膝骨性關(guān)節(jié)炎概念和人工全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)

1、膝骨性關(guān)節(jié)炎概念和人工全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)骨關(guān)節(jié)炎（OA）危害嚴(yán)重WHO統(tǒng)計(jì)，目前全球人口 10%的醫(yī)療問題源于OA 骨關(guān)節(jié)炎是中老年人群中最常見的關(guān)節(jié)疾病 60歲 患病率高達(dá)50% 75歲 患病率高達(dá)80%致殘率高達(dá)53%OA已成為老年人致殘頭號(hào)殺手！一、骨關(guān)節(jié)炎（OA）骨關(guān)節(jié)炎由多種因素（生物力學(xué)，生物化學(xué)與基因），相互作用引起關(guān)節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失而致的關(guān)節(jié)疾病 病理特點(diǎn)為關(guān)節(jié)軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、滑膜增生、關(guān)節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無力 中老年多發(fā)，女性多于男性二、骨關(guān)節(jié)炎分類與病因原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎 多發(fā)生于中老年 病因不明 與遺傳和體質(zhì)及

2、環(huán)境因素有一定關(guān)系 繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎 多發(fā)生于中青年 多繼發(fā)于創(chuàng)傷 炎癥 關(guān)節(jié)不穩(wěn)定 慢性反 復(fù)的積累性勞損或先天疾病 骨關(guān)節(jié)炎（OA）病因原發(fā)性O(shè)A：病因不明易患因素：年齡 55歲 多發(fā)性別 肥胖遺傳基因（Heberden結(jié)節(jié)）性激素環(huán)境繼發(fā)性O(shè)A先天發(fā)育異常關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 半月板破裂肢體力線異常（先天、后天）感染性關(guān)節(jié)炎后繼發(fā)骨壞死后繼發(fā)三、癥狀和體征關(guān)節(jié)疼痛及壓痛 初期輕/中度間斷性隱痛 晚期出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或夜間痛 關(guān)節(jié)局部有壓痛 伴關(guān)節(jié)腫脹時(shí)尤為明顯 關(guān)節(jié)僵硬 晨僵 活動(dòng)后緩解 氣壓低或濕度大時(shí)加重 常幾至十幾分鐘 30 min 關(guān)節(jié)腫大 手部關(guān)節(jié)可出現(xiàn)Heberden結(jié)節(jié)和Bouchard

3、結(jié)節(jié) 部分膝關(guān)節(jié)也會(huì)造成關(guān)節(jié)腫大 骨摩擦音（感） 多見于膝關(guān)節(jié) 關(guān)節(jié)無力、活動(dòng)障礙 行走時(shí)軟腿或關(guān)節(jié)絞鎖 不能完全伸直或活動(dòng)障礙畸形四、實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī) 蛋白電泳 免疫復(fù)合物 血清補(bǔ)體等 一般在正常范圍 伴有滑膜炎 C反應(yīng)蛋白(CRP)和血細(xì)胞沉降率(ESR)可輕度升高 繼發(fā)性O(shè)A患者 原發(fā)病的實(shí)驗(yàn)室檢查出現(xiàn)異常 五、X線檢查非對(duì)稱性關(guān)節(jié)間隙變窄軟骨下骨硬化和（或）囊性變關(guān)節(jié)邊緣增生和骨贅形成 或伴不同程度的關(guān)節(jié)積液部分關(guān)節(jié)內(nèi)可見游離體或關(guān)節(jié)變形 關(guān)節(jié)間隙不對(duì)稱 關(guān)節(jié)間隙狹窄六、OA的診斷和評(píng)估流程病史、體征診斷為OA影象學(xué)檢查確定疾病狀態(tài)疼痛評(píng)估（1）總體評(píng)估（無痛 輕度 中度及重度）（2）

4、視覺模擬量表VAS（010）（3）功能評(píng)估：WOMAC, AIMS 合并疾?。悍逝?；營(yíng)養(yǎng)不良；糖尿病等評(píng)估治療風(fēng)險(xiǎn)胃腸道風(fēng)險(xiǎn)心血管風(fēng)險(xiǎn)OA的治療評(píng)估指標(biāo)膝關(guān)節(jié)OA診斷標(biāo)準(zhǔn) 1近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛 2X線片（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化 和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成 3關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，WBC2000個(gè)/ml 4中老年患者（40歲） 5晨僵30 min 6活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音（感） 符合1+2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條 診斷膝關(guān)節(jié)OA 七、治療 減輕或消除疼痛 矯正畸形 改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能 改善生活質(zhì)量 治療目的治療原則 非藥物與藥物結(jié)合 必要時(shí)手術(shù)治療

5、治療應(yīng)個(gè)體化 結(jié)合病人自身情況 選擇合適治療方案 如 年齡 性別 體重 危險(xiǎn)因素 病變部位及程度非藥物治療 初次就診癥狀不重目的首選非藥物治療非藥物治療是藥物治療手術(shù)治療的基礎(chǔ)減輕疼痛改善功能使患者認(rèn)識(shí)到疾病的性質(zhì)和預(yù)后 減少不合理的運(yùn)動(dòng) 如爬樓梯 爬山 適量活動(dòng) 避免不良姿勢(shì) 避免長(zhǎng)時(shí)間跑、跳、蹲自我行為療法非藥物治療 騎自行車 游泳 散步 有氧鍛煉 非藥物治療 減少受累關(guān)節(jié)負(fù)重行走支持手杖拐杖助行器非藥物治療藥物治療 局部藥物治療全身藥物治療 對(duì)乙酰氨基酚非甾體抗炎藥（NSAIDs）其他止痛劑關(guān)節(jié)腔注射改善病情類藥物及軟骨保護(hù)劑如非藥物治療無效選擇藥物治療 NSAIDs乳膠劑、膏劑、貼劑

6、非NSAIDs擦劑局部藥物治療 有效緩解關(guān)節(jié)輕中度疼痛 中重度疼痛局部藥物與口服NSAIDs聯(lián)合使用 不良反應(yīng)輕微藥物治療 適用于手和膝關(guān)節(jié)OA 采用口服藥前 建議首先選擇局部藥物治療透明質(zhì)酸鈉 口服藥物療效不顯著可聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉類黏 彈性補(bǔ)充劑 糖皮質(zhì)激素 對(duì)NSAIDs藥物治療46周無效的嚴(yán)重OA或不能耐受 NSAIDs藥物治療 持續(xù)疼痛 炎癥明顯者 可行關(guān)節(jié)腔 內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素 若長(zhǎng)期使用 可加劇關(guān)節(jié)軟骨損害 加重癥狀 不主張隨意選用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素 更反對(duì)多次反復(fù)使用，一般每年最多不超過34次 關(guān)節(jié)腔注射 進(jìn)一步協(xié)助診斷 減輕或消除疼痛 防止或矯正畸形 防止關(guān)節(jié)破壞進(jìn)一

7、步加重 改善關(guān)節(jié)功能 綜合治療的一部分治療目的外科手術(shù)治療治療方法 游離體摘除術(shù) 關(guān)節(jié)清理術(shù) 截骨術(shù) 關(guān)節(jié)融合術(shù) 關(guān)節(jié)成形術(shù)（人工關(guān)節(jié)置換術(shù)）人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)據(jù)估計(jì)僅美國(guó)和歐洲目前全年膝關(guān)節(jié)置換例數(shù)就有約2030萬例膝關(guān)節(jié)置換適應(yīng)癥適用于終末期關(guān)節(jié)疾病的治療重度疼痛、關(guān)節(jié)功能障礙畸形關(guān)節(jié)不穩(wěn)定活動(dòng)度喪失適應(yīng)癥骨性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等致膝關(guān)節(jié)晚期病變血友病性關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎腫瘤破壞膝關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)重建膝關(guān)節(jié)置換絕對(duì)禁忌癥絕對(duì)禁忌癥：膝關(guān)節(jié)周圍或全身活動(dòng)性感染膝關(guān)節(jié)伸膝功能喪失不能重建膝關(guān)節(jié)周圍廣泛軟組織損壞不能有效糾正肢體血管病變?nèi)砬闆r差，不能耐受手術(shù)，如嚴(yán)重心肺疾病、糖尿病等

8、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松膝關(guān)節(jié)置換相對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥年輕、肥胖、高膝關(guān)節(jié)負(fù)荷者伸膝功能障礙、周圍軟組織缺損尚可矯正膝關(guān)節(jié)有感染史關(guān)節(jié)強(qiáng)直且無疼痛血友病，合并癥多手術(shù)目的恢復(fù)下肢正常力線糾正畸形解除疼痛手術(shù)原則垂直于力線安裝假體力線 恢復(fù)下肢正常力線力線：股骨頭膝中心踝中心力線與垂直線夾角3度關(guān)節(jié)線與垂直線垂直力線與關(guān)節(jié)線夾角87度股骨軸線與力線夾角6度（外翻角）脛骨軸線與力線重合 垂直力線安裝假體如何截骨？股骨截骨脛骨截骨 垂直力線進(jìn)行截骨，形成一個(gè)矩形空間脛骨截骨要求：垂直力線參考點(diǎn)：脛骨軸線脛骨軸線與力線重合操作方法： 垂直脛骨軸線進(jìn)行截骨股骨截骨前后髁截骨遠(yuǎn)端截骨股骨遠(yuǎn)端截骨要求：垂直力線參考點(diǎn)：

9、股骨軸線力線于股骨軸線有6度夾角 操作方法：以股骨軸線為參考，外翻6度進(jìn)行截骨（外翻角）股骨前后髁截骨要求：垂直力線，形成矩形空間參考點(diǎn)：股骨后髁（關(guān)節(jié)線）關(guān)節(jié)線與脛骨截骨線不平行操作方法以關(guān)節(jié)線為參考旋轉(zhuǎn)3度進(jìn)行截骨（外旋角）股骨前后髁截骨參考點(diǎn)：股骨髁間窩線股骨內(nèi)外上髁連線髁間窩線垂直于脛骨截骨線內(nèi)外上髁連線平行于脛骨截骨線操作方法 垂直于股骨髁間窩線或平行于股骨內(nèi)外上髁連線截骨手術(shù)步驟手術(shù)顯露皮膚切口從臏旁內(nèi)側(cè)1/3處剝離骨膜，將髕骨向外翻以顯露整個(gè)膝關(guān)節(jié)充分松解軟組織糾正各種膝關(guān)節(jié)畸形骨膜下分離至后內(nèi)/外側(cè)角部分切除髕下脂肪墊松解髕韌帶在脛骨結(jié)節(jié)上內(nèi)上部分將脛骨向前半脫位，顯露脛骨平臺(tái)

10、切除殘留半月板手術(shù)技術(shù)在股骨遠(yuǎn)端后交叉韌帶附著點(diǎn)前方1厘米處鉆一個(gè)孔（電鉆）鉆孔方向在前后位及側(cè)位都平行于股骨干安裝股骨髓內(nèi)導(dǎo)引器及股骨測(cè)量器測(cè)量股骨尺碼:將股骨髓內(nèi)導(dǎo)引器插入髓腔,觸針直到觸及前方皮質(zhì),貼緊股骨遠(yuǎn)端,貼住后髁軟骨.股骨尺碼:在兩個(gè)刻度之間則取小的.選擇相應(yīng)大小的股骨遠(yuǎn)端截骨模塊，并安裝對(duì)股骨遠(yuǎn)端進(jìn)行截骨對(duì)股骨遠(yuǎn)端進(jìn)行截骨安裝外旋定位系統(tǒng)安裝測(cè)量板塊建立外旋3:注意選好左右膝標(biāo)記來建立給外旋3帶來參考的小孔.股骨的最后割.1.后髁.2.后斜角.3.前髁.4.前斜角.5.髁窩.脛骨處理 髓外脛骨切骨導(dǎo)引器定位髓外脛骨切骨導(dǎo)引器定位:1. 切骨板放于脛骨近端中間位,以便調(diào)節(jié).2.

11、導(dǎo)引器遠(yuǎn)端位于踝關(guān)節(jié)正中央.3. 滑動(dòng)導(dǎo)引器腳,讓導(dǎo)引器體部平行前方脛骨干,以保證脛骨切骨后有7度后傾斜.4. 導(dǎo)引器近端需位于脛骨結(jié)節(jié)中點(diǎn)的內(nèi)側(cè).脛骨平臺(tái)截骨測(cè)量脛骨截骨厚度2毫米突起:導(dǎo)引臂必需觸及缺損髁的最深處.10毫米突起:導(dǎo)引臂需觸及相對(duì)正常髁的軟骨面.手術(shù)技術(shù)內(nèi)側(cè)平臺(tái)：平臺(tái)中央最低點(diǎn)外側(cè)平臺(tái)：平臺(tái)后方最低點(diǎn)定位截骨模塊，并重新確定截骨位置脛骨截骨（擺鋸）平衡伸直屈曲間隙伸直間隙過緊脛骨近端截骨后髁截骨增加脛骨截骨后傾OK股骨遠(yuǎn)端截骨OK增加股骨遠(yuǎn)端墊片過松增加股骨假體尺寸減小脛骨截骨后傾股骨遠(yuǎn)端截骨，增加墊片聚乙烯厚度增加股骨后髁（加大股骨假體尺寸）增加脛骨墊片過緊 OK 過松屈曲間隙手術(shù)技術(shù)截骨脛骨再處理用帶有髓外定位桿的測(cè)量器確定假體的旋轉(zhuǎn)定位安裝基座模塊，用環(huán)鉆開孔，并用松質(zhì)骨打壓器打壓松質(zhì)骨，所產(chǎn)生的隧道用做安裝脛骨假體柄安裝假體安裝與股骨假體相適應(yīng)的假體試模安裝股骨試模插入墊片檢查關(guān)節(jié)的力線，屈伸功能及關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性脈沖沖洗非常重要安裝脛骨假體并用專用擊打器打緊安裝股骨假體并清除骨水泥（骨錘、刮匙、尖刀） 再次檢查 縫合切口（放置負(fù)壓引流、屈曲7號(hào)線縫合）總結(jié)順序：1、脛骨截骨；2