-括約肌功能障礙。 排尿期的正常壓力隨年齡變化不大兒童排尿的正常壓力尚未被定義。在正常嬰兒(3 10月), 自然充盈膀胱測壓顯示男孩平均最大逼尿肌排尿壓 (Pdet)為107 117、女孩為75 cmH2O。常規(guī)充盈膀胱測壓顯示平均最大逼尿肌排尿壓 在男女兒童分別為(Pdet)為66 和57 cmH

25、2O ，男女之間無顯著性差異。顯然嬰幼兒最大逼尿肌排尿壓 存在較大變異，這可能與使用的尿流動力學(xué)方法不同及對檢查結(jié)果不同解釋有關(guān)。最近的研究顯示小兒高逼尿肌排尿壓可能與逼尿肌括約肌不協(xié)調(diào)（DSD）有關(guān) 。排尿壓高時常提示存在逼尿肌和括約肌不協(xié)調(diào)收縮，影像尿流動力學(xué)檢查更易發(fā)現(xiàn)小兒的不穩(wěn)定性括約肌收縮。2021/7/15 星期四56A B C D E F GVideo cystometry in a 2-month-old boy with no cry during cystometry. Contractile bladder (contrast-filed urethral cathete

26、r in situ). There are alternating phases of contraction(C,E,G, the dotted arrows) and relaxation (B,D,F) of the external urethral sphincter causing an interrupted urinary stream and isometric rises in detrusor pressure. 下尿路動力學(xué)檢查2021/7/15 星期四57圖9. 11歲男性兒童患遺尿進(jìn)行自然充盈膀胱測壓顯示正常膀胱充盈和排尿過程。排尿時（箭頭）逼尿肌壓力升高，腹壓活動

27、減弱，括約肌活動減弱。逼尿肌壓力膀胱內(nèi)壓力腹壓外括約肌肌電圖尿流率排尿量討論： 正常的膀胱充盈過程中逼尿肌壓力無變化和稍升高，排尿過程中逼尿肌壓力升高，腹壓活動減弱或略增加，括約肌活動減弱或不變。本例雖為為遺尿患兒，其膀胱測壓顯示膀胱功能正常。有研究顯示約有1/3遺尿患兒膀胱測壓顯示膀胱功能正常。2021/7/15 星期四58圖13A 8歲男孩尿道瓣膜術(shù)后尿失禁泌尿系感染。膀胱測壓顯示逼尿肌不穩(wěn)定收縮（DI)，壓力達(dá)249 cmH2O。50 cH2O/DivPdet50 cmH2O/DivPves50 cmH2O/DivPabd100 ml/DivVinfus100 ml/DivVura5 m

28、l/s/DivQura200 uV/DivEMG1500 uV/DivEMG2Voiding Cystometry-Pediatric#1逼尿肌壓力膀胱內(nèi)壓力腹壓外括約肌肌電圖UDI100 cmH2O討論：不穩(wěn)定逼尿肌收縮（DI）指在膀胱充盈期，當(dāng)患者試圖抑制排尿時，逼尿肌出現(xiàn)自動的，或者由刺激引發(fā)的收縮。不穩(wěn)定逼尿肌收縮可以無癥狀，或者可以被解釋為正常排尿感。出現(xiàn)這種收縮并不一定說明有神經(jīng)功能紊亂。不穩(wěn)定收縮通常是分時相的。如逼尿肌壓力逐漸增加而不出現(xiàn)下降，最好是考慮順應(yīng)性發(fā)生了變化。 該例患兒膀胱充盈期不穩(wěn)定逼尿肌收縮大小不一，最高者達(dá)到249 cmH2O ，出現(xiàn)排尿感。2021/7/15

29、 星期四59兒童排尿功能障礙分類的特殊性兒童排尿功能障礙分類除了采用國際尿控協(xié)會的分類外常采用病因分類。(1) 國際尿控協(xié)會對尿流動力學(xué)的分類主要依據(jù)以下幾個方面。1）膀胱充盈期逼尿肌的活動可以正?；蚍€(wěn)定;過度活躍包括不穩(wěn)定和反射亢進(jìn)。膀胱感覺可以是正常;增加或高敏感性；降低或低敏感性；缺如。膀胱容量可以是正常;增加；減少。順應(yīng)性可以是正常;增；降低。尿道功能可以是正常;低下（Incompetent）。2）膀胱排尿期逼尿肌的活動可以正?；蚍€(wěn)定;低活躍；無收縮性（Acontractile）。尿道功能可以是正常;梗阻包括功能性（Overactive）和機(jī)械性（Mechanical）。與尿流動力學(xué)相

30、似逼尿肌過度活躍提示存在逼尿肌非自主性收縮，如果神經(jīng)性病變存在則稱其逼尿肌反射亢進(jìn)，否則稱逼尿肌不穩(wěn)定。2021/7/15 星期四60兒童排尿功能障礙分類的特殊性-病因分類與神經(jīng)或精神控制相關(guān)的排尿功能障礙（1）先天性中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常包括腦脊膜膨出、隱性脊柱裂、尾部退化（如骶發(fā)育不良和某些肛門閉縮的病例）和栓系綜合征。（2）發(fā)育中的紊亂有尿急綜合征，排尿功能紊亂，智力退化和精神運(yùn)動發(fā)育延遲，類ADD綜合征。（3）獲得性紊亂有大腦性痙攣（新生兒窒息），中樞神經(jīng)系統(tǒng)的進(jìn)行性變性疾病伴中樞性痙攣，多發(fā)性硬化征，脊神經(jīng)根炎，橫斷性脊髓炎，脊髓損傷，脊索感染，脊索腫瘤，脊索血管異常，醫(yī)原性盆神經(jīng)叢損傷等

31、。2021/7/15 星期四61病因分類平滑肌和橫紋肌功能異常引起的排尿功能障礙（1）先天性異常包括Duchennes肌肉萎縮、脊柱肌肉萎縮和神經(jīng)發(fā)育不全。（2）獲得性異常 慢性膀胱擴(kuò)張，擴(kuò)張過度損傷，逼尿肌和膀胱壁的纖維化。結(jié)構(gòu)性異常引起的排尿功能障礙 （1）先天性異常：膀胱外翻、尿道上裂、尿道下裂、尾部退化（caudal regression sequence）、輸尿管囊腫和其他膀胱異常如膀胱三角和膀胱頸、后尿道瓣膜和其他尿道異常、腹肌發(fā)育缺陷綜合征、外胚層發(fā)育異常、膠原異常。（2）獲得性異常：損傷或醫(yī)源性損傷。2021/7/15 星期四62Bladder dysfunction Anat

32、omic incontinenceCongenitalExstrophia, epispadias;caudal regression sequence;ureterocele; posterior urethral valves;prune belly syndrome;ectodermal dysplasia; etc.Trauma;chronic bladder distension;hypercalciuria;iatrogenic; etc.CNS malformation:Myelomeningocele; occult spinal dysraphism; caudal regr

33、ession sequence; tethered cord syndrom; etc.Smooth muscle disorders:Neuronal dysplasia(megacolon-megacystis syndrome); etc.Striated muscle disorders:Spinal muscle atrophy, amyotrophic lateral sclerosis; Duchennes musclar dystrophy; etc.Cerebral spasticity; multiple sclerosis; spinal cord trauma; spi

34、nal cord infection; iatrogenic trauma to the pelvic plexus; vascular malformations of the spinal cord; etc.Recurrent urinary tract infection and vesicoureteral reflux; urge syndrome and urge incontinence; dysfunctional voiding; lazy bladder syndrome, Fowler syndrome; Hinmans syndrome; Ochoas syndrom

35、e; Giggle incontinence; etc.AcquiredAcquiredCongenitalNeuropathic bladder dysfunctionNon-neuropathic bladder dysfunctionEtiology classification of bladder dysfunction總結(jié)2021/7/15 星期四63隱性脊柱裂體征 皮下脂肪瘤等2021/7/15 星期四64外括約肌肌電圖腹壓膀胱內(nèi)壓力逼尿肌壓力尿流率排尿量膀胱充盈量開始排尿逼尿肌反射亢進(jìn)6歲脊柱裂患兒尿頻和尿急。尿動力學(xué)檢查顯示膀胱充盈期逼尿肌反射亢進(jìn)。討論： 逼尿肌功能過度活躍

36、的特點(diǎn)是，在膀胱充盈期，逼尿肌意外收縮，收縮可能是自動的或者是受刺激引起的，患者不能完全加以抑制。逼尿肌反射亢進(jìn)是指由于神經(jīng)控制機(jī)制紊亂造成的逼尿肌過度活躍。只有當(dāng)有客觀證據(jù)表明存在相關(guān)神經(jīng)功能紊亂時，才能使用逼尿肌反射亢進(jìn)這一術(shù)語。 該例患兒有明顯的脊柱裂提示神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常，因此，此例充盈期的逼尿肌異常收縮稱為逼尿肌反射亢進(jìn)2021/7/15 星期四65逼尿肌壓力膀胱內(nèi)壓力腹壓外括約肌肌電圖排尿量膀胱充盈量尿流率患者, 男，14歲，生后大小便失禁至今。B超示雙腎輸尿管未見異常，無殘余尿量。 5歲時曾行腰脊膜膨出修補(bǔ)術(shù)。腰椎片顯示腰椎裂。尿動力學(xué)檢查：充盈期正常尿意為102ml，最大膀胱容量

37、為131ml, 逼尿肌漏尿點(diǎn)壓為38cmH2O,膀胱順應(yīng)性為4.8ml/cmH2O，充盈后期可見多個逼尿肌收縮波。排尿期未見逼尿肌主動收縮，腹壓排尿。無殘余尿。診斷：神經(jīng)性膀胱，膀胱順應(yīng)性下降。充盈期逼尿肌反射亢進(jìn)，排尿期逼尿肌無反射.靠腹壓間斷排尿。腹壓排尿逼尿肌無抑制行收縮討論：小兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常較為常見。尿動力學(xué)檢查主要表現(xiàn)為神經(jīng)源性逼尿肌功能過度活躍，順應(yīng)性減低，逼尿肌收縮功能受損，逼尿肌外括約肌協(xié)同失調(diào)等。如果逼尿肌反射消失是由于脊髓或者骶叢輸出神經(jīng)病變引起，則逼尿肌應(yīng)該稱為去中樞，而不是去神經(jīng)支配，因為外周神經(jīng)依然存在。這種膀胱中可能會偶爾出現(xiàn)低幅度的壓力波動，被稱為自動波。應(yīng)盡

38、量避免使用諸如無張力的、低張力的、自動的和松弛等術(shù)語。本病例基本符合上述典型表現(xiàn)。充盈期可見逼尿肌自動波，而排尿期逼尿肌無反射。患兒靠腹壓間斷排尿。因B超和膀胱測壓顯示排尿后無殘余尿，說明腹壓排尿能維持排尿功能。但是，一般情況下，在逼尿肌無反射的病人無論采用何種動作（maneuvers）增加膀胱內(nèi)壓力均不能使尿液排干凈使膀胱殘余尿降到膀胱容量的10%以下。神經(jīng)源性神經(jīng)性膀胱2021/7/15 星期四66 患者，女，13歲，尿急，尿頻，排尿困難1年余，伴排尿量小，大便干結(jié)。查體腰骶部腫物自出生至今，并隨年齡增長逐漸變大 ，未經(jīng)手術(shù)治 療。B超示雙腎輕度積水，膀胱壁增厚。X線示骶椎裂。尿動力學(xué)檢查

39、結(jié)果顯示充盈期正常尿意為115ml，逼尿肌漏尿點(diǎn)壓為83 cmH2O，最大膀胱容量為127ml，膀胱順應(yīng)性為1.5 ml/cmH2O，未見有逼尿肌無抑制收縮。排尿期未見逼尿肌主動收縮，腹壓排尿。殘余尿75ml。逼尿肌壓力膀胱內(nèi)壓力腹壓外括約肌肌電圖膀胱充盈量腹壓排尿逼尿肌壓力隨膀胱充盈明顯進(jìn)行性增加神經(jīng)源性神經(jīng)性膀胱 討論：患者腰骶部腫物和X線示骶椎裂提示支配膀胱的神經(jīng)損傷。結(jié)合臨床表現(xiàn)可以診斷為神經(jīng)性膀胱。尿動力學(xué)檢查膀胱順應(yīng)性顯著變小和B超發(fā)現(xiàn)膀胱壁增厚相一致，雙腎輕度積水提示膀胱順應(yīng)性的下降已經(jīng)引起上尿路損害。腹壓排尿后不能排空膀胱. 腹壓排尿時EMG活動減弱提示括約肌協(xié)調(diào)排尿。顯然該病

40、例需要行膀胱擴(kuò)大術(shù)改善膀胱順應(yīng)性和鼓勵增加排尿次數(shù)減少排尿間隔，使膀胱保持低壓狀態(tài)，保護(hù)腎功能。2021/7/15 星期四67圖13 B 8歲男孩尿道瓣膜術(shù)后尿失禁泌尿系感染。重復(fù)尿流動力學(xué)檢查仍顯示逼尿肌不穩(wěn)定性收縮，并引起排尿42ml。無殘余尿。100 cmH2O/DivPdet100 cmH2O/vPves100 cmH2O/DivPabd5 ml/s/DivQura500 uV/DivEMG2逼尿肌壓力膀胱內(nèi)壓力腹壓外括約肌肌電圖尿流率排尿量100 cmH2O討論：該例患兒膀胱充盈期發(fā)生強(qiáng)烈不穩(wěn)定逼尿肌收縮，引起排尿。因排尿后發(fā)現(xiàn)無殘余尿且排出尿量僅42ml，可以確定該排尿收縮發(fā)生在膀

41、胱充盈早期，為強(qiáng)烈的DI引起。解剖異常引起的排尿異常2021/7/15 星期四68排尿期功能分類兒童常見尿失禁JG Wen尿急綜合征（Urge syndrome）和急迫性尿失禁1 頻繁發(fā)作的尿急伴姿勢控制排尿如蹲坐是典型癥狀。姿勢控制主要是為了從外部壓迫尿道。2 急迫性尿失禁主要包括小量尿液失控，也可發(fā)生夜間尿床但膀胱并不能完全排空。依據(jù)這一定義尿床伴有急迫性尿失禁不能被歸類為遺尿而應(yīng)歸類為尿失禁，其夜間尿床是由和半天急迫性尿失禁相同的原因引起的。 3 排尿基本正常盆底肌肉可以完全松弛。 2021/7/15 星期四69排尿期功能分類排尿功能紊亂（Dysfunctional voiding）JG Wen排尿過程中盆底肌肉活動亢進(jìn)。間斷排尿（staccato voiding）導(dǎo)致排尿時間延長和膀胱排空不完全。繼發(fā)于逼尿肌失