福建省教師資格申請人員 (2)

1、 福建省教師資格申請人員體檢表福 建 省 教 育 廳制福建省衛(wèi)生與計劃生育委員會體檢須知為了準確反映受檢者身體的真實狀況，請注意以下事項：1.均應到指定醫(yī)院進行體檢，其它醫(yī)療單位的檢查結果一律無效。2.嚴禁弄虛作假、冒名頂替；如隱瞞病史影響體檢結果的，后果自負。3.體檢表上貼近期二寸免冠照片一張。4.本表第二頁由受檢者本人填寫（用黑色簽字筆或鋼筆），要求字跡清楚，無涂改，病史部分要如實、逐項填齊，不能遺漏。5.體檢前一天請注意休息，勿熬夜，不要飲酒，避免劇烈運動。6.體檢當天需進行采血、B超等檢查，請在受檢前禁食8-12小時。7.女性受檢者月經(jīng)期間請勿做婦科及尿液檢查，待經(jīng)期完畢后再補檢；懷孕

2、或可能已受孕者，事先告知醫(yī)護人員，勿做X光檢查。8.請配合醫(yī)生認真檢查所有項目，勿漏檢。若自動放棄某一檢查項目，將會影響對您的錄用。9.體檢醫(yī)師可根據(jù)實際需要，增加必要的相應檢查、檢驗項目。10.如對體檢結果有疑義，請按有關規(guī)定辦理。姓名性 別出生年月照片民 族婚姻狀況籍 貫聯(lián)系電話通訊地址申請資格種類身份證號請本人如實詳細填寫下列項目（在每一項后的空格中打“”回答“有”或“無”，如故意隱瞞，后果自負）病名有無治愈時間病名有無治愈時間高血壓病糖尿病冠心病甲亢風心病貧血先心病癲癇心肌病精神病支氣管擴張神經(jīng)官能癥支氣管哮喘吸毒史肺氣腫急慢性肝炎消化性潰瘍結核病肝硬化性傳播疾病胰腺疾病惡性腫瘤急慢性

3、腎炎手術史腎功能不全嚴重外傷史結締組織病其他備 注： 受檢者簽字： 體檢日期： 年 月 日身高 厘米體重公斤 血壓/ mmHg 內科病史：曾患過何種疾?。ㄆ鸩r間及目前癥狀）。心臟心界 雜音心率 次/分 律肺腹部肝神經(jīng)系統(tǒng)脾其他建議醫(yī)師簽字外科病史：曾做過何種手術或有無外傷史（名稱及時間），目前功能如何。皮膚淺表淋巴結頭顱甲狀腺乳腺脊柱四肢關節(jié)肛門外生殖器其他建議醫(yī)師簽字眼科裸眼視力右矯正視力右醫(yī)師簽字左左色覺其他建議醫(yī)師簽字耳鼻喉科聽力左耳右耳嗅覺外耳 鼻鼻咽口咽喉咽其他建議醫(yī)師簽字口腔科唇腭舌齲齒口吃口腔粘膜其他建議醫(yī)師簽字婦科病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月經(jīng) 絕經(jīng)年齡 歲結婚

4、年齡： 孕 產 末產 年 月難產： 手術史：內診外陰 陰道 分泌物宮頸：大?。ㄕ?、肥大、萎縮） 糜爛（無、輕、中、重） 質地（軟、中、硬）宮體： 位 大小 活動 質地（軟、中、硬）附件：正常 壓痛（左右） 增厚（左右） 腫物刮片： 初診耳鼻喉科聽力左耳右耳耳部鼻部 咽部喉部嗅覺其他建議醫(yī)師簽字口腔科唇腭舌牙齒是否口吃發(fā)音是否嘶啞其他建議醫(yī)師簽字婦科檢查醫(yī)師簽字申請幼兒教師資格加測淋球菌醫(yī)師簽字梅毒螺旋體婦科滴蟲念球菌耳鼻喉科聽力左耳右耳嗅覺外耳 鼻鼻咽口咽喉咽其他建議醫(yī)師簽字口腔科唇腭舌齲齒口吃口腔粘膜其他建議醫(yī)師簽字婦科病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月經(jīng) 絕經(jīng)年齡 歲結婚年齡：

5、孕 產 末產 年 月難產： 手術史：內診外陰 陰道 分泌物宮頸：大小（正常、肥大、萎縮） 糜爛（無、輕、中、重） 質地（軟、中、硬）宮體： 位 大小 活動 質地（軟、中、硬）附件：正常 壓痛（左右） 增厚（左右） 腫物刮片： 初診建議： 醫(yī)師簽字耳鼻喉科聽力左耳右耳嗅覺外耳 鼻鼻咽口咽喉咽其他建議醫(yī)師簽字口腔科唇腭舌齲齒口吃口腔粘膜其他建議醫(yī)師簽字婦科病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月經(jīng) 絕經(jīng)年齡 歲結婚年齡： 孕 產 末產 年 月難產： 手術史：內診外陰 陰道 分泌物宮頸：大?。ㄕ?、肥大、萎縮） 糜爛（無、輕、中、重） 質地（軟、中、硬）宮體： 位 大小 活動 質地（軟、中、硬）附

6、件：正常 壓痛（左右） 增厚（左右） 腫物刮片： 初診建議： 醫(yī)師簽字耳鼻喉科聽力左耳右耳嗅覺外耳 鼻鼻咽口咽喉咽其他建議醫(yī)師簽字口腔科唇腭舌齲齒口吃口腔粘膜其他建議醫(yī)師簽字婦科病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月經(jīng) 絕經(jīng)年齡 歲結婚年齡： 孕 產 末產 年 月難產： 手術史：內診外陰 陰道 分泌物宮頸：大?。ㄕ！⒎蚀?、萎縮） 糜爛（無、輕、中、重） 質地（軟、中、硬）宮體： 位 大小 活動 質地（軟、中、硬）附件：正常 壓痛（左右） 增厚（左右） 腫物刮片： 初診建議： 醫(yī)師簽字耳鼻喉科聽力左耳右耳嗅覺外耳 鼻鼻咽口咽喉咽其他建議醫(yī)師簽字口腔科唇腭舌齲齒口吃口腔粘膜其他建議醫(yī)師簽字婦

7、科病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月經(jīng) 絕經(jīng)年齡 歲結婚年齡： 孕 產 末產 年 月難產： 手術史：內診外陰 陰道 分泌物宮頸：大?。ㄕ?、肥大、萎縮） 糜爛（無、輕、中、重） 質地（軟、中、硬）宮體： 位 大小 活動 質地（軟、中、硬）附件：正常 壓痛（左右） 增厚（左右） 腫物刮片： 初診建議： 醫(yī)師簽字耳鼻喉科聽力左耳右耳嗅覺外耳 鼻鼻咽口咽喉咽其他建議醫(yī)師簽字口腔科唇腭舌齲齒口吃口腔粘膜其他建議醫(yī)師簽字婦科病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月經(jīng) 絕經(jīng)年齡 歲結婚年齡： 孕 產 末產 年 月難產： 手術史：內診外陰 陰道 分泌物宮頸：大?。ㄕ?、肥大、萎縮） 糜爛（無、輕、

8、中、重） 質地（軟、中、硬）宮體： 位 大小 活動 質地（軟、中、硬）附件：正常 壓痛（左右） 增厚（左右） 腫物刮片： 初診建議： 醫(yī)師簽字耳鼻喉科聽力左耳右耳嗅覺外耳 鼻鼻咽口咽喉咽其他建議醫(yī)師簽字口腔科唇腭舌齲齒口吃口腔粘膜其他建議醫(yī)師簽字婦科病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月經(jīng) 絕經(jīng)年齡 歲結婚年齡： 孕 產 末產 年 月難產： 手術史：內診外陰 陰道 分泌物宮頸：大?。ㄕ?、肥大、萎縮） 糜爛（無、輕、中、重） 質地（軟、中、硬）宮體： 位 大小 活動 質地（軟、中、硬）附件：正常 壓痛（左右） 增厚（左右） 腫物刮片： 初診建議： 醫(yī)師簽字耳鼻喉科聽力左耳右耳嗅覺外耳 鼻鼻

9、咽口咽喉咽其他建議醫(yī)師簽字口腔科唇腭舌齲齒口吃口腔粘膜其他建議醫(yī)師簽字婦科病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月經(jīng) 絕經(jīng)年齡 歲結婚年齡： 孕 產 末產 年 月難產： 手術史：內診外陰 陰道 分泌物宮頸：大?。ㄕ?、肥大、萎縮） 糜爛（無、輕、中、重） 質地（軟、中、硬）宮體： 位 大小 活動 質地（軟、中、硬）附件：正常 壓痛（左右） 增厚（左右） 腫物刮片： 初診建議： 醫(yī)師簽字耳鼻喉科聽力左耳右耳嗅覺外耳 鼻鼻咽口咽喉咽其他建議醫(yī)師簽字口腔科唇腭舌齲齒口吃口腔粘膜其他建議醫(yī)師簽字婦科病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月經(jīng) 絕經(jīng)年齡 歲結婚年齡： 孕 產 末產 年 月難產： 手術史：內診外陰 陰道 分泌物宮頸：大?。ㄕ?、肥大、萎縮） 糜爛（無、輕、中、重） 質地（軟、中、硬）宮體： 位 大小 活動 質地（軟、中、硬）附件：正常 壓痛（左右） 增厚（左右） 腫物刮片： 初診建議： 醫(yī)師簽字心電圖建議： 醫(yī)師簽字：胸部X光片建議： 醫(yī)師簽字：腹部B超檢查建議： 醫(yī)師簽字：體檢結論及建議 體檢醫(yī)院簽章處 主檢醫(yī)師簽字： 年 月 日注：對于滴蟲和念球菌兩項婦科檢查項目未婚女性采取陰道口取樣。檢 驗 項 目血常規(guī)白細胞總數(shù)（WBC）及分類血紅蛋白（HGB）紅細胞總數(shù)（RBC）血小板計數(shù)