CPAP在新生兒呼吸支持中的臨床應(yīng)用-精品醫(yī)學(xué)課件

1、CPAP在新生兒呼吸支持中的臨床應(yīng)用新生兒的主要臨床問題1、產(chǎn)房復(fù)蘇：占新生兒死亡的20%2、呼吸問題：占新生兒死亡的50-60%3、新生兒腦損傷：顱內(nèi)出血、缺氧缺血腦病4、新生兒感染：占新生兒死亡的30%5、新生兒黃疸6、新生兒營養(yǎng)7、早產(chǎn)兒8、先天畸形、出生缺陷呼吸治療技術(shù)1、一般吸氧2、持續(xù)氣道正壓呼吸（CPAP）3、常頻機(jī)械通氣4、高頻通氣（HFO）5、體外膜肺（ECMO）6、肺表面活性物質(zhì)（PS）7、吸入一氧化氮（NO）機(jī)械通氣的問題1、氣體是被迫進(jìn)入肺部而不是吸進(jìn)去的2、氣管插管通過咽部，降低功能殘氣量FRC3、增加了氣流和呼吸阻力4、對上氣道造成損傷并增加感染的風(fēng)險(xiǎn)5、限制了嬰兒

2、對呼吸的控制6、任何形式的正壓機(jī)械通氣（即使短暫）都會(huì) 導(dǎo)致不同程度的肺損傷，嚴(yán)重者導(dǎo)致BPD CPAP在 VLBW的臨床使用Jonsson等報(bào)告 687 VLBW使用CPAP：350例（51%）需用CPAP 230例（66%）僅需用CPAP 120例（34%）改用機(jī)械通氣167例（24%）一開始需用劑量170例（25%）單純吸氧哥倫比亞與 波士頓 哥倫比亞 波士頓BPD 4% 22%*CPAP 63% 11%*機(jī)械通氣 29% 75%*機(jī)械通氣天數(shù) 13 天 27 天* 表面活性物質(zhì) 10% 45%*消炎痛 2% 28%*鎮(zhèn)靜狀態(tài) 0% 46%*死亡率 9% 10%出生后類固醇 3% 4%C

3、PAP的經(jīng)驗(yàn)：1999-2002* CPAP概念持續(xù)氣道正壓呼吸Continus positive airway pressure（CPAP）在呼氣相保持氣道正壓, 防止肺泡萎陷一、CPAP的發(fā)展1945：Gagge首次應(yīng)用CPAP1971：Gregory 等經(jīng)氣管插管使用CPAP治療NRDS, 1973：Kattwinkel 使用鼻塞CPAP( nCPAP )1975：設(shè)計(jì)簡易水封瓶CPAP 1988：Mao等將新型鼻塞 CPAP 方法用于臨床 Gregory et al. N Engl J Med 284: 1333, 1971采用CPAP治療NRDS體重N PaO2 (前) PaO2 (

4、后)930-150010 37.1 116.41501-2000 5 38.1 114.82001-3830 5 48.6 96.0Gregory et al. N Engl J Med 284: 1333, 1971二、CPAP的作用原理1、增加跨肺壓 使氣道持續(xù)保持正壓，間接增加跨肺壓2、增加功能殘氣量，擴(kuò)張肺泡 通過重新擴(kuò)張萎陷的肺泡，增加功能殘氣量， 改善氧合 CPAP原理適當(dāng)?shù)腃PAP可以穩(wěn)定肺泡，改善肺順應(yīng)性調(diào)高CPAP：肺泡實(shí)變，肺水腫 NRDS，一般 5 6 cmH2O 肺出血，一般 6 8 cmH2O 早產(chǎn)兒，尤其是超低體重兒CPAP不能太高！呼氣吸氣穩(wěn)定的機(jī)械通氣不穩(wěn)定的機(jī)

5、械通氣非機(jī)械通氣狀態(tài)“Baby Lung”“肺不張損傷”Recruitment/de-recruitment injuryRDS患者非均勻性的肺泡由于肺泡過度擴(kuò)張，肺順應(yīng)性不好, 導(dǎo)致容量損傷, 血流動(dòng)力學(xué)受影響 肺泡擴(kuò)張度適當(dāng)，F(xiàn)RC正常，肺順應(yīng)性最好由于肺不張F(tuán)RC較低，肺順應(yīng)性差，導(dǎo)致低氧血癥ABC肺容量與肺順應(yīng)性的關(guān)系容量壓力TLCNormal FRC with optimal lung expansion, good lung complianceLow FRC due to atelectasis Poor lung compliance, hypoxemiaABC肺容量與肺順應(yīng)性

6、的關(guān)系容量壓力TLCDANGER!CPAP的作用原理CPAP 壓力可傳送至肺泡，在呼氣末期維持正壓 以避免肺泡塌陷CPAP 不僅可避免肺泡塌陷，還可促使已塌陷的 肺泡重新擴(kuò)張CPAP可減輕肺間質(zhì)水腫，改善肺順應(yīng)性，增加肺泡面積，減少肺內(nèi)分流CPAP的作用原理3、減少肺表面活性物質(zhì)消耗 肺泡萎陷時(shí)肺泡面積減少，PS消耗增加 CPAP通過擴(kuò)張肺泡，減少PS消耗4、減小氣道阻力 CPAP可減輕上氣道和小氣道塌陷 使整個(gè)氣道阻力減小CPAP的作用原理5、減少呼吸做功 CPAP使肺泡擴(kuò)張，肺內(nèi)氣體容積增加，減少肺內(nèi)分流，改善通氣 / 血流比值， 氣體交換效率提高 因而，呼吸運(yùn)動(dòng)所需能量減少CPAP的作用

7、原理6、增加呼吸驅(qū)動(dòng)力 CPAP 可通過刺激 Hering-Breuer 反射和肺牽張 感受器的剌激， 穩(wěn)定胸廓支架，防止胸廓塌陷， 提高膈肌的呼吸功效， 增加呼吸驅(qū)動(dòng)力，使自主呼吸有規(guī)律CPAP的作用原理7、胸部震動(dòng) 水封瓶或氣泡式CPAP所產(chǎn)生的氣泡可使患兒胸部在高頻率下震動(dòng)，達(dá)到與高頻通氣相似的治療效果意 義1、鼻塞法CPAP可避免氣管插管2、減少機(jī)械通氣應(yīng)用3、減少院內(nèi)感染，減少并發(fā)癥4、提高早產(chǎn)兒存活率5、是新生兒最基本的呼吸管理技術(shù)三、CPAP方式1、水封瓶CPAP （Bubble nPCPAP）提供氣道正壓，在嬰兒胸部產(chǎn)生一個(gè)小的振蕩，頻率為15-30 HzLee 等認(rèn)為，與標(biāo)準(zhǔn)

8、CPAP 比較 bubble CPAP 降低呼吸速率和每分通氣量，沒有明顯地提高PCO2三、CPAP方式 簡易法水封瓶CPAP 但有三個(gè)明顯的缺陷： （1）壓力調(diào)節(jié)不準(zhǔn)確、不方便，可發(fā)生氣胸 （2）吸入氧濃度太高，不能調(diào)節(jié) （3）無加溫濕化功能，氣道干燥CPAP方式2、專用CPAP儀 有許多優(yōu)點(diǎn)：（1）壓力和吸入氧濃度可根據(jù)需要準(zhǔn)確調(diào)節(jié)（2）具有加溫濕化功能（3）能明顯提高治療效果（4）對早產(chǎn)兒非常適用四、NRDS治療1、持續(xù)氣道正壓呼吸（CPAP） 4、同步觸發(fā)功能同步觸發(fā)CPAP觸發(fā)自主呼吸更加適合于早產(chǎn)兒CPAP方式3、呼吸機(jī)CPAP功能 利用呼吸機(jī)上的CPAP功能 通過鼻塞或氣管插管與

9、患兒連接 但氣管插管可增加氣道阻力使呼吸功增加 不宜長期使用四、CPAP與病人的連接1、鼻塞 CPAP 鼻塞CPAP（nCPAP） 最常用，鼻導(dǎo)管有直式和彎式 放置于鼻腔內(nèi)的導(dǎo)管長度約0.51.0cm 鼻塞的固定方法非常重要 常用嬰兒頭部戴帽用帶子把兩者連接起來鼻塞CPAP優(yōu)點(diǎn)（1）容易安裝，所需設(shè)備少（2）避免了氣管內(nèi)插管引起的并發(fā)癥（3）方便護(hù)理和治療（4）當(dāng)壓力過大時(shí)氣體可 從口腔逸出鼻塞CPAP缺點(diǎn)（1）可引起鼻部損傷，局部壓迫性壞死（2）不易固定（3）壓力比較大(10cmH20)時(shí)，氣體從口腔逸出， 影響呼氣末壓力，哭鬧時(shí)不能保持氣道壓力（4）需要高流速，可使吸入氣體變冷變干（5）吸

10、入氣體濕化不夠，使分泌物變干堵塞管腔；（6）易吞入空氣而導(dǎo)致腹脹，應(yīng)放置胃管排氣 2、鼻咽導(dǎo)管 CPAP把導(dǎo)管通過鼻固定于鼻咽部 頂端在懸雍垂后部鼻咽導(dǎo)管的長度是從患兒的耳垂到下巴鼻咽導(dǎo)管的優(yōu)點(diǎn)1、減少患兒鼻部氣道的解剖死腔2、減少氣道阻力 , 使患兒呼吸功減小3、鼻咽導(dǎo)管 CPAP 使用安全、操作簡單 雙側(cè)鼻咽導(dǎo)管比單側(cè)導(dǎo)管好 材料是硅膠, 柔軟、對鼻粘膜刺激較少3、氣管插管 CPAP （1）最有效的方式, 可把壓力直接送到氣道， 保證氣道內(nèi)壓力和氧濃度， （2）插管容易固定，不會(huì)漏氣 （3）采用低流量給氧即可，適用于需要較高 CPAP 壓力的患兒 （4） 在 CPAP 無效時(shí)能迅速改用呼吸

11、機(jī)治療氣管插管 CPAP缺點(diǎn)（1）是一種侵入性治療方法（2）可引起呼吸道急性損傷或感染（3）限制患兒呻吟（4）呼出氣流必須通過氣管內(nèi)導(dǎo)管, 阻力增加, 呼吸功也隨之增加 （5）已被經(jīng)鼻 CPAP 所代替五、適應(yīng)癥CPAP主要適用于有自主呼吸，符合以下情況: 1、呼吸頻率增快、三凹征、呻吟2、在Fi020.5 時(shí)，Pa02 50mmHg PaC02 60-70mmHg3、胸片為彌漫性透亮度降低，細(xì)顆粒陰影， 多發(fā)性肺不張、支氣管充氣征、肺水腫、 毛玻璃樣改變和肺膨脹不全六、CPAP的臨床應(yīng)用1、治療RDS RDS 患兒肺順應(yīng)性降低，引起肺泡萎陷，功能殘氣量、動(dòng)脈血氧分壓下降 CPAP 的作用機(jī)制

12、主要是使肺泡穩(wěn)定擴(kuò)張, 增加肺功能殘氣量, 改善氧合 1、治療NRDS 輕度和中度 RDS 可以使用nCPAP 一般開始應(yīng)用的氣道壓力為 46cmH20 如病情需要可每次調(diào)高12cmH20 一般不超過 8 cmH20Why CPAP worksNormal容量壓力RDSCPAPPressureVolPressurePressureVolVol歐洲推薦方案（2003）GA 30%，胸片模糊 給PS治療，100mg/kg 歐洲推薦方案（2003）GA 31w ：先觀察 如FiO240%，胸片模糊 給PS治療， 100-200mg/kg2、治療早產(chǎn)兒呼吸暫停 CPAP 可顯著減少呼吸暫停發(fā)作次數(shù) 作

13、用機(jī)制尚不清楚， 可能與以下幾方面有關(guān) : 減少肋間一膈間神經(jīng)抑制發(fā)射，維持胸壁穩(wěn)定性 增加功能殘氣量 , 穩(wěn)定動(dòng)脈血氧含量 增加肺的順應(yīng)性，使肺牽張感受器的敏感性及其 對呼吸中樞的抑制反射減輕 刺激Hering Bueuer 反射，促進(jìn)自主呼吸3、治療新生兒濕肺CPAP可使?jié)穹位純憾蛇^呼吸困難期 避免機(jī)械通氣4、感染性肺炎有呼吸困難的肺炎可使用CPAP5、治療肺水腫作用機(jī)制 : CPAP 可使肺泡內(nèi)壓力增加, 直接作用于 肺小血管, 阻止肺泡內(nèi)液體的滲出 CPAP 可增加功能殘氣量 , 使肺容積得到 穩(wěn)定, 改善氧合, 消除缺氧、酸中毒對肺小 血管壁的損害, 從而降低血管壁的通透性, 從而減

14、輕肺水腫6、氣管插管拔管后的應(yīng)用經(jīng)過機(jī)械通氣治療一段時(shí)間后拔管的早產(chǎn)兒仍然存在發(fā)展為呼吸衰竭 的危險(xiǎn)因素存在暫時(shí)性的自主呼吸微弱或暫停有肺泡塌陷傾向和呼吸中樞相對抑制需要逐漸成熟氣管插管拔管后的應(yīng)用nCPAP可保證呼吸道通暢、增加功能殘氣量從而減少呼吸暫停在氣管插管拔出不久的早產(chǎn)兒nCPAP是治療和預(yù)防呼吸衰竭的重要手段一般 nCPAP 的壓力不高于 5cmH207、CPAP+NO治療PPHNCPAP + iNO治療輕中度PPHN接口問題, NO消耗量比較大七、禁忌癥1、肺氣腫：肺氣腫患兒肺泡已明顯擴(kuò)張， 如再增加氣道正壓，有使肺泡破裂的危險(xiǎn)2、氣胸：應(yīng)用 CPAP 可使肺泡破裂處加大或 更不

15、易閉合3、腹脹：CPAP 可抑制胃腸蠕動(dòng)，使胃腸脹氣，氣道正壓可將氣體壓向胃內(nèi)，引起腹脹 禁忌癥4、局部損傷 面部、口腔、食道和顱骨近期做過外科手術(shù) 或受過外傷； 急性鼻竇炎、鼻出血 已知或懷疑有鼓膜破裂或其他耳部疾病 禁忌癥5、相對禁忌癥 使用 CPAP 時(shí)心搏出量減少 休克、循環(huán)血量不足時(shí)慎用 顱內(nèi)壓力 (ICP)2OmmHg要慎用 體重小于 750 克的早產(chǎn)兒 八、CPAP的使用方法1、預(yù)調(diào)參數(shù) 將最初壓力調(diào)到45cmH20 供氣流量應(yīng)大于通氣量的3倍 即68ml/kg 呼吸次數(shù) /min 3 一般供氣流量為 57L/min， FiO2 與給 CPAP 以前相同 1015 分鐘后測定血?dú)?/p>

16、，同時(shí)監(jiān)測病情變化2、調(diào)節(jié)方法 用CPAP后Pa02 仍低，可逐漸增加壓力 每次以 12cmH20 的梯度提高 最高壓力不宜超過 8cmH20 同時(shí)可按0.050.10 的幅度提高Fi02 也可將壓力保持在 56cmH20不變 僅提高 Fi02，使 Pa02 達(dá)到5080mmHg 2、調(diào)節(jié)方法若 Pa02 不能維持5OmmHg以上，改用機(jī)械通氣若Pa02持續(xù)穩(wěn)定，應(yīng)逐漸降低Fi02, 每次遞減 0.05 當(dāng) Fi02 0.40 時(shí) ，Pa02 仍維持在 5080 mmHg可按每次 l cmH20 的梯度遞減壓力直至降低到 23 cmH203、 CPAP的撤離當(dāng) CPAP 為23cmH20病情穩(wěn)

17、定及血?dú)獗３终? 小時(shí)以 上可撤離 CPAP，改用頭罩吸氧Fi02 調(diào)高 0.050.10, 以維持正常功能殘氣量防止 Pa02 降低然后根據(jù)患兒病情及血?dú)馇闆r，緩慢降低 Fi02直至呼吸空氣后，撤去頭罩對 CPAP 管道給予細(xì)致的要求定期檢查鼻塞位置和保持不要壓迫鼻中隔鼻腔和口/咽部要每 2-4 小時(shí)進(jìn)行吸痰嬰兒體位經(jīng)常改變CPAP 管路每周一換 261 個(gè)被識別的嬰兒 1250 克 174 (67%) (CPAP-成功) 55 (21%) (CPAP-失敗) 32 (12%) (機(jī)械通氣)識別鼻塞CPAP 失敗的指征糾正OR值for mortality & morbidities結(jié)果因素

18、Adjusted odds ratio (95%CI)氣胸 2.41 (0.99,5.88) p=.05BPD (各種程度)2.11 (1.01,4.44) p=.05PDA (有癥狀的)0.49 (0.37,0.90) p=.02IVH (所有級別)2.15 (1.14,4.04) p=.02IVH ( III/IV級)2.96 (1.43,6.12) p.001死亡率5.25 (2.28,11.14) p.001開始使用呼吸機(jī) vs. CPAP 失敗ROP, NEC p= NS死亡率和發(fā)病率的校正比值比OR 結(jié)果因素校正比值比 (95%CI)氣胸 6.32 (1.97,20.25) p.0

19、01BPD (各種程度)3.03 (1.68,5.47) p.001IVH (所有級別)2.12 (1.23,3.66) p=.01IVH (III/IV級)2.96 (1.14,5.04) p=.02死亡率8.54 (3.09,23.61) p.001CPAP 失敗 vs. CPAP 成功ROP, NEC, PDA p= NS早用 vs. 晚用 CPAP5個(gè)實(shí)驗(yàn)評估(n=129)早用CPAP減少了對機(jī)械通氣的需要，減少 20.6%縮短呼吸機(jī)輔助的時(shí)間，平均差異 33.7 小時(shí)漏氣和死亡率的減少未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義Mockrin J Pediatr. 1975, Gerard J Pediatr.

20、 1975, Krouskop J Pediatr. 1975, Allen Arch. Dis. Child. 1977, Hegyi Crit. Care Med. 1981早用 CPAP: 非對照研究 需要機(jī)械通氣 裝置 BPDLindner84% v 40% NP (35% v 12%)*Gitterman53% v 30%# IFD (30% v 32%)#Joris 72% v 31%* IFD (15% v 8%)#De Klerk65% v 14%* bCPAP (11% v 0%)*Aly? bCPAP (56% v 27%)*Jacobsen76% v 35%* IFD (

21、42% v 42%)#= (P=NS) * = P.05)= 在產(chǎn)房需要插管CPAP 和肺表面活性物質(zhì)Verder 等隨機(jī)挑選有RDS的早產(chǎn)嬰兒(n=60)接受經(jīng)鼻CPAP, 在出生后4小時(shí)或當(dāng)PaO2/PAO2 比下降到低于0.22時(shí)，以兩項(xiàng)中一項(xiàng)早發(fā)生為先，使用單一劑量的Curosurf “早用”PS的嬰兒機(jī)械通氣需要從68%減少到 25% 在死亡率或慢性肺疾病方面沒有差別Verder et al Ped. 1999CPAP 和肺表面活性物質(zhì)237 個(gè)嬰兒， 14 家醫(yī)院隨機(jī)分配 :早用nCPAP 和預(yù)防的PS* (Curosurf)早用nCPAP 搶救的PS早用 IPPV 和預(yù)防的PS普

22、通的護(hù)理方法 *= 15 分鐘內(nèi)肺表面活性物質(zhì) 和 2 小時(shí)內(nèi)拔管 = 2 小時(shí)內(nèi)拔管IFDAS Trial 2001對輕中度RDS 早用PS5 家醫(yī)院隨機(jī)試驗(yàn)132嬰兒 ，BW 1250g (FiO2 40% 達(dá)到或超過一小時(shí))隨機(jī)選擇插管和PS (隨后拔管) 或CPAP只有29/67 個(gè)對照組(CPAP組)嬰兒需要機(jī)械通氣J Pediatr. 144:804, 2004對輕中度RDS早用PSPS治療的嬰兒較少需要后續(xù)的機(jī)械通氣 (23% v. 46%)在次級結(jié)果沒有差別 (需氧時(shí)間或通氣治療，不良后果或住院時(shí)間)在這個(gè)體重組的中度嬰兒不建議把插管作為常規(guī)手段J Pediatr. 144:804, 2004*不同CPAP比較連續(xù)氣流鼻塞CPAP連續(xù)氣流鼻管CPAP非連續(xù)氣流鼻塞CPAP改善肺通氣功能，非連續(xù)氣流鼻塞CPAP最好九、CPAP的并發(fā)癥及其防治1、氣壓傷 CPAP 相對比機(jī)械通氣安全 機(jī)械通氣所發(fā)生的氣胸是 CPAP 的 3 倍 然而使用 CPAP 也有一定的危險(xiǎn) CPAP 壓力過高, 可導(dǎo)致肺靜態(tài)順應(yīng)性下降 壓力達(dá)到順應(yīng)性曲線上升緩慢部分時(shí)，潮氣量減少 并發(fā)癥及其防治肺氣壓傷的發(fā)生，與 CPAP 壓力直接相關(guān)也與患兒的基礎(chǔ)疾病的病理特點(diǎn)密切相關(guān)使用 CPAP 時(shí) , 應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)