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文檔簡(jiǎn)介

1、 心臟物理檢查的意義全身體檢的重要部分 望、觸、叩、聽必不可少(盡管現(xiàn)代技術(shù)眾多)視診(inspection)觸診(palpation)叩診(percussion)聽診(auscultation) 心臟物理檢查的意義 有無心臟疾病初步印象,何種疾病 進(jìn)一步確定必要特殊檢查的選擇 特定環(huán)境及時(shí)的處理決策(農(nóng)村、山區(qū)或居家發(fā)生緊急情況) 非特殊器械檢查可發(fā)現(xiàn):心音改變 奔馬律 檢查所需基本條件環(huán)境安靜 利于聽診光線適當(dāng) 來自患者左側(cè) 便于視診病人臥位,醫(yī)生立于其右 (必要時(shí)左側(cè)臥位、坐位前傾等) 檢查所需基本條件 聽診器選擇* 適耳* 鐘型/鼓型胸件 鐘型:低調(diào)聲音(二尖瓣DM) 鼓型:濾過部分低

2、音調(diào)聲音 適于聽高音調(diào)聲音 (主動(dòng)脈瓣舒張期嘆氣樣雜音)一、心臟望(視)診(一)胸廓畸形(二)心尖搏動(dòng)(三)心前區(qū)異常搏動(dòng) 心臟望診(一)胸廓畸形 心前區(qū)隆起 胸骨左緣3、4、5肋間/胸骨下段 兒童生長(zhǎng)發(fā)育完成前,先天/后天的心臟增大 (尤其右心室肥厚)擠壓胸廓 心前區(qū)扁平 扁平胸 常伴胸椎正常弧度消失 雞胸 漏斗胸 脊柱畸形心臟望診(二)心尖搏動(dòng) 心尖搏動(dòng)的產(chǎn)生:左室收縮早期 等容收縮期 左室沿長(zhǎng)軸逆時(shí)鐘轉(zhuǎn)向 心尖向前沖擊前胸壁 肋間軟組織向外搏動(dòng)心臟望診(二)心尖搏動(dòng) 正常心尖搏動(dòng)位置:第5肋間,左鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0cm范圍:2.0-2.5cm“掩蓋”因素:胸壁厚/肺氣腫/女性乳房心

3、臟望診(二)心尖搏動(dòng)1.心尖搏動(dòng)移位影響因素:生理性/病理性橫膈位置高低縱隔是否居中心臟移位/增大體位改變心臟望診(二)心尖搏動(dòng)1.心尖搏動(dòng)移位生理性因素體位;仰位、左側(cè)位、右側(cè)位;肥胖、小兒、妊娠橫隔位置高向 上外移;瘦長(zhǎng)體型向下移。心臟望診(二)心尖搏動(dòng)1.心尖搏動(dòng)移位病理性因素(1)心臟因素:左室增大向左下移位;右室增大向左方移位;左、右室增大向左下移位,伴心界向兩側(cè)擴(kuò)大;右位心位于右側(cè)相應(yīng)位置。心臟望診(二)心尖搏動(dòng)1.心尖搏動(dòng)移位病理性因素(2)心臟以外因素 縱隔移位: 縱隔移向患側(cè)(一側(cè)胸膜肥厚、肺不張) 心臟 / 心尖搏動(dòng)移向患側(cè) 縱隔移向健側(cè)(一側(cè)胸腔積液、氣胸) 心臟 / 心

4、尖搏動(dòng)移向健側(cè) 橫隔移位:大量腹水、腹腔巨大腫瘤等; 嚴(yán)重肺氣腫,心臟垂位。心臟望診(二)心尖搏動(dòng) 2.強(qiáng)度 / 范圍改變 (1) 增強(qiáng) 范圍大 生理 胸壁薄或肋間寬 劇烈運(yùn)動(dòng) / 情緒激動(dòng) 病理 高燒、貧血、甲亢、左室肥大心臟望診(二)心尖搏動(dòng) 2.強(qiáng)度 / 范圍改變 (2)減弱 范圍小 生理 胸壁厚(肥胖、乳腺)肋間窄 病理 擴(kuò)張型心肌病、MI、心包積液 、 縮窄性心包炎、肺氣腫、左氣胸 / 胸水 不一定代表心臟收縮功能下降,注意心外因素 心功能不全時(shí),心尖搏動(dòng)彌散,范圍增大 心臟望診(二)心尖搏動(dòng) 3.負(fù)性心尖搏動(dòng)(inward impulse) 定義:心臟收縮時(shí),心尖搏動(dòng)內(nèi)陷 臨床情況

5、:粘連性心包炎 / 心包與周 圍組織粘連 重度右室肥大 心臟順鐘 向轉(zhuǎn)位 左室后移心臟望診(三)心前區(qū)搏動(dòng)1.胸骨左緣3-4肋間搏動(dòng) 2.劍突下搏動(dòng)3.心底部異常搏動(dòng)心臟望診(三)心前區(qū)搏動(dòng)1.胸骨左緣3-4肋間搏動(dòng) 右心室持久壓力負(fù)荷 右室肥大心臟望診(三)心前區(qū)搏動(dòng)2.劍突下搏動(dòng) 右室收縮期搏動(dòng) 肺氣腫或 右室肥大 腹主動(dòng)脈搏動(dòng) 腹主動(dòng)脈瘤 消瘦者 正常腹主動(dòng)脈搏動(dòng) 心臟垂位時(shí)右心室搏動(dòng) 心臟望診(三)心前區(qū)搏動(dòng) 劍下搏動(dòng)的鑒別 右心室搏動(dòng) 腹主動(dòng)脈搏動(dòng)深吸氣 搏動(dòng) 搏動(dòng)手指平放從劍下向上壓入前胸壁 沖擊手指末端 沖擊手指掌面 后方心臟望診(三)心前區(qū)搏動(dòng)3.心底部異常搏動(dòng)(收縮期) (1

6、) 胸骨左緣2肋間(肺動(dòng)脈瓣區(qū)) 肺動(dòng)脈擴(kuò)張 肺動(dòng)脈高壓 少數(shù)正常青年人體力活動(dòng) / 情緒激動(dòng) (2) 胸骨右緣2肋間(主動(dòng)脈瓣區(qū)) 主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤 升主動(dòng)脈擴(kuò)張二、心臟觸診與望診同時(shí)進(jìn)行,效果互補(bǔ)內(nèi)容:心尖搏動(dòng)和心前區(qū)異常搏動(dòng) 震顫 心包摩擦感 心臟觸診方法觸心尖搏動(dòng):先用右手全手掌開始檢查,置心前區(qū), 然后漸漸縮小至用手掌尺側(cè)(小魚際) 或示指、中指與環(huán)指指腹并攏同時(shí)觸診, 以確定心尖搏動(dòng)的準(zhǔn)確位置、強(qiáng)度與有 無抬舉性。可用單一示指指腹確認(rèn)位置。觸震顫/心包摩擦感:手掌按壓胸壁力量適度,小魚際 觸診確定震顫部位和時(shí)相。 心包摩擦感前傾坐位、呼氣末 心臟觸診(一)心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng) 比望診

7、更準(zhǔn)確 幫助確定S1:心尖搏動(dòng)沖擊胸壁 = 心室 收縮開始 確定心尖 / 心前區(qū)抬舉性搏動(dòng)更有價(jià)值 心尖抬舉性搏動(dòng):心尖區(qū)徐緩、有 力,較局限搏動(dòng),使手指尖端抬起 且持續(xù)至S2開始。左室肥厚體征 心臟觸診(二)震顫 (thrill) 觸診時(shí)手掌感到的細(xì)小震動(dòng)感貓喘 器質(zhì)性心血管病的可靠證據(jù)無功能性 (常見于先天性心血管病與瓣口狹窄,關(guān) 閉不全時(shí)少見震顫) 機(jī)制:同雜音 血液經(jīng)狹窄口徑或循異常方向流動(dòng)形 成湍流造成瓣膜 / 血管壁 / 心腔壁振動(dòng) 傳至胸壁心臟觸診震顫 觸診:對(duì)低頻振動(dòng)敏感 聽診:對(duì)高頻振動(dòng)敏感 觸診有震顫時(shí),多可聽到雜音 心臟觸診震顫?rùn)z查程序 首先確定部位與來源(瓣膜、大血管

8、或間隔缺損) 其次確定時(shí)相(收縮期 / 舒張期 / 連續(xù) 性) 最后分析臨床意義 心前區(qū)震顫的臨床意義 部位 時(shí)相 常見病變胸骨右緣第二肋間 收縮期 主動(dòng)脈瓣狹窄(風(fēng)濕性、先天性、老年性) 胸骨左緣第二肋間 收縮期 肺動(dòng)脈瓣狹窄(先天性)胸骨左緣3-4肋間 收縮期 室間隔缺損(先天性)胸骨左緣第二肋間 連續(xù)性 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(先天性)心尖區(qū) 舒張期 二尖瓣狹窄(風(fēng)濕性)心尖區(qū) 收縮期 重度二尖瓣關(guān)閉不全(風(fēng)濕性與非風(fēng)濕性) 心臟觸診(三)心包摩擦感 心前區(qū)(胸骨左緣4肋間為主) 收縮期和舒張期觸及雙相的粗糙摩擦感 以收縮期、前傾體位、呼氣末更明顯 急性心包炎:心包膜纖維滲出致表面粗糙,積液增加時(shí)

9、摩擦音消失 三、心臟叩診目的:確定心界大小及形狀心濁音區(qū) 相對(duì)濁音區(qū):心臟左右緣被肺遮蓋部分 絕對(duì)濁音區(qū):心臟未被肺遮蓋部分心界:叩心臟相對(duì)濁音區(qū),反映心臟實(shí)際大小 心臟叩診(一)方法 左手中指叩診扳指 平置于心前區(qū)擬叩診部位 受檢者坐位:扳指與肋間垂直 平臥:扳指與肋間平行 右手中指叩擊扳指,籍右腕關(guān)節(jié)活動(dòng) 聲音:清 濁 ,確定心界 心臟叩診(二)順序先左后右 左側(cè)自心尖搏動(dòng)外2-3cm開始, 逐個(gè)肋間向上,直至2肋間由下而上 右界先叩肝上界,然后于其上 一肋由外向內(nèi),逐一肋間向由外向內(nèi) 上叩至2肋間 標(biāo)記各肋間濁音界,測(cè)其與胸 骨中線間垂直距離 心臟叩診(三)正常心濁音界左界自2肋間起向外

10、漸成外凸弧形 直至5肋間 右界各肋間與胸骨右緣一致 僅4肋間稍向右超出 正常成人相對(duì)濁音界 胸骨中線 心濁音界緣(cm) 標(biāo)示胸骨中線 左鎖骨中線間距 正常成人心相對(duì)濁音界 右界(cm) 肋間 左界 23 2 3 23 3.5 4.5 34 5 6 7 9 (左鎖骨中線距胸骨中線為810cm) 心臟叩診 (四)心濁音界各部組成左界自第2肋間起 右界 2肋間=肺動(dòng)脈段 = 升主A / 上腔V 3肋間=左心耳 = 右心房(3肋以下) 4、5肋間=左心室上界 = 第3肋骨前端下緣以上下界 = 右室與左室心尖部組成心底部濁音區(qū):第2肋間以上,主動(dòng)脈結(jié)和肺動(dòng)脈段心腰:主動(dòng)脈與左室交接處向內(nèi)凹陷 心臟各個(gè)

11、部位在胸壁的投影 心臟叩診 (五) 心濁音界改變及其臨床意義 心濁音界擴(kuò)大 心臟本身病變 心外因素 心臟移位 心臟叩診(五) 心濁音界改變及其臨床意義 1.心濁音界改變心外因素大量胸水 / 氣胸 心界移向健側(cè)胸膜增厚 / 肺不張 心界移向患側(cè)大量腹水 / 腹腔腫瘤 心臟橫位,心界 向左增大肺氣腫心濁音界變小 心臟叩診(五) 心濁音界改變及其臨床意義 2.心濁音界擴(kuò)大 心臟病變 左心室大:向左下大,心腰加深,靴形心 (主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,高心) “主動(dòng)脈型心臟” 右心室大:輕度時(shí)絕對(duì)濁音界 ,相對(duì)濁音界無明顯 顯著 心界向左右 順鐘向轉(zhuǎn)位 向左大為主,不向下 (單純二尖瓣狹窄,肺心) 主動(dòng)脈關(guān)閉不

12、全的心濁音界(靴形心) 心臟叩診(五) 心濁音界改變及其臨床意義 2.心濁音界擴(kuò)大心臟病變左、右心室大:向兩側(cè)增大 (普大型) 左界向左下大 擴(kuò)張型心肌病 / 克山病 心臟叩診(五) 心濁音界改變及其臨床意義 2.心濁音界擴(kuò)大心臟病變 左房增大 + 肺動(dòng)脈段擴(kuò)張 左房大 + 肺動(dòng)脈段凸出:梨形心 胸骨左緣2、3肋間 心腰更豐滿 二尖瓣狹窄“二尖瓣型心臟”二尖瓣狹窄的心濁音界(梨形心) 心臟叩診(五) 心濁音界改變及其臨床意義2.心濁音界擴(kuò)大心臟病變 心包積液:向兩側(cè)大 隨體位變 坐位 三角形燒瓶狀 臥位 心底部濁音界增寬 升主動(dòng)脈瘤 / 主動(dòng)脈擴(kuò)張 胸骨右緣1、2肋間濁音界增寬 常伴收縮期搏動(dòng)

13、 心臟聽診心臟聽診概述心臟聽診瓣膜區(qū)心臟聽診順序心臟聽診內(nèi)容聽診的體位仰臥位坐位特殊體位左側(cè)臥位-二尖瓣狹窄 坐位前傾-主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全聽診器的選擇高質(zhì)量鐘型/膜型體件 鐘型:低音調(diào)聲音(MS)膜型:能濾過部分低音調(diào) 適于聽高音調(diào)(AI)(一)心臟瓣膜聽診區(qū)定義:心臟各瓣膜開閉時(shí)產(chǎn)生的聲音傳導(dǎo)至體表最易聽清的部位稱心臟瓣膜聽診區(qū)。與瓣膜的解剖部位不完全一致 (二)聽診順序心尖區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)三尖瓣區(qū)(三)聽診內(nèi)容1. 心率 (heart rate)2. 心律 (cardiac rhythm)3. 心音(heart sound)4. 心音的改變及臨床意義5. 額外心音 (

14、extra cardiac sound) 6. 雜音 (cardiac murmur)7. 心包摩擦音(pericardial friction sound)1.心率(heart rate)成人 正常60100 次/分, 100 次/分心動(dòng)過速 100 次/分 150 次/分心動(dòng)過速(三)聽診內(nèi)容1. 心率 (heart rate)2. 心律 (cardiac rhythm)3. 心音(heart sound)4. 心音的改變及臨床意義5. 額外心音 (extra cardiac sound) 6. 雜音 (cardiac murmur)7. 心包摩擦音(pericardial frictio

15、n sound)2心律 (cardiac rhythm)正常心律:基本規(guī)整竇性心律不齊(sinus arrhythmia): 心律隨呼吸而改變,可見于部分青年人, 無臨床意義心律失常:期前收縮(premature beat) 心房顫動(dòng)(atrial fibrillation) 期前收縮(premature beat,早搏) 聽診特點(diǎn): 在規(guī)則心律基礎(chǔ)上,突然提前出現(xiàn)一次心 跳,其后有較長(zhǎng)間歇(代償間歇)。 可形成聯(lián)律 (二聯(lián)律、三聯(lián)律等) 分類:房性、室性、交界性 臨床意義:可見于正常人與器質(zhì)性心臟病 聽診特點(diǎn): 心律絕對(duì)不規(guī)則 第一心音強(qiáng)弱不等 脈率少于心率 (脈搏短絀 pulse defi

16、cit) 臨床意義:常見于二尖瓣狹窄、冠心病、高血壓、甲亢等少數(shù)原因不明,為特發(fā)性 心房顫動(dòng)(atrial fibrillation)(三)聽診內(nèi)容1. 心率 (heart rate)2. 心律 (cardiac rhythm)3. 心音(heart sound)4. 心音的改變及臨床意義5. 額外心音 (extra cardiac sound) 6. 雜音 (cardiac murmur)7. 心包摩擦音(pericardial friction sound)3、心音 (Heart Sound):4個(gè) 按在心動(dòng)周期中的先后順序命名為: 第1心音 (first heart sound,S1 )

17、 第2心音 (second heart sound,S2) 第3心音 (third heart sound,S3 ) 第4心音 (forth heart sound,S4 ) 第一心音(S1)產(chǎn)生機(jī)制: 心室等容收縮期,二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉,瓣葉突然緊張產(chǎn)生振動(dòng)而發(fā)出的聲音。二尖瓣關(guān)閉在前,三尖瓣關(guān)閉在后,但兩成分相距很近,人耳不能分辨,聽診僅為一個(gè)聲音標(biāo)志著心室收縮的開始 第一心音(S1) 聽診特點(diǎn): 音調(diào)較低鈍(5558Hz)強(qiáng)度較響歷時(shí)較長(zhǎng)(持續(xù)約0.1s)與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)心尖部聽診最清楚 第二心音(S2)產(chǎn)生機(jī)制: 心室等容舒張期,主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉,瓣膜突然緊張振動(dòng)而發(fā)出的聲音。

18、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉在前(A2),肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉在后(P2) ,但兩成分相距很近,人耳不能分辨,聽診僅為一個(gè)聲音標(biāo)志著心室舒張的開始 第二心音(S2)聽診特點(diǎn): 音調(diào)較高而脆(62Hz) ,強(qiáng)度較S1弱歷時(shí)較短(0.08s)心底部聽診最清楚S1和S2的鑒別 S1 S2音調(diào) 低 高強(qiáng)度 響 較弱時(shí)限 長(zhǎng) 短最響部位 心尖 心底 S1 - S2 S2 -S1 心尖搏動(dòng)和頸動(dòng)脈搏動(dòng)與S1一致 心尖部難以區(qū)分S1和S2時(shí),可先聽心 底部,確定S1和S2后,再逐步移向心尖部收縮期舒張期收縮期S1S2S1S2 第三心音(S3)產(chǎn)生機(jī)制:在心室舒張?jiān)缙凇⒖焖俪溆谀?,由于心室快速充盈的血流自心房沖擊室壁,使心室壁、腱

19、索和乳頭肌突然緊張振動(dòng)而產(chǎn)生聲音收縮期舒張期收縮期S1S2S1S2S3 第三心音(S3)聽診特點(diǎn):音調(diào)低(50Hz) 、強(qiáng)度弱持續(xù)時(shí)間短(0.04s)心尖部及其內(nèi)上方聽診較清晰臥位、呼氣時(shí)較清晰,坐、立位可消失部分兒童、青少年可聽到第四心音(S4)產(chǎn)生機(jī)制: 在心室舒張末期,收縮期前,與心 房收縮使二尖瓣、三尖瓣及其相關(guān) 結(jié)構(gòu)突然緊張振動(dòng)有關(guān)。S1S1S2S2收縮期舒張期收縮期S4第四心音(S4)聽診特點(diǎn): 低調(diào)、沉濁而弱 在心尖部及其內(nèi)側(cè)較明顯 生理情況下一般聽不到,屬病理性(三)聽診內(nèi)容1. 心率 (heart rate)2. 心律 (cardiac rhythm)3. 心音(heart

20、sound)4. 心音的改變及臨床意義5. 額外心音 (extra cardiac sound) 6. 雜音 (cardiac murmur)7. 心包摩擦音(pericardial friction sound)4、心音改變及其臨床意義(1)心音強(qiáng)度改變(2)心音性質(zhì)改變(3)心音分裂 (1)心音強(qiáng)度改變1)S1強(qiáng)度改變2)S2強(qiáng)度改變1) S1強(qiáng)度改變主要影響因素:心室內(nèi)壓上升的速率:心肌收縮力與心室充盈程度心室開始收縮時(shí)二尖瓣和三尖瓣的位置包括:S1增強(qiáng)、S1減弱、S1強(qiáng)弱不等 S1增強(qiáng) 二尖瓣狹窄 高動(dòng)力狀態(tài):高熱、甲亢、貧血機(jī)理:心室開始收縮時(shí)二尖瓣位置低垂心室收縮時(shí)間短左室內(nèi)壓上升

21、加快舒張期瓣膜關(guān)閉振動(dòng)幅度大S1亢進(jìn)MV狹窄心動(dòng)過速心肌收縮力心室充盈S1減弱 二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、P-R間期延長(zhǎng) 心肌炎、心肌病、心?;蛐乃バ氖议_始收縮時(shí)二尖瓣位置較高左室內(nèi)壓上升減慢瓣膜關(guān)閉振動(dòng)幅度小S1減弱MI、AIP-R心室充盈心肌炎心肌病心梗心衰 心肌收縮力機(jī)理:S1強(qiáng)弱不等 心房顫動(dòng) 完全性房室傳導(dǎo)阻滯S1S1S1大炮音(cannon sound)2) S2強(qiáng)度改變主要影響因素:體或肺循環(huán)阻力的大小半月瓣的病理改變 S2的2個(gè)主要成分:主動(dòng)脈瓣成分(A2) 肺動(dòng)脈瓣成分(P2)青少年:A2P2S2增強(qiáng)機(jī)理:體/肺循環(huán)阻力增加或血流量增加, 使主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈內(nèi)壓力增高,

22、瓣 膜關(guān)閉有力、振動(dòng)大所致 A2增強(qiáng):高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化 金屬音,向心尖區(qū)及肺動(dòng)脈瓣區(qū)傳導(dǎo) P2增強(qiáng):肺心病、左向右分流的先心病、 二尖瓣狹窄伴肺動(dòng)脈高壓 向Erb區(qū)傳導(dǎo),但不向心尖區(qū)傳導(dǎo)S2減弱機(jī)理:體/肺循環(huán)阻力降低或血流量減少 瓣膜嚴(yán)重鈣化或纖維化A2減弱:主動(dòng)脈瓣狹窄、關(guān)閉不全、低血壓 P2減弱:肺動(dòng)脈瓣狹窄 (2)心音性質(zhì)改變單音律:在重癥心肌炎、急性心肌梗塞等心肌有嚴(yán)重病變時(shí),由于心肌收縮無力,第一心音的低鈍性音調(diào)改變而似第二心音, S1、 S2極相似,可形成單音律。鐘擺律:心率增快時(shí),心室收縮期和舒張期幾乎相等,兩個(gè)心音強(qiáng)弱相等,間隔均勻,有如鐘擺聲,故稱鐘擺律或胎心律,提示病

23、情嚴(yán)重。(3)心音分裂(splitting of heart sounds)1)S1分裂機(jī)制: 生理情況下, 三尖瓣較二尖瓣延遲關(guān)閉0.02-0.03s,人耳不能分辨當(dāng)左右心室收縮不同步,S1的兩個(gè)成分相距 0.03秒時(shí)出現(xiàn)心音分裂臨床意義:電活動(dòng)延遲 RBBB 機(jī)械活動(dòng)延遲肺動(dòng)脈高壓聽診部位:心尖或胸骨左下緣(3)心音分裂(splitting of heart sounds)2) S2分裂:臨床較常見,以肺動(dòng)脈瓣區(qū)明顯生理性分裂(physiologic splitting)通常分裂(general splitting)固定分裂(fixed splitting)反常分裂或逆分裂(paradox

24、ical/reversed splitting)生理性分裂(physiologic splitting)機(jī)制:生理情況下,肺動(dòng)脈瓣比主動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲0.03s,人耳不能分辨。吸氣時(shí)右心回心血量增加使右室射血時(shí)間延長(zhǎng),肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉進(jìn)一步延遲特點(diǎn):深吸氣末出現(xiàn),呼氣相消失,常見于青少年,無臨床意義。通常分裂(general splitting) 機(jī)制:某些使右室排血時(shí)間延長(zhǎng)的情況P2延遲某些使左室射血時(shí)間縮短的情況A2提前 特點(diǎn):是臨床最常見的S2分裂;A2在前P2在后,深吸氣更清楚;見于二狹、肺A狹窄以及二尖瓣關(guān)閉不全、室缺等固定分裂(fixed splitting)機(jī)制:(房缺患者)呼氣時(shí)右房

25、回心血流減少,但由于存在左向右分流,右心血流仍然增加,排血時(shí)間延長(zhǎng),肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲,致S2分裂吸氣時(shí)雖然回心血量增加,但由于右房壓力暫時(shí)性增加造成左向右分流減少,抵消了吸氣導(dǎo)致的右心血量的增加,因此S2分裂的時(shí)距較固定特點(diǎn):S2分裂幾乎不 受呼吸氣影響,見于房缺反常分裂或逆分裂(paradoxical/reversed splitting)機(jī)制:主動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯遲于肺動(dòng)脈瓣特點(diǎn):P2在前A2在后吸氣時(shí)分裂變窄,呼氣時(shí)分裂變寬見于主動(dòng)脈瓣狹窄、重度高血壓、 LBBB呼氣吸氣通常分裂固定分裂逆分裂第二心音分裂示意圖(三)聽診內(nèi)容1. 心率 (heart rate)2. 心律 (cardiac r

26、hythm)3. 心音(heart sound)4. 心音的改變及臨床意義5. 額外心音 (extra cardiac sound) 6. 雜音 (cardiac murmur)7. 心包摩擦音(pericardial friction sound)5.額外心音(extra cardiac sound) (1)舒張期額外心音 :最多見 (2)收縮期額外心音 (3)醫(yī)源性額外心音 指S1、S2之外聽到的病理性附加心音,可構(gòu)成三音律,少數(shù)構(gòu)成四音律(1)舒張期額外心音1)奔馬律(gallop rhythm)2)開瓣音(opening snap)3)心包叩擊音(pericardial knock)4

27、)腫瘤撲落音(tumor plop)1)奔馬律 系一種額外心音發(fā)生在舒張期(S2之后)的三音律由于常同時(shí)伴有心率增快,額外心音與S1、S2組成類似馬奔跑的蹄聲 根據(jù)出現(xiàn)時(shí)間早晚分三種:舒張?jiān)缙诒捡R律(protodiastolic gallop)舒張晚期奔馬律(late diastolic gallop)重疊型奔馬律(summation gallop)舒張?jiān)缙诒捡R律(protodiastolic gallop)發(fā)生機(jī)制: 心室舒張期負(fù)荷過重 心肌張力減低 血液充盈引起室壁振動(dòng) 心肌順應(yīng)性減低臨床意義:提示有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病,見于各種心臟病引起的嚴(yán)重心功能不全病理性S3,又稱S3奔馬律、室性奔馬律

28、病理性與生理性S3的鑒別健康人 有嚴(yán)重器質(zhì)性尤其是兒童和青少年 心臟病的患者心率正常 心率增快,多100bpm臥位時(shí)明顯 不受體位影響坐位或立位消失距離S2較遠(yuǎn),較響 距離S2較近,較弱生理性S3 病理性S3 舒張晚期奔馬律(late diastolic gallop)發(fā)生機(jī)制:由于心室舒張末壓增高或順應(yīng)性減退,心房為克服心室的充盈阻力而加強(qiáng)收縮產(chǎn)生的異常心房音聽診特點(diǎn):S1之前,音調(diào)低,強(qiáng)度弱 在心尖部稍內(nèi)側(cè)聽診更清楚臨床意義:多見于高心病、冠心病、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈瓣狹窄等病理性S4,又稱收縮期前奔馬律、S4奔馬律或房性奔馬律 重疊型奔馬律(summation gallop)舒張?jiān)缙诒捡R

29、律與舒張晚期奔馬律同時(shí)出現(xiàn),在心率相當(dāng)快時(shí)在舒張中期互相重疊所引起,使此額外心音明顯增強(qiáng)在心率較慢時(shí)不重疊則形成四音律常見于心肌病或心力衰竭2)開瓣音(opening snap)發(fā)生機(jī)制:舒張?jiān)缙谘鹤愿邏毫Φ淖蠓垦杆倭魅胱笫?,?dǎo)致彈性尚好的瓣葉迅速開放后又突然停止,使瓣葉振動(dòng)產(chǎn)生的拍擊樣聲音聽診特點(diǎn):清脆、短促、響亮、高調(diào),拍擊樣 心尖內(nèi)側(cè)較清楚(S2后0.05s-0.06s)臨床意義:提示二尖瓣瓣膜彈性和活動(dòng)性尚 好,是二尖瓣分離術(shù)的重要參考條件 又稱二尖瓣開放拍擊音3)心包叩擊音(pericardial knock)發(fā)生機(jī)制:舒張?jiān)缙冢氖铱焖俪溆瘯r(shí),由于心包增厚,限制心室舒張以致心室在

30、舒張過程中被迫驟然停止,導(dǎo)致室壁振動(dòng)而產(chǎn)生的聲音聽診特點(diǎn):中頻、較響、短促,S2后0.09 0.12s,胸骨左緣易聞及。臨床意義:見于縮窄性心包炎發(fā)生機(jī)制:粘液瘤在舒張期隨血流進(jìn)入左室,碰撞房室壁和瓣膜,瘤蒂突然緊張產(chǎn)生振動(dòng)所致聽診特點(diǎn):S2后0.080.12s,聲音類似開瓣音,但較晚,音調(diào)較低,且隨體位改變臨床意義:見于心房粘液瘤4)腫瘤撲落音(tumor plop) (2)收縮期額外心音1)收縮早期噴射音 (early systolic ejection sound)2)收縮中晚期喀喇音 (mid and late systolic click)1)收縮早期噴射音(收縮早期喀喇音) (ea

31、rly systolic ejection sound)發(fā)生機(jī)制(三個(gè)):擴(kuò)大的肺動(dòng)脈或主動(dòng)脈在心室射血時(shí)動(dòng)脈壁振動(dòng)在主、肺動(dòng)脈阻力增高情況下,半月瓣瓣葉用力開啟產(chǎn)生振動(dòng)狹窄的瓣葉在開啟時(shí)突然受限產(chǎn)生振動(dòng)所致聽診特點(diǎn):清脆、短促、高調(diào)、爆裂樣; S1后 0.05-0.07s1)收縮早期噴射音(收縮早期喀喇音) (early systolic ejection sound)臨床意義:肺動(dòng)脈收縮期噴射音:見于肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈擴(kuò)張、及肺 動(dòng)脈瓣狹窄、ASD、VSD肺動(dòng)脈瓣區(qū)最響 主動(dòng)脈收縮期噴射音:見于高血壓、主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈瓣狹窄及關(guān)閉不全等主動(dòng)脈瓣區(qū)最響 2)收縮中、晚期喀喇音 (mid and late systolic click)發(fā)生機(jī)制:由房室瓣(多為二尖瓣)收縮中晚期脫入

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