抗菌藥物臨床實(shí)踐的應(yīng)用指導(dǎo)原則

1、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）更新及圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防品種選擇近日，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委辦公廳等部門(mén)正式發(fā)布 抗菌藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015 版）（以下簡(jiǎn)稱(chēng)指導(dǎo)原則）。2004年版的抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則同 時(shí)被廢止。2015版指導(dǎo)原則與2004版具體變更內(nèi)容如下。表1抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）變更內(nèi)容項(xiàng)目2015年版2004年版抗菌藥物治療性應(yīng)用基本原則新增“放射、超聲等影像結(jié)果”為細(xì)菌、真 菌性感染依據(jù)；刪除“門(mén)診病人可根據(jù)病情 藥開(kāi)展藥敏工作”。根據(jù)患者的癥狀、體征及血、 尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初 步診斷細(xì)菌性感染?？咕s物經(jīng)驗(yàn)性治療增加“對(duì)培養(yǎng)結(jié)果陰性的患者，應(yīng)根據(jù)經(jīng)

2、驗(yàn)治療的效果和患者情況采取進(jìn)一步治療措施”；刪除舊版中氟唾諾酮類(lèi)、氨基糖節(jié)類(lèi)等可一日給藥一次的 “重癥感染者例外” 這個(gè)注釋。氟唾諾酮類(lèi)、氨基糖節(jié)類(lèi)等可 一日給藥一次（重癥感染者例 外）。非手術(shù)預(yù)防預(yù)防用藥基本原則進(jìn)一步將預(yù)防用藥目的明確為 “預(yù)防特定病 原菌所致的或特定人群可能發(fā)生的感染” ， 并與預(yù)防用藥基本原則區(qū)分開(kāi)來(lái)。僅提出內(nèi)科、兒科預(yù)防用藥的 原則，包括預(yù)防用約的對(duì)象、 時(shí)間、人群等，主要是用于患 者原發(fā)疾病可以治愈或緩解 者，預(yù)防一種或兩種特定病原 菌入侵體內(nèi)在一段時(shí)間內(nèi)發(fā) 生的感染引起的感染，可能有 效。非手術(shù)預(yù)防用藥指征1.心衰、昏迷和休克等患者，“不應(yīng)用”預(yù)防 類(lèi)抗菌藥物。2

3、.將不適應(yīng)的范圍進(jìn)一步擴(kuò)大到留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人 工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。3.對(duì)某些細(xì)菌性感染的預(yù)防用藥指征與方案提出明確的預(yù)防對(duì)象和推薦預(yù)防方案。心衰、昏迷和休克等患者，“不宜常規(guī)使用預(yù)防類(lèi)抗菌藥物。圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用強(qiáng)調(diào)了預(yù)防用藥目的不包括與手術(shù)無(wú)直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染?？紤]預(yù)防用約的情況中，增加了感染的高危因 素：糖尿病、免疫功能低下（尤箕是接受器 官移植者）、營(yíng)養(yǎng)不良等患者。包括術(shù)后可能出現(xiàn)的全身性感染。抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的給藥方案開(kāi)始給藥改為“在皮膚、粘膜切口前0.51h” 內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)；木中追加一次抗菌藥物的 條件改

4、為“手術(shù)時(shí)間超過(guò) 3h或超過(guò)所用藥 物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過(guò) 1500ml”；明確提出“過(guò)度延長(zhǎng)用約時(shí)間并 不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過(guò)48h,耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加”。開(kāi)始給藥時(shí)間為“術(shù)前0.52h內(nèi)給藥，或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥。書(shū)中追加一次抗菌藥物的條件為“手術(shù)時(shí)間超過(guò) 3h,或是雪亮大于1500ml”抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇在2009年38號(hào)文的基礎(chǔ)上的手術(shù)類(lèi)型更加 全面，而且對(duì)于同一個(gè)外科系統(tǒng)手術(shù)類(lèi)型進(jìn)行更為詳細(xì)的區(qū)分。詳見(jiàn)表1。僅提出需依據(jù)手術(shù)野污染或 可能的污染菌種類(lèi)選用，但未 給出詳細(xì)具體的推薦。經(jīng)驗(yàn)性抗菌約物治療原則相比2004年版，2015年版根據(jù)

5、新的臨床指南等詢(xún)證醫(yī)學(xué)證據(jù)更加細(xì)化初始 經(jīng)驗(yàn)治療的藥物選擇?？咕幬锏穆?lián)合應(yīng)用指征1.2015年版首次提出多重耐藥菌及泛耐藥菌感染時(shí)，需抗生素聯(lián)合用藥。2.2015年版同時(shí)也將2004年版“單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi) 膜炎或敗血癥重癥感染”這一聯(lián)合用約的指標(biāo)刪除?？咕幬锱R床應(yīng)用管理1.2015年版新增醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系。2.2015年版重新定義了非限制使用級(jí)抗菌藥物，其不但是經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用 證明安全、有效,對(duì)病原菌耐藥性影晌小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物，而 且應(yīng)是已經(jīng)列入基本藥品目錄，國(guó)家處方集和國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工商保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄收錄的抗菌藥物品種。3.2

6、015年版著重突出了特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)從嚴(yán)控制：特殊使用級(jí)抗菌 藥物不得在門(mén)診使用；首次指出可以考慮越級(jí)應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物的 幾種情況。4.2015年版新增抗菌藥物臨床應(yīng)用的培訓(xùn)、評(píng)估和監(jiān)督檢查項(xiàng)目：加強(qiáng)各級(jí)人員抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理培訓(xùn)；評(píng)估抗菌藥物使用合理性（科學(xué)設(shè)定控制指標(biāo)、處方醫(yī)囑專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)）；反饋與干預(yù)（通過(guò)監(jiān)測(cè) -反饋-干預(yù)-追蹤模式促進(jìn)抗菌藥物臨床應(yīng)用的持續(xù)改進(jìn)）；加強(qiáng)監(jiān)督檢查。表2抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇12手術(shù)名稱(chēng)切口舊可能的污染菌抗菌約物腦外科手術(shù)（清潔，無(wú)植入物）I金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌A、二代頭抱菌素3,MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī) 構(gòu)的高?；颊呖?/p>

7、用（去甲）萬(wàn)古霉素腦外科手術(shù)（經(jīng)鼻竇、鼻腔、口咽部手術(shù)）n金黃色葡萄球菌，鏈 球菌屬，口咽部厭氧 菌（如消化鏈球菌）A、二代頭抱菌素35甲硝陛，或克林霉素+慶大霉素腦脊液分流術(shù)I金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌A、二代頭抱菌素3,MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī) 構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f(wàn)古霉素脊髓手術(shù)I金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌A、二代頭抱菌素3眼科手術(shù)（如白內(nèi)障、青光眼或有膜移植、淚囊手術(shù)、眼穿通傷）I、n金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌局部應(yīng)用發(fā)布每素或左氧氟沙星等頭頸部手術(shù)（惡性腫瘤，不經(jīng)口咽部粘膜）i金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌A、二代頭抱菌素3頭頸部手術(shù)（經(jīng)口腔黏膜）n金黃

8、色葡萄球菌，鏈 球菌屬，口咽部厭氧 菌（如消化鏈球菌）A、二代頭抱菌素35甲硝陛，或克林霉素+慶大霉素頜面外科（下頜骨切開(kāi)復(fù)位或內(nèi)固定，面部整形手術(shù)有移植物手術(shù)，i金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌A、二代頭抱菌素3正頜手術(shù)）耳鼻喉科（復(fù)雜性鼻中隔成形術(shù)，包括移植）n金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌A、二代頭抱菌素3乳腺手術(shù)（乳腺癌、乳房成形術(shù)，有植物物如乳房重建術(shù)）I金黃色葡萄球菌，凝 固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬A、二代頭抱菌素3胸外科手術(shù)（食管、肺）n金黃色葡萄球菌，凝 固酶陰性葡萄球菌， 肺炎鏈球菌，格蘭陰 性桿菌A、二代頭抱菌素3心血管手術(shù)（腹主動(dòng)脈重建、下肢手術(shù)切口涉及腹股溝、任何

9、血管手 術(shù)植入人工假體或異物，心臟手術(shù)、 安裝永久性心臟起搏器）i金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌A、二代頭抱菌素3,MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī) 構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f(wàn)古霉素肝、膽系統(tǒng)及胰腺手術(shù)n、m革蘭陰性桿菌，厭氧菌（如脆弱擬桿菌）謙L、一代頭抱菌素或頭抱曲松35甲硝陛，或頭莓系失胃、十二指腸、小腸手術(shù)n、m革蘭陰性桿菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）A、二代頭抱菌素3,或頭莓系失結(jié)腸、直腸、闌尾手術(shù)n、m革蘭陰性桿菌，厭氧菌（如脆弱擬桿菌）A、二代頭抱菌素35甲硝嚏，或頭霉素類(lèi)，或頭抱曲松土5甲硝嚏經(jīng)直腸前列腺活檢n革蘭陰性桿菌氟唾諾酮類(lèi)4泌尿外科手術(shù)：進(jìn)入泌尿道或經(jīng)引 道的手

10、術(shù)（經(jīng)尿道膀胱腫瘤或前列 腺切除術(shù)、異體植入及取出，切開(kāi) 造口、支架的植入及取出）及經(jīng)皮n革蘭陰性桿菌A、二代頭抱菌素3,或氟唾諾酮類(lèi)4腎鏡手術(shù)泌尿外科手術(shù)：涉及腸道的手術(shù)n革蘭陰性桿菌，厭氧菌A、二代頭抱菌素3,或氨基糖汁類(lèi)土甲硝陛有假體植入的泌尿系統(tǒng)手術(shù)n葡萄球菌屬，革蘭陰性桿菌第一、二代頭抱菌素3+氨基糖節(jié)類(lèi)，或萬(wàn)古霉素經(jīng)引道或經(jīng)腹腔子宮切除術(shù)n革蘭陰性桿菌，腸球 菌屬，B組鏈球菌， 厭氧菌謙L、一代頭抱菌素（經(jīng)引道手術(shù)加用甲硝明3,或頭霉素類(lèi)腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)（使用舉宮器）n革蘭陰性桿菌，腸球 菌屬，B組鏈球菌， 厭氧菌A、二代頭抱菌素35甲硝嚏，或頭霉素類(lèi)羊膜早破或剖宮產(chǎn)n革蘭陰性

11、桿菌，腸球 菌屬，B組鏈球菌， 厭氧菌A、二代頭抱菌素3 5甲硝口坐人工流產(chǎn)-刮宮術(shù)引產(chǎn)術(shù)n革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，厭氧菌（如脆弱擬桿菌）A、二代頭抱菌素3 5甲硝口坐,或多西環(huán)素會(huì)陰撕裂修補(bǔ)術(shù)n、m革蘭陰性桿菌，腸球 菌屬，鏈球菌屬、厭 氧菌（如脆弱擬桿菌）A、二代頭抱菌素3 5甲硝口坐皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)（游離或帶蒂）或植皮術(shù)n金黃色葡萄球菌，凝 固酶陰性葡萄球菌， 鏈球菌屬，革蘭陰性菌A、二代頭抱菌素3關(guān)節(jié)置換成形術(shù)、截骨、骨內(nèi)固定 術(shù)、腔隙植骨術(shù)、脊柱術(shù)（應(yīng)用或 不用植入物、內(nèi)固定物）i金黃色葡萄球菌，凝 固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬A、二代頭抱菌素3, MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī) 構(gòu)的高?；颊呖捎茫?/p>

12、去 甲）萬(wàn)古霉素外固定架植入術(shù)n金黃色葡萄球菌，凝 固酶陰性葡萄球菌， 鏈球菌屬A、二代頭抱菌素3截肢術(shù)i、n金黃色葡萄球菌，凝 固酶陰性葡萄球菌， 鏈球菌屬，革蘭陰性 菌，厭氧菌A、二代頭抱菌素35甲硝土開(kāi)放骨折內(nèi)固/E/kn金黃色葡萄球菌，凝 固酶陰性葡萄球菌， 鏈球菌屬，革蘭陰性 菌，厭氧菌A、二代頭抱菌素3【5甲硝陛1所有清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防用藥，僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，污染機(jī)會(huì)增加；手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感 染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；異物植入手術(shù)，如人工心瓣 膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；有感染高危因素如高齡、 糖尿病、免疫力低下（尤其是接受器官移植者）、營(yíng)養(yǎng)不良