醫(yī)學(xué)專題心絞痛典型病例分析

1、典型病例 冠心病 不穩(wěn)定型心絞痛2021/7/20 星期二1主要內(nèi)容病例介紹女性冠心病特點(diǎn)2007 年ACC/AHA不穩(wěn)定型心絞痛和非 ST段抬高心肌梗死治療指南2021/7/20 星期二2病例介紹患者，女性，59歲主因間斷胸痛10余年加重5天2021/7/20 星期二3病例介紹現(xiàn)病史：患者緣于10余年前無明顯誘因出現(xiàn)胸痛，為心前區(qū)悶痛，無放射、無汗出、無惡心、嘔吐等，持續(xù)約5分鐘可自行緩解，未予重視。此后10余年間上述癥狀間斷發(fā)作，性質(zhì)、部位同前。自述1年前曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行冠脈造影示:“彌漫性病變”，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議行冠脈搭橋術(shù)（具體不詳），此后未正規(guī)治療。近5天來因情緒激動(dòng)，心前區(qū)悶痛癥狀發(fā)作頻

2、繁，每日2-3次，向兩側(cè)肩臂部、背部放射,含服硝酸甘油后持續(xù)20分鐘至2小時(shí)不等，為求進(jìn)一步治療入院。2021/7/20 星期二4病例介紹既往史 ： 高血壓病史10余年，最高達(dá)180/100mmHg，未規(guī)律服藥治療型糖尿病10余年，平素皮下注射胰島素治療，未監(jiān)測(cè)血糖月經(jīng)史：15 3-5/28-30 502021/7/20 星期二5查 體T ：37.2 P：95次/分 R：18次/分 BP： 140/80mmHg 神清，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性羅音，心率 95次/分，律齊，第一心音低頓，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，肝脾未觸及，雙下肢無水腫。2021/7/20 星期二6入院心電圖2021/

3、7/20 星期二7入院心電圖2021/7/20 星期二8輔助檢查血生化： 1.92 17.6血常規(guī)：WBC 10.3109 N85.8% L13.3%心肌酶、尿、便常規(guī)、胸片、心臟彩超均未見明顯異常2021/7/20 星期二9診斷1、冠心病 不穩(wěn)定型心絞痛 2、高血壓3級(jí) 很高危3、2型糖尿病4、高脂血癥2021/7/20 星期二10治療過程（一）入院后給予抗血小板、抗凝、降壓、調(diào)脂等治療阿司匹林 100mg 1/日氯吡格雷 75mg 1/日鹽酸貝那普利 10mg 1/日琥珀酸美托洛爾 23.75mg 1/日阿托伐他汀 20mg 1/日低分子量肝素鈣 6000u iH 2/日鹽酸地爾硫卓30m

4、g q6h2021/7/20 星期二11治療過程（二） 患者入院后多次發(fā)作心前區(qū)悶痛伴大汗、煩躁、不能平臥，較前明顯加重，每次均持續(xù)數(shù)小時(shí)才能緩解。發(fā)作時(shí)BP140/80mmHg,心率100次/分，余查體較前無明顯變化。發(fā)作時(shí)心電圖示： ST段V3V6壓低約0.1mv ,T波V1V4 倒置,I avl 、 avF V5 V6 低平 。心肌酶、肌鈣蛋白均無升高。經(jīng)抗凝、解痙、擴(kuò)冠、鎮(zhèn)靜、止痛、減輕心臟負(fù)荷等治療，效果不佳，患者仍有上述癥狀間斷發(fā)作。遂加用鹽酸替羅非班 12.5mg 持續(xù)泵點(diǎn)三天，之后心絞痛發(fā)作逐漸減少。2021/7/20 星期二12發(fā)作時(shí)心電圖2021/7/20 星期二13發(fā)作時(shí)

5、心電圖2021/7/20 星期二14治療過程（二） 經(jīng)上述綜合治療后患者病情逐漸平穩(wěn)，偶有胸痛、胸悶發(fā)作，多發(fā)生在飯后或大便后。之后建議患者再次行冠脈造影。2021/7/20 星期二15冠脈造影及PCI結(jié)果冠狀動(dòng)脈右優(yōu)勢(shì)型。左主干未見狹窄。前降支近段可見99彌漫性狹窄，遠(yuǎn)端散在斑塊，前向血流 TIMI 2級(jí)。第一對(duì)角支纖細(xì)，開口可見60%管狀狹窄?；匦匆姫M窄。右冠脈散在斑塊，未見狹窄。結(jié)論：冠心病單支病變PCI治療：于前降支病變處植入Excel 2.75x24mm支架一枚。術(shù)后手術(shù)部位無夾層及邊支閉塞。前降支前向血流 TIMI 3級(jí)。前降支PCI成功。2021/7/20 星期二16PCI過

6、程2021/7/20 星期二17臨床轉(zhuǎn)歸 患者術(shù)后至今日常活動(dòng)未發(fā)作胸悶、胸痛不適。2021/7/20 星期二18病例特點(diǎn)患者有多種冠心病易患因素，如高血壓、高脂血癥、糖尿病、絕經(jīng)女性、肥胖，并未進(jìn)行正規(guī)治療；發(fā)作時(shí)心電圖有動(dòng)態(tài)變化；應(yīng)用大劑量抗血小板、抗凝、調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊等藥物綜合治療及支架植入后癥狀明顯緩解2021/7/20 星期二19病例特點(diǎn)發(fā)作時(shí)胸痛癥狀較重，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，達(dá)數(shù)小時(shí)，每次緩解須嗎啡、冬非合劑或力月西靜推或維持靜點(diǎn)，但心肌酶學(xué)始終無變化。2021/7/20 星期二20主要內(nèi)容病例介紹女性冠心病特點(diǎn)2007 年ACC/AHA不穩(wěn)定型心絞痛和非 ST段抬高心肌梗死治療指南2

7、021/7/20 星期二21女性冠心病特點(diǎn)一、臨床表現(xiàn)缺乏典型癥狀：女性冠心病的臨床癥狀不典型,主訴多,癥狀表現(xiàn)多樣化。常表現(xiàn)為輕微胸部壓迫感、緊縮感。典型的胸骨后壓榨樣疼痛相對(duì)較少， 43%女性無任何胸痛癥狀。常見氣短、呼吸困難、疲勞、乏力、出汗等非特異性癥狀。燒灼感或上腹痛等類似于消化系統(tǒng)的癥狀較常見，是男性的2倍。Prognosis in women with myocardial ischemia in the absence of obstructive coronary disease: results from the National Institutes of Health-

8、National Heart Lung and Blood Institute-sponsored Womens Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) J. Circulation, 2004, 109: 2993-2992021/7/20 星期二22女性冠心病特點(diǎn)二、危險(xiǎn)因素糖尿?。菏古孕难懿〉陌l(fā)生率增加37倍，男性增加23倍。高脂血癥：甘油三酯與女性冠心病的相關(guān)性強(qiáng)于男性。多個(gè)危險(xiǎn)因素并存對(duì)女性的影響更大,在Framingham研究中,同時(shí)合并三個(gè)以上危險(xiǎn)因子的女性患者冠心病的風(fēng)險(xiǎn)是普通女性的5. 9倍,而男性則為2. 4倍。 Risk factors

9、 for cardiovascular disease in women J. Cardiol Rev,2001, 18: 11-16. Plasma triglyceride level is a risk factor for cardiovascular disease independent of high-density lipoprotein cholesterol level ame-ta-analysis of population-based prospective studies J. J Cardiovasc Risk,1996, 3: 213-219.2021/7/20

10、 星期二23女性冠心病特點(diǎn)三、心電圖特點(diǎn)心電圖檢查對(duì)于女性患者的準(zhǔn)確性低于男性。靜息心電圖ST段異常，在男性是心肌灌注不良獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，在女性則不是。負(fù)荷心電圖、負(fù)荷超聲心動(dòng)圖能提高女性冠心病診斷的敏感性。2021/7/20 星期二24女性冠心病特點(diǎn)四、冠脈病變非阻塞病變比例高：冠狀動(dòng)脈病變包括阻塞性和非阻塞性病變,阻塞性病變指經(jīng)冠脈造影發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈狹窄程度50%的病變,狹窄50%為非阻塞性病變。非阻塞性病變可發(fā)生在有胸痛癥狀的男女患者,而女性患者所占比例較高。冠脈痙攣發(fā)生率高：在因急性冠脈綜合征(ACS)和ST段抬高心肌梗死入院的女性患者中,有10% 25%冠脈造影“正?！?沒有明顯狹窄,而男性

11、,這種情況僅為6% 10%,提示在有心肌缺血或心肌梗死證據(jù)但為非阻塞性冠脈疾病的患者中,女性患者更為常見。這時(shí)的心肌缺血主要原因是冠脈痙攣引起的缺血及冠脈血流儲(chǔ)備下降引起。但女性阻塞性病變的發(fā)病率存在年齡依賴關(guān)系,隨年齡增長(zhǎng)而升高。75歲,發(fā)病率增至79%,已與男性持平。 Benefit of an early invasive management strategy in women with acute coronary syndromes J. JAMA, 2002, 288:3124-3129.2021/7/20 星期二25女性冠心病特點(diǎn)五、女性激素的影響絕經(jīng)或女性激素缺失帶來的影響是

12、: HDL-C水平下降，LDL-C水平升高,TG水平升高,TG/HDL-C比值升高,依賴女性激素的內(nèi)皮功能保護(hù)受到影響，致使冠心病的風(fēng)險(xiǎn)增加。 但是女性激素用于冠心病一級(jí)和二級(jí)預(yù)防的臨床試驗(yàn),如HERS-Hormone Estrogen Replacement Study及WHI-Womens Health Initiaeive Equine等均表明獲益小于風(fēng)險(xiǎn)。所以指南提出:絕經(jīng)后婦女不能或不能持續(xù)應(yīng)用雌孕激素合劑或其他激素預(yù)防心血管疾病。2021/7/20 星期二26主要內(nèi)容病例介紹女性冠心病特點(diǎn)2007 年ACC/AHA不穩(wěn)定型心絞痛和非 ST段抬高心肌梗死治療指南2021/7/20 星

13、期二27主要內(nèi)容危險(xiǎn)分層治療策略選擇藥物治療方案2021/7/20 星期二28危險(xiǎn)分層2007年指南,提出了Grace危險(xiǎn)評(píng)分方法、TIMI危險(xiǎn)評(píng)分方法、PRUSUIT危險(xiǎn)評(píng)分三種危險(xiǎn)評(píng)估方法且對(duì)這3種方法沒有限制。2021/7/20 星期二29GRACE危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)Killip 得分 收縮壓 得分 心率 得分 年齡 得分 CK 得分 危險(xiǎn)因素 得分分級(jí) （mmHg） (次分) （歲） （mgdl） 0 80 58 50 0 4.0 28 90 100根據(jù)患者的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)分，然后將各積分相加（85分低危，85133分中危，133分高危）2021/7/20 星期二30TIMI危險(xiǎn)評(píng)分 TIM

14、I危險(xiǎn)評(píng)分:以下變量符合為1分，不符合為0分，總分7分。（1）年齡65歲；（2）至少有3項(xiàng)冠心病危險(xiǎn)因子（高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙史）；（3）既往冠脈造影證實(shí)有冠脈狹窄50；（4）就診時(shí)心電圖ST段移位；（5）最近24 h內(nèi)至少有2次心絞痛發(fā)作；（6）過去7 d內(nèi)使用過阿司匹林；（7）血清心肌標(biāo)志物升高。 分別積分并加和（02分低危，34分中危，57分高危）。2021/7/20 星期二31主要內(nèi)容危險(xiǎn)分層治療策略選擇藥物治療方案2021/7/20 星期二32治療策略選擇有創(chuàng)治療強(qiáng)化藥物治療仍有反復(fù)發(fā)作心絞痛或靜息/低活動(dòng)量時(shí)心肌缺血心肌生化標(biāo)記物升高(TnT或TnI)新發(fā)生或可能新發(fā)生的S

15、T段壓低心衰的癥狀、體征出現(xiàn);或者新出現(xiàn)二尖瓣反流/二尖瓣反流惡化無創(chuàng)性檢查有高危表現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定持續(xù)性室性心動(dòng)過速6個(gè)月內(nèi)曾行PCI治療既往曾行CABG術(shù)危險(xiǎn)評(píng)分為高危(例如:TIMI評(píng)分、GRACE評(píng)分)左室功能降低(LVEF0.24s、 II或III心臟傳導(dǎo)阻滯、活動(dòng)性哮喘或反應(yīng)性氣道疾?。?。強(qiáng)調(diào)要早用-受體阻滯劑,越早應(yīng)用效果越好,并且不再常規(guī)應(yīng)用靜脈制劑。2021/7/20 星期二39藥物治療-ACEI和ARB對(duì)于肺充血或左室射血分?jǐn)?shù)0.40的UA/NSTEMI患者，如果沒有低血壓（收縮壓100mmHg或較基線值低30mmHg）或有用藥禁忌癥，前24小時(shí)內(nèi)應(yīng)當(dāng)口服ACEI（證據(jù)

16、級(jí)別：A）對(duì)于不能耐受ACEI和有臨床或心力衰竭放射學(xué)證據(jù)或左室射血分?jǐn)?shù)0.40的UA/NSTEMI患者，應(yīng)當(dāng)使用血管緊張素受體阻斷劑（證據(jù)級(jí)別：A）。2021/7/20 星期二40藥物治療硝酸甘油進(jìn)行性缺血性胸部不適的UA/NSTEMI患者，如果沒有禁忌證則應(yīng)當(dāng)給予舌下硝酸甘油（0.4mg）每5分鐘1一次共3次，然后評(píng)估是否需要給予靜脈內(nèi)硝酸甘油（證據(jù)級(jí)別：C） 前48小時(shí)有指征應(yīng)用靜脈內(nèi)硝酸甘油治療持續(xù)性缺血、心力衰竭或高血壓。決定使用靜脈內(nèi)硝酸甘油和所用劑量不應(yīng)當(dāng)影響其他已經(jīng)證明能夠降低死亡率的治療（例如-受體阻滯劑或ACEI）（證據(jù)級(jí)別：B） 2021/7/20 星期二41藥物治療 -

17、鈣通道阻滯劑對(duì)于持續(xù)性或頻繁反復(fù)發(fā)作心肌缺血的UA/NSTEMI患者和禁忌使用-受體阻滯劑的患者，如果沒有臨床嚴(yán)重的左心室功能不全或其他禁忌癥，應(yīng)當(dāng)應(yīng)用非二氫吡啶鈣通道阻滯劑（維拉帕米或地爾硫卓）作為初始治療（證據(jù)級(jí)別：B）。2021/7/20 星期二42藥物治療 -控制血脂（I類）入院24小時(shí)之內(nèi)評(píng)估空腹血脂（證據(jù)級(jí)別：C）。所有UA/NSTEMI后的患者（包括血管重建治療后的患者），如果沒有禁忌癥，無論基線LDL-C和飲食改善情況如何，均應(yīng)該給予羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑（他汀藥物）（證據(jù)級(jí)別：A）。對(duì)于住院患者，出院前就應(yīng)當(dāng)開始使用降脂藥物（證據(jù)級(jí)別：A）。對(duì)于 LDL-C（100m

18、g/dL）升高的UA/NSTEMI患者，應(yīng)當(dāng)開始降低膽固醇治療或強(qiáng)化達(dá)標(biāo)至LDL-C 100mg/dL（證據(jù)級(jí)別：A）?？梢赃M(jìn)一步降低至70mg/dL（IIa類，證據(jù)級(jí)別：A）。如果甘油三酯為200499mg/dL，則非HDL-C應(yīng)當(dāng)130mg/dL（證據(jù)級(jí)別：B）。如果甘油三酯為 500mg/dL，建議在降低LDL治療之前，使用貝特類藥物或煙酸。還建議在治療甘油三酯之后使LDL-C達(dá)標(biāo)。如果可能，建議使非HDL-C130mg/dL（即超過LDL-C靶值30mg/dL）（證據(jù)級(jí)別：C）。 2021/7/20 星期二43藥物治療-非類固醇類抗炎藥物非類固醇類抗炎藥物（除阿司匹林） 由于使用非類固

19、醇類的抗炎藥物(阿司匹林除外)會(huì)增加死亡率、再梗死、高血壓、心力衰竭和心肌破裂的風(fēng)險(xiǎn),因此指南推薦UA/NSTEMI患者停用非選擇性或環(huán)氧合酶(COX)-2選擇性藥物()。2021/7/20 星期二44藥物治療-磷酸二酯酶抑制劑 指南提出:使用西地那非24小時(shí)或他達(dá)那非48小時(shí)治療勃起功能障礙的UA/NSTEMI患者不應(yīng)當(dāng)使用硝酸酯類藥物。2021/7/20 星期二45藥物治療 -抗氧化維生素和葉酸 在UA/NSTEMI患者，不應(yīng)當(dāng)將抗氧化的維生素補(bǔ)充品（維生素E、維生素C或胡蘿卜素）及葉酸應(yīng)用于二級(jí)預(yù)防（證據(jù)級(jí)別： A）。 2021/7/20 星期二46藥物治療 -激素治療對(duì)于發(fā)生UA/NS

20、TEMI絕經(jīng)后的女性患者，不應(yīng)當(dāng)開始就給予雌激素加黃體酮或單獨(dú)使用雌激素治療進(jìn)行冠狀動(dòng)脈事件的二級(jí)預(yù)防（證據(jù)級(jí)別：A）2021/7/20 星期二47指南新特點(diǎn) 1、2002年UA/NSTEMI指南推薦早期的介入治療策略（診斷性冠脈造影和血運(yùn)重建），2007年更新后的指南要求對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層和危險(xiǎn)評(píng)分。把患者分為為高危、中危和低危，然后再進(jìn)行治療策略選擇。肌鈣蛋白作為心肌損害的生化標(biāo)記物，BNP作為評(píng)價(jià)整體心臟風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)記物。2 、對(duì)不穩(wěn)定和高危的患者，推薦早期的介入策略，通過機(jī)械開通冠脈血流手段，以恢復(fù)和保持心肌的正常灌注水平。3 、對(duì)于穩(wěn)定和低危的UA/NSTEMI病人，指南建議保守的治療策

21、略，并進(jìn)行非侵入性的負(fù)荷試驗(yàn)（負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、負(fù)荷ECT等）。指南同時(shí)指出，盡管PCI可使高危患者獲益，但對(duì)于低危的女性患者有害，抗血小板和抗凝治療的成功也部分依賴于疾病的危險(xiǎn)分層。2021/7/20 星期二48指南新特點(diǎn) 4 、對(duì)于植入藥物洗脫支架（DES）的患者，建議抗血小板藥物氯吡格雷75mg/d至少一年。對(duì)SES（西洛莫斯藥物洗脫支架），建議阿司匹林（162-325m/d）3個(gè)月，PES（紫杉醇藥物洗脫支架）6個(gè)月，然后（75-162mg/d ）維持。 5、 對(duì)于保守治療和未接受支架植入的UA/NSTEMI患者，建議阿司匹林（75-162mg/d ），以及氯吡格雷75mg/d 服用至少1個(gè)月。而植入金屬裸支架（BMS）的患者，建議阿司匹林（162-325mg/d）至少一月，然后（75-162mg/d ）