難產(chǎn)的臨床特征及處理復(fù)件.

1、難產(chǎn)的臨床特征(tzhng)及處理山東(shn dn)省立醫(yī)院產(chǎn)科主任醫(yī)師 陳延琴共三十二頁(yè)難產(chǎn)(nnchn)(dystocia)難產(chǎn)(dystocia)又稱(chēng)異常分娩（abnormal labor），主要特征為產(chǎn)程進(jìn)展緩慢或延長(zhǎng)。包括產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及產(chǎn)婦精神心理因素。產(chǎn)程延長(zhǎng)會(huì)增加分娩期母兒并發(fā)癥，嚴(yán)重者可直接(zhji)危及母兒生命。 產(chǎn)力異常胎兒異常精神因素產(chǎn)道異常難產(chǎn)共三十二頁(yè)難產(chǎn)(nnchn)原因產(chǎn)力異常子宮收縮力、腹肌、膈肌收縮力和肛提肌收縮力，其中主要是子宮收縮力異常。 產(chǎn)道異常骨產(chǎn)道及軟產(chǎn)道異常，臨床上以骨產(chǎn)道狹窄多見(jiàn)。 胎兒異常包括胎位(tiwi)異常（頭先露異常、臀先露異常

2、及肩先露等）及胎兒相對(duì)過(guò)大精神因素共三十二頁(yè)產(chǎn)力異常(ychng)產(chǎn)力異常的定義子宮收縮力是分娩進(jìn)程中最重要的產(chǎn)力，貫穿于分娩全程，具有節(jié)律(jil)性、對(duì)稱(chēng)性、極性及縮復(fù)作用等特點(diǎn)。無(wú)論何種因使上述特點(diǎn)發(fā)生改變，如失去節(jié)律(jil)性、極性倒置、收縮過(guò)弱或過(guò)強(qiáng)，均稱(chēng)為子宮收縮力異常，簡(jiǎn)稱(chēng)產(chǎn)力異常。 共三十二頁(yè)產(chǎn)力異常(ychng)分類(lèi)強(qiáng)直性子宮收縮子宮痙攣性狹窄環(huán)不協(xié)調(diào)性協(xié)調(diào)性（急產(chǎn)）繼發(fā)性原發(fā)性不協(xié)調(diào)性（高張性）協(xié)調(diào)性（低張性）子宮收縮過(guò)強(qiáng)子宮收縮乏力子宮收縮力異常共三十二頁(yè)子宮收縮(shu su)乏力協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)子宮收縮具有正常的節(jié)律性、對(duì)稱(chēng)性及極性，但收縮力弱，尤其

3、縮復(fù)作用差,宮縮時(shí)宮腔內(nèi)壓可低于15mmHg 。宮頸不能如期擴(kuò)張、胎先露不能如期下降，產(chǎn)程延長(zhǎng)， 甚至停滯。根據(jù)發(fā)生時(shí)間可分為原發(fā)性宮縮乏力和繼發(fā)性宮縮乏力。原發(fā)性宮縮乏力：臨產(chǎn)開(kāi)始就出現(xiàn)，主要是在骨盆入口平面有頭盆不稱(chēng)如浮動(dòng)(fdng)胎頭高直位，使胎頭不能很好的緊貼下段，反射性的強(qiáng)有力的子宮收縮。 表現(xiàn)：潛伏期延長(zhǎng)或?qū)m頸擴(kuò)張活躍期早期延長(zhǎng)或滯產(chǎn)。繼發(fā)性宮縮乏力：表現(xiàn)于產(chǎn)程較晚時(shí)期，提示中骨盆狹窄，漏斗骨盆持續(xù)性枕后位和枕橫位。共三十二頁(yè)子宮(zgng)收縮乏力不協(xié)調(diào)性子宮收縮(shu su)乏力的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)宮底兩角的起搏點(diǎn)不同步或起搏信號(hào)來(lái)自多處，致使宮縮 失去正常的對(duì)稱(chēng)性、節(jié)律性，尤其

4、是極性，甚至宮縮強(qiáng)度 下段強(qiáng)而上段弱。 宮內(nèi)壓隨宮縮而升高，但胎先露不降、宮頸不能擴(kuò)張。宮縮間歇期子宮壁也不完全放松，產(chǎn)婦可出現(xiàn)持續(xù)性腹痛 及靜息宮內(nèi)壓升高。共三十二頁(yè)子宮(zgng)收縮乏力原因1、子宮頸缺乏刺激 骨盆狹窄、頭盆不稱(chēng)、頭位異常，臀位等，先露不能緊貼宮頸或子宮下段引起神經(jīng)反射性釋放催產(chǎn)素功能減弱，不能反射性引起有效宮縮。2、子宮肌纖維病變，水腫（妊高癥、低蛋白血癥、嚴(yán)重貧血）過(guò)度延伸（雙胎、巨大(jd)兒、羊水過(guò)多）使子宮肌纖維過(guò)度拉長(zhǎng)而失去正常功能，其次子宮發(fā)育不良，畸形、單角、雙角子宮，先天性肌纖維發(fā)生異常。3、精神緊張、恐懼心理或應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑等。4、產(chǎn)婦血漿中催產(chǎn)素濃度不足

5、，可分為內(nèi)源性不足或催產(chǎn)素酶濃度過(guò)高，使催產(chǎn)素破壞增加，致使血漿催產(chǎn)素濃度下降。5、子宮缺乏催產(chǎn)素受體催產(chǎn)素不能有效的與受體結(jié)合發(fā)揮作用。6、內(nèi)分泌紊亂 E2、孕激素，兒茶酚胺類(lèi)物質(zhì)（腎上腺素及去甲腎上腺素）含量升高，使子宮張力下降。7、脫水，電解質(zhì)紊亂，酸中毒，降低肌興奮及收縮性。8、產(chǎn)婦衰竭，能量不足。9、膀胱或直腸充盈。共三十二頁(yè)子宮(zgng)收縮過(guò)強(qiáng)協(xié)調(diào)性： 急產(chǎn)（無(wú)阻力時(shí)） 病理性縮復(fù)環(huán)（有阻力時(shí)）不協(xié)調(diào)性： 強(qiáng)直性子宮收縮（全部子宮肌收縮） 子宮痙攣性狹窄(xizhi)環(huán)（局部子宮收縮）共三十二頁(yè)子宮(zgng)收縮過(guò)強(qiáng)協(xié)調(diào)性子宮收縮過(guò)強(qiáng)的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)子宮收縮具有節(jié)律性、對(duì)稱(chēng)性、

6、極性，但收縮力過(guò)強(qiáng)。產(chǎn)道無(wú)梗阻時(shí)，則表現(xiàn)為產(chǎn)程短暫(dunzn)，總產(chǎn)程3小時(shí)為急產(chǎn)(precipitate delivery)。若產(chǎn)道梗阻，可發(fā)生病理性縮復(fù)環(huán)或子宮破裂。共三十二頁(yè)子宮(zgng)收縮過(guò)強(qiáng)不協(xié)調(diào)性子宮收縮過(guò)強(qiáng)的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)子宮痙攣性狹窄(xizhi)環(huán)(constriction ring of uterus)：子宮局部平滑肌呈痙攣性收縮形成環(huán)形狹窄，與病理性縮復(fù)環(huán)的區(qū)別是環(huán)的位置不隨宮縮而上升，不是子宮破裂的先兆；第三產(chǎn)程常造成胎盤(pán)嵌頓(placental incarceration)。強(qiáng)直性子宮收縮(tetanic contraction of uterus) ：子宮收縮失

7、去節(jié)律性，呈強(qiáng)直性、持續(xù)性，若合并產(chǎn)道梗阻，可出現(xiàn)病理性縮復(fù)環(huán)、血尿等先兆子宮破裂征象。共三十二頁(yè)子宮(zgng)體子宮頸子宮(zgng)峽部宮頸外口解剖學(xué)內(nèi)口組織學(xué)內(nèi)口子宮上段子宮下段生理縮復(fù)環(huán)病理縮復(fù)環(huán)非孕子宮足月妊娠子宮第一產(chǎn)程初子宮第二產(chǎn)程初子宮即將破裂子宮病理性縮復(fù)環(huán)共三十二頁(yè)病理性縮復(fù)環(huán)共三十二頁(yè)子宮(zgng)痙攣性狹窄環(huán)共三十二頁(yè)病理性縮復(fù)環(huán)與痙攣性狹窄(xizhi)環(huán)區(qū)別 病理性縮復(fù)環(huán) 痙攣性狹窄環(huán) 部位 宮體與下段之間 任何部位，常見(jiàn)胎兒頸部，腰部 壓痛 彌漫性整個(gè)子宮下段 局限于狹窄環(huán)處 先露 多被擠入骨盆 多未入盆 圓韌帶 緊張壓痛 不緊張無(wú)壓痛 發(fā)生時(shí)間 第1產(chǎn)程第2

8、產(chǎn)程 任何時(shí)間 移動(dòng)性 逐漸上升 固定不動(dòng) 產(chǎn)婦情況 衰竭 良好 鎮(zhèn)靜劑 不能緩解 可緩解 產(chǎn)后 發(fā)生子宮破裂 不發(fā)生子宮破裂 處理 盡快結(jié)束分娩 可等待無(wú)不能緩解則剖宮產(chǎn) 共三十二頁(yè)產(chǎn)力異常(ychng)處理精神緊張、恐懼給予心理指導(dǎo)。找出原因及時(shí)處理。高張性宮縮乏力，潛伏期給杜冷丁使產(chǎn)婦休息 等待恢復(fù)協(xié)調(diào)的子宮收縮。子宮收縮過(guò)強(qiáng)，少見(jiàn)，但有胎兒窘迫(jingp)及子宮破 裂風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理。嚴(yán)密觀(guān)察產(chǎn)程，過(guò)早干涉不好，過(guò)晚處理又會(huì) 失去搶救機(jī)會(huì)。做到心中有數(shù)，既不盲目等待 ，也不無(wú)原則的處理。共三十二頁(yè)宮頸擴(kuò)張(kuzhng)(厘米)產(chǎn)程時(shí)間(shjin)(小時(shí))（1）（2）（3）（4）

9、 正常 異常(1)潛伏期延長(zhǎng)(2)活躍期延長(zhǎng)(3)活躍期停滯(4)第二產(chǎn)程延長(zhǎng)產(chǎn)程曲線(xiàn)異常共三十二頁(yè)宮頸(n jn)擴(kuò)張緩慢及停滯潛伏期 從臨產(chǎn)規(guī)律宮縮開(kāi)始(kish)至宮口擴(kuò)張6cm稱(chēng)為潛伏期。初產(chǎn)婦20h，經(jīng)產(chǎn)婦14h為潛伏期延長(zhǎng)（prolonged latent phase），但不能作為剖宮產(chǎn)的單獨(dú)指征。 常見(jiàn)原因：浮動(dòng)胎頭、宮頸堅(jiān)韌，高齡初產(chǎn)，子宮發(fā)育不良，子宮肌瘤等 處理：排除假臨產(chǎn)，給杜冷丁50-75mg肌注，休息2-3小時(shí)進(jìn)入活躍期仍無(wú)變化為原發(fā)性宮縮乏力，應(yīng)加強(qiáng)宮縮。具備破膜條件，破膜后再點(diǎn)滴縮宮素。共三十二頁(yè)宮頸(n jn)擴(kuò)張緩慢及停滯活躍期從宮口擴(kuò)張6cm開(kāi)始至宮口開(kāi)全稱(chēng)

10、為活躍期。當(dāng)破膜后宮口擴(kuò)張6cm后，如宮縮正常，而宮口停止擴(kuò)張4h可診斷活躍期停滯；如宮縮欠佳，宮口停止擴(kuò)張6h可診斷活躍期停滯?；钴S期停滯可作為剖宮產(chǎn)的指征。處理： 及時(shí)做陰道檢查骨盆是否狹窄，胎頭位置若無(wú)異常，可行(kxng)人工破膜觀(guān)察。若產(chǎn)力不佳，可用低劑量縮宮素，加強(qiáng)宮縮。從0.5-1%-2%倍增，在有效宮縮情況下觀(guān)察2-4小時(shí)無(wú)進(jìn)展應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)。共三十二頁(yè)第二(d r)產(chǎn)程延長(zhǎng)對(duì)于初產(chǎn)婦，如行硬脊膜外阻滯(z zh)，第二產(chǎn)程超過(guò)4h，產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展（包括胎頭下降、旋轉(zhuǎn)）可診斷第二產(chǎn)程延長(zhǎng)；如無(wú)硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程超過(guò)3h，產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展可診斷。對(duì)于經(jīng)產(chǎn)婦，如行硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程超過(guò)

11、3h，產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展（包括胎頭下降、旋轉(zhuǎn)）可診斷第二產(chǎn)程延長(zhǎng)；如無(wú)硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程超過(guò)2h，產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展則可以診斷。共三十二頁(yè)活躍期停滯（arrested active phase） 胎頭先露在骨盆入口受阻時(shí)，最初表現(xiàn)為活躍期延緩(ynhun)。繼而出現(xiàn)停滯多見(jiàn)中骨盆狹窄或持續(xù)性枕后位和枕橫位臨床表現(xiàn)： 宮頸近開(kāi)全或已開(kāi)全，但先露部尚停于“0”或“+1”，不再下降，若經(jīng)處理后，胎先露能降到+2以下，宮頸開(kāi)全后可經(jīng)陰分娩或助產(chǎn)。否則，仍應(yīng)剖宮產(chǎn)。若高直后位、枕橫位中的前不均傾位、額先露等，常見(jiàn)宮頸擴(kuò)張5-6cm大時(shí)，胎頭先露尚在“-1”或“0”即發(fā)生下降受阻，應(yīng)采用剖宮產(chǎn)?；钴S期停滯(tngzh

12、)共三十二頁(yè)胎兒(ti r)頭位難產(chǎn)持續(xù)性枕后位 正常頭位分娩 轉(zhuǎn)為銜接下降俯屈內(nèi)旋轉(zhuǎn)仰 伸復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)胎肩及兒娩出。胎頭在中骨盆 平面(pngmin)完成內(nèi)旋轉(zhuǎn) 胎頭以枕前位經(jīng)陰道分娩 。若胎頭 以枕后位銜接，臨產(chǎn)后胎頭枕部因強(qiáng)有力的宮縮， 大多能向前轉(zhuǎn)135轉(zhuǎn)成枕前位自然分娩。也有5的 胎頭枕骨持續(xù)不能轉(zhuǎn)向前方，直至分娩后期仍位于母 體骨盆后面，稱(chēng)持續(xù)性枕后位。共三十二頁(yè)持續(xù)性枕后位共三十二頁(yè)持續(xù)性枕后位診斷：臨床表現(xiàn)：協(xié)調(diào)性宮縮乏力 宮頸擴(kuò)張緩慢，活躍期延長(zhǎng)。枕骨位于骨盆后方，肛門(mén)受壓有排便感, 產(chǎn)婦過(guò)早使用(shyng)腹壓, 至宮頸水腫。宮口開(kāi)全，胎頭下降受阻或遲緩，第二產(chǎn)程延長(zhǎng)。腹

13、部排查： 枕后位，胎兒背部在母體后方，前方觸及小肢體。陰道檢查： 當(dāng)產(chǎn)程進(jìn)展遲緩，宮口開(kāi)了34cm即能確診，了解胎頭入盆深度及有無(wú)胎頭水腫。（產(chǎn)瘤）應(yīng)確診胎頭雙頂經(jīng)達(dá)到坐骨棘平面水平。了解骨縫及囟門(mén)的位置，以矢狀縫及大囟門(mén)為標(biāo)志。枕后位矢狀縫與骨盆前后 一致，大囟門(mén)在前。如有產(chǎn)瘤矢狀縫及大囟門(mén)不易觸清，可說(shuō)明胎頭受阻。耳廓及耳廓朝向。耳廓指的方向即枕骨所在處。檢查 坐骨棘，平、突、尖、形 。骶骨中下段弧度、淺弧、深弧。骶尾關(guān)節(jié)活動(dòng)度。 共三十二頁(yè)持續(xù)性枕后位處理： 枕后位無(wú)頭盆不稱(chēng)可試產(chǎn)。但嚴(yán)密觀(guān)察(gunch)產(chǎn)程：活躍期，滯產(chǎn)2小時(shí)應(yīng)剖宮產(chǎn)。第二產(chǎn)程若判斷可以經(jīng)陰分娩，可徒手旋轉(zhuǎn)胎頭。若右

14、枕后位可順時(shí)針旋轉(zhuǎn)135，旋轉(zhuǎn)成功后用手固定胎頭放置產(chǎn)鉗助產(chǎn) 。共三十二頁(yè)持續(xù)性枕橫位胎頭的枕橫位入盆，臨產(chǎn)后不論在骨盆入口，中斷或出口，凡經(jīng)過(guò)充分試產(chǎn)結(jié)束分娩時(shí)，其胎頭仍取枕橫位者，即稱(chēng)持續(xù)性枕橫位。診斷： 原則與持續(xù)性枕后位大致相同。 體征不同的兩點(diǎn)：腹部胎兒頦部從恥骨聯(lián)合左或右側(cè)。對(duì)側(cè)觸及胎頭枕部，頦的同側(cè)觸及到小肢體， 對(duì)側(cè)為背部(bi b)。陰道檢查，胎兒矢狀縫在骨盆橫徑上，大小囟門(mén)的位置與骨盆矢狀縫橫徑一致。大囟門(mén)在左側(cè)為右枕橫，反之為左枕橫。處理：徒手轉(zhuǎn)胎頭胎吸旋轉(zhuǎn)助產(chǎn)。共三十二頁(yè)胎頭高直位胎頭以不屈不抑姿勢(shì)銜接于盆骨入口，其矢狀縫與骨盆(gpn)入口前后徑相一致稱(chēng)胎頭高直位。又

15、分高直前、高直后位。胎頭高直后位共三十二頁(yè)胎頭高直位診斷：腹部檢查：高直前位腹前壁則為胎兒背部。高直后位時(shí)腹前壁則為小肢體，恥骨聯(lián)合上方可觸及胎兒頦部，即可診斷。臨產(chǎn)后，胎頭不入盆或下降緩慢，宮頸擴(kuò)張(kuzhng)緩慢，開(kāi)大3-4CM即可停滯 、產(chǎn)程延長(zhǎng)。陰道檢查：胎兒矢狀縫落于骨盆入口平面的前后徑上，高直前位時(shí)，小囟門(mén)靠近恥骨聯(lián)合，大囟門(mén)靠近骶骨前。高直后位時(shí)，小囟門(mén)在骶骨前，大囟門(mén)靠近恥骨聯(lián)合。宮頸水腫。高直后位一旦確診，立即剖宮產(chǎn)。高直前位：胎兒不大，骨盆正常，加強(qiáng)宮縮，使其自然轉(zhuǎn)位。嚴(yán)密觀(guān)察1-2小時(shí)，無(wú)進(jìn)展，應(yīng)采用剖宮產(chǎn)。共三十二頁(yè)前不均(b jn)傾位 指枕橫位入盆的胎頭前頂骨先

16、入盆。臨床表現(xiàn)：胎頭后頂骨不能入盆，使胎頭下降停滯，宮口開(kāi)大致35cm時(shí)，出現(xiàn)產(chǎn)瘤。產(chǎn)程延長(zhǎng)，前頂骨與恥骨聯(lián)合之間的膀胱頸受壓，產(chǎn)婦過(guò)早出現(xiàn)排尿困難及尿潴留 。診斷：腹部檢查，臨產(chǎn)早期，恥骨聯(lián)合上方可觸及胎頭頂部，隨前頂骨入盆，胎頭折疊于胎肩之后， 使恥骨聯(lián)合上不易觸及胎頭，疑為已入盆。陰道檢查，胎頭矢狀縫在骨盆入口橫徑上，矢狀縫向后移，靠近骶岬側(cè)。后頂骨大部分尚在骶岬之上，盆腔(pnqing)后半部空虛。同時(shí)前頂骨緊嵌于恥骨聯(lián)合后方。宮頸前唇因受壓出現(xiàn)水腫，尿道受壓而不易插尿管。剖宮產(chǎn)后還可以證實(shí)產(chǎn)前診斷。即右枕橫位的前不均傾位。剖宮產(chǎn)后檢查，新生兒產(chǎn)瘤在左頂部，反之在右頂部。預(yù)防：臨產(chǎn)后在產(chǎn)程早期，產(chǎn)婦應(yīng)取坐位或半臥位。以減小骨盆傾斜度盡量避免胎頭與前不均傾位銜接。一旦確診需剖宮產(chǎn)。共三十二頁(yè)前不均(b jn)傾位共三十二頁(yè)謝謝(xi xie)！共三十二頁(yè)內(nèi)容摘要難產(chǎn)的臨床特征及處理。骨產(chǎn)道及軟產(chǎn)道異常，臨床上以骨產(chǎn)道狹窄多見(jiàn)。根據(jù)發(fā)生時(shí)間可分為原發(fā)性宮