中國胰島素泵治療指南(共10頁)

1、中國胰島素泵治療(zhlio)指南中國胰島素泵治療指南(zhnn)正式發(fā)布 HYPERLINK /medicine/oral/ o 胰島素 t _blank 胰島素泵療法是采用(ciyng)人工智能控制的胰島素輸入裝置，通過皮下持續(xù)輸注胰島素的方式，模擬胰島素的生理性分泌模式從而控制高血糖癥狀的一種胰島素治療方法。在美國，胰島素泵的使用已有20年的歷史。2005年，美國胰島素泵使用者已達到278000人，其中1型糖尿病患者占絕大多數(shù)。胰島素泵進入我國約有10年時間，目前使用人數(shù)已近兩萬。在我國使用胰島素泵患者中的調(diào)查顯示，1型糖尿病患者占54%，2型糖尿病患者占44%，其余2%為其他原因引起的

2、糖尿病患者。日前召開的第八屆中國醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會學(xué)術(shù)年會上，中國胰島素泵治療指南正式發(fā)布。指南中明確指出，中、短期胰島素泵治療的適應(yīng)證包括1型糖尿病患者和需要長期強化胰島素治療的2型糖尿病患者，在住院期間他們可通過胰島素泵治療控制血糖穩(wěn)定，縮短住院天數(shù)，并為優(yōu)化胰島素多次注射方案提供參考數(shù)據(jù)；需要短期胰島素治療控制高血糖的2型糖尿病患者；糖尿病患者的圍 HYPERLINK /hot/gbp/ o 手術(shù) t _blank 手術(shù)期血糖控制；應(yīng)激性高血糖患者的血糖控制；妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者。另外，短期應(yīng)用胰島素泵治療的禁忌證包括酮癥酸中毒、高滲性非酮癥性昏迷、伴有嚴重循環(huán)障礙的高血糖癥。需

3、要長期胰島素治療者均可采取胰島素泵治療，研究顯示，以下人群使用胰島素泵獲益更多：1型糖尿病患者和需要長期胰島素強化治療的2型糖尿病患者，特別是血糖波動大，雖采用胰島素多次皮下注射方案，血糖仍無法得到平穩(wěn)控制的糖尿病患者；伴有無感知 HYPERLINK /zt/hypoglycemia/ o 低血糖 t _blank 低血糖者；頻發(fā)低血糖者；黎明現(xiàn)象嚴重導(dǎo)致血糖總體控制不佳者；作息時間不規(guī)律，不能按時就餐者；要求提高生活質(zhì)量者；胃輕癱或進食時間長的患者。而不需要長期胰島素治療者；對皮下輸液管過敏者；不愿長期皮下埋置輸液管或不愿長期佩戴胰島素泵者；患者及其家屬缺乏胰島素泵使用相關(guān)知識，接受培訓(xùn)后仍

4、無法正確掌握如何使用胰島素泵者；有嚴重的心理障礙或精神異常者；無監(jiān)護人的年幼患者、年長患者以及生活無法自理者，則不宜長期應(yīng)用胰島素泵治療。指南中還明確，胰島素泵使用的胰島素類型為短效人胰島素或速效人胰島素類似物，常規(guī)濃度為U-100（100單位/毫升），特殊情況可使用濃度為U-40（40單位/毫升）的低濃度胰島素，但要注意換算和核實胰島素泵有無與低濃度胰島素相關(guān)的功能。選用胰島素時，應(yīng)遵循胰島素說明書。中效、長效及預(yù)混胰島素不能用于胰島素泵治療。每日胰島素劑量的計算應(yīng)根據(jù)患者糖尿病分型、血糖水平以及體重情況確定，初始推薦劑量如下：對于未接受過胰島素治療的1型糖尿病患者，胰島素劑量設(shè)定為一日總量

5、（單位）體重（公斤）（0.40.5）；對于未接受過胰島素治療的2型糖尿病患者一日總量（單位）體重（公斤）（0.50.8），在使用過程中應(yīng)根據(jù)血糖 HYPERLINK /life/prevent/ o 監(jiān)測 t _blank 監(jiān)測水平進行個性化劑量調(diào)整。已接受胰島素治療的患者可根據(jù)胰島素泵治療前的胰島素用量計算，一日總量（單位）用泵前胰島素用量（單位）(70%100%)。具體可根據(jù)患者血糖控制情況而定，并在使用過程中根據(jù)血糖監(jiān)測水平進行個性化劑量調(diào)整。中國胰島素泵治療指南第一章胰島素泵概述1胰島素泵治療(zhlio)的定義(dngy)胰島素泵治療是采用人工智能控制的胰島素輸入裝置，通過持續(xù)皮下輸

6、注胰島素的方式，模擬胰島素的生理性分泌模式(msh)從而控制高血糖的一種胰島素治療方法。2胰島素泵簡介（1）胰島素泵的工作原理生理狀態(tài)下胰島素分泌按與進餐的關(guān)系可大致分為兩部分：一是不依賴于進餐的持續(xù)微量分基礎(chǔ)胰島素分泌，此時胰島素以間隔81 3min脈沖形式分泌；二是由進餐后高血糖刺激引起的大量胰島素分泌。為模擬生理性胰島素分泌，早在20世紀60年代即嘗試持續(xù)胰島素皮下輸注方法，70年代末期機械性的胰島素輸注裝置雛形開始使用，但由于體積大操作復(fù)雜，難以在臨床推廣。至90年代，制造技術(shù)的進步使胰島素泵體積縮小，便于攜帶，操作簡便，易學(xué)易用，劑量調(diào)節(jié)更精確和穩(wěn)定，因而在臨床中得到越來越廣泛的使用

7、，目前胰島素泵技術(shù)更趨完臻，可更精確地模擬生理性胰島素分泌模式。簡而言之，胰島素通過人工智能控制，以可調(diào)節(jié)的脈沖式皮下輸注方式，模擬體內(nèi)基礎(chǔ)胰島素分泌；同時在進餐時，根據(jù)食物種類和總量設(shè)定餐前胰島素及輸注模式以控制餐后血糖。胰島素泵由4個部分構(gòu)成：含有微電子芯片的人工智能控制系統(tǒng)、電池驅(qū)動的機械泵系統(tǒng)、儲藥器和與之相連的輸液管、皮下輸注裝置。輸液管前端可埋入患者的皮下。在工作狀態(tài)下，泵機械系統(tǒng)接收控制系統(tǒng)的指令，驅(qū)動儲藥器內(nèi)的活塞，最終將胰島素通過輸液管輸入皮下。(2)發(fā)展歷史20世紀60年代：最早提出持續(xù)胰島素皮下輸注的概念20世紀70年代后期：出現(xiàn)生理性胰島素皮下輸注裝置，胰島素泵開始應(yīng)用

8、于臨床20世紀80年代中期：胰島素泵體積大，操作復(fù)雜，難以推廣使用20世紀蜆90年代后期：胰島素泵體積小，操作方便，調(diào)節(jié)劑量精確，開始在臨床廣泛使用21世紀初：胰島素泵更加智能化，與動態(tài)血糖監(jiān)測技術(shù)相結(jié)合的胰島素泵治療在臨床廣泛應(yīng)用(3 )胰島素泵的應(yīng)用現(xiàn)狀 胰島素泵的使用在國際上已有20余年歷史。DCCT研究結(jié)果的公布奠定了強化胰島素治療在糖尿病治療和并發(fā)癥控制中的重要地位，也為胰島素泵的臨床應(yīng)用提供了優(yōu)質(zhì)的臨床證據(jù)。該研究證實，與多次胰島素注射相比，胰島素泵可以更有效地控制糖化血紅蛋白的水平，同時還改善了患者的生活質(zhì)量。自DCCT研究結(jié)果發(fā)布后，美國糖尿病患者的胰島素泵用量上升顯著。2 0

9、05年，美國胰島素泵使用者已達到278000人。1型糖尿病(T1DM)占胰島素泵使用者中的絕大多數(shù)。胰島素泵進人中國市場約10年，目前使用人數(shù)已近2萬。據(jù)在我國使用胰島素泵患者中的調(diào)查顯示，使用泵的人群中，T1DM為54，2型糖尿病(T2DM)為44，其余的2為其他原因引起的糖尿病。3胰島素泵治療的特點(1)更有利于血糖控制 平穩(wěn)控制血糖，減少血糖波動：胰島素泵可根據(jù)患者的血糖情況靈活地調(diào)整餐前大劑量及基礎(chǔ)輸注量，有效地控制餐后高血糖和黎明現(xiàn)象，降低糖化血紅蛋白(HbA1c)水平。 更少的體重增加：胰島素泵可以減少胰島素用量，避免過大劑量使用胰島素導(dǎo)致的體重增加。 明顯減少低血糖發(fā)生的風(fēng)險：胰

10、島素泵模擬生理性胰島素分泌模式，夜間減少輸注基礎(chǔ)輸注量，避免了夜間低血糖的發(fā)生。同時用于餐前大劑量的胰島素也有所減少，避免了多次注射治療方式時胰島素在體內(nèi)的重疊作用，從而減少了低血糖的發(fā)生。 減少胰島素吸收的變異：多次皮下注射治療需采用中長效胰島素制劑，而該類制劑在同一個體上吸收率差異很大，可導(dǎo)致血糖急劇波動。而胰島素泵使用短效或速效胰島素制劑，吸收較中長效胰島素穩(wěn)定；多次皮下胰島素注射治療，注射部位易產(chǎn)生硬結(jié)，局部脂肪萎縮，從而影響胰島素的吸收。而胰島素泵使用者，輸注部位基本固定，避免了胰島素在不同部位吸收的差異，胰島素泵注射時胰島素用量較多次皮下注射時胰島素用量明顯減低，便于胰島素的吸收。

11、 加強糖尿病圍手術(shù)期的血糖控制：由于胰島素泵治療患者的血糖控制時間短，從而縮短了糖尿病患者的圍手術(shù)期時間，手術(shù)后禁食期間只給基礎(chǔ)輸注量，既有利于控制高血糖，又減少了低血糖發(fā)生的風(fēng)險，促進了手術(shù)后機體的恢復(fù)。(2)提高患者生活質(zhì)量胰島素泵的使用可提高患者對治療的依從性，減少多次皮下注射胰島素給糖尿病患者帶來的痛苦和不便；增加糖尿病患者進食、運動的自由度；提高患者自我血糖管理能力，減輕糖尿病患者的心理負擔(dān)。第二章 胰島素泵治療(zhlio)的適應(yīng)癥1短期(dun q)胰島素泵治療的適應(yīng)癥作為一種持續(xù)皮下輸注胰島素的裝置，胰島素泵原則上適用于所有需要應(yīng)用胰島素治療的糖尿病患者(hunzh)。以下情況

12、，即使是短期使用胰島素泵治療，也可以有更多獲益：T1DM患者和需要長期胰島素強化治療的T2DM患者，在住院期間可通過胰島素泵治療穩(wěn)定控制血糖、縮短住院天數(shù)，并為優(yōu)化多次胰島素注射的方案提供參考數(shù)據(jù)需要短期胰島素治療控制高血糖的T2DM患者糖尿病患者的圍手術(shù)期血糖控制應(yīng)激性高血糖患者的血糖控制妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者不宜短期應(yīng)用胰島素泵治療者酮癥酸中毒、高滲降非酮癥性昏迷、伴有嚴重循環(huán)障礙的高血糖者，不推薦皮下胰島素泵治療。2長期胰島素泵治療的適應(yīng)癥需要長期胰島素治療者均可采取胰島素泵治療，研究顯示，以下人群使用胰島素泵獲益更多。T1DM患者和需要長期胰島素強化治療的T2DM患者，特別是：(

13、1)血糖波動大，雖采用多次胰島素皮下注射方案，血糖仍無法得到平穩(wěn)控制的糖尿病患者； (2)無感知低血糖者；(3)頻發(fā)低血糖者；(4)黎明現(xiàn)象嚴重導(dǎo)致血糖總體控制不佳者；(5)作息時間不規(guī)律，不能按時就餐者；(6)要求提高生活質(zhì)量者；(7)胃輕癱或進食時間長的患者。不宜長期應(yīng)用胰島素泵治療者； (1)不需要長期胰島素治療者； (2)對皮下輸液管過敏者；(3)不愿長期皮下埋置輸液管或不愿長期佩戴泵者； (4)患者及其家屬缺乏胰島素泵使用相關(guān)知識，接受培訓(xùn)后仍無法正確掌握如何使用胰島素泵者；(5)有嚴重的心理障礙或精神異常者；(6)無監(jiān)護人的年幼或年長患者，生活無法自理者。第三章 胰島素泵治療(zh

14、lio)規(guī)范1胰島素泵治療的目的(md)和目標(biāo)（1）胰島素泵治療(zhlio)的目的作為一種特殊的胰島素輸注裝置，胰島素泵治療的目的與胰島素治療的目的一致，即控制糖尿病的高血糖，以減少糖尿病急、慢性并發(fā)癥發(fā)生的危險。相對于常規(guī)的胰島素治療方法，胰島素泵治療可更長期平穩(wěn)、安全地控制血糖，減少低血糖的發(fā)生、提高生活質(zhì)量。（2）血糖的控制目標(biāo)（表1）表1中國糖尿病防治指南血糖控制目標(biāo)項目理想良好差血糖空腹4.4-6.177非空腹4.4-8.01010HbA1c(%)6.56.5-7.57.5注：血糖控制在一些特殊(tsh)人群，特殊情況下應(yīng)注意個體化。2胰島素泵使用(shyng)的胰島素類型短效人胰

15、島素或速效人胰島素類似物，常規(guī)(chnggu)濃度為U-100（100mU/L）。特殊情況下可使用濃度為U-40（40mU/L）的低濃度胰島素，但要注意換算和核實胰島素泵有無與低濃度相關(guān)的功能。選用胰島素時，應(yīng)遵循胰島素說明書。中、長、預(yù)混胰島素不能用于胰島素泵治療。3胰島素泵劑量設(shè)定（1）每日胰島素劑量的計算應(yīng)根據(jù)患者糖尿病分型、血糖水平以及體重情況確定，初始推薦劑量如下： 未接受過胰島素治療的患者胰島素劑量的計算 根據(jù)不同的糖尿病類型胰島素劑量設(shè)定為： T1DM：一日總量（U）=體重（kg）（0.40.5） T2DM：一日總量（U）=體重（kg）（0.50.8） 在使用過程中應(yīng)根據(jù)血糖監(jiān)測

16、水平進行個性化劑量調(diào)整。 已接受胰島素治療的患者胰島素劑量的計算 已接受胰島素治療的患者可根據(jù)胰島素泵治療前的胰島素用量計算， 具體可根據(jù)患者血糖控制情況而定(表2)，并在使用過程中根據(jù)血糖監(jiān)測水平進行個性化劑量調(diào)整。 一日總量(U)=用泵前胰島素用量(U)(701 00)表2 已接受胰島素治療者換用胰島素泵治療時每日胰島素用量的換算使用泵前血糖控制情況開始胰島素泵治療時推薦劑量血糖控制良好、無低血糖用泵前的胰島素總量(75一85)經(jīng)常發(fā)生低血糖用泵前的胰島素總量(70)高血糖、極少或無低血糖用泵前的胰島素總量100 ( 2 )劑量分配 基礎(chǔ)輸注量和基礎(chǔ)輸注率的設(shè)定 定義：基礎(chǔ)輸注量是指維持機

17、體基礎(chǔ)血糖代謝所需的胰島素量?；A(chǔ)輸注率是指胰島素泵提供基礎(chǔ)胰島素的速度，一般以胰島素用量(U)h表示。 每日基礎(chǔ)輸注量=全天胰島素總量(4060)(平均5 0%) 基礎(chǔ)輸注率與時間段應(yīng)根據(jù)患者的血糖波動情況以及生活狀況來設(shè)定。 基礎(chǔ)輸注率的設(shè)定模式較多，可根據(jù)血糖控制的需要設(shè)置為一個或多個時間段，臨床大多分為36個時間段。相對T2DM，一般T1DM采用更多分段。在運動或某些特殊情況時，可相應(yīng)地設(shè)定臨時基礎(chǔ)輸注率。 餐前大劑量的設(shè)定定義：在三餐前一次性快速輸注的胰島素量。初始設(shè)定的餐前大劑量總量一般為初始全天胰島素用量的5 0。按照三餐13，13，13分配，或者15，25，25分配。特殊情況下

18、根據(jù)飲食成分，特別是碳水化合物含量以及血糖情況個性化設(shè)定。 劑量分配的注意事項 初始胰島素泵治療時，總劑量的50為基礎(chǔ)輸注量，5 0為餐前大劑量；年輕的患者可采用基礎(chǔ)輸注量40，餐前大劑量60的方法來分配。(3)補充大劑量定義：在臨時加餐時所追加的一次性快速輸注的胰島素量。計算臨時進餐前追加量是根據(jù)食物中碳水化合物含量和碳水化合物系數(shù)(即該患者每1單位胰島素所能平衡的碳水化合物克數(shù))進行計算(計算方法見附錄1)。補充大劑量(單位)=食物的碳水化合物含量(g)碳水化合物系數(shù)(g單位)(4)校正大劑量定義：糾正當(dāng)前高于目標(biāo)值的血糖時所補充的胰島素量。當(dāng)目前血糖高于目標(biāo)血糖值時可以通過校正大劑量來加

19、強血糖的控制。校正大劑量=(實測血糖一目標(biāo)血糖)胰島素敏感系數(shù)此處所指胰島素敏感系數(shù)為該患者每一個單位胰島素能降低的血糖值，因人而異。胰島素敏感系數(shù)根據(jù)全天胰島素用量計算(計算方法見附錄2)。4胰島素泵輸入胰島素劑量的調(diào)整胰島素劑量調(diào)整的原則是根據(jù)自我血糖或動態(tài)血糖監(jiān)測結(jié)果進行動態(tài)調(diào)整。必須在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下進行胰島素劑量調(diào)節(jié)。以下情況應(yīng)更注意調(diào)整胰島素泵劑量：初始胰島素治療有血糖劇烈波動有低血糖發(fā)生患其他疾病、發(fā)熱、應(yīng)激狀態(tài)(如創(chuàng)傷、精神打擊、悲傷、恐懼、驚嚇、勞累過度等)而引起血糖升高婦女月經(jīng)前后妊娠期血糖未達標(biāo)飲食和運動等生活方式發(fā)生改變時5血糖監(jiān)測胰島素泵治療巾胰島素劑量調(diào)整的依據(jù)是自我

20、血糖監(jiān)測或動態(tài)血糖監(jiān)測的數(shù)據(jù)。在治療開始階段應(yīng)每天監(jiān)測47次，建議涵蓋空腹、三餐前、后和睡前。如有低血糖表現(xiàn)可隨時測血糖。如出現(xiàn)不可解釋的空腹高血糖或夜間低血糖癥狀，應(yīng)監(jiān)測夜間血糖。達到治療目標(biāo)后每日自我監(jiān)測血糖24次。血糖控制不佳者可通過動態(tài)血糖監(jiān)測(CGM)更詳細的了解血糖波動的情況和指導(dǎo)胰島素泵治療方案的調(diào)整。6低血糖的處理低血糖的定義：血糖值39mmolL或出現(xiàn)低血糖癥狀懷疑低血糖時立即測定血糖以確診了解發(fā)生低血糖原因處理低血糖每1 5min監(jiān)測血糖一次，直至血糖穩(wěn)定如需要，可暫停泵治療檢查泵是否工作正常設(shè)定程序是否正確：時間、基礎(chǔ)輸注率、餐前大劑量、每日總量檢查狀態(tài)屏，檢查儲藥器，如

21、儲藥器內(nèi)的胰島素量少于狀態(tài)屏的顯示量，可能為胰島素泵輸注胰島素過量如考慮低血糖是由于胰島素用量過大所致，調(diào)整胰島素用量：(1)空腹低血糖：降低夜間基礎(chǔ)輸注率(2)中晚餐前低血糖：降低餐前基礎(chǔ)輸注率或減少前一餐的餐前大劑量(3)三餐后低血糖：減少餐前大劑量(4)夜間低血糖：調(diào)整低血糖時段的基礎(chǔ)輸注率或減少晚餐前大劑量發(fā)生低血糖后增加近期血糖監(jiān)測次數(shù)注意無感知低血糖，尤其夜間低血糖，必要時使用動態(tài)血糖監(jiān)測了解血糖的波動情況7降糖藥物的洗脫(x tu)期降糖藥物問作用的重疊(chngdi)可增加低血糖發(fā)生的危險性。根據(jù)開始胰島素泵治療前降糖藥物種類，考慮不同的洗脫期。若在開始胰島素泵治療之前沒有停用

22、中效、長效胰島素或口服降糖藥，可設(shè)置一個臨時基礎(chǔ)輸注率，在前1 224h輸注低于計算(j sun)劑量50的胰島素。8。短期胰島泵治療后向多次皮下注射臏島素方案的轉(zhuǎn)換轉(zhuǎn)換方法見附錄39胰島素泵劑量和程序設(shè)定的一些方式 見附錄4附 錄1補充大劑量計算定義：在臨時加餐時所追加的一次性快速輸注的胰島素量計算臨時進餐前追加量是根據(jù)食物中碳水化合物含量和每1單位胰島素所能平衡的碳水化合物克數(shù)進行計算食物中碳水化合物含量通過中國食物成分表查閱補充大劑量=食物的碳水化合物重量碳水化合物系數(shù)碳水化合物系數(shù)可通過5 00450原則計算(注：短效胰島素用450，速效胰島素用500)或者參考“每單位胰島素可平衡的碳

23、水化合物重量數(shù)據(jù)簡表(表3)碳水化合物系數(shù)(克/單位胰島素)=(500或450 g)，每日胰島素總量注意事項：此種計算方法適用于用胰島素泵治療且血糖已達標(biāo)者以基礎(chǔ)輸注率用量正確為前提表3根據(jù)體重及每日胰島素總量估算開始泵治療時的基礎(chǔ)輸注量與每注射1單位胰島素追加量能平衡的碳水化合物重量（體重（kg）每日胰島素總量（U/d）基礎(chǔ)率（U/h）1單位胰島素可平衡的碳水化合物重量（g）45250.3-0.51850280.4-0.61654.5301.5-0.61559330.5-0.61464350.6-0.71368380.6-0.81273400.6-0.81177430.7-0.910.582

24、450.8-1.01086480.8-1.1991520.9-1.28.7100581.0-1.38109661.1-1.472校正(jiozhng)大劑量定義：糾正當(dāng)前高于目標(biāo)值的血糖(xutng)時所補充的胰島素量。當(dāng)目前血糖高于目標(biāo)血糖值時可以通過糾正大劑量來加強血糖的控制。校正(jiozhng)大劑量=（實測血糖目標(biāo)血糖）/胰島素敏感系數(shù)胰島素敏感系數(shù)根據(jù)全天胰島素總量計算，表示每一單位胰島素能降低的血糖（mmol/L）值可通過1500/1800法則或查表4得到（短效胰島素用1500，速效胰島素用1800）胰島素敏感系數(shù)（mmol/L）=（1500/1800）/（每日胰島素總量18）表4應(yīng)用短效胰島素患者胰島素敏感系數(shù)快速查閱表當(dāng)前每日胰島素總量（U）胰島素敏感系數(shù)（mmol/L）108.3204.2253.3302.8402.1501.7601.4751.11000.81500.63如何(rh)由胰島素泵治療轉(zhuǎn)化為多次皮下胰島素治療改為(i wi)多次皮下注射需加10%20%的劑量(jling)。（1）三次餐前短效胰