產(chǎn)后出血產(chǎn)褥感染發(fā)生課件

1、第三節(jié) 胎位 及 胎兒發(fā)育異常重慶醫(yī)藥高等專科學(xué)校 蔣莉第十一章 異常分娩婦女的護(hù)理某產(chǎn)婦，35歲， 5年前經(jīng)陰道順娩一活男嬰，重3400g。現(xiàn)妊娠40周，宮口開全2+小時(shí)胎頭未下降，骨盆外測(cè)量正常，宮縮持續(xù)4050秒，間隔12分鐘，羊水淡綠色，頭先露，位置+2,前囟在骨盆左前方，胎心音128次/分。請(qǐng)問：1. 目前該患者的護(hù)理問題有哪些？ 2. 對(duì)該患者的護(hù)理措施有哪些？ 案例導(dǎo)入第三節(jié) 胎位 及 胎兒發(fā)育異常 一、持續(xù)性枕后位、枕橫位 二、臀先露 三、肩先露 四、胎兒發(fā)育異常一、持續(xù)性枕后位、枕橫位 持續(xù)性枕后位（POPP）或持續(xù)性枕橫位（POTP） 指臨產(chǎn)后經(jīng)過充分試產(chǎn)，至分娩以任何方式

2、結(jié)束時(shí)胎頭枕骨仍位于母體骨盆后方或側(cè)方，謂之持續(xù)性枕后位或枕持續(xù)性橫位。發(fā)生率約5。【 概 述 】（一）原因 常為多種因素綜合作用的結(jié)果。1. 骨盆異常 骨盆形態(tài)和大小異常2. 胎頭俯屈不良3.子宮收縮乏力4. 頭盆不稱 頭盆大小不稱妨礙胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)，而呈持續(xù)性枕后（橫）位。5. 其他 位置較低的前壁胎盤、膀胱充盈、子宮下段或?qū)m頸肌瘤等均可妨礙胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)而形成持續(xù)性枕后（橫）位。【 概 述 】【 概 述 】（二） 臨床表現(xiàn)1. 癥狀 （1）協(xié)調(diào)性宮縮乏力與宮口擴(kuò)張緩慢（2）第一產(chǎn)程中產(chǎn)婦自覺肛門墜脹及宮縮時(shí)腰骶部疼痛 （3）產(chǎn)程延長(zhǎng)與滯產(chǎn)征象2. 體征（1）腹部檢查 胎背在母體的后方或側(cè)方，胎心

3、在母體偏外側(cè)或胎兒肢體側(cè)最清晰響亮。（2）肛查及陰道檢查【 概 述 】（三）輔助檢查B超檢查 根據(jù)胎頭枕部、眼眶及脊柱所在位置，可明確胎方位，并有助于了解胎頭入盆的深度。 【 概 述 】（四）分娩機(jī)制持續(xù)性枕后位（1）胎頭俯屈良好 （2）胎頭俯屈不良2. 持續(xù)性枕橫位 【 概 述 】 （五） 對(duì)母兒的影響 1. 對(duì)產(chǎn)婦的影響 產(chǎn)程延長(zhǎng)、手術(shù)產(chǎn)機(jī)會(huì)增加、軟產(chǎn)道損傷、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染。 2. 對(duì)胎兒及新生兒的影響 由于第二產(chǎn)程延長(zhǎng)及手術(shù)產(chǎn)機(jī)會(huì)增多，常引起胎兒窘迫、新生兒窒息與產(chǎn)傷，使圍生兒死亡率增高。 【 概 述 】 （六）治療要點(diǎn) 1. 第一產(chǎn)程（1）潛伏期 營養(yǎng)與休息、縮宮素。 （2）活躍期

4、 手推胎頭促使內(nèi)旋轉(zhuǎn)；縮宮素；試產(chǎn)；剖宮產(chǎn)術(shù)2. 第二產(chǎn)程 徒手旋轉(zhuǎn)胎頭、陰道助產(chǎn)、低位產(chǎn)鉗助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)術(shù)。3. 第三產(chǎn)程 防產(chǎn)后出血；軟產(chǎn)道裂傷及時(shí)修補(bǔ)縫合；凡手術(shù)助產(chǎn)、軟產(chǎn)道撕裂，產(chǎn)程中多次陰道檢查者，產(chǎn)后應(yīng)給予抗生素預(yù)防感染。【 護(hù) 理 評(píng) 估 】1健康史2身體評(píng)估 3心理-社會(huì)評(píng)估 【 護(hù) 理 問 題】1有新生兒窒息的危險(xiǎn) 與胎位異常有關(guān)。2焦慮 與產(chǎn)程延長(zhǎng)，體力消耗有關(guān)。3潛在并發(fā)癥：產(chǎn)道裂傷、產(chǎn)后出血及感染。 【 護(hù) 理 目 標(biāo) 】1.無新生兒窒息發(fā)生。 2.產(chǎn)婦能與醫(yī)護(hù)人員配合，接受分娩處理方案。3.產(chǎn)程進(jìn)展順利，陰道助產(chǎn)得當(dāng)，無并發(fā)癥發(fā)生。 【 護(hù) 理 措 施 】 1. 第一產(chǎn)

5、程 進(jìn)食，休息、補(bǔ)液、朝胎腹的方向側(cè)臥。加強(qiáng)宮縮。不要過早屏氣用力，避免體力消耗及宮頸水腫。做好陰道助產(chǎn)及新生兒搶救的準(zhǔn)備。 2. 第二產(chǎn)程 徒手旋轉(zhuǎn)胎頭、產(chǎn)鉗助產(chǎn)。3. 第三產(chǎn)程 防止產(chǎn)后出血；抗生素預(yù)防感染。4. 心理護(hù)理 【 健 康 教育 】將胎位及產(chǎn)程進(jìn)展情況，可能對(duì)母兒的影響及糾正方法，及時(shí)向產(chǎn)婦及家屬講解。 【 護(hù) 理 評(píng) 價(jià)】1.是否發(fā)生新生兒窒息。2.產(chǎn)婦是否與醫(yī)護(hù)人員合作，接受分娩處理方案。3.產(chǎn)程進(jìn)展是否順利，陰道助產(chǎn)是否得當(dāng)，是否發(fā)生產(chǎn)道裂傷等并發(fā)癥。 二、臀 先 露臀先露（breech presentation） 最常見的一種異常胎位，又稱臀位。占足月分娩總數(shù)的34。因

6、胎臀周徑比胎頭周徑小，胎頭后娩出無變形機(jī)會(huì)以適應(yīng)產(chǎn)道，易致胎頭娩出困難?！?概 述 】（一）原 因胎兒在宮腔內(nèi)的活動(dòng)范圍過大2. 胎兒在宮腔內(nèi)的活動(dòng)范圍受限3. 胎頭銜接受阻4. 子宮角部-底部胎盤【 概 述 】（二）分 類1. 單臀先露 又稱腿直臀先露 。胎兒的兩髖關(guān)節(jié)屈曲，雙膝關(guān)節(jié)伸直，以臀部為先露。最多見。2. 完全臀先露 又稱為混合臀先露。胎兒雙髖關(guān)節(jié)和雙膝關(guān)節(jié)均屈曲，如盤膝而坐，以臀和雙足為先露。臨床較多見。3. 不完全臀先露 以一足或雙足、一膝或雙膝、一足一膝為先露。但膝先露是暫時(shí)的，多數(shù)在分娩過程中轉(zhuǎn)成足先露。少見?！?概 述 】22 分 類單純臀先露 足先露 混合臀先露 【 概

7、 述 】（三） 臨床表現(xiàn)孕婦常感肋下有圓而硬的胎頭2. 臨產(chǎn)后產(chǎn)程延長(zhǎng)3. 腹部檢查4. 肛查或陰道檢查【 概 述 】（四）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 血尿常規(guī)、血型、生化等檢查；據(jù)情況選擇胎兒成熟度檢查、胎盤功能檢查等。2. B型超聲檢查 可明確臀位的類型，并較準(zhǔn)確估計(jì)胎兒大小，胎頭姿勢(shì)等。3.胎兒電子監(jiān)護(hù)儀 評(píng)估胎兒宮內(nèi)安危狀態(tài)。 【 概 述 】（五）分娩機(jī)制胎臀娩出2. 胎肩娩出3. 胎頭娩出 【 概 述 】 （六） 對(duì)母兒的影響 1. 對(duì)產(chǎn)婦的影響（1）產(chǎn)程延長(zhǎng) （2）軟產(chǎn)道損傷（3）產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染2. 對(duì)胎兒及新生兒的影響（1）胎膜早破、臍帶脫垂、早產(chǎn)（2）新生兒產(chǎn)傷和窒息【 概 述 】

8、 （七）治療要點(diǎn) 1. 妊娠期（1）矯正胎位 妊娠30周后。 1）胸膝臥位 2）激光照射或艾灸至陰穴 3）外轉(zhuǎn)胎位術(shù)（2）提前入院待產(chǎn) 2. 分娩期 不能試產(chǎn)。 （1）剖宮產(chǎn) （2）陰道分娩膝胸臥位【 護(hù) 理 評(píng) 估 】1健康史2身體評(píng)估 3心理-社會(huì)評(píng)估 【 護(hù) 理 問 題】1新生兒窒息、受傷的危險(xiǎn) 與胎位異常、臍帶可能脫垂有關(guān)。2焦慮、恐懼 與胎位異常有關(guān)。3潛在并發(fā)癥：產(chǎn)后出血，產(chǎn)褥感染。 【 護(hù) 理 目 標(biāo) 】新生兒窒息及產(chǎn)傷未發(fā)生。2.產(chǎn)婦分娩過程順利，無產(chǎn)后出血，產(chǎn)褥感染等并發(fā)癥發(fā)生。 【 護(hù) 理 措 施 】 1心理護(hù)理常緊張、焦慮，耐心解釋，講解相關(guān)臀位分娩的知識(shí)，消除產(chǎn)婦緊張情

9、緒，增強(qiáng)產(chǎn)婦自然分娩的信心。指導(dǎo)產(chǎn)婦如何配合醫(yī)護(hù)人員。2治療配合 （1）剖宮產(chǎn)者，積極行剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備。 （2）經(jīng)陰道分娩者，嚴(yán)密觀察母胎狀態(tài)。 【 健 康 教育 】孕期定期產(chǎn)檢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常胎位并糾正胎位。 2. 妊娠晚期應(yīng)避免性生活，防止胎膜早破。一旦發(fā)生胎膜早破應(yīng)立即臥床，抬高臀部，防止臍帶脫垂。 3. 臀位綜合評(píng)估后決定分娩方式，部分臀位產(chǎn)婦可以在醫(yī)護(hù)人員的協(xié)助下經(jīng)陰道分娩。 【 護(hù) 理 評(píng) 價(jià)】1.新生兒是否發(fā)生窒息、產(chǎn)傷。2.產(chǎn)婦分娩過程是否順利，是否發(fā)生產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染。 三、肩 先 露胎體橫臥于母體骨盆入口以上，其縱軸和母體縱軸相垂直，以肩為先露部時(shí)，稱為肩先露（should

10、er presentation），又稱橫位。占妊娠足月分娩總數(shù)的0.25。橫位是最不利于分娩、對(duì)母兒最危險(xiǎn)的胎位。除死胎和部分早產(chǎn)兒可以折疊娩出外，足月活胎不能經(jīng)陰道娩出，若臨產(chǎn)后處理不及時(shí)，可致子宮破裂，危及母兒生命?！?概 述 】（一）原因骨盆狹窄、前置胎盤、早產(chǎn)、子宮畸形、子宮肌瘤或盆腔腫瘤、多胎妊娠、羊水過多、經(jīng)產(chǎn)婦腹壁松弛等，均可影響胎頭的正常銜接。【 概 述 】【 概 述 】（二） 臨床表現(xiàn)1.腹部橫徑大2. 腹部檢查 無并發(fā)癥時(shí)子宮呈橫橢圓形，胎心在臍周聽診最清楚。3. 肛查或陰道檢查 胎膜未破者因先露部位置高，肛查時(shí)感盆腔空虛難以觸及。橫位臨產(chǎn)后胎膜多已破裂，若宮口已擴(kuò)張，陰道

11、檢查可觸及胎兒肩峰、肋骨、肩胛和腋窩?！?概 述 】（三）輔助檢查B超檢查 可準(zhǔn)確判斷肩先露的種類。 【 概 述 】 （四） 對(duì)母兒的影響 1. 對(duì)產(chǎn)婦 忽略性橫位、子宮破裂。因母體手術(shù)產(chǎn)，術(shù)中術(shù)后出血和產(chǎn)褥感染的風(fēng)險(xiǎn)增加。2. 對(duì)圍生兒 因肩先露不能有效銜接，易致胎膜早破、臍帶脫垂及上肢脫出，可能致胎兒窘迫、死胎、死產(chǎn)，新生兒窒息及產(chǎn)傷?！?概 述 】 （五）治療要點(diǎn)1. 妊娠期 孕期保健，定期產(chǎn)前檢查，及時(shí)糾正，可試行外轉(zhuǎn)胎位術(shù)，不成功，提前住院，擇期剖宮產(chǎn)。2. 分娩期 （1）剖宮產(chǎn)術(shù) （2）內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù) （3）碎胎術(shù) 胎兒已死亡，無先兆子宮破裂征象。3. 產(chǎn)褥期 注意防止產(chǎn)后出血，給予抗生

12、素預(yù)防感染?！?護(hù) 理 評(píng) 估 】1健康史2身體評(píng)估 3心理-社會(huì)評(píng)估 【 護(hù) 理 問 題】1有胎兒窘迫的危險(xiǎn) 與胎位異常有關(guān)。2焦慮 與擔(dān)心胎兒宮內(nèi)安危和自身健康有關(guān)。3潛在并發(fā)癥：子宮破裂、產(chǎn)后出血，產(chǎn)褥感染。 【 護(hù) 理 目 標(biāo) 】1.新生兒未發(fā)生窒息或后遺癥。2.產(chǎn)婦沒有發(fā)生子宮破裂、產(chǎn)后出血，產(chǎn)褥感染。 【 護(hù) 理 措 施 】1 一般護(hù)理 左側(cè)臥位，觀察生命體征。2治療配合 遵醫(yī)囑積極剖宮產(chǎn)各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備并協(xié)助完成輔助檢查。3. 病情觀察 妊娠期觀察胎位是否糾正，分娩前觀察胎心、宮縮、陰道流液等。4. 心理護(hù)理 告之產(chǎn)婦及家屬引起橫位的可能因素，解釋橫位不能陰道分娩的原因。使產(chǎn)婦接受分

13、娩方式，積極配合醫(yī)護(hù)人員安全度過手術(shù)期。 【 健 康 教育 】 1. 指導(dǎo)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后飲食，進(jìn)食高蛋白、高維生素的食物，利于腹壁及子宮切口的愈合。 2. 保證充分休息，勤換會(huì)陰護(hù)墊，保持局部清潔，避免發(fā)生產(chǎn)褥感染。 【 護(hù) 理 評(píng) 價(jià)】1.新生兒是否發(fā)生窒息及后遺癥。2.產(chǎn)婦是否發(fā)生子宮破裂、產(chǎn)后出血，產(chǎn)褥感染。 四、胎兒發(fā)育異常胎兒在宮腔內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育過大、或畸形、或胎兒身體的某些腫瘤，均可導(dǎo)致難產(chǎn)。（一）概述巨大胎兒指胎兒體重達(dá)到或超過4000g。國內(nèi)發(fā)生率約7。【 巨 大 兒 】1.原因 （1）遺傳因素 父母身材高大，尤其是母親，易發(fā)生巨大胎兒。 （2）妊娠糖尿病 （3）過期妊娠 （4）孕

14、婦肥胖 （5）巨大兒分娩史【 巨 大 兒 】【 巨 大 兒 】 2. 臨床表現(xiàn) 妊娠期糖尿病或糖尿病史、過期妊娠、孕婦肥胖或身材高大、有巨大兒分娩史。 孕婦自覺腹部膨大或沉重感。 腹部明顯膨隆，宮高35cm或腹圍與宮高之和140cm。【 巨 大 兒 】3. 輔助檢查 目前尚無準(zhǔn)確方法預(yù)測(cè)胎兒大小。 B型超聲檢查 測(cè)量胎兒雙頂徑10cm，胎兒腹圍38cm，應(yīng)考慮巨大兒。 【 巨 大 兒】 4. 對(duì)母兒的影響 （1）對(duì)母體 子宮過度膨脹導(dǎo)致收縮乏力、產(chǎn)程延長(zhǎng)、滯產(chǎn)、肩難產(chǎn)、產(chǎn)后出血、軟產(chǎn)道撕傷或/及受壓時(shí)間過久發(fā)生生殖道瘺。胎兒過大致頭盆不稱剖宮產(chǎn)率增加。 （2）對(duì)胎兒 胎兒過大、產(chǎn)程延長(zhǎng)常需手術(shù)

15、助產(chǎn)或手術(shù)產(chǎn)，可能引起顱內(nèi)出血、新生兒窒息、鎖骨骨折、臂叢神經(jīng)損傷甚至死亡?！?巨 大 兒 】 5.治療要點(diǎn) （1）妊娠期 健康史，合理營養(yǎng)，定期產(chǎn)檢，糖尿病篩查。 （2）分娩期 根據(jù)宮高、腹圍及B超測(cè)量值較準(zhǔn)確評(píng)估胎兒體重。評(píng)估糖尿病孕婦胎兒體重4000g者，建議剖宮產(chǎn)終止妊娠；非糖尿病孕婦胎兒體重4000g者，頭先露可試產(chǎn)，但應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征。做好肩難產(chǎn)的準(zhǔn)備搶救工作。 （二）護(hù) 理 評(píng) 估 1健康史2身體評(píng)估 3心理-社會(huì)評(píng)估 【 巨 大 兒 】（三）護(hù) 理 問 題1有新生兒窒息、產(chǎn)傷的危險(xiǎn) 與胎兒大、產(chǎn)程延長(zhǎng)有關(guān)。2潛在并發(fā)癥：軟產(chǎn)道損傷、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染?！?巨 大 兒 】（四）

16、護(hù) 理 目 標(biāo) 1無新生兒窒息及產(chǎn)傷發(fā)生。2產(chǎn)婦無軟產(chǎn)道損傷、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染發(fā)生。 【 巨 大 兒 】（五） 護(hù) 理 措 施 1.妊娠期 定期產(chǎn)前檢查，營養(yǎng)指導(dǎo)。發(fā)現(xiàn)胎兒生長(zhǎng)過快，或有分娩巨大胎兒史，應(yīng)建議孕婦行糖尿病檢查，積極控制血糖。 2. 分娩期陰道試產(chǎn)者，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，可能發(fā)生肩難產(chǎn)。剖宮產(chǎn)者，積極剖宮產(chǎn)術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備。3. 產(chǎn)后 胎兒娩出后腹部置砂袋，防止產(chǎn)后腹壓驟降。使用縮宮素和抗生素，防產(chǎn)后出血和感染。常規(guī)檢查軟產(chǎn)道，有裂傷者，及時(shí)縫合。4.心理護(hù)理【 巨 大 兒 】 （六） 健 康 教 育 將胎位及產(chǎn)程進(jìn)展情況，可能對(duì)母兒的影響，及時(shí)向產(chǎn)婦及家屬講解。 若為陰道助產(chǎn)，會(huì)陰

17、切口較大，應(yīng)指導(dǎo)產(chǎn)婦產(chǎn)后勤換會(huì)陰墊，保持局部清潔衛(wèi)生，避免發(fā)生產(chǎn)褥感染。 【 巨 大 兒 】（七）護(hù) 理 評(píng) 價(jià) 1. 新生兒是否發(fā)生窒息、產(chǎn)傷。2. 產(chǎn)婦是否發(fā)生軟產(chǎn)道損傷、產(chǎn)后出血，產(chǎn)褥感染。 【 巨 大 兒 】【 無 腦 兒 及 腦 積 水 】（一）概述無腦兒（anencephalus） 是胎兒畸形中最常見的一種，系前神經(jīng)孔閉合失敗所致，為神經(jīng)管缺陷中最嚴(yán)重的類型，女胎多于男胎。外觀特殊，表現(xiàn)為無頭蓋骨，眼球突出呈“蛙樣”面容，頸短。約1/2以上伴脊柱裂，常常伴羊水過多。 嬰兒不能存活。 （1）原因 1）遺傳因素： 部分病例與染色體異常相關(guān)。如父母染色體異常、攜帶突變基因或基因突變。2）

18、飲食因素：食物中葉酸缺乏者神經(jīng)管畸形危險(xiǎn)增加。3）孕期高血糖：孕婦早孕期血糖控制不滿意，胎兒神經(jīng)管畸形危險(xiǎn)增加。4）其它因素：如接觸有毒有害物質(zhì)、攝入致畸藥物、早孕期病毒感染及高熱等?！?無 腦 兒 及 腦 積 水 】（2）腹部檢查 常觸不清胎頭或胎頭較小。臨產(chǎn)后肛查或陰道檢查觸及先露部為凹凸不平的顱底骨。【 無 腦 兒 及 腦 積 水 】【 無 腦 兒 及 腦 積 水 】（3）輔助檢查 B型超聲檢查 ,不能顯示胎兒完整顱骨和大腦回聲時(shí)即可做出診斷。常規(guī)腹部超聲可在孕1314周做出診斷。羊水甲胎蛋白（AFP）測(cè)定，無腦兒腦膜直接暴露在羊水中，使AFP明顯升高。 【 無 腦 兒 及 腦 積 水

19、】 （4）對(duì)母兒的影響 對(duì)母體可致產(chǎn)道損傷、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染。新生兒無存活能力?！?無 腦 兒 及 腦 積 水 】 （5）治療要點(diǎn) 無腦兒一旦確診，即應(yīng)引產(chǎn)。 2. 腦積水 胎兒腦脊液過多（500ml3000ml）蓄積于腦室系統(tǒng)內(nèi)致腦室系統(tǒng)擴(kuò)張和壓力升高，壓迫正常腦組織，稱腦積水(hydrocephalus)。約1/3腦積水胎兒伴脊柱裂、脊髓膜膨出、足內(nèi)翻畸形和羊水過多。由于顱腔膨大，骨縫和囟門明顯增寬，胎頭徑線明顯增大導(dǎo)致梗阻性難產(chǎn)，甚至子宮破裂、生殖道瘺等。【 無 腦 兒 及 腦 積 水 】【 無 腦 兒 及 腦 積 水 】（1）原因 病毒感染 如TORCH感染染色體異常 常染色體隱性基因及X連鎖隱性基因，引起中腦水管狹窄其他 胎兒酒精中毒綜合征，脈絡(luò)叢乳頭狀瘤致腦脊液產(chǎn)生過多、Dandy-Walker綜合征可引起第四腦室正中孔和外側(cè)孔閉鎖等均可導(dǎo)致腦積水?！?無 腦 兒 及 腦 積 水 】 （2）臨床表現(xiàn) 癥狀無特殊。1）腹部檢查 頭先露時(shí)，可于恥骨聯(lián)合上方觸及寬大、有彈性的胎頭，胎頭高浮，跨恥征陽性。常因胎頭過大難以入盆，約1/3為臀先露。 2）陰道檢查 先露部位置過高，盆腔空虛。若宮口已擴(kuò)張，可觸及顱骨骨縫增寬，囟門大且有緊張感，顱骨骨