不明病因-ppt課件

1、中南大學公共衛(wèi)生學院劉愛忠 教授現(xiàn)場流行病學調(diào)查分析1主要內(nèi)容現(xiàn)場流行病學的概念現(xiàn)場流行病學調(diào)查的目的、原則和特征群體性不明原因疾病的應急技術(shù)爆發(fā)調(diào)查突發(fā)事件的應急反應機制實例分析2 Last J.M 認為,現(xiàn)場流行病學就是流行病學在公共衛(wèi)生服務和社區(qū)人群等現(xiàn)場工作中的實踐主要解決如何進行流行和暴發(fā)調(diào)查、如何采取措施保護和增進公眾健康問題面對應急事件，必須立即作出反應，還要結(jié)合應急事件的解決，對公共衛(wèi)生措施作出評價其任務不僅是及時提交調(diào)查結(jié)果，還必須采取措施改進人群健康（必須考慮調(diào)查結(jié)果接受者如政府部門、公眾等的需求）一、何謂現(xiàn)場流行病學？3二、現(xiàn)場流行病學調(diào)查目的、原則和特征1、現(xiàn)場流行病學

2、調(diào)查目的控制疾病進一步蔓延預防類似疾病暴發(fā)探索病因，獲得更多關(guān)于疾病的信息加強或建立疾病監(jiān)測系統(tǒng)提供現(xiàn)場流行病學培訓機會42、現(xiàn)場流行病學調(diào)查原則 控制優(yōu)先的原則 實事求是的原則 現(xiàn)場調(diào)查與實驗室結(jié)合的原則53、現(xiàn)場流行病學調(diào)查的特征時效性；復雜性；雙管性 社會性；合法性；證據(jù)性合作性6時效性疾病暴發(fā)、重大疾病流行等突發(fā)性公共衛(wèi)生事件，來勢迅猛，事先“未預知”，一旦發(fā)現(xiàn)，必須盡快做出反應7復雜性要解決的問題復雜多樣針對急慢性疾病、食物中毒和職業(yè)中毒、生化恐怖應對 多為原因、途徑不明疾病，可能是新發(fā)或再度肆虐傳染?。阂咔榘l(fā)生初期，臨床醫(yī)生不認識，有效的治療方案難以確定；預防醫(yī)生不認識，病因不明，

3、難以采取有針對性的預防控制措施；公眾難以得到政府渠道的信息，恐慌心理嚴重現(xiàn)場流調(diào)會涉及到責任追究、法律訴訟、多部門配合、國內(nèi)外合作等問題8雙管性一開始就不僅要收集和分析資料，尋求科學的調(diào)查結(jié)果，而且應采取公共衛(wèi)生措施采取的措施既不能影響調(diào)查結(jié)論，又要有助于突發(fā)公共衛(wèi)生事件的控制 只顧調(diào)查尋找暴露因子，而不采取措施，會招致公眾誤解，甚至引起法律訴訟現(xiàn)場流行病學調(diào)查中，采取措施并觀察其效果，也是認識疾病傳染源、傳播機制的重要內(nèi)容9社會性現(xiàn)場流行病學調(diào)查關(guān)注：突發(fā)公共衛(wèi)生事件需要媒體傳播有利于自身、人群和社會的重要信息需要人群和社會的良好配合公眾的信息來源之一公眾媒體突發(fā)公共衛(wèi)生事件是新聞熱點和公眾

4、焦點媒體需要公共衛(wèi)生軼事去炒作新聞需要公眾關(guān)注公眾的主要信息來源10合法性現(xiàn)場流調(diào)具備充分的法律依據(jù)和支持一個秩序良好的社會，應對每一個成員給予健康安全保護，社會成員享受的自由權(quán)應受到這種保護的限制傳染病防治法、食品衛(wèi)生法、職業(yè)病防治法、衛(wèi)生檢疫等法律法規(guī)，賦予了衛(wèi)生防病工作者開展流行病學調(diào)查和處理的權(quán)利以及公民合作的義務被調(diào)查的有關(guān)機構(gòu)和個人一般會自愿回答問題，但如果調(diào)查遇到阻力，衛(wèi)生行政部門可依法采取措施，或請求法庭傳喚當事人，強制性接受調(diào)查并提供必要的資料11 合法性被調(diào)查的有關(guān)機構(gòu)和個人也享有司法保護和豁免權(quán)法律對醫(yī)學和公共衛(wèi)生檔案有機密性保護，未獲得當事人許可不得公開，病人的病案記錄

5、非授權(quán)不得披露被調(diào)查者有隱私權(quán)，可拒絕提供個人資料在食物中毒、職業(yè)中毒等暴露因素的調(diào)查中，會涉及到某種商業(yè)產(chǎn)品的商業(yè)秘密等我國對重大疾病和傳染病疫情的公布有嚴格規(guī)定，未經(jīng)同意，不得向媒體提供流行病學調(diào)查還具有探索性，結(jié)論有夸張和誤解的可能，因此，現(xiàn)場流行病學工作者也有自己的法律責任12證據(jù)性疾病暴發(fā)和突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的病原體、暴露因子、傳播機制等的最終判定，特異性實驗室檢測必不可少實驗室認可依法公正、科學求真13證據(jù)性現(xiàn)場流行病學工作者與實驗室工作人員必須建立密切的關(guān)系，彼此了解工作程序，尤其是現(xiàn)場工作人員必須知道采集什么標本，怎樣采集，怎樣保存和運送，因為檢測結(jié)果與收集的標本質(zhì)量密切相關(guān)1

6、4病原學假設思路先常規(guī)再少見然后新發(fā)15病原學病因與流行病學病因都重要但流行病學病因更重要。對于突發(fā)事件、不明原因疾病流行，即使暫時不清楚其病原，弄清流行病學病因也能有效控制控制疾病發(fā)展預防疾病再次發(fā)生弄清不明原因疾病的病原需要時間在清楚霍亂的病原體是霍亂弧菌前很久，已經(jīng)知道病人糞便污染水源、食物，可導致霍亂流行，已可以采取有效措施控制該病退伍軍人病流行后1年多才確定軍團菌是其病原發(fā)現(xiàn)艾滋病病人后2年多才發(fā)現(xiàn)HIV是其病原16合作性跨地區(qū)：上下級跨部門調(diào)查者與公眾17不明原因疾病，是指短時間或者最初開始調(diào)查處理時原因不明的疾病由于原因不明，診斷不清，往往以其主要癥狀表現(xiàn)或者綜合征，稱為癥候群不

7、明原因發(fā)熱；不明原因腹瀉；不明原因肺炎不明原因腦炎；不明原因腎炎等三、群體性不明原因疾病應急技術(shù)18不明原因疾病不明原因致病的病原體不明病毒細菌引起疾病發(fā)生、流行的因素不明群體性、社會性、公眾性疾病或健康相關(guān)事件，也是社會事件19嚙齒類？傳染源人類人類飛沫傳染（近距離）野味市場醫(yī)院四早：早發(fā)現(xiàn) 早報告 早隔離 早治療宿主？載體 ？滅鼠傳播途徑?(干燥糞便?)果子貍？隱性感染人群傳播？環(huán)境污染、宿主擴散？飼養(yǎng)運輸屠宰制作烹調(diào)嚴格管理野生動物銷售交叉感染基因重組交叉感染基因重組院感控制疫苗等20不明原因疾病暴發(fā)的特征暴發(fā)初期：臨床醫(yī)師不熟悉，不清楚診斷治療方法預防醫(yī)生不熟悉，預防控制措施不精確行政

8、官員不熟悉，預防控制策略不正確公眾得不到可靠的信息支持，容易造成恐慌21群體性不明原因疾??？短時間內(nèi)某個相對集中的區(qū)域內(nèi)同時或相繼出現(xiàn)具有相同臨床表現(xiàn)的多位患者，呈現(xiàn)一定的聚集性暫時原因不清楚的疾病新發(fā)傳染病、中毒、恐怖事件，或由已（未）知因素引起的用常規(guī)手段難以診斷，用現(xiàn)有知識暫無法解釋的健康事件22首例發(fā)病首例就診流行病學確認開始應急報告控制機會突發(fā)公共衛(wèi)生事件流行過程檢測采樣23潛在的病例預防首例發(fā)病首例就診開始應對流行病學預警/確認流行病學預警和確認在應對中的作用檢測結(jié)果采樣24四、暴發(fā)調(diào)查暴發(fā)調(diào)查特點：時間緊、情況急、要求高。疾病暴發(fā)一般來勢兇猛，短時間內(nèi)出現(xiàn)大量病人，居民中可能出現(xiàn)

9、恐慌，政府應高度重視。 25 暴發(fā)調(diào)查要求： 暴發(fā)發(fā)生后立即進行調(diào)查，并需盡快提出假設或初步結(jié)論，采取控制措施。一般是邊調(diào)查、邊分析、邊采取控制措施。26 表6-1 所需信息與收集步驟 信息收集 步 驟疾病的特征 病例發(fā)現(xiàn) 臨床檢查 實驗室檢查 病例花名冊暴發(fā)范圍和受累及的人群 流行曲線的繪制 繪制病例發(fā)生的標點地圖 各人群亞組罹患率的確定 回顧性調(diào)查 血清學調(diào)查 前瞻性監(jiān)測傳染源與傳播方式 接觸者追蹤 病原物質(zhì)的實驗室檢查繼續(xù)受威脅的人和地區(qū) 以前流行發(fā)生的信息 免疫狀況調(diào)查27調(diào)查步驟 表6-2 現(xiàn)場調(diào)查的十大基本步驟與任務（1）確定疾病暴發(fā)的存在（2）確定診斷標準（3）核實病例，并計算病

10、例數(shù) （4）描述病例的三間分布（5）建立并驗證病因、 傳染源假設（6）明確高危人群（7）用事實驗證假設（8）使現(xiàn)場調(diào)查更系統(tǒng)、更完善（9）采取預防控制措施，并評價措施效果 （10）總結(jié)報告28核實診斷目的在于排除誤診實驗室差錯方法檢查病例查閱病歷核實實驗室檢驗29基本思路流行病學方法描述 假設分析臨床與實驗室檢驗復雜的不明原因疾病易感人群危險因素和暴露因素傳播方式環(huán)境決定因素致病因子30What?Who?When?Where?Why?How to react?描述流行病學分析流行病學流行病學實踐面對突如其來的公共衛(wèi)生事件最需要的是及時準確的信息！31進一步的信息與診斷及臨床特征有關(guān)的信息：主要

11、臨床癥狀體征、典型（嚴重）病例、直接死因。能診斷為流感嗎？臨床化驗。實驗室的特征是什么？是否已做了相關(guān)的檢測以排除已知的病原？實驗室檢測：常規(guī)、特異？用了什么治療方法？有什么效果？與描述流行病學有關(guān)的信息：以前發(fā)生過類似的情況嗎？此病的基線？三間分布如何？時間、地點、人群分布特點其他學校發(fā)?。砍龑W校外，其他人群發(fā)病情況如何？32進一步的信息與可能病因有關(guān)的問題有：呼吸道傳播？近期有無共同的特殊的群體活動？與管理有關(guān)的問題有：當?shù)匾呀?jīng)做了什么工作？有什么效果？ 誰參加了調(diào)查？調(diào)查結(jié)果？當?shù)氐男l(wèi)生官員認為發(fā)生了什么？33病例定義病例定義構(gòu)成三要素：時間、地點、人群病例定義的目的應非常明確，根據(jù)目的

12、來調(diào)整或平衡定義的靈敏度和特異度調(diào)查初期或者主要為搜索病例時，病例定義應強調(diào)靈敏而降低特異性，可為臨床或疑似病例的病例定義；病因研究（如病例對照研究等），應強調(diào)特異性，如采用確診病例的定義34病例定義原則時間、地點、人間分布特征、流行病學史、臨床表現(xiàn)、實驗室信息簡單、易用、客觀、實用（目的）監(jiān)測病例定義（監(jiān)測的目的）不同于病例診斷標準早期“寬松”敏感性高發(fā)現(xiàn)更多的病例控制中期、后期嚴格、特異性高病因研究35病例定義臨床表現(xiàn)：癥狀、體征和實驗室結(jié)果等時間：從第一例病例出現(xiàn)時往回追溯一段時間地點：初步發(fā)現(xiàn)病例地區(qū)。如果其他區(qū)發(fā)現(xiàn)病例，此地區(qū)應該相應擴大人物：任何人？把網(wǎng)撒得越廣越好，盡量包括所有可

13、能患該病的人？重點人群？36準備暴發(fā)控制組織機構(gòu)計劃法律法規(guī)物資培訓監(jiān)測快速反應發(fā)現(xiàn)核實調(diào)查分析 反應處理控制預警預報評價37暴發(fā)？診斷核實？臨床實驗室病例之間聯(lián)系？預期數(shù)？偵察常規(guī)監(jiān)測臨床/實驗室公眾媒體38 援 助？ 不明病因(病原/來源/傳播)嚴重病例依然出現(xiàn)的病例公眾壓力培訓機會科學興趣預防清除/隔離公眾警告衛(wèi)生措施立即采取控制措施？進一步 調(diào)查確定暴發(fā)39描述流行病學評估現(xiàn)狀調(diào)查可得的信息初步假設？病例定義發(fā)現(xiàn)病例流行病學家微生物學環(huán)境專業(yè)政府/衛(wèi)生行政部門新聞官員其他暴發(fā)調(diào)查組？40識別統(tǒng)計病例數(shù)獲取信息描述流行病學鑒別組醫(yī)院實驗室學校工作組識別信息人口學信息臨床詳細資料危險因素病

14、例： -時間 -地區(qū) -人41流行曲線點源傳播持續(xù)性同源傳播多波人傳人或新暴發(fā)42發(fā)展假設比較假設與事實誰處于發(fā)病的危險中？導致疾病暴發(fā)的原因是什么？傳染源和媒介是什么？傳播方式是什么？43病例對照隊列分析流行病學研究檢驗特異的假設44實施控制措施預防復發(fā)控制病原的來源阻斷傳播暴發(fā)控制的原則貫穿調(diào)查始終控制暴發(fā)、預防再次發(fā)生、探討病因增加機體反應病原來源的控制移走污染源移走暴露人群消毒/滅菌隔離和/或治療感染者阻斷傳播阻斷環(huán)境源控制媒介傳播促進個人衛(wèi)生增加機體反應免疫易感者藥物預防45正式報告報告當?shù)睾推渌块T調(diào)查方法調(diào)查結(jié)果（流調(diào)和實驗室）下一步工作建議致謝最終報告完整和最終的數(shù)據(jù)：專業(yè)、行

15、政報告，經(jīng)驗總結(jié)討論交流調(diào)查成果：發(fā)表、會議交流、媒體資料歸檔調(diào)查工作的結(jié)束46調(diào)查結(jié)論與分析結(jié)論趨勢分析措施及效果評價存在問題及建議47結(jié)論及分析綜合臨床信息、流行特點，提出病因或流行因素假設驗證假設分析流行病學（病例對照研究和隊列研究）調(diào)查方法、調(diào)查結(jié)果，以及關(guān)聯(lián)強度、劑量反應關(guān)系等指標；傳染來源與相關(guān)因素調(diào)查結(jié)果的分析 描述標本的采集和檢測結(jié)果綜合干預效應等進行病因分析和推斷以確定病因?qū)υ撌录鞒隹赡艿慕Y(jié)論判斷，及排除其它的理由 48結(jié)論應審慎客觀波及范圍？聚集性？暴發(fā)？性質(zhì)？一起感染性腹瀉暴發(fā)，致病原尚不清楚一起急性呼吸道感染性疾病暴發(fā)，可能是病毒引起一起肺炎暴發(fā)，原因待查依據(jù)？流行病

16、學、臨床、實驗室支持點、不支持點局限性、待進一步調(diào)查研究49關(guān)于趨勢分析趨勢分析分析預測該事件的可能發(fā)展趨勢綜合各方面的情況，根據(jù)調(diào)查結(jié)果、流行因素分析及措施落實情況，事件的復雜程度要點既往背景資料分析措施的難易、落實情況分析分析多方面的情況有利于控制的因素不利于控制的因素還將持續(xù)一段時間50防制措施與效果評價描述各種技術(shù)措施的落實過程情況，采取措施的時間、范圍和對象等選擇過程性指標進行描述，如疫苗接種率、傳染源的隔離率等防制措施實施后，應對其效果作出評價，反過來也是驗證調(diào)查分析是否正確如果效果不佳或發(fā)生續(xù)發(fā)病例，應說明原因，需要修正的控制措施要分開描述已采取的防制措施和即將采取的防制措施51

17、存在問題及建議存在問題行政上技術(shù)上在已采取的措施方面提出建議對本起事件控制的建議下一步工作建議，包括進一步調(diào)查研究的建議和尚需解決問題的對策與方法。對類似事件、更大范圍的建議根據(jù)該起突發(fā)事件的病因調(diào)查和控制實踐經(jīng)驗，提出防止類似事件發(fā)生的建議。52現(xiàn)場調(diào)查處理三件事聽匯報、病人、非病人看病情、環(huán)境、初步措施落實說初步判斷、問題、建議53原因“明與不明”對于大千世界，總體上說，“原因不明”是常見的、絕對的，原因清楚是相對的。人類對世界的認識，總是從“不明”逐漸到“明”，從初步了解到深入了解，隨著了解的程度的深入，人類駕馭世界的能力越來越高。即使是原因初步清楚的疾病暴發(fā)，也需要進一步核實診斷以及鑒

18、別診斷等，存在被否定或進一步完善的可能，均應按照不明原因疾病暴發(fā)調(diào)查控制思路開展現(xiàn)場工作。54突發(fā)與非突發(fā)暴發(fā)與非暴發(fā)是無法嚴格界定的日常與應急相輔相成55五、突發(fā)事件的應急反應機制 突發(fā)事件的應急準備突發(fā)事件的處理措施56突發(fā)公共衛(wèi)生事件 是指突然發(fā)生，造成或者可能造成社會公眾健康嚴重損害的重大傳染病疫情（如SARS）、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴重影響公眾健康的事件。57建立突發(fā)事件應急反應機制應遵循的四條原則： 中央統(tǒng)一指揮，地方分級負責；依法規(guī)范管理，保證快速反應；完善監(jiān)測體系，提高預警能力；改善基礎條件，保障持續(xù)運行。58一）突發(fā)事件的應急準備 其目的是增強國家和

19、地區(qū)的抵抗力、接受力和恢復能力，用以有效地預防、處理各種突發(fā)事件，便于受害地區(qū)從突發(fā)事件中得到有序地過渡，恢復到持續(xù)發(fā)展。 59 工作內(nèi)容 1.制定政策 6.教育培訓 2.暢通信息 7.機構(gòu)建設 3.科學預警 8.制定預案 4.危險評估 9.加強研究 5.物資儲備 10.嚴格監(jiān)督60制定政策 1989年2月我國頒布了傳染病防治法，為傳染性疾病爆發(fā)的應急處理提供了法律依據(jù)2003年5月12日國務院公布施行突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例，標志著我國突發(fā)事件應急處理工作納入法制化軌道 61暢通信息 設立監(jiān)測點、建成計算機網(wǎng)絡建立分類事件數(shù)據(jù)庫和專家數(shù)據(jù)庫開發(fā)信息處理和查詢軟件制作門戶網(wǎng)站規(guī)范信息收集、整理

20、和發(fā)布強化信息報告責任62科學預警 預報和警報工作是突發(fā)事件預防和準備工作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)完備的預警系統(tǒng)集監(jiān)測、預報、警報于一體，要求監(jiān)測全面、預報準確、警報及時63危險評估 收集住房、地方病等基本衛(wèi)生情況，分析發(fā)生災害、事故和疾病暴發(fā)的可能性和危險性評估基礎設施受損的危險性及評價供水等體系的應急處理能力估計組織和物質(zhì)方面尚存的薄弱環(huán)節(jié)64物資儲備 突發(fā)事件間期做好物資儲備（醫(yī)療器械、特效藥物、疫苗）我國已建立了包括8個中央級物資儲備庫65教育培訓培訓專職人員，組建一支機動能力強的專業(yè)救援隊伍教育群眾，強化群眾對突發(fā)事件的預防和規(guī)避意識66理論課程 1）當?shù)爻Ｒ姷幕蚩赡馨l(fā)生流行的疾病的臨床、流行病學

21、及可能的控制措施；2）針對上述疾病的預防與控制的行動計劃的準備；預案；3）流行病學監(jiān)測的方法學；4）流行期進行流行病學調(diào)查的常用方法；5）流行病學資料分析的方法及其統(tǒng)計分析軟件；6）可能有用的實驗室檢測技術(shù)；7）控制流行的一般措施和特殊性措施；8）緊急衛(wèi)生機構(gòu)的管理與組織。 67模擬訓練 1）疾病監(jiān)測；2）醫(yī)院調(diào)查；3）人群調(diào)查和訪問；4）標本的采集和運輸；5）安全預防措施；6）隔離病人；7）應急免疫：包括計劃、實施、效果評價、冷鏈運轉(zhuǎn)等；8）醫(yī)學疏散；9）傳播媒介的控制和衛(wèi)生措施：包括消毒、殺蟲、滅鼠等；10）報告；11）應付新聞媒介。 68公眾教育 公眾教育的目的是要求公眾清楚地知道已知危

22、險的特點及可能產(chǎn)生的危險。對公眾開展突發(fā)事件應急知識的健康教育，以便能夠及時準確地將科學的信息傳遞給老百姓，使大眾能夠主動、科學地預防有關(guān)疾病。建立心理疏導機制，進行心理咨詢和行為干預，增強全社會對突發(fā)事件的防范意識和應對能力。可采用多種傳播方法。 69預防非典須知 70注意休息71均衡飲食72遠離酒精73親密接觸小心74注意個人衛(wèi)生75留意網(wǎng)絡有關(guān)資訊76盡量避免到人煙稠密處77積極樂觀78祝君健康79機構(gòu)建設政府能有效控制和處理突發(fā)事件，關(guān)鍵要存在反應靈敏、指揮有力的統(tǒng)一領導機構(gòu)我國政府設立全國突發(fā)事件應急處理指揮部，總指揮由國務院主管領導人擔任，統(tǒng)一領導、統(tǒng)一指揮80制定預案建立起精干高

23、效的突發(fā)事件指揮體系形成貫通上下的監(jiān)測信息平臺建立反應迅速、機動靈活的應急隊伍全面提升應對突發(fā)事件的快速反應和應急處理能力81加強研究加強預測、預報研究加強各種傷病的治療研究加強突發(fā)事件流行病學的研究82嚴格監(jiān)督評價突發(fā)事件準備工作督察對緩解措施的落實情況監(jiān)督培訓和教育項目的開展83二）突發(fā)事件的處理措施 處置病員公共衛(wèi)生管理穩(wěn)定群眾情緒尋求合作和援助突發(fā)事件平息后的工作 84處置病員最緊迫的任務是及時診斷和救治傳染病患者或傷員傳染性疾病暴發(fā)時，組織救護力量，設置定點醫(yī)院，隔離治療病人病因未明疾病暴發(fā)時，醫(yī)護人員要安全防護85公共衛(wèi)生管理 如果出現(xiàn)重大傳染病疫情，應采取一些特殊措施，來切斷傳播

24、途徑，防止傳染源擴散和保護高危人群。臨時放假關(guān)閉公共場所暫停公共活動控制人員流動加強出入境檢疫封鎖疫區(qū)發(fā)放藥物、設備執(zhí)行隔離、觀察86穩(wěn)定群眾情緒及時發(fā)布疫情信息解釋群眾疑問指導群眾做好個體防范87尋求合作和援助必須依靠自身力量完成救援工作本地力量和技術(shù)有限時，積極爭取外部援助若國內(nèi)外同時發(fā)生時，及時取得WHO和其他國合作，吸取經(jīng)驗，提高工作效率88突發(fā)事件平息后的工作 迅速恢復和重建衛(wèi)生設施，提供正常的衛(wèi)生醫(yī)療服務搞好受害人群軀體傷害的康復工作，預防和處理受害人群的心理疾患等89六、實例分析1995年8月16日，廣東省衛(wèi)生廳接到某市衛(wèi)生局報告：自8月12日起，該市JL鎮(zhèn)S管理區(qū)出現(xiàn)以頭暈、頭

25、痛為主要表現(xiàn)，部分伴惡心、嘔吐的病例起病急、病情進展快，重癥病人抽搐、昏迷、死亡其中有5人住院治療，死亡1人有進一步發(fā)展的趨勢原因診斷不明，請求協(xié)助調(diào)查90？如果衛(wèi)生廳委托你組織調(diào)查，你首先想進一步了解哪些方面的信息？你將組織那些專業(yè)的人員前往現(xiàn)場？ 91基本情況JL鎮(zhèn)位于該市東部，屬丘陵地區(qū)，一江之隔地區(qū)鉤體病高發(fā)該鎮(zhèn)總?cè)丝?8,000多人，轄29個管理區(qū)S管理區(qū)離鎮(zhèn)政府約5公里，由東、南、西、北四條自然村組成，有469戶，共1993人JL鎮(zhèn)居民以農(nóng)業(yè)生產(chǎn)為主，S管理區(qū)僅有小五金和小塑料加工廠92基本情況1994年下半年于S管理區(qū)東南面，距東村約300米，西村約1000米處，興建一個金礦冶煉

26、廠(工藝為氰化提取法)該廠于95年4月份試產(chǎn)，5月份投產(chǎn)。但在5月下旬因為該廠排出污水造成下游稻田出現(xiàn)禾草和劍花等植物枯死，群眾反映強烈，已于6月3日被市環(huán)保局查封，限期拆除(調(diào)查組于8月17日到現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)機器已被拆除)93基本情況JL鎮(zhèn)S管理區(qū)西村、東村從1995年3月中旬起出現(xiàn)少數(shù)豬、雞等死亡，6月中旬出現(xiàn)批量死亡，7月中旬達高峰，至8月上旬止，牛、豬、貓、雞、鴨均出現(xiàn)發(fā)病死亡（西村東村）起病急驟，嘔吐、狂燥、抽搐后死亡，非強直性。豬表現(xiàn)為癲狂撞物；雞撲翅亂飛驟死少數(shù)豬發(fā)病后，經(jīng)獸醫(yī)處理（抗生素治療）或未作處理，幾日后慢慢恢復南、北村未發(fā)現(xiàn)禽畜死亡現(xiàn)象94疾病主要臨床表現(xiàn)病人的主要癥狀為頭暈

27、、頭痛、惡心、嘔吐、抽搐起病急，病情變化快，多在餐后2小時內(nèi)發(fā)病個別病例有低熱，臨床檢查無特殊表現(xiàn)，只有少數(shù)有體征變化臨床檢驗結(jié)果：血、尿、大便常規(guī)大多數(shù)在正常范圍，有心、腎功能異常95組織隊伍廣東省衛(wèi)生廳指派：省衛(wèi)生防疫站食品衛(wèi)生環(huán)境衛(wèi)生專業(yè)省職業(yè)病防治院的職業(yè)中毒防治專家于8月17日到達現(xiàn)場，協(xié)助調(diào)查處理96？當?shù)厝罕娬J為人畜禽發(fā)病死亡是由當?shù)亟鸬V污染引起，你如何考慮？進一步調(diào)查（證明或排除）？你將在哪些方面進行深入調(diào)查？97隊伍8月21起，衛(wèi)生廳、公安廳、農(nóng)業(yè)廳多次組織流行病食品衛(wèi)生環(huán)境衛(wèi)生微生物檢驗職業(yè)中毒法醫(yī)獸醫(yī)臨床醫(yī)師（神經(jīng)、內(nèi)科、傳染病科）98定義病例疑似病例臨床診斷病例確診病例

28、JL征候群：JL鎮(zhèn)，8月份以來起病急，無明顯其他原因頭暈、頭痛惡心、嘔吐、腹痛、視力模糊、胸悶、肢體麻木或有肌束小抽動之一者99禽畜死亡8月18日，北村上午69時出現(xiàn)死豬20只，雞336只。8月27日，南村上午610時，出現(xiàn)豬、雞成批死亡。共死亡19頭豬，350只雞，同時村民在屋前屋后發(fā)現(xiàn)較多量的無人負責投放的毒鼠谷、米、魚混合物。西村內(nèi)還有多批鴨死亡(數(shù)量不詳)，但8月23日現(xiàn)場調(diào)查發(fā)現(xiàn)距西村不到200米處，有一養(yǎng)鴨專業(yè)戶養(yǎng)有200多只鴨，未出現(xiàn)死亡。100？上述資料給你什么印象？101初步印象1995年3月中旬起，出現(xiàn)少數(shù)豬、雞等死亡，6月中旬出現(xiàn)批量死亡，7月中旬達高峰，至8月底止共死亡

29、牛8頭、豬262頭、貓23頭、雞2419只、鴨一批從8月中旬起，出現(xiàn)一些以頭暈、頭痛、抽搐、昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的病人，重者急驟死亡；102流行病學特點人禽畜發(fā)病呈現(xiàn)突發(fā)性、間歇性。禽畜死亡主要集中在S管區(qū)。病人：集中在S管區(qū)西、東村。部分病例可調(diào)查到與飲食有關(guān)。年齡組分布廣泛。家庭聚集性：無。（1戶1例）。103首例病例、死者首例病例，男，43歲，西村農(nóng)民。8月14日上午，突然出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、復視、視物不清，8月15日陣發(fā)性失語、抽搐。入院時：36.6，血白細胞為8.8109/l。經(jīng)抗感染，對癥支持療法，8天后出院。8月28日又出現(xiàn)類似癥狀，治療7天后，癥狀消失，9月13

30、日又急起昏迷，抽搐、嘔吐，24天后痊愈出院。無外出史，既往健康，曾于7月17日剖過自家病死的豬。首例死亡，男，17歲，東村。8月14日中午無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、頭痛、視物不清，很快出現(xiàn)嘔吐、昏迷、抽搐，于8月15日死亡，腦CT檢查蛛網(wǎng)膜下腔出血。104死亡病例尸體解剖（省公安廳和醫(yī)科大學法醫(yī)系解剖）腦有水腫改變，腦頂部和腦溝有厚層白色云絮狀物，腦干切片有微出血點；蛛網(wǎng)膜下腔未見炎性細胞；肝、肺、脾、腎等各臟器均見紅細胞，有充血、出血現(xiàn)象。各組織炎癥反應不明顯。105飲用水S管理區(qū)西村村民飲用以水庫水為水源的簡易自來水（未消毒，同水源還有其它三個管區(qū)）。東、北、南村居民飲用以淺井水為水源的簡易自來

31、水，各村獨立。少部分居民直接飲用淺井水。106疾病持續(xù)發(fā)展9月中下旬、10月中下旬至11月中旬各呈現(xiàn)有一高峰期，各高峰之間呈間斷性。8月1427日期間有23人發(fā)病，死亡1人；9月1430日有47人發(fā)病，死亡2人10月931日有38人發(fā)病，死亡1人；11月123日有86人，死14例 就診留觀和住院病人194人次統(tǒng)計107滅鼠藥，農(nóng)藥鄉(xiāng)鎮(zhèn)市場有攤販擺賣無說明或標明含“邱氏”成份的滅鼠藥；農(nóng)民經(jīng)常購買，隨處存放并自制毒鼠米滅鼠。農(nóng)民使用農(nóng)藥時一般不注意個人防護。據(jù)S管理區(qū)村干部反映，該區(qū)使用的農(nóng)藥主要是由管理區(qū)組織經(jīng)銷，每年使用各種農(nóng)藥約 2.5噸，主要有甲胺磷、敵百蟲，樂果、殺蟲脒、井崗毒素、丁草

32、胺等。今年春耕期間，管理區(qū)曾組織過一次大面積滅鼠，毒鼠谷用殺鼠醚配制。108禽畜飼養(yǎng)S管理區(qū)的豬、狗、雞、鴨均以放養(yǎng)為主。109病死畜禽處理西村、東村8月16日前病死的豬、牛大部分被當?shù)卮迕裢涝壮鍪邸Ｖ?，發(fā)病死亡的動物統(tǒng)一埋葬110111禽畜尸體解剖死豬（農(nóng)業(yè)大學獸醫(yī)解剖）：大小腦膜和腦內(nèi)有出血灶；肺彌漫性出血；脾出血；肝中央靜脈擴張，肝臟廣泛淤血、出血；腸粘膜淤血并見出血；淋巴結(jié)廣泛出血、部分淋巴結(jié)濾泡壞死。各組織炎癥反應不明顯。診斷意見為：似與毒物作用相關(guān)。死雞(市防疫站解剖)：雙肺見彌漫出血點，肝淤血，胃腸粘膜見出血點。死鼠（西村現(xiàn)場撿獲，市防疫站解剖)：雙肺、脾見彌漫性出血點，肝淤血

33、，血凝不良。112疾病持續(xù)發(fā)展9月中下旬、10月中下旬至11月中旬各呈現(xiàn)有一高峰期，各高峰之間呈間斷性。8月1427日期間有23人發(fā)病，死亡1人；9月1430日有47人發(fā)病，死亡2人10月931日有38人發(fā)病，死亡1人；11月123日有86人，死14例 就診留觀和住院病人194人次統(tǒng)計113衛(wèi)生部介入應省衛(wèi)生廳請求，衛(wèi)生部指派專家小組：職業(yè)中毒流行病學病毒學環(huán)境衛(wèi)生1995年11月4日趕赴現(xiàn)場協(xié)助調(diào)查處理。114進一步處理？如何進一步處理？三間分布繼續(xù)收集標本檢驗115樣品檢測結(jié)果（第1部分）116樣品檢測結(jié)果（禽畜）117樣品檢測結(jié)果（病人）118樣品檢測結(jié)果（病人）119檢驗結(jié)果（第一階段

34、）首次采集12份病例血清，省站檢測乙腦IgM抗體，其中10份陽性。8份血清未檢出抗體。有專家懷疑人發(fā)病死亡由毒物中毒引起，但檢測結(jié)果陰性。有專家懷疑人發(fā)病死亡由毒物中毒引起，但檢測結(jié)果陰性。 120住院及死亡病例臨床癥狀121住院及死亡病例臨床體征122住院病例臨床檢查資料統(tǒng)計123死亡情況從發(fā)病到死亡在24小時內(nèi)的有12人，最短30分鐘，14小時的有8人據(jù)8份死亡病例資料分析，體溫升高有2例，心電圖都有異常改變，白細胞總數(shù)均超過10109/L，只有1例大于20109/L124125？流行曲線？流行曲線的作用？請描述并分析發(fā)病時間分布特點。126地區(qū)分布波及范圍逐步擴大早期，病例集中在S管理區(qū)

35、9月下旬后，S管理區(qū)西村群眾因恐怖而逃離（公安人員進駐西村維持穩(wěn)定、維護治安），主要遷居墟鎮(zhèn)、其他管區(qū)親戚家（10月份后西村已成空村）墟鎮(zhèn)以及其他24個管理區(qū)相繼出現(xiàn)病例毗鄰西村的南、北村均無類似癥狀病人發(fā)生127分布在25個管理區(qū)（占全鎮(zhèn)管理區(qū)的86.2%）。S管區(qū)：西村為95例（55.6%）東村16例（9.3%），墟鎮(zhèn)：14例(占8.2%)；其它23個管理區(qū)：42例，地點不詳者4例18例死亡病例，S管理區(qū)6例（西村5例，東村1例），墟鎮(zhèn)和其他3個管理區(qū)各2例，4個管理區(qū)各1例128病例的性別年齡129發(fā)病家庭聚集情況8月份病例均是一戶一人發(fā)病。9月份以后的病人出現(xiàn)一戶多人發(fā)病的情況。11月3日對92例病人個案調(diào)查統(tǒng)計：每戶發(fā)生1例的24戶一戶2人以上發(fā)病有30戶同天2人以上發(fā)病有13戶同天2人發(fā)病的9戶，同天3人發(fā)病的2戶，同天5人發(fā)病2戶。戶內(nèi)后發(fā)病例與首例病例相隔時間：2天至20天以上。130請你分析并提出病因線索，形成病因假設？ 131傳染?。浚ú《拘约膊。浚╇S疫點人群的擴散，疫情波及范圍在不斷擴大傳染性強在S管理區(qū)西村