解讀年嚴(yán)重膿毒癥膿毒性體克治療國(guó)際指南—兒科部分

1、解讀：2012年嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性體克治療國(guó)際指南兒科部分(b fen) Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic shock,2012 河北省人民醫(yī)院 畢長(zhǎng)柏 SCCM and ESICM Intensive Care Med共五十頁指南(zhnn)概述2012年來自30個(gè)國(guó)際組織的68位專家更新了2008版指南。2012年指南仍采用以前的GRADE分級(jí)系統(tǒng)由推薦等級(jí)與證據(jù)強(qiáng)度兩部分組成。本版指南對(duì)兒童膿毒癥及膿毒性休克提出了初始復(fù)蘇處理；抗感染

2、治療措施；強(qiáng)調(diào)了液體復(fù)蘇時(shí)等滲液和白蛋白的使用；明確了皮質(zhì)激素的應(yīng)用指征；對(duì)血制品使用方案、機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用，血糖(xutng)控制水平、血液凈化、營(yíng)養(yǎng)、應(yīng)激性潰瘍預(yù)防等方面提出了推薦或建議。 SCCM and ESICM Intensive Care Med共五十頁兒童(r tng)膿毒癥概述在發(fā)達(dá)國(guó)家的先進(jìn)ICU病房，兒童膿毒癥是主要死亡(swng)因素之一。嚴(yán)重膿毒癥的總死亡(swng)率兒童低于成人，估計(jì)在2%-10%。在美國(guó)因嚴(yán)重膿毒癥而住院病人的死亡率，既往健康的兒童為2%，既往患慢性病的兒童為8%。兒童膿毒癥，嚴(yán)重膿毒癥，膿毒性休克，多臟器功能不全的定義基本與成人相同，但有某

3、些差別。 SCCM and ESICM Intensive Care Med共五十頁膿毒癥有關(guān)(yugun)定義膿毒癥是指存在感染（可疑或證實(shí)）的情況下，同時(shí)伴有全身感染的表現(xiàn)嚴(yán)重膿毒癥是指膿毒癥伴有器官的功能不全或組織的低灌注表現(xiàn)（組織低灌注指感染引起的低血壓、血乳酸增高及少尿膿毒性休克是指嚴(yán)重膿毒癥患者經(jīng)適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇后，仍持續(xù)存在的低血壓, SCCM and ESICM Intensive Care Med共五十頁膿毒癥的診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn) 存在可疑或證實(shí)的感染，伴以下情況1、一般(ybn)表現(xiàn)發(fā)熱（體溫38.3 ）低體溫（核心溫度 36）心率 90次/分或超過正常年齡值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)

4、差呼吸增快意識(shí)障礙明顯水腫或出現(xiàn)液體正平衡（ 20ml/kg 超過24小時(shí)）高血糖（無糖尿?。ㄑ?40mg/dl或7.7mmlo/L SCCM and ESICM Intensive Care Med共五十頁膿毒癥的診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)2、炎性指標(biāo)(zhbio) 白細(xì)胞升高（WBC 12 109/L） 白細(xì)胞減少（ WBC 4 109/L） WBC正常，但不成熟白細(xì)胞 10% 血漿CRP大于正常值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差 血漿PCT大于正常值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差 SCCM and ESICM Intensive Care Med共五十頁膿毒癥的診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)3、血液動(dòng)力學(xué)改變 低血壓（成人收縮壓

5、 90mmHg，平均動(dòng)脈壓 70mmHg，或收縮壓下降 40mmHg ，或低于正常值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差 兒童(r tng)低血壓標(biāo)準(zhǔn)（收縮壓） 年齡2 70 mmHg SCCM and ESICM Intensive Care Med共五十頁膿毒癥的診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn) 4 、器官功能不全的表現(xiàn)低氧血癥（ PaO2/FiO2 300）急性少尿（盡管已給予適宜的液體(yt)復(fù)蘇，但尿量仍 0.5 ml/kg/h 持續(xù)至少2h)血肌酐 0.5mg/dl或44.2 mol/L凝血功能異常（INR 1.5或APTT 60s)腸梗阻（腸鳴音消失）血小板減少（PTC 100 109/L）高膽紅素血癥（總膽

6、4mg/dl 或44.2 mol/L SCCM and ESICM Intensive Care Med共五十頁膿毒癥的診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn) 5、組織灌注(gunzh)不足表現(xiàn)高乳酸血癥（ 1mmol/L）毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)或皮膚發(fā)花注：INR：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值；APTT：部分活化凝血酶原時(shí)間 CRP：C反應(yīng)蛋白；PCT：降鈣素原 SCCM and ESICM Intensive Care Med共五十頁嚴(yán)重(ynzhng)膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重膿毒癥定義=膿毒癥導(dǎo)致的組織低灌注或臟器功能不全（考慮由感染引起的以下任何一項(xiàng)）膿毒癥導(dǎo)致的低血壓血乳酸高過正常值上限尿量 0.5 ml/kg/

7、h 持續(xù)至少2h，盡管已給予適宜的液體復(fù)蘇急性(jxng)肺損傷PaO2/FiO2 250，肺內(nèi)炎癥不是感染源急性肺損傷PaO2/FiO2 200，肺內(nèi)炎癥為感染源血肌酐 2.0mg/dl(176.8 mol/L膽紅素2mg/dl (34.2 mol/L）血小板減少（PTC 100 109/L）凝血功能異常（INR 1.5) SCCM and ESICM Intensive Care Med共五十頁兒童(r tng)膿毒癥的診斷具有炎癥的癥狀及體征,同時(shí)伴有感染的征象:發(fā)熱或低體溫(直腸溫度 38.5 或 35. ）;心動(dòng)過速(低體溫的病人可不出現(xiàn));合并至少一項(xiàng)以下臟器功能變化的指征既可診斷

8、:意識(shí)障礙低氧血癥血乳酸水平增高中心與外周動(dòng)脈搏動(dòng)有差別 SCCM and ESICM Intensive Care Med共五十頁 按照證據(jù)強(qiáng)度A級(jí)（強(qiáng)）高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究B級(jí)（中等）中等質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照或高質(zhì)量觀察性研究C級(jí)（弱）完成良好的觀察性對(duì)照研究D級(jí)（極弱）低水平對(duì)照研究或基于某些證據(jù)的專家意見按照推薦等級(jí)1 推薦:具有良好的預(yù)期效果和經(jīng)濟(jì)效益2 建議:可能有不可預(yù)知的不良反應(yīng)和較低的經(jīng)濟(jì)效益Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation (GRADE)共五十頁嚴(yán)重(ynzhng)膿毒癥的治療 SCCM

9、and ESICM Intensive Care Med共五十頁A、初始(ch sh)復(fù)蘇1、 建議：對(duì)存在呼吸窘迫(jingp)及低氧血癥的患兒給予面罩吸氧，必要時(shí)可給予高流量鼻導(dǎo)管吸氧或經(jīng)鼻咽持續(xù)氣道正壓通氣。在中心靜脈通路難以建立時(shí)，可應(yīng)用周圍靜脈或骨髓通路進(jìn)行液體復(fù)蘇和輸注正性肌力藥物。如果患兒需要機(jī)械通氣，在插管前要注意心血管系統(tǒng)的復(fù)蘇，以防在插管過程中出現(xiàn)心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定的狀況（2C） SCCM and ESICM Intensive Care Med共五十頁理由由于兒童和新生兒肺功能殘氣量較少，嚴(yán)重膿毒癥患兒需盡早氣管插管，機(jī)械通氣。在插管和機(jī)械通氣過程中，可使胸內(nèi)壓增高導(dǎo)致靜脈

10、回流受阻。如果此時(shí)如果給予沒有充分的液體復(fù)蘇，可導(dǎo)致休克加重(jizhng)。對(duì)于面罩吸氧仍氧飽和度低的患兒可給予高流量鼻導(dǎo)管吸氧或給鼻咽CPAP,可增加功能殘氧量,減小呼吸肌功鎮(zhèn)靜劑有明顯的副作用，依托米酯可抑制腎上腺皮質(zhì)功能，使腦膜炎雙球菌膿毒癥患兒死亡率增加兒童中心靜脈通路取得較困難，可首選周圍靜脈或骨髓通路A、初始(ch sh)復(fù)蘇 SCCM and ESICM Intensive Care Med共五十頁 2、建議膿毒性休克初始(ch sh)復(fù)蘇的終點(diǎn) 療效 評(píng)估毛細(xì)血管再充盈時(shí)間2s血壓在相應(yīng)年齡組正常范圍3. 脈搏正常，中心脈搏 與周圍脈搏無差別4. 四肢溫暖5. 尿量1mL/k

11、g/h6. 神志正常后續(xù)目標(biāo)：ScvO270%CI 3.3-6.0L/min/m2 2CA、初始(ch sh)復(fù)蘇 SCCM and ESICM Intensive Care Med共五十頁理由：成人指南推薦血乳酸做為評(píng)價(jià)指標(biāo)(zhbio)。但膿毒癥患兒通常血乳酸正常。所以本指南未把血乳水平做為治療終點(diǎn)的評(píng)估指標(biāo)(zhbio)。由于檢測(cè)ScvO2 CI 的方法很多，因此臨床醫(yī)師評(píng)價(jià)這兩個(gè)指標(biāo)時(shí)要慎重 A、初始(ch sh)復(fù)蘇 SCCM and ESICM Intensive Care Med共五十頁3、推薦：使用(shyng)美國(guó)危重病兒科高級(jí)生命支持學(xué)會(huì)制定膿毒性休克指南（1C）。 Bri

12、eley J, Carcillo JA, Choong K et al (2009) Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock:2007 update from the American College of Critical Care Medicine. Crit Care Med 37:666-688 A、初始(ch sh)復(fù)蘇 SCCM and ESICM Intensive Care Med共五十頁4、推薦對(duì)于(duy)難

13、治性休克的病人要檢查和治療氣胸，心包填塞或內(nèi)分泌急癥(1C)。理由：內(nèi)分泌急癥包括腎上腺皮質(zhì)功能低下和甲狀腺功能低下。對(duì)某些特殊病人要考慮是否存在腹內(nèi)高壓。A、初始(ch sh)復(fù)蘇 SCCM and ESICM Intensive Care Med共五十頁B、抗菌素和感染(gnrn)源控制1、推薦：在膿毒癥確診后1小時(shí)(xiosh)內(nèi)經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌素。如有可能在應(yīng)用抗菌素前做血培養(yǎng)，但不要因此而延誤抗菌素的使用。經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的選擇還要考慮到流行學(xué)，當(dāng)?shù)厣鷳B(tài)學(xué)等因素（例如，H1N1，甲氧西林耐藥的金葡菌，氯奎耐藥的瘧疾，青霉素耐藥的肺炎鏈球菌，ICU病房定植菌，患者中性粒細(xì)胞減少等）（1D）

14、理由：新生兒及兒童建立血管通路及采血更加困難，在血管通路建立之前可肌注或口服（如能耐受）抗菌素。 SCCM and ESICM Intensive Care Med共五十頁2、建議對(duì)中毒性休克綜合征伴難治性休克應(yīng)用克林霉素治療（2D）理由：兒童體內(nèi)缺乏(quf)抗毒素抗體，所以較成人易發(fā)生中毒性休克. 嚴(yán)重膿毒癥伴有紅皮病和可疑為中毒性休克時(shí)，要應(yīng)用克林霉素治療，減少毒素的產(chǎn)生。靜脈滴注丙球?qū)χ卸拘孕菘司C合征的作用尚不明確，但對(duì)難治性中毒性休克綜合征的兒童可考慮使用。 B、抗菌素和感染(gnrn)原控制 SCCM and ESICM Intensive Care Med共五十頁3、推薦早期(z

15、oq)積極控制感染源（1D）理由：對(duì)嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患兒，清除壞死組織和感染源的控制是十分重要的。在某些情況下，如壞死性肺炎。壞死性蜂窩織炎，壞疽性肌肉壞死，膿胸，膿腫等需進(jìn)行壞死組織的清除或引流。內(nèi)臟穿孔需進(jìn)行修補(bǔ)術(shù)和腹膜清洗。抗菌素使用延遲，感染源控制不當(dāng)，受感染醫(yī)療設(shè)備撒除不及時(shí)，均可增加患兒的死亡率。 B、抗菌素和感染(gnrn)原控制 SCCM and ESICM Intensive Care Med共五十頁4、推薦：艱難梭菌腸炎，如患兒耐受，可口服抗菌素治療，重癥患兒可選擇萬古霉素口服。（1A）理由：成人首選(shu xun)甲硝唑；但口服萬古霉素的效果也非常好。對(duì)實(shí)施回腸造

16、瘺和結(jié)腸造瘺的極重癥患者，可考慮靜脈輸注抗菌素治療，直至臨床的明顯改善。 B、抗菌素和感染(gnrn)原控制 SCCM and ESICM Intensive Care Med共五十頁C、液體(yt)復(fù)蘇建議在有輸注正性肌力藥物和機(jī)械通氣的條件下，低血容量休克開始給予20ml/kg的生理鹽水或等量的白蛋白，在5-10分鐘內(nèi)快速推注。液體復(fù)蘇的限度在于糾正低血壓，增加尿量和使毛細(xì)血管充盈時(shí)間，周圍動(dòng)脈搏動(dòng)和意識(shí)(y sh)狀態(tài)恢復(fù)正常，而不引起肝臟增大和肺部出現(xiàn)濕羅音。如出現(xiàn)肝臟增大或肺部濕羅音，應(yīng)停止液體復(fù)蘇，給予正性肌力藥物。對(duì)不伴有低血壓的嚴(yán)重溶血性貧血的患兒，可優(yōu)級(jí)先考慮推注全血或白蛋白

17、。（2C） SCCM and ESICM Intensive Care Med共五十頁理由：3個(gè)隨要對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究對(duì)比晶體液和膠體液復(fù)蘇的效果，治療革登熱所致(su zh)的低血容量休克，表明近于100%的存活率。另有研究表明流腦華佛氏綜合征膿毒性休克患兒給充分液體復(fù)蘇，正性肌力藥物，機(jī)械通氣，其死亡率較前下降10倍。另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)表明，大量液體復(fù)蘇，輸血，正性肌力藥，維持ScvO270%，膿毒性休克的死亡率下降40-12%C、液體(yt)復(fù)蘇 SCCM and ESICM Intensive Care Med共五十頁兒童通常比成人血壓低，血壓下降可通過血管收縮和增加心率而糾正。因此血壓不能

18、單獨(dú)做為評(píng)價(jià)復(fù)蘇效果的可靠指標(biāo)。一旦出現(xiàn)低血壓，心血管受損的表現(xiàn)也隨后(suhu)出現(xiàn)。對(duì)低血容量休克，不管是低血壓還是血壓正常，都要進(jìn)行液體復(fù)蘇。肝臟增大或/和濕羅音表示液體負(fù)荷過量，應(yīng)停止液體復(fù)蘇，給利尿劑。無上述表現(xiàn)說明液體缺失明顯，可大量補(bǔ)液40-60ml/kg或更多。對(duì)液體復(fù)蘇無效的休克通常需用正性肌力藥和機(jī)械通氣。C、液體(yt)復(fù)蘇 SCCM and ESICM Intensive Care Med共五十頁1、建議對(duì)液體復(fù)蘇無效的休克，在尚未建立中央靜脈通路(tngl)前經(jīng)周圍靜脈給予正性肌力藥物（2C）。D、正性肌力(j l)藥/血管加壓藥/血管擴(kuò)張劑 SCCM and ESI

19、CM Intensive Care Med共五十頁D、正性肌力(j l)藥/血管加壓藥/血管擴(kuò)張劑理由：隊(duì)列研究表明延遲使用正性肌力藥可明顯增加死亡率，在初始復(fù)蘇(f s)階段，即使低血容量沒有完全糾正，也需要使用正性肌力藥/血管加壓藥以維持灌注壓。兒童嚴(yán)重膿毒癥可表現(xiàn)多種血液動(dòng)力學(xué)變化（低排高阻，高排低阻，低排低阻），血管加壓藥或正性肌力藥需根據(jù)血液動(dòng)力學(xué)變化應(yīng)用。多巴胺抵抗的休克可以用腎上腺素或去甲腎上腺素糾正。對(duì)應(yīng)用去甲腎上腺素后周圍血管阻力仍極低的患者，可考慮使用血管另壓素和特利加壓素。難治性低血壓患者應(yīng)用血管加壓素要與正性肌力藥聯(lián)合使用，以增加心輸出量。 SCCM and ESICM

20、 Intensive Care Med共五十頁2、建議對(duì)血壓正常的心輸出量降低，周圍血管阻力增高的休克(xik)(低排高阻)聯(lián)合應(yīng)用正性肌力藥和血管擴(kuò)張劑（2C）。D、正性肌力(j l)藥/血管加壓藥/血管擴(kuò)張劑 SCCM and ESICM Intensive Care Med共五十頁理由：此型休克(xik)可用血管擴(kuò)張劑糾正，三型磷酸二酯酶抑制劑（氨力農(nóng)，米力農(nóng)，依諾昔酮）和鈣增敏劑- 左西孟旦，因不受受體失敏的影響，有助于糾正休克。其他一些重要的血管擴(kuò)張劑包括亞硝基類，前列環(huán)素，非諾多潘。另有兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)顯示已酮可可堿可減少新生兒嚴(yán)重膿毒癥的死亡率。D、正性肌力(j l)藥/血管加壓

21、藥/血管擴(kuò)張劑 SCCM and ESICM Intensive Care Med共五十頁E、體外膜肺建議對(duì)難治性休克或伴有與膿毒癥相關(guān)的難治性呼吸衰竭患兒給予體外膜肺治療（2C）。理由：ECMO可做為兒童和新生兒膿毒性休克 或膿毒癥相關(guān)呼吸衰竭的支持治療。有研究顯示膿毒癥患者(hunzh)ECMO支持的生存率新生兒為73%，兒童為39%，而采用V-V連接的生存率更高。另有報(bào)道膿毒癥伴難治性呼衰給予ECMO支持的生存率為41%。V-A連接ECMO可用于治療難治性膿毒性休克。 SCCM and ESICM Intensive Care Med共五十頁F、糖皮質(zhì)激素建議對(duì)液體復(fù)蘇無效的休克，兒茶酚

22、胺抵抗性休克，可疑或確定為絕對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能不全的患兒使用氫化可的松治療（1A）理由：大約25%膿毒性休克的患兒伴有絕對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能不全。存在絕對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能不全危險(xiǎn)的兒童包括，嚴(yán)重膿毒性休克患兒，既往因某些慢性病應(yīng)用激素治療，現(xiàn)發(fā)生紫癜的患兒以及垂體(chut)或腎上腺異常的患兒。氫化可的松的初始劑量為50mg/ m2/24h）。然而，在短期內(nèi)糾正休克有時(shí)需用很大劑量，直到50mg/kg/d。膿毒性休克患兒的死亡多在出現(xiàn)絕對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能不全的8小時(shí)內(nèi) SCCM and ESICM Intensive Care Med共五十頁G、血制品和血漿(xujing)治療1、建議兒童血紅蛋白維持在

23、7-9g/dl的目標(biāo)值。當(dāng)下腔靜脈ScvO270%，應(yīng)維持血紅蛋白10g/dL。當(dāng)病情穩(wěn)定，休克和低氧血癥糾正后，可維持血紅蛋白在7g/dlc以上（1B）。理由：嚴(yán)重膿毒癥的危重癥患兒最適宜的Hb水平目前尚未明確。一項(xiàng)多中心研究顯示，嚴(yán)重膿毒癥患兒 維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，將輸血的指標(biāo)定為7g/dl和 9.5g/dl，兩組病人在死亡率方面無明顯差別(chbi)。另有一隨機(jī)對(duì)照研究顯示早期目標(biāo)導(dǎo)向治療中， ScvO270%，復(fù)蘇過程的最初72小時(shí)內(nèi)將Hb 10g/dl為輸血的閾值，配合其他治療，可提高生存率 SCCM and ESICM Intensive Care Med共五十頁2、建議兒童嚴(yán)重膿

24、毒癥患者PTC10109 /L，臨床上沒有出血表現(xiàn)，或PTC20109/ L，有嚴(yán)重出血傾向，或PTC 10109 /L，但有活動(dòng)性出血，及手術(shù)，侵襲性操作時(shí)，需預(yù)防性輸注血小板（2C）3、建議對(duì)膿毒癥誘導(dǎo)的血栓 性紫癜疾病，包括進(jìn)行性的DIC，繼發(fā)性血栓性血管病，血栓性血小板減少性紫癜的患兒給予(jy)輸入血漿治療（2C）。G、血制品和血漿(xujing)治療 SCCM and ESICM Intensive Care Med共五十頁理由：血漿輸注可糾正血栓性微血管病變，如血小板減少相關(guān)的多臟器功能衰竭和進(jìn)行性紫癜。這是因?yàn)楸尚迈r血漿含有蛋白(dnbi)C，抗凝素和其他抗凝蛋白。快速?gòu)?fù)蘇過

25、程中，可糾正大部分的DIC。但在一些患者，由于大量地消耗了抗凝蛋白，導(dǎo)致紫癜加重。血漿的輸注可糾正凝血酶原時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間的延長(zhǎng)。大量血漿輸注時(shí)需同時(shí)使用利尿劑、持續(xù)腎替代療法或血漿置換，以防止液體負(fù)荷超過10%G、血制品和血漿(xujing)治療 SCCM and ESICM Intensive Care Med共五十頁建議機(jī)械通氣過程中采用保護(hù)性肺通氣的策略(cl)（2C）。理由：某些ARDS的病人需提高PEEP才能保證功能殘氣量和氧合，需提高峰壓30-35cmH2O才能達(dá)到6-8ml/kg有效的潮氣量和二氧化碳適宜的清除。對(duì)于這些病人，有時(shí)需將常頻壓力控制通氣改為壓力釋放通氣或高頻

26、震蕩通氣。這兩種通氣模式通過較高的MAP使肺臟保持?jǐn)U張的狀態(tài)從而達(dá)到氧合作用。要達(dá)到這一效果，MAP要比常頻通氣高5cmH2O。壓力釋放通氣和高頻通氣可影響靜脈回流，使用過程中要加強(qiáng)液體復(fù)蘇和血管加壓劑的使用。H、機(jī)械(jxi)通氣 SCCM and ESICM Intensive Care Med共五十頁I、鎮(zhèn)靜(zhnjng)/鎮(zhèn)痛/藥物毒性1、推薦對(duì)于膿毒癥患兒機(jī)械通氣過程(guchng)中使用鎮(zhèn)靜劑以達(dá)到鎮(zhèn)靜目的（1D）理由：雖然尚無任何資料支持應(yīng)用某種特定的藥物或方案，但是丙泊酚不應(yīng)長(zhǎng)時(shí)間用于3歲以下的嬰幼兒，因其可引起致死性的代謝性酸中毒。膿毒性休克的患兒需避免或謹(jǐn)慎使用依托咪酯或

27、右美托咪啶，兩者分別影響腎上腺軸及交感神經(jīng)系統(tǒng)，不利于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。 SCCM and ESICM Intensive Care Med共五十頁I、鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛(zhn tn)/藥物毒性2、推薦實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)藥物毒性，因?yàn)閲?yán)重膿毒癥患兒藥物代謝能力降低，從而極大地增加了藥物不良反應(yīng)事件發(fā)生(fshng)的危險(xiǎn)性（1C）。理由：嚴(yán)重膿毒癥患兒藥物代謝能力降低。 SCCM and ESICM Intensive Care Med共五十頁J、血糖(xutng)的控制建議控制血糖180mg/dl，新生兒和兒童輸注葡萄糖時(shí)要配合胰島素使用（2C）。理由：一般來說嬰幼兒?jiǎn)渭円揽快o脈補(bǔ)液時(shí)易出現(xiàn)低血糖。要求葡萄

28、糖的輸入速率為4-6mg/kg/min（新生兒6-8mg/kg/min,或輸入10%葡萄糖鹽水。有報(bào)道高血糖可增加(zngji)死亡率和延長(zhǎng)住院時(shí)間。一項(xiàng)回顧性研究顯示高血糖、低血糖、血糖的波動(dòng)均可使住院時(shí)間延長(zhǎng)，增加(zngji)死亡率。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示，用胰島素嚴(yán)格控制血糖與中度控制血糖相比，死亡率下降，但低血糖發(fā)生率增加(zngji)。新生兒和兒童應(yīng)用胰島素過程中需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血糖，以防低血糖的發(fā)生。 SCCM and ESICM Intensive Care Med共五十頁K、利尿劑和腎替代療法建議要休克糾正(jizhng)后使用利尿劑減輕液體超負(fù)荷，如果無效可使用連續(xù)靜脈血液濾過或間

29、斷透析療法以防止液體起超過體重的10%（2C）。 SCCM and ESICM Intensive Care Med共五十頁L、深靜脈血栓(xushun)的預(yù)防對(duì)嚴(yán)重膿毒癥青春期前兒童深靜脈血栓的預(yù)防無推薦級(jí)別理由(lyu)：大部分兒童深靜脈血栓的開成與深靜脈置管有關(guān)，肝素涂層的導(dǎo)管可降低導(dǎo)管相關(guān)深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)。沒有資料支持ICU患兒使用普通肝素和低分子肝素可預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性深靜脈血栓 SCCM and ESICM Intensive Care Med共五十頁M、應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防(yfng)無推薦等級(jí)理由：研究(ynji)顯示臨床上嚴(yán)重消化道出血發(fā)生的概率兒童與成人相當(dāng)。目前盡管療效不確定

30、，對(duì)使用機(jī)械通氣的患兒通常應(yīng)用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑來預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。 SCCM and ESICM Intensive Care Med共五十頁N、營(yíng)養(yǎng)(yngyng)支持兒童若能耐受，可給腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，如不耐受，給腸外營(yíng)養(yǎng)支持。理由：10%葡萄糖（通常葡萄糖氯化鈉溶液）維持輸入可提供新生兒和兒童的葡萄糖需求。膿毒癥的病人糖的需求提高，危重癥的患兒熱卡需求可能(knng)低于正常兒，可考慮使用代謝車來測(cè)定特定階段的熱卡需求 SCCM and ESICM Intensive Care Med共五十頁膿毒性休克治療(zhlio)流程確定有意識(shí)障礙和灌注不良給高流量(liling)氧氣吸入，建立IV/IO通路如給第2次PIV給正性肌力藥初始復(fù)蘇：立即靜推20ml/kg生理鹽水或膠體液，達(dá)到或超過60ml/kg 直到灌注不良改善或除非肺部出現(xiàn)濕羅音或肝臟增大糾正低血糖和低血鈣。開始使用抗菌素0min5min15min休克未好轉(zhuǎn)？ SCCM and ESICM Inte