醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)管理PPT課件(PPT 80頁)

1、醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)管理與持續(xù)改進(jìn)1第1頁，共80頁。風(fēng)險(xiǎn)管理在感控工作中的應(yīng)用2第2頁，共80頁。風(fēng)險(xiǎn)？投資有風(fēng)險(xiǎn)買股票大漲？大跌？投資樓市開發(fā)商攜款出逃？走路有風(fēng)險(xiǎn)被撞？被人砍？被樓上的花瓶砸傷？開車有風(fēng)險(xiǎn)被撞？撞別人？撞到樹？旅游有風(fēng)險(xiǎn)被宰？被強(qiáng)制購物？遇到地震？住院有風(fēng)險(xiǎn)開刀切錯(cuò)位置？跌倒？感染？3第3頁，共80頁。什么是風(fēng)險(xiǎn)？風(fēng)險(xiǎn)：一種定義強(qiáng)調(diào)了風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)為不確定性另一種定義則強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)為損失的不確定性從廣義上講，只要某一事件的發(fā)生存在著兩種或兩種以上的可能性，那么就認(rèn)為該事件存在著風(fēng)險(xiǎn)4第4頁，共80頁。風(fēng)險(xiǎn)VS安全-安全與風(fēng)險(xiǎn)是事物密不可分的屬性和范疇-代表蹺蹺板的兩端-要想安全必須控制

2、風(fēng)險(xiǎn)-這是我們討論的前提5第5頁，共80頁。什么是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)？醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn) 理解為存在于整個(gè)診療過程中的可能會(huì)導(dǎo)致?lián)p失和傷殘事件的不確定性或可能發(fā)生的一切不安全事件醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療意外、并發(fā)癥、感染、醫(yī)療糾紛6第6頁，共80頁。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理指醫(yī)院有組織、有系統(tǒng)地消除或減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的危害和經(jīng)濟(jì)損失。它是通過對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的分析，尋求醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范措施，盡可能地減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生1999年美國醫(yī)學(xué)研究所犯錯(cuò)人皆難免，構(gòu)建更安全的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)每年有4.4萬到9.8萬人死于可預(yù)防的醫(yī)療差錯(cuò) 工傷、交通事故和艾滋病損失高達(dá)290億美元7第7頁，共80頁。8第8頁，共80頁。醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生醫(yī)院感染？患者？

3、醫(yī)生？護(hù)士？家屬？發(fā)生的概率是多少？后果延長住院日？增加住院費(fèi)用？病死率？致殘率？9第9頁，共80頁。醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)院感染總體發(fā)病率已經(jīng)下降（8.6% vs 5%）侵襲性操作相關(guān)感染（如呼吸機(jī)相關(guān)肺炎VAP、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染CRBSI、透析相關(guān)感染）增加。手術(shù)相關(guān)感染（手術(shù)部位感染、術(shù)后肺炎）增加。多重耐藥菌（如MRSA、ESBLs、PDR-AB/PA、CRE）引起醫(yī)院感染增加顯著，危害還在不斷加重。機(jī)會(huì)感染（曲霉、CMV、肺泡子菌等引起）增加。血源性感染（HBV、HCV、HIV)隱患依然存在。消毒、滅菌措施不當(dāng)導(dǎo)致感染暴發(fā)時(shí)有發(fā)生。社區(qū)起源而在醫(yī)院傳播的感染需要持續(xù)警惕和重視。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)

4、暴露引起的醫(yī)院感染問題突出。10第10頁，共80頁。感染暴發(fā)的威脅不斷宿州眼球事件2009年廣東汕頭市潮陽區(qū)谷饒鎮(zhèn)華僑醫(yī)院18名孕婦剖腹產(chǎn)遭非結(jié)核性分枝桿菌感染，傷口久治不愈2010年貴州德江縣人民醫(yī)院14名孕婦剖腹產(chǎn)后傷口久治不愈太原、安徽、無錫、大理出現(xiàn)血透染丙肝事件反思：究竟感染源是什么？傳播途徑11第11頁，共80頁。醫(yī)院感染引起的醫(yī)療糾紛12第12頁，共80頁。醫(yī)院感染引起的醫(yī)療糾紛案例患兒男，16天，因“新生兒高膽紅素血癥”收治住院。第三天患兒出現(xiàn)發(fā)熱，體溫高達(dá)38.9C，出現(xiàn)感染性休克癥狀，這天的病志有“考慮患兒院內(nèi)交叉感染”記錄。送血培養(yǎng)。后反復(fù)發(fā)熱，（PCT:50ng/ml，

5、血培養(yǎng)結(jié)果為無菌生長）提示嚴(yán)重膿毒敗血癥，警惕化膿性腦膜炎的出現(xiàn)。建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療，家屬同意轉(zhuǎn)院治療。13第13頁，共80頁。醫(yī)院感染引起的醫(yī)療糾紛案例后患兒情況基本好轉(zhuǎn)，確診為化膿性腦膜炎。但是因?yàn)檗D(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療花去的費(fèi)用找到該醫(yī)院要求復(fù)印病歷，醫(yī)生覺得復(fù)印病歷屬正常程序，給予復(fù)印，導(dǎo)致患兒家屬狀告醫(yī)院，說是醫(yī)院造成的院內(nèi)交叉感染要求賠償所有的醫(yī)療費(fèi)用。14第14頁，共80頁。15第15頁，共80頁。什么是風(fēng)險(xiǎn)管理聯(lián)邦政府的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)管理風(fēng)險(xiǎn)管理被定義為“對(duì)經(jīng)濟(jì)損失的風(fēng)險(xiǎn)予以發(fā)現(xiàn)、評(píng)價(jià)，并尋求其對(duì)策的管理科學(xué)”GB/T23696-2009風(fēng)險(xiǎn)管理是指導(dǎo)和控制某一組織與風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)問題的協(xié)調(diào)

6、活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，風(fēng)險(xiǎn)處理，風(fēng)險(xiǎn)承受，風(fēng)險(xiǎn)溝通醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理指醫(yī)院有組織、有系統(tǒng)地消除或減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的危害和經(jīng)濟(jì)損失。它是通過對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的分析，尋求醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范措施，盡可能的減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生16第16頁，共80頁。感染防控工作方向探索深入了解臨床就診過程、診治過程感染風(fēng)險(xiǎn)，將感染防控融合在醫(yī)療、護(hù)理、服務(wù)全過程中；結(jié)合DRGs-PPS(按疾病診斷相關(guān)分組預(yù)付費(fèi)制)，將感染防控深入到單病種管理與臨床路徑中；通過科學(xué)化、規(guī)范化、信息化管理，將循證的防控措施真正落實(shí)到臨床一線工作中，最大限度降低感染發(fā)生率；感染防控工作不僅具有社會(huì)效益，也將有極大地經(jīng)濟(jì)效益。17第17頁，共80頁。危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)是JCI對(duì)一

7、個(gè)院感項(xiàng)目的基本要求，所以每年至少做一次18第18頁，共80頁。19第19頁，共80頁。20第20頁，共80頁。風(fēng)險(xiǎn)管理過程21第21頁，共80頁。明確環(huán)境信息通過明確環(huán)境信息，組織可明確其風(fēng)險(xiǎn)管理的目標(biāo)，確定于組織相關(guān)的內(nèi)部和外部參數(shù)，并設(shè)定風(fēng)險(xiǎn)管理的范圍和有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)則22第22頁，共80頁。23第23頁，共80頁。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和診療新技術(shù)、新方法的應(yīng)用，人們對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的期望值逐漸提高，醫(yī)療行業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)值也隨之升高。要降低醫(yī)院感染重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危因素風(fēng)險(xiǎn)，就必須針對(duì)性制定預(yù)防與控制計(jì)劃，采取及時(shí)評(píng)估、分析、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)24第24頁，共80頁。相關(guān)問題明確目標(biāo)：預(yù)防和控制感染？

8、降低多少的感染？零寬容？內(nèi)部參數(shù)：已有的歷史數(shù)據(jù)？外部參數(shù)：市級(jí)數(shù)據(jù)？省級(jí)數(shù)據(jù)？全國數(shù)據(jù)？范圍：所有部位？所有科室？重點(diǎn)部位？風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)則：評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)重要程度的標(biāo)準(zhǔn)確定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估程序25第25頁，共80頁。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別發(fā)現(xiàn)、列舉和描述風(fēng)險(xiǎn)要素的過程確定可能影響系統(tǒng)或組織目標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)的事件或情況應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)源、風(fēng)險(xiǎn)事件及其原因和潛在后果進(jìn)行識(shí)別認(rèn)識(shí)到人的因素和組織因素的重要性方法：基于證據(jù)，如檢查表法，對(duì)歷史數(shù)據(jù)的評(píng)審系統(tǒng)性的團(tuán)隊(duì)方法歸納推理技術(shù)，如危險(xiǎn)與可操作性分析方法26第26頁，共80頁?；谧C據(jù)日常督導(dǎo)檢查中發(fā)現(xiàn)的常見問題手衛(wèi)生不規(guī)范，60%醫(yī)生不會(huì)多數(shù)科室存在回套針頭的現(xiàn)象醫(yī)院感染監(jiān)測呼吸機(jī)相

9、關(guān)肺炎，30例/千插管日中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染，18例/千導(dǎo)管日ICU的感染率明顯高于其他科室，19.5% VS 4.6%腦外科的感染率明顯高于其他外科性科室，11.4%27第27頁，共80頁。頭腦風(fēng)暴法激勵(lì)一群知識(shí)淵博的人暢所欲言，以發(fā)現(xiàn)潛在的失效模式及相關(guān)危害、風(fēng)險(xiǎn)、決策準(zhǔn)則或應(yīng)對(duì)辦法召集一個(gè)熟悉被評(píng)估的組織、系統(tǒng)、過程或應(yīng)用的專家團(tuán)隊(duì)引導(dǎo)，不要對(duì)任何觀點(diǎn)加以批評(píng)優(yōu)點(diǎn)：激發(fā)想象力，有助于發(fā)現(xiàn)新的風(fēng)險(xiǎn)和全新的解決方案各部門參與，全面溝通速度快缺點(diǎn)參與者缺乏必要的技術(shù)及知識(shí)，無法給出有效的建議較難保證過程及結(jié)果的全面性可能某些重要觀點(diǎn)的人保持沉默28第28頁，共80頁。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)分析增進(jìn)對(duì)

10、風(fēng)險(xiǎn)的理解，提供更詳細(xì)的信息支持發(fā)生銳器傷人群：手術(shù)醫(yī)生？急診護(hù)士？實(shí)習(xí)生？手術(shù)中徒手傳遞銳器銳器盒過低，丟棄銳器進(jìn)銳器盒時(shí)看不見回套針帽沒有接受過培訓(xùn)29第29頁，共80頁。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)分析風(fēng)險(xiǎn)控制措施評(píng)估，現(xiàn)有控制措施是什么？風(fēng)險(xiǎn)后果分析，輕微？嚴(yán)重？嚴(yán)重程度如何確定？如何表述？風(fēng)險(xiǎn)的可能性分析：高概率？低概率？歷史數(shù)據(jù)，故障樹或事件樹篩出重要的風(fēng)險(xiǎn)不確定性及敏感性30第30頁，共80頁。手衛(wèi)生依從性低原因是什么：意識(shí)差？不會(huì)做？不知道？沒有用品？可能引起什么后果：暴發(fā)？MDRO傳播？感染率高？如何提高？系統(tǒng)改變？培訓(xùn)教育？扣錢？呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率高原因：床頭不抬高？沒有正確的口腔護(hù)理？

11、發(fā)生頻率：每周1例？每天1例？會(huì)引起死亡嗎？已采取控制措施了嗎？更換螺紋管？還能采取哪些措施降低其發(fā)病率？31第31頁，共80頁。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)比較風(fēng)險(xiǎn)分析結(jié)果與風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)則，確定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)對(duì)未來行動(dòng)進(jìn)行決策某個(gè)風(fēng)險(xiǎn)是否需要應(yīng)對(duì)，干預(yù)？應(yīng)對(duì)的優(yōu)先次序，VAP？SSI？是否應(yīng)開展某項(xiàng)應(yīng)對(duì)活動(dòng)，培訓(xùn)？該采取哪種途徑根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)的大小決定發(fā)現(xiàn)新識(shí)別的風(fēng)險(xiǎn)，制定新的風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)則耐碳青霉烯的腸桿菌科細(xì)菌出現(xiàn)？風(fēng)險(xiǎn)可分為：不可接受區(qū)域，中間區(qū)域，廣泛可接受區(qū)域32第32頁，共80頁。讓數(shù)據(jù)說話明確監(jiān)測實(shí)施的負(fù)責(zé)部門；根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，設(shè)定監(jiān)測目標(biāo)；運(yùn)用可及的“科學(xué)性”、“循證”手段進(jìn)行監(jiān)測；如何使這些監(jiān)測手段與醫(yī)院質(zhì)

12、量監(jiān)控和患者安全總體計(jì)劃相符；監(jiān)測的頻率；如何完成監(jiān)測；數(shù)據(jù)收集的科學(xué)性、真實(shí)性等；及時(shí)統(tǒng)計(jì)、分析、反饋33第33頁，共80頁。風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)執(zhí)行一種或多種改變風(fēng)險(xiǎn)的措施遞進(jìn)的循環(huán)過程是否需要多部門參與實(shí)施應(yīng)對(duì)措施后，重新評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)水平是否可以承受進(jìn)一步采取應(yīng)對(duì)措施34第34頁，共80頁。風(fēng)險(xiǎn)管理過程35第35頁，共80頁。感染防控計(jì)劃，先進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估相關(guān)部門 統(tǒng)計(jì)資料 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 頭腦風(fēng)暴風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)= 風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重度X 發(fā)生頻率（可能性）風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)越高越需要立即采取行動(dòng)監(jiān)測目標(biāo) 制定措施 檢查整改 確立標(biāo)準(zhǔn) 36第36頁，共80頁。醫(yī)院目前最緊要的院感控制工作37第37頁，共80頁。美國醫(yī)院拯救十萬生命行

13、動(dòng)始于2004年12月14日目的是改善操作規(guī)程，在2006年前避免100，000住院病人不必要的死亡發(fā)起創(chuàng)議的醫(yī)院超過2000所預(yù)防三種主要的醫(yī)院感染 -SSI -VAP -CA-BSI38第38頁，共80頁。督導(dǎo)和檢查定期對(duì)風(fēng)險(xiǎn)與控制進(jìn)行督導(dǎo)和檢查有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的假定仍然有效風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估所依據(jù)的假定，包括內(nèi)外環(huán)境，仍然有效正在實(shí)現(xiàn)預(yù)期的結(jié)果風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的結(jié)果是否符合實(shí)際經(jīng)驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估技術(shù)被正確使用風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)是有效的（措施的有效性）39第39頁，共80頁。失效模式和效應(yīng)分析（FMEA）適用于風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)分析和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)是一種預(yù)應(yīng)式風(fēng)險(xiǎn)管理方法是一種流程的管理方法從元件的故障開始逐級(jí)分析其原因、影響及應(yīng)采取的應(yīng)對(duì)

14、措施可以描述為一組系統(tǒng)化的活動(dòng)認(rèn)可并評(píng)價(jià)產(chǎn)品/過程中的潛在失效及其后果確定減少或消除潛在失效發(fā)生機(jī)會(huì)的措施將全部過程形成文件40第40頁，共80頁。FMEA的發(fā)展1950年，由Grumman飛機(jī)公司首先將FMEA的觀念用于飛機(jī)操控的失效分析1963年美國NASA成功將FMEA用于太空研究計(jì)劃70年代美國軍方開始使用該技術(shù)1993年出版的“潛在失效模式與效應(yīng)分析參考手冊(cè)”，將FMEA推廣為制造業(yè)中最具效力、管理執(zhí)行過程可靠度與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的工具之一2002年JCAHO正式將FMEA介紹給醫(yī)療產(chǎn)業(yè)，用于改善及降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生41第41頁，共80頁。失效模式分析確定和區(qū)分高危行為每年至少選出一種高危行

15、為確定潛在的“失效模式”及其影響重新設(shè)計(jì)流程已將這種模式的危險(xiǎn)降至最低測試、實(shí)施并評(píng)價(jià)重新設(shè)計(jì)的流程42第42頁，共80頁。FMEA的目的防患于未然設(shè)計(jì)保護(hù)屏障降低損害43第43頁，共80頁。確定危險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)（RPN）RPN=SODS=Severity嚴(yán)重度O=Likelihood of Occurrence頻度（發(fā)生率）D=Likelihood of Detection可探測度RPN應(yīng)依次排列進(jìn)行改善改善后應(yīng)重新評(píng)估44第44頁，共80頁。優(yōu)先次序RPN越高，越需要立即行動(dòng)當(dāng)嚴(yán)重度指標(biāo)為9-10，不論RPN值是多少，都必須立即采取行動(dòng)當(dāng)改善行動(dòng)實(shí)施后，須重新計(jì)算新的RPN持續(xù)改善行動(dòng)直至所有失

16、效模式的RPN都可接受為止45第45頁，共80頁。FMEA過程順序子系統(tǒng)潛在失效模式潛在失效后果嚴(yán)重程度級(jí)別潛在失效起因頻度現(xiàn)行措施探測度RPN建議措施責(zé)任目標(biāo)完成日期措施結(jié)果功能要求預(yù)防控制采取的措施SODRPN功能要求是什么？后果是？有多遭？會(huì)是什么問題？無功能？功能降級(jí)?功能間歇？非預(yù)期功能？頻率？起因是？怎樣預(yù)防和控制？該方法在探測時(shí)有多好？能做什么？設(shè)計(jì)更改？過程控制？特殊控制？標(biāo)準(zhǔn)、程序或指南更改？46第46頁，共80頁。研究步驟47第47頁，共80頁。根本原因分析（RCA）適用于風(fēng)險(xiǎn)分析和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)目的是避免重大損失再次發(fā)生結(jié)構(gòu)化分析5-why法，剝離原因?qū)蛹按卧驅(qū)庸收蠘漪~骨圖帕

17、累托分析根原因圖48第48頁，共80頁。49第49頁，共80頁。50第50頁，共80頁。RCA和FMEA比較RCARCAFMEARCAFMEA皆為非統(tǒng)計(jì)性方法主要目的均是為了減少病人傷害均包括找出造成危害的情況事后反應(yīng)型前瞻性焦點(diǎn)在已發(fā)生的事件焦點(diǎn)在整個(gè)流程易有事后分析偏差偏差小害怕，排拒開放性問“為什么”問“若這樣做，會(huì)怎樣”51第51頁，共80頁。如何開展醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)管理？明確環(huán)境信息風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)分析風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)與本院感控計(jì)劃相結(jié)合52第52頁，共80頁。美國華盛頓國家兒童醫(yī)療中心CNMC 流行病與感染控制風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與計(jì)劃53第53頁，共80頁。54第54頁，共80頁。55第5

18、5頁，共80頁。56第56頁，共80頁。57第57頁，共80頁。小兒ICU風(fēng)險(xiǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的可能性風(fēng)險(xiǎn)影響程度風(fēng)險(xiǎn)影響的嚴(yán)重性本年度的應(yīng)對(duì)措施或改進(jìn)重點(diǎn)患者醫(yī)務(wù)人員中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染34112繼續(xù)開展針對(duì)CRBSI的目標(biāo)監(jiān)測落實(shí)針對(duì)CRBSI的一攬子干預(yù)措施導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染2214持續(xù)關(guān)注呼吸機(jī)相關(guān)肺炎52110繼續(xù)開展目標(biāo)監(jiān)測推行洗必泰口腔護(hù)理手術(shù)部位感染3319開展該科室內(nèi)病人SSI的目標(biāo)監(jiān)測查找感染病例的危險(xiǎn)因素，并逐步干預(yù)胃腸道感染2214加強(qiáng)奶瓶等物品清潔、消毒的管理術(shù)后肺炎3216持續(xù)監(jiān)控，規(guī)范呼吸纖支鏡的管理醫(yī)院感染爆發(fā)14312持續(xù)監(jiān)控，積極應(yīng)對(duì)多重耐藥菌感染421

19、8落實(shí)接觸隔離措施加強(qiáng)對(duì)清潔、消毒工作的監(jiān)管透析事件14312嚴(yán)密防范58第58頁，共80頁。PDCA循環(huán)管理與 感控持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的實(shí)踐59第59頁，共80頁。醫(yī)院感染預(yù)防控制60第60頁，共80頁。感控持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)感控持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)與患者安全密切相關(guān)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(Continuous Quality Improvement，CQI)，不僅強(qiáng)調(diào)質(zhì)量，更重視過程的持續(xù)改進(jìn)61第61頁，共80頁。過程改進(jìn)方法-戴明環(huán)62第62頁，共80頁。PDCA循環(huán)的特點(diǎn)大循環(huán)套小循環(huán)、相互促進(jìn)63第63頁，共80頁。PDCA循環(huán)的特點(diǎn)PDCA循環(huán)是不斷上升、爬樓梯式的循環(huán)，每轉(zhuǎn)動(dòng)一周，質(zhì)量就提高一步64第64頁

20、，共80頁?？刂婆c改進(jìn)的區(qū)別 質(zhì)量管理與質(zhì)量控制（第7版）205頁美 James R. Evans William M. Lindsay著,焦樹斌譯，中國人民大學(xué)出版社2013年7月版65第65頁，共80頁。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審PDCA循環(huán)與感控質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)66第66頁，共80頁。67第67頁，共80頁。評(píng)審表述方式審表 A-優(yōu)秀：持續(xù)改進(jìn)后有成效B-良好：有監(jiān)管、檢查結(jié)果 C-合格：能有效執(zhí)行 D-不合格：僅有制度、規(guī)章、流程 E-不適用，是指與衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批核的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目判定原則：要達(dá)到“-良好”檔者，必須先符合“-合格”檔的要求，要到“-優(yōu)秀”，必須先符合“-良好”檔

21、的要求。 68第68頁，共80頁。第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)三、醫(yī)療技術(shù)管理四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)二十七、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn) 質(zhì)量縱向評(píng)價(jià) 質(zhì)量塊狀評(píng)價(jià)七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)八、急診管理與持續(xù)改進(jìn)九、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)十、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)十一 十九、二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)二十一 二十五 質(zhì)量塊狀評(píng)價(jià)69第69頁，共80頁。二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)4.20.3.1 醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合要求，開展目標(biāo)性

22、監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測70第70頁，共80頁?！尽?醫(yī)院感染管理專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合 要求2有醫(yī)院監(jiān)測計(jì)劃，有目標(biāo)性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測，監(jiān)測的目錄/清單范圍，符合醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范要求3每年開展現(xiàn)患病率調(diào)查，調(diào)查方法規(guī)范4科室能按照制度和流程要求，監(jiān)測醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范要求的全部項(xiàng)目，并有記錄5醫(yī)院感染監(jiān)控覆蓋全部醫(yī)院感染監(jiān)測項(xiàng)目及 不同標(biāo)本類型71第71頁，共80頁。【】符合“”，并1有醫(yī)院感染監(jiān)測記錄與分析報(bào)告，有失控原因、處理方法及影響程度分析，提出預(yù)防及改進(jìn)措施2、主管部門對(duì)數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)真實(shí)性和可靠性進(jìn)行追蹤和分析、總結(jié)與反饋，對(duì)存在的問題進(jìn)行督促整改72第72頁，共80頁?！尽糠稀啊保⑨t(yī)院信息系統(tǒng)能夠提供對(duì)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素監(jiān)測及分析，其結(jié)果對(duì)醫(yī)院感染預(yù)防及控制決策提供支持作用，并取得效果73第73頁，共80頁。4.20.3.2 有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施（）注：醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)共有4項(xiàng)核心指標(biāo)74第74頁，共80頁?！尽?有針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危