ICU發(fā)展及護士分層管理與職業(yè)規(guī)劃-文檔資料

1、ICU發(fā)展及護士分層管理 與職業(yè)規(guī)劃山東大學齊魯醫(yī)院 周 敏重癥醫(yī)學概論基本概念：重癥醫(yī)學(CriticalCareMedicine，CCM) 是研究危及生命的疾病狀態(tài)的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及其診治方法的臨床醫(yī)學學科。重癥加強治療病房(IntensiveCareUnit，ICU) 是重癥醫(yī)學的臨床基地，對因各種原因導致一個或多個器官與系統(tǒng)功能障礙危及生命或具有潛在高危因素的患者，提供系統(tǒng)的、高質量的監(jiān)護和救治技術，是醫(yī)院集中監(jiān)護和救治重癥患者的專業(yè)科室。2重癥醫(yī)學發(fā)展史 重癥醫(yī)學是歷史發(fā)展之必然。將危重病人集中管理是ICU的基本概念之一，早期可以追溯到南丁格爾時代. 1863 年：南丁格爾提出 對于

2、傷員在靠近手術室 旁邊設立單獨房間，奠 定了ICU發(fā)展的基礎。3早期ICU 第二次世界大戰(zhàn)期間，大量戰(zhàn)傷和失血性休克的搶救，促使歐洲各地紛紛建立創(chuàng)傷中心和休克病房，使創(chuàng)傷和休克的基礎研究與臨床治療獲得了巨大的發(fā)展，形成了早期的外科ICU(SICU) 。4發(fā)展歷史1926年美國Watler Dandy為腦外科開設了三張病床的術后恢復室，被認為是最早期的術后恢復室可使術后24小時內的死亡率降低近50。1939-1941年，二戰(zhàn)大量青壯年 到達前線，美國紐約設立了一個中 央恢復室，前方有三個休克病房。5調查1947年，美國費城，麻醉學小組對306名死亡病人做了一個調查，發(fā)現(xiàn)有50% 可以避免死亡，只

3、要加強監(jiān)護發(fā)現(xiàn)問題就能挽救病人生命，首次提出監(jiān)護概念。6里程碑1952年歐洲的斯坎迪納維亞（Scandinavia）發(fā)生脊髓灰質炎大流行，僅美國就有約58000個脊髓灰質炎病例，其中三分之一的患者最終癱瘓。在這些病例中，更有超過3000人死亡。 丹麥的醫(yī)生提出做氣管切開和呼吸支持，并請200多醫(yī)護人員捏皮球，使死亡率降到20%。1928年，哈佛公共衛(wèi)生學院的工業(yè)衛(wèi)生師Philip Drinker 和Louie Shaw發(fā)明了一種稱之為“鐵肺”的呼吸裝置，以治療脊髓灰質炎引起的呼吸肌麻痹。 7其為搶救流行性脊髓灰質炎患者所設立的呼吸治療單位(respiratory care unit，RCU)被

4、認為是世界上第一個加強醫(yī)療單位。 促進了ICU的產生，也帶動 了間歇正壓呼吸機及各種 監(jiān)護技術的產生及急速發(fā)展。81958年：第一個ICU 在美國馬里蘭州建立。創(chuàng)建人是麻醉與外科醫(yī)生Peter Safar 是CPR的發(fā)明者，主張ICU 應盡量簡單使多數(shù)人易于掌握。9CCU1962年美國坎薩斯市（Kansas City）的巴施尼（Bathny）醫(yī)院Day醫(yī)生首先建立了冠心病監(jiān)護病房(coronary care unit，CCU)，對急性心肌梗死患者進行連續(xù)心電監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)室顫立即進行電除顫，使急性心肌梗死患者的死亡率由39下降至19 。10培訓與學會建立的發(fā)展1963年美國首先開設了危重癥監(jiān)護醫(yī)學

5、(critical care medicine，CCM)培訓課程。1970年美國設立了危重病醫(yī)學會。經美國醫(yī)學專業(yè)委員會批準，于1983年在內、外、兒、麻醉四科正式成立了危重病專業(yè)，現(xiàn)已有取得CCM學位的加強監(jiān)護醫(yī)師(intensivist)。11中國第一個ICU20世紀6070年代，我國部分大中型醫(yī)院隨著新的醫(yī)療技術的發(fā)展和危重患者的增多，率先建立了不同規(guī)模的術后恢復室，為大手術術后的危重患者提供了專門的治療護理單元，為患者康復期提供了最大的醫(yī)療安全保障。我院心臟外科成立于1959年，1960年開始體外循環(huán)手術，1985年開始設立專門的術后復蘇室，1986年4月設立心外監(jiān)護室，4張床，3臺/

6、周，與心外病房一起管理，2009年獨立。12中國第一個ICU1982年，北京協(xié)和醫(yī)院以陳德昌教授為倡導建立了全國第一個加強醫(yī)療病房。 從此將危重病監(jiān)護的概念引入中國的醫(yī)學發(fā)展當中。1380年代是中國國內ICU的創(chuàng)業(yè)階段，主要表現(xiàn)為重癥醫(yī)學專業(yè)的創(chuàng)立和人員的專業(yè)化程度不斷提高. 90年代是ICU發(fā)展的年代，隨著大中型醫(yī)院的規(guī)范化和制度化管理的加強，ICU的建立成為一家醫(yī)院對危重患者救治能力的一種體現(xiàn)，成為醫(yī)院現(xiàn)代化的重要標志我院綜合ICU成立于1991年，是我省最早成立的綜合ICU，創(chuàng)建之初，有床位3張，醫(yī)護工作人員12人。由內外科醫(yī)生輪轉承擔治療工作。14學術地位2019年中國病理生理學會危重

7、病學術委員會（）成立 在北京召開了 第一屆全國危重病醫(yī)學會議（與中國病理生理學會休克專業(yè)委員會聯(lián)合召開）。15 2019年 SARS 肄虐，CSCCM上書中央領導、北京市委、市政府，提出積極建議并被領導采訥。北京、廣州、杭州、南京等地大批ICU醫(yī)師、護士投入一線SARS危重患者的治療。醫(yī)療能力和獻身精神都受到社會的肯定和贊許，部分醫(yī)務人員還獲得了中國科協(xié)、北京市委、市政府、廣東省、江蘇省等獎章、獎狀。 162019年 中華護理學會、北京護理學會、各地醫(yī)學會、護理學會重癥監(jiān)護學術委員會相繼成立山東省護理學會重癥監(jiān)護委員會成立于2019年。2019年 中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會成立，劉大為教授任主任委

8、員。17中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會指南2019年10月，在中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會出臺了三個全國性指南，在國內引起很大反響：1、中國重癥加強治療病房(ICU)建設與管理指南2、中國重癥加強治療病房危重病人營養(yǎng)支持指導意見3、中國重癥加強治療病房患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指導意見182019年8月，CSCCM 和中國科協(xié)在 北京 承辦了亞太危重病醫(yī)學學會（APACCM）第十四屆亞太危重病醫(yī)學大會， 第七屆全國危重病醫(yī)學學術會議 同時召開。這次大會是國際危重病醫(yī)學學術組織，首次在我國舉辦大型學術年會，標志著我國的危重病醫(yī)學學科已經跨進世界行列并得到世界同行的肯定。19?？谱o士培訓為推動我國危重癥護理學的發(fā)展，使

9、更多的危重癥護理學專業(yè)護士充實到臨床一線，在2019年，中華護理學會與香港危重癥護士協(xié)會、協(xié)和護理學院合作舉辦了3期危重癥護理學專業(yè)護士培訓班。來自全國各地21個省份的199名學員經過規(guī)范的理論學習、臨床實習、技能培訓和嚴格的考試，成為合格的危重癥專業(yè)護士。 自2019年始，每年舉辦12期，已成功舉辦10屆。我省自2019年開始進行重癥監(jiān)護專科護士培訓工作，迄今已舉辦8屆。20?？漆t(yī)生培訓2019年中國病理生理學會危重病專業(yè)委員會(CSCCM)與香港中文大學(CUHK)麻醉與危重病醫(yī)學院(A&IC)合作： 將被全球20個國家/地區(qū)的危重病醫(yī)學學會廣泛認可和選用的 標準化危重病專業(yè)CME課程 B

10、ASIC 引入中國，并正式開始將BASIC推向全國，以期通過BASIC，推進全國的ICU醫(yī)生規(guī)范化培訓。危重病專業(yè)繼續(xù)教育課程的 BASIC（Basic Assesment & Support in Intensive Care）21地震中的ICU作用 2019年5月12日， 四川發(fā)生了史上罕見的8級地震，眾多的危重病醫(yī)學專家奔赴災區(qū)一 線，以讓醫(yī)療界折服的醫(yī)療水平和讓廣大百姓信任和依賴的職業(yè)責任，在這場罕見的災難中發(fā)揮了令所有人刮目相看的作用。陳竺部長講話：汶川地震的成功是在重癥醫(yī)學基礎上的多學科合作的成功。222019年，重癥醫(yī)學被國務院批準為 標準二級學科，有了自己的標準二級學科代碼32

11、0.58，正式成為一個獨立的學科。2009年：衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）的通知 23學科認可時間 重癥醫(yī)學科 2009年1月19日危重病醫(yī)學在中國歷史上發(fā)展近30年正式納入國家科學學科管理體系成為獨立的二級學科。而本身就是一項系統(tǒng)工程 2009.1.19衛(wèi)生部醫(yī)療機構診療科目名錄 242019年6月2日，在陳玉國院長的帶領下，由我院承辦的首屆中國心臟重癥大會在濟南召開 ，中國醫(yī)師協(xié)會重癥醫(yī)學醫(yī)師分會會長席修明教授指出，近十年來，我國重癥醫(yī)學發(fā)展迅速，不僅在學科分類的國家標準中位列臨床醫(yī)學二級學科，而且重癥醫(yī)學科（ICU）已成為一所醫(yī)院綜合醫(yī)療整體水平及能力的標志 。2

12、52019年三級甲等醫(yī)院評審細則48條核心條款中，重癥醫(yī)學科管理與持續(xù)改進項目占了3項，并明確規(guī)定重癥醫(yī)學床位設置C級占醫(yī)院總床位的比例是2%5%，A級則為8%。26業(yè)務范圍重癥醫(yī)學科的主要業(yè)務范圍為：急危重癥患者的搶救和延續(xù)性生命支持；發(fā)生多器官功能障礙患者的治療和器官功能支持；防治多臟器功能障礙綜合征。 27分類重癥醫(yī)學的臨床分類1、重癥醫(yī)學科2、重癥監(jiān)護室 綜合ICU：以監(jiān)護和支持治療所有人體臟器為己任（SICU、PICU、EICU） ?？艻CU：以監(jiān)護和支持治療單個臟器為己任。(CCU.RCU 等）28重癥醫(yī)學科建設與管理指南 2009年2月23日 衛(wèi)生部推出重癥醫(yī)學科建設和管理指南

13、“指南”對重癥醫(yī)學科的準入條件、質量管理、感染控制、病人的轉入轉出標準等關鍵環(huán)節(jié)進行了明示； 特別鼓勵以省為單位成立重癥醫(yī)學質量控制中心，使重癥醫(yī)學科在成為獨立二級學科的同時，從此走上一條規(guī)范化發(fā)展之路。 29醫(yī)師：床位0.8:1必須配備至少1名高級醫(yī)師全面負責醫(yī)務工作護士：床位.-:配備適當數(shù)量的醫(yī)療輔助人員，技術與維修人員。床位使用率以75%為宜人員配置30危重病人安全管理目標危重病人安全安全用藥正確識別病人身份提升臨床警示系統(tǒng)有效性減少感染風險提升手術正確性預防壓瘡預防跌倒有效溝通311、建立護理管理組織結構2、完善各項制度標準和流程3、完善重癥部門分層次使用制度和規(guī)范4、建立規(guī)范化培訓

14、及分層次培養(yǎng)體系建立危重病人安全管理體系32建立護理部-科護士長-護士長三級管理結構：科護士長兼顧專業(yè)特點由一個重癥監(jiān)護病房及幾個病區(qū)組成負責病區(qū)內護士的輪轉、培養(yǎng)及技術支持 護理管理結構33 全人護理優(yōu)質服務服務機構的基本職能關護(Caring)全人護理的基本要素溝通消除焦慮、獲得心理支持的有效方法哀傷護理人在特殊階段的心理支持親情的需要護士無法替代Nursing Nurse護士被關愛后才會關愛病人（Peer Support）護理理念34分類管理職稱、學歷等系統(tǒng)優(yōu)化效能的最大化、綜合考慮能級對應人適其職、事得其人、人事相宜互補增值個體差異，揚長避短競爭強化一視同仁、目標相結合、轉變觀念激勵強

15、化精神激勵為主文化凝集團隊型管理護理管理理論35護士長：病區(qū)綜合管理帶教老師：臨床督導、教育、訓練及科研責任組長：各班的臨床指導及協(xié)調，包括危重病人病情護理、護理缺陷查找、安全及基礎護理督查責任護士：具體分管病人病情觀察與護理護理員：協(xié)助護士施行一些基礎護理工作護士分層次使用36護士層級管理3、護士層級：N1N2N3N4 根據(jù)學歷和年資分為不同層次37建立和區(qū)分護理實踐中專業(yè)程度的高低給予不同的薪金、報酬滿足不同病人護理需求針對不同階段護士提出繼續(xù)教育目標和計劃規(guī)劃護士職業(yè)生涯，穩(wěn)定護理隊伍提升護理的專業(yè)性和學術性分層次管理目的38護理隊伍現(xiàn)狀工作年限在3年以下的護士近40%經驗不足，觀察力、

16、應變能力、急救知識和溝通技巧欠缺39ICU護士專業(yè)要求全面 專業(yè)要求倫理法律素質要求業(yè)務技能基本護理能力整體護理觀念4041現(xiàn)代護理人才需要 ?臨床判斷和決策 護理干預護理程序 評判性思維 溝通交流 解決問題 跨文化護理 循證實踐 信息利用 實際操作 自主學習 Any more ?41ICU護士應掌握的基本技能（一）經過嚴格的專業(yè)理論和技術培訓并考核合格。（二）掌握重癥監(jiān)護的專業(yè)技術： 1、輸液泵的臨床應用和護理， 2、外科各類導管的護理， 3、給氧治療、氣道管理和人工呼吸機監(jiān)護技術， 4、循環(huán)系統(tǒng)血液動力學監(jiān)測，心電監(jiān)測及除顫技術 5、血液凈化技術 6、水、電解質及酸堿平衡監(jiān)測技術， 7、胸

17、部物理治療技術 8、重癥患者營養(yǎng)支持技術 9、危重癥患者搶救配合技術等。42ICU護士的能力（三）除掌握重癥監(jiān)護的專業(yè)技術外，應具備以下能力：1、各系統(tǒng)疾病重癥患者的護理、2、感染預防與控制3、疼痛管理4、心理護理43ICU護士的資質準入經過3個月重癥醫(yī)學專業(yè)理論和技能培訓完成重癥專業(yè)護士培訓考核內容與完成評價科室理論與技術操作考核合格，床邊綜合能力測評合格填寫護士資質準入表，報護理部審核批準，方能取得重癥專業(yè)護士資質。進入崗位后，按相應層級護士年度培訓計劃完成培訓內容并考核合格。44臨床護士的培訓 100%不斷的進行“充電”，掌握豐富、扎實、先進的理論知識、技能100%以提高及時、準確判斷病

18、情并給予緊急處理的能力一失萬無培養(yǎng)具備“分秒必爭”的搶救意識；培養(yǎng)對于病情觀察細致、準確的能力定期接受急救技術的培訓及考核，熟悉搶救物品的性能和使用方法，并能排除一般性故障45第1-2年10年以上 新畢業(yè)生 第2-5年（適應）完成崗前培訓（醫(yī)院、護理部、科室），完成新護士培訓項目清單（參與）基本理論、基本技能、工作流程、環(huán)境適應、制度、?？瞥Ｒ?guī)（進入角色）?？谱o理、床邊綜合能力、必修技能/理論（總結與發(fā)揮）床邊帶教、案例分析、床邊綜合能力、必修技能/理論（指導與拓展）綜述/論文/講課/查房、必修理論/技能崗位證書管理教學科研APNCCRN第510年建立合理的人才梯隊46護理專家臨床教師專科護士

19、護理管理者新畢業(yè)生合格護士護士職業(yè)成長47ICU的發(fā)展計劃探討多種形式的培訓方式，使更多的護士受益。例如：院內資格認證，外出進修，?？谱o士培訓。探討臨床合理績效考核。探討?？谱o士的發(fā)展前景與臨床使用問題。在政府支持下，努力在制度上保障?？谱o士發(fā)展。臨床護理專家的探討。48護理發(fā)展趨向1.加強?？谱o士培養(yǎng)建立ICU的技術主干力量，形成合理的人力架構：臨床護理專家?？谱o士助理護士?？谱o士助理護士護理專家49專業(yè)人員專業(yè)人員做專業(yè)工作：專業(yè)、高效。避免或減少非專業(yè)處理 一個醫(yī)療團隊建議有醫(yī)生、護士、藥劑師、社會工作者、心理咨詢師等。 呼吸問題：呼吸治療師 靜脈輸液：靜脈輸液專業(yè)持證護士 傷口與壓瘡：

20、造口治療師 心理問題：心理咨詢師 藥物使用問題：藥劑師 ?？漆t(yī)生、專科護士50?？谱o士 (CCRN：Critical Care Registered Nurse) 是指在重癥監(jiān)護的臨床領域，具備一定職業(yè)資格，有專門理論水平和實踐專長，為服務對象提供專門護理的臨床護士。是ICU的主要力量具有3-5年以上臨床護理或?？谱o理經驗。經過36個月危重癥護理培訓，獲得危重癥護理資格證書。51CCRN?？谱o士主要職能對病人的健康狀況進行檢查和評估。對心電監(jiān)護資料的分析處理。對心肺功能驟停病人的救治，機械通氣的維護，掌握病人拔管和停機的指證。對實驗室數(shù)據(jù)作出正確解釋和適時處理，對臨時起搏病人進行維護和故障排除

21、。掌握允許的藥物使用和藥量，并針對用藥做出解釋。在疾病、藥物治療、護理計劃方面對病人進行教育，協(xié)調多科室護理，保障病人安全轉入其他科室。52CCRN?？谱o士培訓流程教學基地認定：教學基地評審理論課程設置：教材編寫，聘請老師理論課程學習：全脫產1月。160學時。理論課程考試教學基地臨床實習：全脫產2月。336學時。監(jiān)護技術操作考試：CPR+抽簽專業(yè)相關綜述論文一篇全部合格頒發(fā)地區(qū)ICU專科護士資格證書53護理專家 (APN ：Advanced Practice Nurse)意思是- 高級實踐護師Practice =實踐 / 業(yè)務 / 臨床操作實踐香港翻譯為 資深護師是指 :擁有以下特質或能力的護

22、士 :具有專業(yè)知識基礎擁有復雜的決策技能能勝任各種臨床實踐 / 業(yè)務 / 操作54APN 的教育準備高水平的教育準備 (e.g.碩士)有相關的?？平涷?(e.g. 5 yr)曾接受相關的?？婆嘤?(e.g. ICU)有正式的認證機構給予執(zhí)照/注冊/證書 (e.g. 香港護理專科學院)55美國護士協(xié)會 (ANA, 2019), 一個護理專家一定要擁有護理學位有高度的自主性懂得為其患者施行全面的健康評估能對其患者作出準確的診斷，及施行最適當之治療。56香港醫(yī)院管理局 (2019) 指出護理專家 :需要負責患者之整體護理要建立安全及有效之護理文化應在其專業(yè)領域作為顧問是整個護理團隊的領導主動地在護理

23、知識、循證護理及服務發(fā)展上作出貢獻不但關懷其患者，也要關懷其同工57護理專家在美國的早期分類 :a) Clinical Nurse Specialist (臨床護理專家)b) Nurse Practitioner (執(zhí)業(yè)護師)c) Certified Nurse Midwife (專業(yè)助產師)d) Registered Nurse Anesthetist (護理麻醉師)他們全都是擁有碩士資格.58臨床護理專家(CNS ：Clinical Nurse Specialist)主要服務于急性或危重癥病房 (e.g. ICU, CCU, ER)職能主要是利用其知識、專長和技術去提高護理水平，為患者提供

24、優(yōu)質護理服務以增進患者成效。作為患者的代言人，為患者爭取最合理的治療、護理及權益59CNS主要職能護理教育職能：承擔監(jiān)護技術的培訓和教學工作，對?？谱o士進行帶教和指導，并對患者及其家屬進行健康教育。顧問功能：為醫(yī)療小組和其他專業(yè)人員提供監(jiān)護信息和建議。研究職能：針對護理的疑難問題提出指導性意見，提出問題和建立 科研課題，并通過研究手段解決這些問題，提高護理效率。管理職能：直接參與管理委員會的監(jiān)護管理工作，考核評價護理質量，尤其注意對護理效果的評價和社會效益的評估。臨床護理服務職能：為病人進行健康評估，針對患者存在或潛在的健康問題，作出護理診斷，制訂護理措施，預測護理效果。60執(zhí)業(yè)護師(Nurs

25、e Practitioner)主要服務于非急性病房，或于一些小區(qū)醫(yī)療單位 (e.g. 糖尿科、造口科)。職能是負責主理護士診所，給予患者適當?shù)淖o理及健康指導，目的是促進患者的康復。有權力去開一些簡單的處方。61專業(yè)助產師(Certified Nurse Midwife)專職助產工作擔任部分產科醫(yī)生工作62護理麻醉師(Registered Nurse Anesthetist)于手術進行時施行麻醉工作.63APN發(fā)展設想首先要確立及統(tǒng)一 “護理專家” 在國內的稱號要界定 “護理專家” 是一個專業(yè)資格還是職位在護理架構上定位給予最少相等于護士長的級別待遇，并且要有高度的分工。如果專家沒有相當?shù)臋嗔?/p>

26、地位，很難在臨床發(fā)揮影響力。護士長負責人力資源的管理；而專家則專責臨床業(yè)務上的事務。64APN發(fā)展設想不要集中在同一個護士長身上同時兼任管理及專家的工作。設定工作范圍，避免與護士長及醫(yī)生在工作職能及范圍上的界線重迭而產生沖突，定期檢查工作成效。不要把專家錯誤地局限在單一個角色上，專家不僅僅是帶教老師。平衡并適當?shù)胤峙鋾r間在每一個角色上，包括：臨床實踐；教育；顧問咨詢；科研/循證；訂立標準。65APN發(fā)展設想護士長與專家均屬同級，互不從屬。專家應直接向科護士長或護理部主任報告。建立合理的晉升系統(tǒng)，避免部份護理專家因為看不見明顯的晉升階梯而最后也轉投行政管理職務。要所有人 (包括部門內外) 知道你

27、是臨床業(yè)務上的專家及資源提供的負責人。成立院內及院外(例如：護理學會內、衛(wèi)生部內) 護理專家小組或網絡，互相分享，互相支持。66香港醫(yī)院管理局2019年設立了“顧問護師”職位，目前共有七位護理顧問。顧問護師負責聯(lián)網內所有醫(yī)院的?？谱o理事項，包括?？谱o理的標準、素質、發(fā)展，致力于推廣基層健康。 護理工作更系統(tǒng)化護理工作更細節(jié)化護理工作更科學化護理工作更特殊化護理人員更主見化67呼吸治療師（RT：Respiratory Therapist）呼吸治療師是一種新興的醫(yī)學職業(yè)，其工作是在醫(yī)生的指導下，對心肺功能不全或異常者給予診斷、治療和護理。68RT的發(fā)展呼吸治療起源于美國，已經有五十多年的歷史。美國已有十幾萬呼吸治療從業(yè)人員，遍布在各個醫(yī)療機構和社區(qū)、家庭、醫(yī)療器械公司。在我國這一行業(yè)僅剛開始起步1994年浙江省邵逸夫醫(yī)院按照美國模式率先成立呼吸治療科；華西醫(yī)科大學臨床醫(yī)學院(現(xiàn)四川大學華西臨床醫(yī)學院）于2019年基本按照美國教育模式開辦呼吸治療專業(yè)，這也是中國唯一的一所開辦呼吸治療本科教育的高等院校。 69工作范圍對于急性危重病人提供各種氧氣及通氣治療，包括： a、人工氣道的建立及管理 b、機械通氣和各