藥理營養(yǎng)素主題醫(yī)學知識課件(PPT 46頁)

1、1960中期1970PN 已有效發(fā)展并廣泛應用EN 僅僅是喂飼手段 醫(yī)院食堂自制 通過粗硬管灌飼對于醫(yī)護人員來說，PN更有效、更簡便臨床營養(yǎng)的發(fā)展史第1頁，共46頁。1980s 對腸功能有重新認識Alexender 燒傷病人的腸源性感染W(wǎng)ilmore 腸是應激反應的一個中心器官腸細菌易位Bacterial translocation臨床營養(yǎng)的發(fā)展史第2頁，共46頁。1990thsEN 與 PN 互為補充 而不是替代 重癥患者： 首先應用 PN PN 逐漸與 EN聯(lián)用 臨床營養(yǎng)的發(fā)展史第3頁，共46頁。2000s 低氮低熱卡: 避免過度喂養(yǎng) 早期EN 免疫營養(yǎng)： glutamine, fish

2、oil. 藥物營養(yǎng) Pharmaconutrition臨床營養(yǎng)的發(fā)展史為了患者的最佳治療效果 EN 必須作為治療方案的一部分需要時EN需和PN聯(lián)合應用 可降低ICU的并發(fā)癥和死亡率第4頁，共46頁。近代危重患者的營養(yǎng)與代謝支持觀念完全改觀 提供營養(yǎng)物質(zhì)滿足蛋白質(zhì)、維生素、微量元素的需要而不必只滿足熱量的需要 利用營養(yǎng)物質(zhì)達到藥物的效果，而不單是營養(yǎng)作用轉(zhuǎn)變營養(yǎng)支持營養(yǎng)治療第5頁，共46頁。具有免疫藥理作用的營養(yǎng)素以特定的方式增強免疫細胞的應答能力，維持適度的免疫反應，調(diào)控細胞因子產(chǎn)生和釋放，減輕過度的炎癥反應，維持腸屏障功能。特殊營養(yǎng)素-3FA（Fish oil）Glutamine（谷氨酰胺）

3、Arginine（精氨酸）Nucleotides（核苷與核苷酸）膳食纖維益生元、益生菌第6頁，共46頁。-3脂肪酸認識的發(fā)展1950年 Sinclair 膳食魚油與疾病間的關(guān)系1970年 Dyerberg 膳食魚油的心肌保護作用1980年 有關(guān)魚油作用的分子機制研究使得營養(yǎng)藥理作用得以在臨床廣泛應用。 第7頁，共46頁。-3脂肪酸的生物學作用細胞膜的流動性和穩(wěn)定性受體的表達和功能 細胞內(nèi)信號傳導的激活免疫調(diào)節(jié)抗炎增強殺傷細菌能力調(diào)節(jié)內(nèi)臟血流抗凝血和抗動脈粥樣硬化抑制腫瘤生長潛在的治療作用第8頁，共46頁。-3脂肪酸的作用機制直接途徑，取代細胞膜中AA的含量，減少AA代謝產(chǎn)物的生成間接通路，通過

4、信號傳導通路調(diào)控炎癥基因的表達 第9頁，共46頁。-3脂肪酸 阻斷過度炎癥反應的重要物質(zhì)第10頁，共46頁。有效阻斷過度炎癥反應促進抗炎因子釋放（IL-10,IL-4）同時通過競爭性抑制作用，減少花生四烯酸代謝的促炎因子的釋放（TNF,IL-1,IL-6,IL-8），使過度炎癥反應趨于正常。第11頁，共46頁。臨床研究Z. Jiang.,et,al. -3脂肪酸顯著降低SIRS發(fā)生率第12頁，共46頁。術(shù)后患者的免疫調(diào)節(jié)作用 魚油可以預防HLA-DR 表達的降低, 從而減少免疫抑制。另外，魚油可以降低炎癥反應（IL-6）Weiss et al BJN 2002臨床研究第13頁，共46頁。 臨床

5、研究 改善急性心?；颊邇?nèi)皮功能超聲指標兩組之間FMD（基線/一月后）存在顯著差異（P：8.112.6%，C：-2.211.8%，p=0.02），NMD 無顯著差異（P：3.311.9%，C：0.6614.3%，p=0.53）。我們還發(fā)現(xiàn)n-3 PUFA 治療一個月后FMD顯著升高（7.46.4 升高至15.510.5%，p=0.02），NMD 無顯著變化（26.912.1 升高至30.214.0%，p=0.24）。對照組FMD和NMD均值無顯著變化（FMD：11.66.1%至9.48.0%，p=0.5；NMD：25.111.4%至25.814.0%，p=0.84）。兩組ADMA 值無顯著差異（

6、P：6.29.7mol/l，C：3.69.5mol/l，p=0.43）。P組治療一個月后血清平均ADMA 濃度顯著升高（P：2.11.8 升高至8.39.7mol/l，p=0.001；C：4.57.1升高至8.19.5mol/l，p=0.09）。但是，兩組之間基線時血清ADMA 水平無顯著差異（P：2.11.8mol/l vs C：4.57.1mol/l，p=0.32）。FMD、NMD、ADMA水平和人口、臨床或生化參數(shù)之間無顯著相關(guān)性。結(jié)論：早期短期補充n-3 PUFA 能夠改善成功接受PCI 治療的AMI 患者的內(nèi)皮功能超聲指標，同時對血清ADMA 水平無影響。N-3 polyunsatu

7、rated fatty acids early supplementation improves ultrasound indices of endothelial function. ClinNutr. 2011;30(1):79-85.第14頁，共46頁。 臨床研究 改善膽汁酸引起的肝細胞損害 PN 相關(guān)性肝病（PNALD）常出現(xiàn)在長期PN 的患兒當中，實驗表明給予PNALD 患者魚油能夠起到抗炎和抗凋亡的作用。Tillman 等20體外研究證實魚油治療PNALD 患者與PPAR-活性有關(guān)，魚油可以促進PPAR- 表達，減輕炎癥反應從而改善膽汁酸引起的肝細胞損害（如PNALD）。 Till

8、man E, Helms R, Black D. Peroxisome proliferator-activated receptor-alpha expression and activity are altered by omega-3 polyunsaturated long-chain fatty acids in a cholestatic liver disease model. JPEN. 2012;36(1):133.第15頁，共46頁。RCT 文獻系統(tǒng)評價：魚油對危重患者結(jié)局影響的臨床隨機對照研究薈萃分析Mayer等薈萃分析了研究成果，提出n-3脂肪酸作為具有強力藥理性質(zhì)的營

9、養(yǎng)素能夠改善重癥患者的預后。Mayer KSeeger WFish oil in critical illnessCurt Opin Clin Nutr，Metab Care，2008，i1：121127第16頁，共46頁。1 Grimm H et al. JPEN 1994; 18:417-4212 Grimm H and Kraus A. Arch Surg 2001; 386:369-3763 Morlion BJ et al. Clin Nutr 1997; 16(S1):494 Frst P and Kuhn KS. Clin Nutr 2000; 19:7-14 5 Adolph

10、M. Clin Nutr 2001; 20(S4):11-4根據(jù)臨床和實驗性研究-3 / -6 脂肪酸的推薦比值大約為1:4 到 1:2-3/-6 脂肪酸的最佳比值是多少?第17頁，共46頁。使用方法應與其他脂肪乳劑同時輸注魚油應占每日脂肪輸入量的10-20%連續(xù)使用時間不超過四周輸注速率不得超過0.5ml/kg/小時通過中心靜脈或周圍靜脈輸注混合其他脂肪乳劑后，可與其他輸液（氨基酸溶液、葡萄糖溶液）同時輸注第18頁，共46頁。谷氨酰胺谷氨酰胺是條件必需氨基酸在細胞外液中, 占游離氨基酸的 25%在細胞內(nèi)液中，占游離氨基酸的 60%主要存在于骨骼肌中空腹血漿谷氨酰胺水平約為600umolL-1

11、左右（全血氨基酸的20）Zhuming Jiang, Jinduo Cao, Yu Wang, et al. The Impact of Alanyl-Glutamine on Clinical Safety, Nitrogen Balance,Intestinal Permeability, and Clinial Outcome in Postoperative Patients: A Randomized, Double-Blind, Controlled Study of 120 Patients. JPEN. 1999, 23(5): 62-66,朱明煒，肖路延，劉蕾等。谷氨酰胺顆粒

12、劑在健康人體的藥代動力學研究。中國臨床營養(yǎng)雜志。2003，11(2)：82-85第19頁，共46頁。 谷氨酰胺的臨床研究發(fā)展20世紀50年代，Hennry Eagle發(fā)現(xiàn)谷氨酰胺能促進免疫細胞和其他細胞生長；20世紀70年代，美國國立衛(wèi)生院Herber Windmuelle發(fā)現(xiàn)Gln而不是葡萄糖是消化道的最重要的營養(yǎng)成分；80年代，哈佛大學Brigham and Womens Hospital發(fā)現(xiàn)在應激狀態(tài)時，集體分解字體肌肉來產(chǎn)生大量的Gln來供機體利用；90年代，發(fā)現(xiàn)Gln對于機體免疫的重大臨床意義；21世紀初，歐洲在危重癥研究，Gln可以防止肌肉分解并增強其他臟器保護機體的功能。第20頁

13、，共46頁。 谷氨酰胺的作用機制谷氨酰胺分子上有兩個氨基，是組織間氮的高效運載體；蛋白質(zhì)、核酸合成的重要前體；體內(nèi)快速生長和分化細胞如腸粘膜上皮細胞、淋巴細胞、血管內(nèi)皮細胞及成纖維細胞等的重要能源物質(zhì)。Zhuming Jiang, Jinduo Cao, Yu Wang, et al. The Impact of Alanyl-Glutamine on Clinical Safety, Nitrogen Balance, Intestinal Permeability, and Clinial Outcome in Postoperative Patients: A Randomized, D

14、ouble-Blind, Controlled Study of 120 Patients. JPEN. 1999, 23(5): 62-66,第21頁，共46頁。 谷氨酰胺的重要功能維護/修復腸粘膜屏障功能 （為腸粘膜細胞提供能量，約70%）促進免疫細胞復制，維持免疫細胞功能減少肌肉分解，改善氮平衡，促進蛋白質(zhì)合成；促進谷胱甘肽合成，減少氧自由基，減輕炎癥反應Zhuming Jiang, Jinduo Cao, Yu Wang, et al. The Impact of Alanyl-Glutamine on Clinical Safety, Nitrogen Balance, Intest

15、inal Permeability, and Clinial Outcome in Postoperative Patients: A Randomized, Double-Blind, Controlled Study of 120 Patients. JPEN. 1999, 23(5): 62-66,Wilmore DW. The effect of glutamine supplementation in patients following elective surgery and accidental injury. J Nutr, 2001,131(9): 2543第22頁，共46

16、頁。 含Gln腸外營養(yǎng)在ICU的應用Griffiths et al. Nutrition 1997; 13:295-302Griffiths el. Nutrition 2002; 18:546-552 生存率2001801601401201008060402001.11.0.9.8.7.6.5.4.3.2.1.0入院到6個月天數(shù)谷氨酰胺 57%研究前 38%對照組33%24/4214/4210/26 生存率提高, p=0.049抵抗感染能力提高重復感染率下降12 v 21, p=0.026 ICU多器官衰竭15 v 226個月的存活率改善24/42 v 14/42, p=0.05營養(yǎng)支持大于

17、5天者有差異 62%9/25 v 18/27, p=0.05合并ARF的死亡率下降9/23 v 20/24, p=0.02存活者醫(yī)療費用下降50%第23頁，共46頁。RCT 文獻系統(tǒng)評價：谷氨酰胺雙肽對手術(shù)后患者結(jié)局影響的臨床隨機對照研究薈萃分析檢索MEDLINE、EMBASE、Web of Science和Cochrane 對照臨床試驗注冊數(shù)據(jù)庫收集符合條件的研究。挑選比較GLN-PN 和標準PN 對手術(shù)患者結(jié)果影響的隨機對照試驗。關(guān)注的臨床結(jié)果包括術(shù)后感染并發(fā)癥的發(fā)病率、死亡率、住院時間和費用。采用RevMan 4.2 軟件進行統(tǒng)計分析。Wang Y, Jiang ZM, Nolan MT

18、, et al. The impact of glutamine dipeptide-supplemented parenteral nutrition onoutcomes of surgical patients: a meta-analysis of randomized clinical trials. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2010 Sep-Oct;34(5):521-9.第24頁，共46頁。 添加谷氨酰胺可減少感染相關(guān)并發(fā)癥第25頁，共46頁。 添加谷氨酰胺可減少住院時間Wang Y, Jiang ZM, Nolan MT, et al. Th

19、e impact of glutamine dipeptide-supplemented parenteral nutrition onoutcomes of surgical patients: a meta-analysis of randomized clinical trials. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2010 Sep-Oct;34(5):521-9.第26頁，共46頁。 谷氨酰胺的推薦意見加拿大臨床應用指南A級推薦雙肽制劑第27頁，共46頁。國內(nèi)意見：谷氨酰胺雙肽 (劑量達到或超過0.5g/kg.d對結(jié)局有改善)對于需要PN支持的外科術(shù)后患者，

20、推薦在PN配方中添加谷氨酰胺雙肽(A)接受PN支持的危重癥患者，PN配方中也應包括谷氨酰胺雙肽（A）嚴重燒傷患者不管腸內(nèi)或腸外補充谷氨酰胺都可能有益（B）中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)臨床指南（2008 版 ）第28頁，共46頁。 益生元、益生菌益生菌(probiotics)是一類通過改善宿主腸道微生物菌群的平衡而發(fā)揮作用的活性微生物。益生元（Prebiotics）是指不易被消化的食品成分，通過選擇性的刺激一種或幾種細菌的生長與活性而對寄主產(chǎn)生有益的影響，從而改善寄主健康的物質(zhì)。第29頁，共46頁。 益生元六大功效低熱能值，不能被人體直接消化吸收，只能被腸道細菌吸收利用，不會導致肥胖

21、，有間接減肥作用。對糖尿病患者來說也是一種良好的甜味劑。不被口腔細菌利用，具有防齲齒作用。促使雙歧桿菌和乳桿菌增殖，使有益菌群在腸道中占有優(yōu)勢。防治腹泄和便秘。降低血清膽固醇和血壓。這個是通過對益生菌的增殖而發(fā)揮間接作用。促進營養(yǎng)的吸收，尤其是鈣的吸收。 第30頁，共46頁。 益生菌、益生元 合生元益生菌益生元益生菌與益生元組合 以益生元為食物促進益生菌的增殖第31頁，共46頁。 益生菌作用一般可以概括為以下幾個方面 1. 整腸作用，調(diào)整腸道菌群平衡，防治便秘腹瀉； 2. 緩解乳糖不耐癥狀，促進機體營養(yǎng)吸收； 3. 預防陰道感染； 4. 增強人體免疫力； 5. 緩解過敏作用； 6. 降低血清膽

22、固醇； 7. 預防癌癥和抑制腫瘤生長等；第32頁，共46頁。 益生菌與健康益生菌與免疫便秘與腹瀉益生菌與富貴病益生菌與癌癥腸易激綜合征乳糖不耐癥益生菌與胃健康第33頁，共46頁。 益生菌與免疫有一些研究顯示某些益生菌能促進脾細胞增殖，脾臟重量增加，使免疫功能增強。益生菌可以刺激我們的免疫細胞，激活它們，再到全身發(fā)揮作用。益生菌對過敏癥狀的改善也是免疫系統(tǒng)平衡的體現(xiàn)。激活免疫細胞改善免疫系統(tǒng)發(fā)揮免疫效應第34頁，共46頁。 便秘與腹瀉便秘與腹瀉是由腸道功能紊亂引起排泄的兩個極端癥狀。有人形容“便秘之難難于上青天”，而腹瀉則是“飛流直下三千尺”?？雌饋硭坪跤行┛鋸?，可是也側(cè)面反映了患者的痛苦與煎熬

23、。 益生菌是活的細菌。它們是可以天然存活于人體胃腸道中的細菌幫助梳理消化道，當然能對便秘起作用。益生菌可以保持腸道菌群的平衡。這樣胃腸道就能更加出色地完成消化任務。如果食物被更有效地消化，便秘當然沒有存在的道理了。常見的腹瀉由進食不潔的食物、飲食改變或不當、食物過敏、小腹受涼、精神過度緊張、焦慮抑郁等引起。益生菌可以通過調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)的平衡，創(chuàng)造出一個不利于有害病毒和細菌存在的環(huán)境，來預防和治療感染性腹瀉。第35頁，共46頁。 益生菌與富貴病益生菌與高膽固醇 益生菌與高血壓益生菌與高血糖 高膽固醇 高血壓 高血壓 高血糖 1.干擾腸道對膽固醇的吸收 2.同化吸收膽固醇3.產(chǎn)生的膽鹽水解酶促進了

24、膽固醇與膽酸的沉淀1.降低由高膽醇引起的高血壓1.產(chǎn)生降血壓肽改善血液流動2. GABA（-氨基丁酸）抑制或阻斷神經(jīng)細胞過度興奮， 因此具安眠、抗焦慮、抗憂郁等功效1.減少了葡萄糖的吸收2.加速葡萄糖的代謝3.調(diào)節(jié)免疫防止免疫亢進損壞胰島細胞4.預防和減輕糖尿病的各種并發(fā)癥第36頁，共46頁。 益生菌與癌癥癌癥，即惡性腫瘤，已成為最普遍的致死性疾病之一。癌癥的發(fā)生與遺傳基因、環(huán)境污染、不良嗜好、膳食營養(yǎng)、病毒感染和輻射等因素關(guān)系密切。Click to add TextClick to add TextClick to add Text第一，益生菌可以通過結(jié)合、阻斷或移除來抑制致癌物和前致癌物，

25、即吸附致癌物和對致癌物質(zhì)進行加工或轉(zhuǎn)移，減弱它們的毒性。第二，益生菌能酸化腸道，調(diào)節(jié)腸道菌群，從而減少有害菌的數(shù)量和改變膽汁溶解性。使膽汁減少向致癌物二次膽汁酸的轉(zhuǎn)化。第三，益生菌能促進腸道蠕動，加快對糞便中有害的致癌物的排出。 第37頁，共46頁。 益生菌與腸易激綜合征 Title研究證實，腸易激綜合征患者腸道菌群存在著異常。Title益生菌對腸易激綜合征這種長期困擾患者的慢性病有著很好的療效。益生菌可以產(chǎn)生抗菌素和占位作用來排除有害菌的攻擊，保持腸道正常菌群。Title瑞典的一項研究顯示：6位腸易激綜合征患者在服用植物益生菌經(jīng)過4周后，脹氣和腹痛癥狀明顯改善。另一項英國的研究也是經(jīng)過了4周的乳桿菌療法后，治療組腹痛全部消失，癥狀明顯改善。 第38頁，共46頁。 益生菌與乳糖不耐受一是有大量的益生菌，二是這些益生菌能抵達腸道。保持腸道的正常菌群，減少腸道有害菌分解乳糖，使大腸滲透壓保持平衡，避免水樣狀腹瀉補充益生菌活性益生菌釋放乳糖酶乳糖不耐腹瀉腹脹腹痛反胃被有害菌利用第39頁，共46頁。 益生菌與胃健康 1、多種抗生素聯(lián)合治療幽門螺桿菌感染雖具有積極的臨床意義, 但因細菌抗藥性的出現(xiàn)導致幽門螺桿菌根除率降低2、益生菌對引起慢性胃炎、胃