簡單認(rèn)識抗凝和纖溶系統(tǒng)..-共96頁課件

1、抗凝和纖溶系統(tǒng)陳華云上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第三人民醫(yī)院檢驗(yàn)科HAPPY CHILDRENS DAY 歲月把回憶印在心頭, 但童心是一種心態(tài)， 即使歲月蹉跎，時(shí)光荏苒， 珍惜它，愛惜它， 你將年輕永駐!止血、凝血血栓抗凝、纖溶出血血栓與出血的平衡PART 1抗 凝 系 統(tǒng)細(xì)胞因素： 單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)：促凝物可被吞噬和清除 肝細(xì)胞：被激活的凝血因子可被肝臟攝取和滅活 及合成抗凝物AT、2-M 血管內(nèi)皮細(xì)胞： 合成或釋放PGI2抑制PLT聚集 釋放表面的硫酸乙酰肝素、TM抗凝作用 合成或釋放t-PA激活PLGPL促進(jìn)纖溶體液因素：主要是生理性抗凝蛋白 抗凝血酶 蛋白C系統(tǒng) 組織因子途徑抑制物 抗血液

2、凝固系統(tǒng)抗凝系統(tǒng)特性：合成 主要由肝臟 血管內(nèi)皮細(xì)胞和巨核細(xì)胞合成少量 性質(zhì) 屬球蛋白，半衰期61-72h。 作用 依賴肝素的絲氨酸蛋白酶抑制物 在肝素存在時(shí)抗凝效果增加1000倍以上 a不被AT抑制一、抗凝血酶（antithrombin, AT）是主要的生理性血漿抗凝物質(zhì)，尤其對凝血酶的滅活能力占所有抗凝蛋白的70%-80%。 肝素+AT （構(gòu)型改變暴露活性中心）精氨酸 +IIa、Xa、XIIa、XIa、IXa、K、PL (絲氨酸蛋白酶) （1：1形成復(fù)合物） 從而使這些酶失去活性 肝素重新釋出繼續(xù)下一個(gè)作用AT抗凝原理先天性AT缺乏 易導(dǎo)致靜脈血栓形成， 與動(dòng)脈血栓形成關(guān)系不大。獲得性AT

3、缺乏見于 合成障礙：肝受損 丟失過多：腎病 消耗過度：DIC、DVT、M3等AT缺乏所致疾病1蛋白C（PC）：肝合成，依賴VK，糖蛋白， 不被AT滅活。 PC APCAPC的主要作用：1）滅活Fa和Fa，需要磷脂和Ca+的參與。2）抑制FXa 與血小板膜磷脂的結(jié)合。3）增強(qiáng)纖溶活性，刺激纖溶酶原激活物釋放。 凝血酶+TMEPCR 二、蛋白C系統(tǒng)包括：PC、PS、TM、EPCR因子V Leiden突變 “活化蛋白C抵抗”試驗(yàn)-APCR試驗(yàn)： 患者血漿+APC，不能使APTT延長 是由于FV基因（1691）位突變引起 致使對APC滅活作用不敏感。 但FV的凝血輔因子功能不受影響 APC抗凝作用降低

4、 凝血酶生成增加 DVT 合成與PC相似，依賴VK。1977年在美國Seattle 發(fā)現(xiàn)的一種蛋白質(zhì)，故稱PS。為APC的輔因子，增強(qiáng)APC與磷脂的親和力。 可使APC活性增加十倍 60%結(jié)合-結(jié)合C4結(jié)合蛋白（C4bp）兩種形式存在 屬于急性時(shí)相反應(yīng)物 40%游離-才能作為APC的 輔因子參與抗凝機(jī)制急性炎癥及相關(guān)疾病中C4bp水平增高，游離PS降低。2、蛋白S（PS）血管內(nèi)皮細(xì)胞合成是凝血酶的受體2萬倍以上3、凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM）凝血酶+TM 復(fù)合物 加速PC（活化）APC 內(nèi)皮細(xì)胞表面的EPCR可使 凝血酶TM復(fù)合物將PC激活的速度 提高5倍4、內(nèi)皮細(xì)胞蛋白C受體（EPCR）由血管內(nèi)皮

5、細(xì)胞、血小板、單核細(xì)胞、肝合成。是2019年新確定的一種血漿抗凝蛋白 其在生理性抗凝蛋白作用中占相當(dāng)重要的比重， 直接參與了血液凝固的過程。 TF-a 復(fù)合物的抑制物 直接抑制FXa 抗凝原理 TFPI首先結(jié)合于Xa的活性中心，形成TFPI-Xa，然后在 Ca+存在下與TF-a形成多元復(fù)合物，使其活性喪失。 三、組織因子途徑抑制物（tissue factor pathway inhibitor,TFPI）1蛋白Z（PZ）： 依賴VK的糖蛋白，肝臟合成，可被凝血酶裂解 DIC、肝病、骨纖、新生兒的PZ水平都很低 PZ Xa失活 在磷脂和Ca+的存在時(shí)變得更加明顯四、蛋白Z和蛋白Z依賴的蛋白酶抑制

6、物2.蛋白Z依賴的蛋白酶抑制物（PZI）： 絲氨酸蛋白酶，肝臟合成 血液凝固或血栓形成時(shí)會大量消耗 Xa-PZ-PZI復(fù)合物 滅活Xa功能增強(qiáng)PZ、PZI缺陷 可導(dǎo)致血栓形成四、蛋白Z和蛋白Z依賴的蛋白酶抑制物1、2 巨球蛋白（2-M） 抑制：a 、K、PL2、1抗胰蛋白酶（1-AT） 抑制：Fa 、a 、PL3、C1抑制物（C1-INH） 抑制：Fa、 F a、激肽釋放酶、 PL、補(bǔ)體1五其他凝血抑制物4肝素：肥大細(xì)胞合成，酸性粘多糖主要抗凝原理： 肝素+AT 以絲氨酸為活性中心的蛋白酶 高分子肝素a，抗凝效果強(qiáng)，作用快， 維持時(shí)間短。低分子肝素Xa，抗凝效果較弱，作用慢， 維持時(shí)間長。五其

7、他凝血抑制物滅活PART 2抗凝物質(zhì)檢測1、抗凝血酶活性（AT：A） 檢測方法：發(fā)色底物法 原理：血漿+肝素(一定量)+凝血酶(過量) AT 凝血酶 PNA 剩余的凝血酶呈正相關(guān) (顯色） AT:A呈負(fù)相關(guān)滅活（一）、抗凝血酶測定一、生理性抗凝蛋白降低:先天性缺陷，引起反復(fù)靜脈血栓形成。 獲得性缺乏癥： 合成減少，肝病。 消耗增多，血栓前狀態(tài)和血栓形成性疾病。 丟失增加，見于腎病綜合征等。 判斷肝素抗凝是否有效的指標(biāo)： AT：A 70% 肝素效果減低 AT：A 50% 肝素效果明顯減低 AT：A 1.8激活劑(蝰蛇蛇毒)、Ca+ 腦磷脂LAC檢測方法篩選試驗(yàn)原理:確診試驗(yàn)原理：LAC臨床意義紅

8、斑狼瘡、干燥綜合征、自身免疫性疾病。習(xí)慣性流產(chǎn)、不良妊娠史。反復(fù)動(dòng)、靜脈血栓史。惡性腫瘤（轉(zhuǎn)移）。炎癥、藥物。PART 3纖維蛋白溶解系統(tǒng) PA Fb(g) 指 PLG PL FDP 出血血栓 纖溶機(jī)理也是一系列的酶促反應(yīng) 分為纖溶酶原激活和纖維蛋白（原）降解兩個(gè)階段 纖維蛋白溶解系統(tǒng)（fibrinolyic system）纖維蛋白溶解系統(tǒng)（fibrinolyic system）一、纖溶系統(tǒng)的成份及功能二、纖維蛋白溶解機(jī)制三、纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物的作用一、 纖溶系統(tǒng)的成份及功能纖溶酶原（plasminogen,PLG）組織型纖溶酶原激活物（tissue plasminogen activat

9、or,t-PA）尿激酶型纖溶酶原激活物（urokinase-like plasminogen,u-PA）纖溶酶(plasmin, PL)纖溶抑制物參與纖溶系統(tǒng)的酶都?xì)w類于絲氨酸蛋白酶肝臟合成， 半壽期約為 2.2天，血漿濃度200mg/L（一）纖溶酶原（plasminogen,PLG）PLGPLt-PAu-PAFb溶解作用機(jī)制： 血管內(nèi)皮細(xì)胞合成，在肝臟被清除。功能 單鏈（sct-PA） 雙鏈(tct-PA) Fb是t-PA活化PLG的最佳催化物，也是必要的輔助條件。PLPLGPLGt-PAt-PAPL當(dāng)：t-PA和PLG都處于游離狀態(tài)時(shí)，一個(gè)t-PA活化一個(gè)PLG 需30分鐘。而：兩者結(jié)合到

10、Fb上后，只需12秒即可活化PLG，相差150倍。PL（二）組織型纖溶酶原激活物（t-PA）主要從尿中提取，由腎小管上皮和血管內(nèi)皮細(xì)胞等產(chǎn)生 血中濃度2-20g/Lu-PA可直接激活PLG而不需Fb作為輔因子。 單鏈u-PA：未活化的尿激酶， PL、K 雙鏈u-PA：已活化，活性比單鏈提高100倍。 （三）尿激酶型纖溶酶原激活物（u-PA） PLG PL PL是一種活性較強(qiáng)的絲氨酸蛋白酶 作用： 1 降解Fg和Fb 2 水解多種凝血因子（FV、VIII、X、VII、XI、II） 3 使谷氨酸纖溶酶（原）轉(zhuǎn)變?yōu)橘嚢彼崂w溶酶（原） 4 分解血漿蛋白和補(bǔ)體 5 可將單鏈t-PA、u-PA轉(zhuǎn)變?yōu)殡p鏈t

11、-PA、u-PA 6 可降解GPIb、GPIIb/IIIa 另外，PL在較高濃度時(shí)能激活血小板和內(nèi)皮細(xì)胞 t-PA、u-PA（四） 纖溶酶（plasmin，PL）促進(jìn)凝血 分為 ： 1.抑制纖溶酶原激活劑： PAI-1、PAI-2、PCI。 2抑制纖溶酶： 2-AP、2-巨球蛋白。 （五）纖溶抑制物 能特異地抑制t-PA激活PLGPAI-1：由血管內(nèi)皮細(xì)胞和血小板合成 PAI-1+PL 不可逆的復(fù)合物（PAI-1+PL）。 血中纖溶活性調(diào)節(jié)主要取決于 內(nèi)皮細(xì)胞分泌t-PA / PAI-1的相對比例。 血漿中PAI-1在體外不穩(wěn)定，半壽期約20分鐘。 （因其活性中心的蛋氨酸極易被氧化， 氧化后即

12、不能形成復(fù)合物。）1 纖溶酶原激活抑制物（PAI）PAI-2：來源于胎盤和單核巨噬細(xì)胞 正常人含量極少 5g/L , 婦女妊娠期會升高. 體內(nèi)PAI,主要取決于PAI-1, PAI-2 一般情況下 不參與血管內(nèi)纖溶調(diào)節(jié).1 纖溶酶原激活抑制物（PAI）2 -抗纖溶酶（2-AP）： 肝合成，為人體主要纖溶酶抑制物。 作用： A、抑制纖溶酶。 B、抑制FXa、XIa、和XIIa。 C、抑制胰蛋白酶。 機(jī)制：2-AP+PL（1：1）復(fù)合物，使PL活性減弱其他： AT、2 -M、1-AT也有抗纖溶酶的作用。 2 纖溶酶抑制物二、纖維蛋白溶解機(jī)制（一）纖溶酶原激活（二）纖維蛋白（原）降解 1 內(nèi)激活途徑

13、 2 外激活途徑3 外源激活途徑1 纖維蛋白原的降解 2 可溶性纖維蛋白的降解3 交聯(lián)性纖維蛋白的降解1 內(nèi)激活途徑 PK K tcu-PA（雙） PLG PL 此是繼發(fā)性纖溶的理論基礎(chǔ) FXIIaHMWKscu-PA（單）（一）纖溶酶原激活2 外激活途徑 PLG PL 此是原發(fā)性纖溶的理論基礎(chǔ)。 u-PAt-PAvECnEC血管腎小球PAI1、PAI2（一）纖溶酶原激活3 外源激活途徑 外界進(jìn)入體內(nèi)的溶栓藥物如： SK、UK、rt-PA 此為溶栓治療的理論基礎(chǔ)。 SK、UKrt-PA（一）纖溶酶原激活PLGPL1 纖維蛋白原的降解 Fg 去兩端 （碎片A、B、C、H） +肽B1-42+碎片X

14、 碎片Y+碎片D 碎片E+碎片DPLFgDP (二)纖維蛋白（原）降解機(jī)制PLPL 2 可溶性纖維蛋白的降解（1）纖維蛋白I（Fb-I）的降解 （最終碎片X、Y、D、E）（2）纖維蛋白II（Fb-II）的降解 （最終碎片X、Y、D、E） (二)纖維蛋白（原）降解機(jī)制PL肽B1-42+碎片A、B、C、HFb-1Fb-II肽B15-42+碎片A、B、C、HPL Fb-I +Fb-II 交聯(lián)纖維蛋白 PL 碎片X、Y、D、E+D-D +復(fù)合物(DDE、DXD、DY、YY等） FXIIIaFbDPFbDPFgDPFDPs3 交聯(lián)性纖維蛋白的降解 (二)纖維蛋白（原）降解機(jī)制纖維蛋白(原)的降解機(jī)制纖維

15、蛋白原非交聯(lián)纖維蛋白交聯(lián)纖維蛋白纖溶酶纖溶酶纖溶酶凝血酶FXIIIaFPA、FPBX、Y、D、EB 1-42A、B、C、HX、Y、D、EB 15-42A、B、C、HX、Y、D、ED二聚體DD-E聚合物等FDPsFDPs -具有抗血液凝固的作用（1）、碎片X（X）：與Fg、FM結(jié)構(gòu)相似，可與Fg競 爭凝血酶，與FM形成復(fù)合物，阻止FM的交聯(lián)。（2）、碎片Y（Y）：抑制FM的聚合及抑制FM形成不 溶性Fb。（3）、碎片D和E（E）：D抑制FM的聚合，E（E） 競爭凝血酶。（4）、極附屬物A、B、C、H：可延長APTT及凝血時(shí)間。 三、纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物的作用PART 4纖溶活性檢測 t-PA：

16、A-發(fā)色底物法原理：受檢血漿+過量PLG + Fb的共價(jià)物（血漿中 t-PA吸附于Fb）使PLG PL（發(fā)色底物S-2251） 釋出PNA而顯色，深淺與t-PA呈正相關(guān)。臨床評價(jià)：t-PA隨年齡的增加而增高，采血時(shí)最好不用止血帶，加壓后會引起t-PA進(jìn)入血液。取血后盡快在低溫分離血漿。 增高：纖溶亢進(jìn)，見于原纖、繼纖，如DIC等。 減低：纖溶減弱，見于高凝狀態(tài)， 如：深V血栓形成，高脂血癥等。 (一)、血漿組織纖溶酶原激活劑活性檢測 （PLG：A） -發(fā)色底物法原理：血漿PLG PL S-2251 PNA 呈正相關(guān)臨床意義： 增高：纖溶減低，見于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病。 減低：纖溶亢進(jìn)，見于原

17、纖、繼纖和先天性PLG缺乏癥。 SK顯色PLG測定可替代優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間測定，了解纖溶狀況。 (二)、血漿纖溶酶原活性檢測PLG：Ag-酶標(biāo)法（雙抗體夾心）臨床意義：同PLG：A。PLG缺乏癥 CRM+型：PLG：Ag或PLG：A CRM-型：PLG：Ag或PLG：A均 (三)、血漿纖溶酶原抗原檢測 （2-AP：A，2-PI：A） -發(fā)色底物法原理：受檢血漿+過量PL復(fù)合物， 剩余PL發(fā)色底物顯色， 深淺與PL呈正相關(guān)，與2-AP呈負(fù)相關(guān)。臨床意義： 增高：見于V、A血栓形成、惡性腫瘤、分娩后等。 減低：見于肝病、DIC、手術(shù)后、先天性2-AP缺乏癥。(四)、血漿2纖溶酶抑制劑活性檢測 ELI

18、SA參考值： 0.590.13 mg/L.臨床意義： 1. PAP是纖溶酶與抗纖溶酶形成的復(fù)合物。 它反映人體纖溶系統(tǒng)的狀態(tài)，水平升高多見于 原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。 2. 在DIC的早期，PAP可正?；蜉p度下降，而在 DIC的繼發(fā)性纖溶期，PAP明顯上升。（五）、纖溶酶-抗纖溶酶復(fù)合物檢測-PAP（六）、纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(FDP)是反映體內(nèi)纖溶活性總水平的參數(shù)ELISA法、膠乳凝集法、免疫比濁法 增高： 見于原發(fā)性纖溶和繼發(fā)性纖溶癥。 如：DIC、惡性腫瘤、急性早幼粒細(xì)胞白血病、 肺栓塞、深靜脈血栓形成、腎臟疾病、 肝臟疾病、器官移植的排斥反應(yīng)、 溶栓治療等。D-D 的產(chǎn)生（七）、血漿

19、D-二聚體（D-D）測定纖溶酶原纖維蛋白原纖維蛋白FDP，D-D纖溶酶纖溶酶原激活物原發(fā)性纖溶繼發(fā)性纖溶FDP2 -PI纖維蛋白降解特征性產(chǎn)物臨床應(yīng)用： DVT/PE的排除診斷較好的指標(biāo) DIC的診斷和監(jiān)測 溶栓治療的監(jiān)測 預(yù)測動(dòng)脈粥樣硬化、心梗復(fù)發(fā) 惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移 預(yù)測術(shù)后血栓形成檢測方法：免疫比濁法、 ELISA法、膠乳凝集法（七）、血漿D- D二聚體（D-D）測定DIC的排除診斷效率可達(dá)80%,聯(lián)合FDP達(dá)95%診斷效率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于PT、血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原、TT等反映DIC的嚴(yán)重程度（七）、血漿D-二聚體（D-D）測定D-D二聚體在DIC診斷中的意義用藥起效用藥不足*對D-D二聚體檢測的

20、要求：快速、定量、寬范圍（七）、血漿D-二聚體（D-D）測定明顯升高（與治療前比較有數(shù)倍變化）出現(xiàn)山峰狀改變說明溶栓藥物達(dá)到療效從峰值下降后可以逐漸停藥升高后維持一個(gè)平臺期，則提示用藥不足特點(diǎn)： 1、多在原發(fā)性疾病的極期出現(xiàn)出血癥狀。 2、出血往往較為嚴(yán)重，常見皮膚大片狀淤斑, 皮下血腫，注射部位或創(chuàng)面出血不止。 3、繼發(fā)性纖溶微循環(huán)衰竭、多臟器功能不全、 溶貧。 4、原纖對抗纖溶藥物有顯著療效，繼發(fā)性纖 溶只有解除病因才有效。（八）纖溶活性亢進(jìn)篩選試驗(yàn)的應(yīng)用FDP陰性，D-D陰性 纖溶活性正常FDP陽性，D-D陰性 原發(fā)性纖溶亢進(jìn)FDP陰性，D-D陽性 FDP假陰性或D-D假陽性FDP陽性，

21、D-D陽性 繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)（八）纖溶活性亢進(jìn)篩選試驗(yàn)的應(yīng)用 Fg FM Fb FDP凝血酶肽A、肽B纖溶酶FM-FDP肉眼可見的纖維狀、絮狀或膠凍狀硫酸魚精蛋白-FM-FM-可溶性應(yīng)引起注意的幾點(diǎn)：1、假陽性：抽血不順利、抗凝不完全、標(biāo)本久置于冰箱、 到時(shí)未立即觀察結(jié)果或輸液導(dǎo)管內(nèi)采血。2、加樣后即刻出現(xiàn)渾濁或顆粒，隨后又清晰。“陰性”3、陽性見于DIC早、中期，大手術(shù)后。（九）血漿魚精蛋白副凝固（3P）試驗(yàn)原理PART 5抗凝和溶栓治療的監(jiān)測抗栓治療存在的問題藥物應(yīng)用過量，造成出血并發(fā)癥藥物用量不足，達(dá)不到預(yù)期效果對策實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測保證安全性，有效性問題&對策口服抗凝劑治療普通肝素AT:A70%

22、，補(bǔ)充APTT 對照的1.5-2.5倍ACT體外循環(huán)400-600s肝素定量檢測0.2-0.5U/mlBPC 50109/L，停用肝素/單采血小板低分子量肝素AT:A70%，補(bǔ)充抗因子a活性測定（因子a抑制試驗(yàn)）安全、有效0.5-1.0 AXaU/mlBPC 50109/L，停用肝素/單采血小板是否會見效指標(biāo)： 2 PI1.5g/L，TT正常對照的1.5倍， FDPs300mg/L，提示纖溶活性不足 Fg正常對照的3倍， FDPs400mg/L，出血并發(fā)癥增加3倍 維持Fg在1.2-1.5g/L，TT在正常1.5-2.5倍，F(xiàn)DPs在300-400mg/L適宜PART 6血栓止血檢測的質(zhì)量控制

23、受檢者的狀態(tài) 標(biāo)本采集 抗凝劑與檢測試劑 設(shè)備和儀器 檢測方法 操作者技術(shù) 血小板聚集因素一、分析前的質(zhì)量控制劇烈運(yùn)動(dòng)和月經(jīng)期纖溶活性增高 吸煙可使血小板聚集性增高飲酒可抑制血小板聚集性高脂食物造成血脂升高可抑制纖溶活性1、受檢者的狀態(tài) 口服避孕藥可增加凝血活性、降低纖溶活性 口服潘生丁、阿司匹林等抑制血小板功能肝素和口服抗凝劑等抑制凝血機(jī)制尿激酶和葡激酶等促進(jìn)纖溶功能等1、受檢者的狀態(tài) 確認(rèn)病人的身份及容器（硅化或塑料）。多次反復(fù)采血的病人在同一條件下采血。止血帶不要超過5分鐘，強(qiáng)調(diào)采血順利。迅速將血液和抗凝劑輕輕的顛倒混勻。2、采血方法3、標(biāo)本的貯存冷凍，不宜冷藏全血1小時(shí)內(nèi)分離血漿，2小時(shí)內(nèi)不檢測應(yīng)貯存在0以下。冷凍血漿置37水浴中迅速融化。血液貯于塑料或硅化試管中，用塑料移液管分離血漿。4、標(biāo)本的運(yùn)送 最好在室溫下運(yùn)送低溫會損傷血小板、 活化因子和因子 使PT和APTT結(jié)果縮短。 首選枸櫞酸鈉，0.109mol/L 抗凝劑與血液比例嚴(yán)格按1：9