大力推廣循證干預新方法共同營造醫(yī)院感染零寬容課件1

1、什么是醫(yī)院感染監(jiān)控工作？頻繁進行空氣和其他環(huán)境細菌培養(yǎng)到病史室查病歷，填寫醫(yī)院感染發(fā)病率和漏報率等各種報表帶著消毒箱到處做空氣、地面等環(huán)境的消毒時刻穿戴帽子、口罩、手套、隔離衣和鞋套。大把花錢，增加工作負擔2022/7/241Dr.HU Bijie對宿州眼球事件的反思回放2005年12月11日，宿州市立醫(yī)院眼科為10名患者做白內障手術。結果10名患者均出現(xiàn)情況，其中9人的單眼眼球被摘除。 12日上午，10名患者相繼出現(xiàn)眼部腫疼等感染表現(xiàn)。反思：感染管理的目的？感染管理的工作方式？感染管理的督查形式？2022/7/242Dr.HU Bijie美國已經(jīng)停止開展全面綜合性監(jiān)測原因已經(jīng)了解醫(yī)院感染發(fā)病

2、率本底與危險因素全面監(jiān)測花費人力顯著，干預花時減少不同醫(yī)院和科室的監(jiān)測結果缺乏可比性目標性監(jiān)測具有針對性，省時省力。2022/7/243Dr.HU Bijie美國感控工作已經(jīng)進入循證干預階段1960s 開始探索階段Beginning Explorations1970s 拓展階段Era of Expansion 1980s 反應和反擊階段Reaction and Response 1990s 規(guī)則和指南階段Regulations & Guidelines 2000s 干預流行病階段Interventional Epidemiology 2022/7/244Dr.HU Bijie美國醫(yī)院感染專業(yè)人

3、員活動時間構成：干預活動的時間占20Source: BJC HealthCare 20002022/7/245Dr.HU Bijie第33屆美國醫(yī)院感染年會APIC（2006.6.1115, Tampa）會議主題：改變潮流，轉向感染預防2022/7/246Dr.HU Bijie花費太多的時間在價值有限的 “全面、綜合”性監(jiān)測上多數(shù)單位的醫(yī)院感染本底數(shù)據(jù)監(jiān)測階段已經(jīng)完成。繼續(xù)監(jiān)測看似追求完美，實為浪費時間監(jiān)測數(shù)據(jù)嚴重漏報現(xiàn)象、缺少危險度調整，單純比較院感發(fā)病率價值有限，甚至出現(xiàn)誤導深層次目標性監(jiān)測缺少，不少重要問題沒有明確，影響薄弱環(huán)節(jié)的暴露和進一步采取措施沒有充分時間開展更重要的醫(yī)院感染干預措

4、施我國現(xiàn)狀2022/7/247Dr.HU Bijie“拍腦袋”制訂的感染控制措施泛濫病室門口放置踏腳墊發(fā)熱門診門把手濕布纏繞，定時消毒劑噴灑呼吸機螺紋管每24更換減少VAP向空氣噴灑消毒劑降低呼吸道感染大量環(huán)境微生物（空氣、物表）監(jiān)測定期醫(yī)務人員手指皮膚帶菌調查非手術操作時醫(yī)務人員的手皮膚浸泡消毒接待發(fā)熱病人時醫(yī)務人員的過度防護個案：抗生素拖地板、紫外線消毒白大衣手術后大量使用抗生素預防感染2022/7/248Dr.HU Bijie2022/7/249Dr.HU Bijie當前我國開展醫(yī)院感染管理工作最需要重視的有哪些?領導重視組織機構和網(wǎng)絡建立與健全配備足夠的專業(yè)人員隊伍吸引高級專業(yè)人才投入

5、足夠資金2022/7/2410Dr.HU Bijie21世紀是循證醫(yī)學的世紀Evidence-based Medicine2022/7/2411Dr.HU Bijie2022/7/24Dr.HU Bijie12第34屆美國醫(yī)院感染年會APIC（2007.6.2528, San Jose）會議主題：蓄勢勃發(fā)，革新感染預防Get Plugged In to Innovation in Infection Prevention 2022/7/2412Dr.HU Bijie會議要點：醫(yī)院感染“零寬容”The importance of getting to zero HAIWhat is “targe

6、ting zero” HAI about?What does zero look like?Where does “zero tolerance” fit in a safety culture?How have some IPC programs gotten to zero or near zero HAIWhat do we all need to get there?2022/7/2413Dr.HU Bijie醫(yī)院感染零發(fā)病，是天方夜譚？相當多的醫(yī)院感染是可以預防的，至少5075的導管相關血流感染（CR-BSI）50的呼吸機相關肺炎（VAP）50的手術部位感染（SSI）6090的MRS

7、A引起的感染。 2022/7/2414Dr.HU Bijie什么是醫(yī)院感染零寬容（Zero Tolerance）？一種文化，一個目標，一種態(tài)度，一項追求不再認可醫(yī)院感染有某一基準發(fā)病率，并滿足于這個層面，而是要朝零發(fā)病努力對待每一例醫(yī)院感染均要認為是不應該發(fā)生，一旦發(fā)生，則要進行追因分析每一位醫(yī)院工作人員，均有責任進行醫(yī)院感染的預防2022/7/2415Dr.HU Bijie大力推廣循證干預新方法，共同營造醫(yī)院感染“零寬容”2022/7/2416Dr.HU Bijie采取何種方法可以使醫(yī)院內肺炎的發(fā)病率降下來?保暖室內通風翻身拍背增加抵抗力注意營養(yǎng)和休息加強消毒隔離工作?2022/7/2417

8、Dr.HU Bijie預防感染的一攬子方法（bundle）預防CR-BSI：留置導管術時采用大手術鋪巾、洗必泰皮膚消毒、盡量使用鎖骨下靜脈部位穿刺、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)則、每天評估是否需要繼續(xù)留置導管；預防VAP：床頭抬高30度、每天一次停用鎮(zhèn)靜劑并評價是否可以撤機、盡早停用應激性潰瘍預防藥物、每6小時用洗必泰沖洗口腔、插管氣囊上方分泌物的吸引；預防SSI：根據(jù)指南預防性使用抗菌藥物、正確的脫毛方法、縮短術前住院時間、手術期間給患者保暖、圍術期血糖控制正常水平、強制性向公眾報告感染率2022/7/2418Dr.HU Bijie關于醫(yī)院感染零發(fā)病有成功的例子嗎？怎樣來達到“零”？為保持零或接近零，我

9、們做了什么？當出現(xiàn)1例VAP時，我們會做什么？2022/7/2419Dr.HU Bijie2022/7/2420Dr.HU Bijie2022/7/2421Dr.HU BijieBroviac associated bloodstream infections NICU208 天沒有1例血流感染（2006-2007）051015202530352005-June2005-July2005-Aug2005-Sep2005-Oct2005-Nov2005-Dec2006-Jan2006-Feb2006-Mar2006-Apr2006-May2006-Jun2006-July2006-Aug2006

10、-Sep2006-Oct2006-Sep2006-Nov2006-Dec2007-Jan2007-Feb2007-Mar2007-Apr2007-Mayrate/1000 Broviac days2022/7/2422Dr.HU Bijie2022/7/2423Dr.HU BijieWhat Does Zero Look Like?0 Deep Sternal CABG SSI in 24 months!2022/7/2424Dr.HU Bijie2022/7/2425Dr.HU Bijie我國醫(yī)院感染監(jiān)控中缺乏科學依據(jù)的做法仍然相當普遍2022/7/2426Dr.HU Bijie隨機對照試驗

11、（RCT）的意義使流行病學多項理論成功用于臨床醫(yī)學可與顯微鏡的發(fā)明相媲美臨床醫(yī)學研究新紀元的里程碑循征醫(yī)學證據(jù)的主要來源大樣本、多中心的RCT取代了以前分散個別的觀察性研究和臨床經(jīng)驗總結2022/7/2427Dr.HU Bijie證據(jù)水平研究方法水平I系統(tǒng)評估（系統(tǒng)綜述，包括Meta分析等）水平II明確結果RCT（CI與臨床顯著效果閾值不重疊）水平III不具有明確結果的RCT（估計有臨床顯著性效果，但CI與臨床顯著性效果的閾值重疊）水平IV隊列研究水平V病例-對照研究水平橫斷面調查水平病例報告2022/7/2428Dr.HU Bijie有關感染性疾病的證據(jù)，你掌握了多少？乙肝疫苗能預防肝炎嗎？

12、腹腔鏡浸泡40分鐘安全嗎？長時間留置血管導管是否要定期更換？手術區(qū)域要不要備皮？怎樣備皮？抽取的血液注入血培養(yǎng)瓶是否要換針頭？呼吸機螺紋管應間隔多長時間更換？治療結核性胸膜炎要不要加用糖皮質激素？空氣微生物究竟與醫(yī)院感染有無關系？抗生素膀胱沖洗可預防感染嗎？氣管切開采用慶大霉素8萬u局部用藥有效嗎？急性支氣管炎要不要使用抗生素治療？胃癌手術的圍術期抗生素使用時間？抗生素降階梯治療是否合理？2022/7/2429Dr.HU Bijie作為ICU醫(yī)生，您對感染控制真的重視了嗎？您參加過感染控制的學習培訓嗎？您是否開展ICU感染的目標性監(jiān)測？您進行過手衛(wèi)生依從性監(jiān)測，如何改進？您的部門發(fā)生過醫(yī)院感染

13、暴發(fā)嗎，如何處置？您的部門對于MDR病人隔離嗎？您的部門是否按EBM制訂并實施感控SOP？您的部門進行科學的抗菌藥物應用管理了嗎？您知道誰是所在醫(yī)院的感染控制專職人員？2022/7/2430Dr.HU BijieA Major Surgical Site Infection is a Catastrophe!From Lewis Kaplan, MD. Reprinted with permission of author.2022/7/2431Dr.HU BijieSSI 影響因素2022/7/2432Dr.HU Bijie美國醫(yī)院拯救十萬生命運動健康改善組織始于2004年12月14日目的是

14、在2006年6月前挽救十萬條生命3000所醫(yī)院參與該活動6種干預措施 其中之一針對SSI到2005年3月，減少死亡65,000例2022/7/2433Dr.HU Bijie預防SSI干預方法手術期間給患者保溫血糖控制根據(jù)指南使用預防性抗菌藥物正確脫毛方法強制性感染報告：向公眾報告NI率縮短術前住院時間2022/7/2434Dr.HU Bijie溫度控制術中低體溫氧攝入降低損害中性粒細胞的殺菌能力氧攝入降低可減少膠元蛋白的沉積傷口愈合延遲30 分鐘的預熱表明能降低感染率 (Infection Control Today 4/2005)舒適是患者最重要的感受確保所有患者任何時候的溫暖2022/7/

15、2435Dr.HU Bijie溫度控制200 名結腸直腸手術患者對照組- 常規(guī)術中加溫護理 (保持34.70C的平均溫度直到送入PACU)處理組- 積極加溫 (平均溫度為 36.60C)結果對照組- SSI： 19% (18/96)處理組 SSI： 6% (6/104) P=0.009%Kurz A, et al. N. Engl J Med. 19962022/7/2436Dr.HU Bijie電熱毯2022/7/2437Dr.HU Bijie倡導正常體溫職責分工術前30分鐘，患者預熱結果表明可降低感染率Infection Control Today 4/2005手術室溫度控制盡量減少暴露部

16、位采用熱灌洗溶液 2022/7/2438Dr.HU Bijie圍術期血糖維持正常2022/7/2439Dr.HU Bijie正確的圍術期抗菌藥物預防性應用圍術期抗生素應用究竟有無作用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？2022/7/2440Dr.HU Bijie抗生素預防性應用的時間和手術切口感染的危險性The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infectionClassen DC, et al. N Engl J Med

17、 1992;326:281IncisionHours beforeincisionHours afterincisionAntibioticAdministered2022/7/2441Dr.HU Bijie結論：抗生素應該在皮膚切開前半小時或麻醉誘導開始時2847例選擇性清潔或清潔污染切口2022/7/2442Dr.HU Bijie2022/7/2443Dr.HU BijieProphylactic Antibiotic Use1988-1998*#*pre-op nurse responsible, check list#standing order in O.R.remove stand

18、ing orderreplace standing orderBurke. Clin Infect Dis 2001; 33 (suppl 2):S782022/7/2444Dr.HU Bijie2022/7/2445Dr.HU Bijie抗生素單次與多次給藥預防大手術SSI效果比較的系統(tǒng)綜述干預措施定義，入選與剔除論文標準最后入選：28篇9478例病人總計： 單次比多次的OR為1.12 (0.89, 1.42; P = 0.33) Beta-lactam (21)：OR = 1.10 (0.90,1.33)非beta-lactam (7)：OR = 0.65 (0.34, 1.23), P

19、= 0.13婦產(chǎn)科 (10 , N = 1480)：OR = 1.14 (0.62, 2.09)其他科 (19)：OR = 1.03 (0.82, 1.28). P = 0.75盲法評價(15)：OR = 1.24 (0.95, 1.63)非盲評價(13)：OR = 0.91 (0.71, 1.17). P = 0.10多劑24 h(16)：OR = 1.03 (0.77, 1.36)多劑20%術前24小時內7.1%術前即刻3.1%方法/時間術前即刻剪毛1.8%前1晚剪/剃毛4.0%2022/7/2449Dr.HU Bijie術前備皮只有當毛發(fā)確實會干擾手術時才備皮術前備皮自19世紀60年代就

20、開始的研究表明剃毛可增加感染率皮膚有劃痕有助于細菌聚集剃毛和手術間隔的時間越長（最長24小時），感染率越高2022/7/2450Dr.HU Bijie住院時間在美國，超過70的手術是門診手術心臟或其他重大手術患者在手術的當天入院心臟手術的住院時間為5天所有手術的平均住院時間為5天（從1993年的7天縮短到5天）2022/7/2451Dr.HU Bijie2022/7/2452Dr.HU Bijie預防SSI： bundle根據(jù)指南預防性使用抗菌藥物正確的脫毛方法縮短術前住院時間手術期間給患者保暖圍術期血糖控制正常水平強制性向公眾報告感染率2022/7/2453Dr.HU Bijie上海市規(guī)范圍

21、術期抗菌藥物預防性應用抗菌藥物帶入手術室使用調查數(shù)：37030例圍術期未使用抗菌藥物：1892例（5.1）用抗菌藥物且?guī)胧中g室：30626例（82.7）用抗菌藥物但未入手術室： 4512例（12.2）抗菌藥物預防性使用時間比2005年平均縮短約1.0天 如果按我市每年40萬手術病人需要用預防性抗菌藥物和每天藥費100元估算，督查促進合理用藥可節(jié)省藥物費用達4000萬元2022/7/2454Dr.HU Bijie上海市69所醫(yī)院改變錯誤的術前備皮方式，降低SSI2006年上半年：69所醫(yī)院中半數(shù)以上的醫(yī)院在手術當天進行術前備皮，這樣可以大大降低術后的切口感染率，但也有30所醫(yī)院沒有開展或部分開

22、展了該項目。2006年下半年：除XX醫(yī)院及XX醫(yī)院全部未做到外， 另有9所醫(yī)院部分未做到手術當天備皮。也有少數(shù)醫(yī)院對本項工作尚不夠重視，XX醫(yī)院（4月份）、XX醫(yī)院和XX醫(yī)院僅抽少數(shù)手術病例進行調查。2022/7/2455Dr.HU Bijie2022/7/24Dr.HU Bijie56醫(yī)院內肺炎的“三高”與“三難”三高發(fā)病率高病死率高醫(yī)療花費高三難診斷困難治療困難預防困難2022/7/2456Dr.HU Bijie2022/7/24Dr.HU Bijie57呼吸機相關肺炎VAP定義ventilator-associated pneumoniaNNIS對VAP的定義進行了嚴格的限定，即病人必須

23、是經(jīng)氣管切開或氣管插管接受支持或控制呼吸啟動MV24h后發(fā)生的感染性肺炎，包括撤停呼吸機和拔除人工氣道導管后48h內發(fā)生的肺炎。MV最初4天內發(fā)生的肺炎為早發(fā)性VAP，5天者為晚發(fā)性VAP2022/7/2457Dr.HU Bijie我國呼吸機相關肺炎VAP遠高于NNIS監(jiān)測結果2022/7/2458Dr.HU Bijie1.降低口咽部和上消化道定植Reduce colonisation of oropharynx and upper GIT經(jīng)常口腔衛(wèi)生regular mouth toilet 選擇性消化道脫污染Selective decontamination of the digestive

24、 tract (SDD)通氣時間較長的病人避免鼻腔插管avoid nasotracheal intubation in prolonged ventilation2022/7/2459Dr.HU Bijie選擇性胃腸道脫污染預防肺炎的作用作者發(fā)表年份肺炎RR (95% CI) 死亡RR (95% CI)Aerdts19910.11(0.01-1.71)0.76(0.17-3.41)Blair1991-0.80(0.44-1.43)Brun-Bo 19890.69 (0.19-2.59)0.93(0.42-2.03)Cerra1992-1.09(0.61-1.96)Cockerill19920.

25、75(0.17-3.24)0.57(0.25-1.28)Ferrer19930.74(0.31-1.74)1.15(0.57-2.29)Finch19922.00(0.54-7.36)1.56(0.88-2.76)Flaherty19900.22(0.03-1.82)0.36(0.02-8.77)Gastine19920.81(0.50-1.30)1.14(0.87-1.50)Gaussorg1991-0.69-1.44)Godard19900.05(0.003-0.87)0.69(0.34-1.40)Hammond19921.10(0.43-2.83)1.02(0.52-2.03)Jacob

26、s19920.13(0.007-2.37)0.73(0.44-1.19)kerver1988-0.90(0.49-1.65)Korinek19920.57(0.34-0.97)0.41(0.11-1.51)Pugin19910.21(0.03-1.82)1.08(0.44-2.62)Rocha19920.32(0.15-0.68)0.48(0.26-0.89)Roldan19900.05(0.003-0.77)0.92(0.31-2.73)Sanchez19930.45(0.30-0.68)0.82(0.60-1.12)Tetteroo19900.13(0.02-1.00)1.55(0.27-

27、8.95)Ulrich19890.29(0.14-0.61)0.58(0.36-0.95)Unertl 19870.12(0.02-0.84)0.88(0.32-2.40)Verhaegen19920.72(0.47-1.10)0.93(0.59-1.46)Winter19920.16(0.05-0.59)0.83(0.58-1.19)Total0.46(0.39-0.56)0.87(0.79-0.97)2022/7/2460Dr.HU Bijie經(jīng)口腔與經(jīng)鼻腔插管？VAP發(fā)病率RR 0.52 (0.24, 1.13)經(jīng)口腔6（9/51）經(jīng)鼻腔11（17/149）VAP預防措施新證據(jù)2022/

28、7/2461Dr.HU Bijie2.防止口咽部分泌物吸入 Prevent aspiration of oropharyngeal secretions半臥位nurse patient in semi-recumbent position經(jīng)常校正鼻飼管位子verify position of feeding tubes routinely調整進食速度和量以避免反流adjust rate & volume of enteral feeding to avoid regurgitation使用超過幽門的鼻飼管如鼻十二指腸、空腸管use of feeding tubes distal to pylo

29、rus (nasoduodenal/nasojejunal) tube使用特殊的ETT管，能進行聲門下吸引use of special ETT which allows suctioning of subglottic secretion2022/7/2462Dr.HU Bijie仰臥位與半臥位VAP發(fā)病率仰臥23半臥5VAP預防措施新證據(jù)Lancet 1999; 354:1851-58預防與胃管給食有關的吸入如果無反指征，將頭部的床搖高形成3045度角（IB）2022/7/2463Dr.HU Bijie使用氣囊上方帶側腔的氣管插管，有利于積存于聲門下氣囊上方分泌物的引流氣囊放氣或拔除氣管插管

30、前應確認氣囊上方的分泌物已被清除VAP預防措施方面新的證據(jù)與進展2022/7/2464Dr.HU Bijie3. 保護胃粘膜的特性Preserve gut mucosal integrity盡可能腸內營養(yǎng)enteral feeding whenever possible使用硫糖鋁，胃粘膜保護劑use of sucralfate, a mucosal protective agent治療休克和低氧血癥treat shock and hypoxia預防胃腔細菌定植：預防應急性潰瘍，要使用不會導致胃液PH升高的藥物（II）。不推薦常規(guī)酸化經(jīng)胃管給予的食物預防肺炎（III）2022/7/2465Dr.

31、HU Bijie4. 減少外源性污染Reduce contamination from exogenous sources合適的手衛(wèi)生proper hand-washing氣管腔內吸引時保持遠端無菌maintain sterility during tracheal suctioning 密閉氣管腔內吸引系統(tǒng)closed endotracheal suctioning system使用濕鼻替代加熱的濕化器use of HME vs heated humidifier減少回路管道的更換頻率reduce frequency of circuit changes2022/7/2466Dr.HU Bi

32、jieVAP預防措施新證據(jù)呼吸機回路管道更換問題同一病人使用的呼吸機，其呼吸回路管道，包括接管、呼氣活瓣以及濕化器，更換時間不要過于頻繁即短于48小時的間隔（IA）回路管道更換 (3篇)無顯著性差異2022/7/2467Dr.HU Bijie閉合式氣管內吸引系統(tǒng)2022/7/2468Dr.HU BijieVentilator-associated pneumonia using a closed versus an open tracheal suction systemOBJECTIVE: To analyze the prevalence of VAP using a closed-tra

33、cheal suction system (CS) vs. an open system (OS). MAIN RESULTS: A total of 443 pts (210 with CS, 233 with OS) were included. There were no significant differences between groups of patients in age, sex, diagnosis groups, mortality, number of aspirations per day, and APCHE II score. No significant d

34、ifferences: in percentage of pts who developed VAP (20.47% vs. 18.02%); in the number of VAP cases per 1000 MVDs (17.59 vs. 15.84); in the VAP incidence by MV duration; in the incidence of exogenous VAP; in the microorganisms responsible for pneumonia. Patient cost per day for the CS was more expens

35、ive than the OS (11.11 US dollars +/- 2.25 US dollars vs. 2.50 US dollars +/- 1.12 US dollars, p .001). 結論:閉合痰液吸引系統(tǒng)不能降低VAP發(fā)病率，包括外源性肺炎Crit Care Med. 2005 Jan;33(1):115-92022/7/2469Dr.HU Bijie2022/7/2470Dr.HU BijieVAP預防措施新證據(jù)Influence of airway management on VAP Cook D,et al. JAMA 1998, 279(10), 781-78

36、7搖動床的應用搖動床對靜止床 (3) OR=0.35 to 0.7895CI 0.16, 0.75計數(shù)資料的標準化結局測量比值比 (Odds Ratio，OR)相對危險度 (Relative Risk，RR)危險差 (Risk difference，RD)2022/7/2471Dr.HU Bijie5.合理使用抗菌藥物 Use of appropriate antibiotics不要局部使用抗菌藥物不要常規(guī)使用系統(tǒng)性抗菌藥物預防肺炎（IA）2022/7/2472Dr.HU Bijie美國目前推行的預防VAP bundle床頭抬高30度每天一次停用鎮(zhèn)靜劑并評價是否可以撤機盡早停用應激性潰瘍預防藥

37、物每6小時用洗必泰沖洗口腔插管氣囊上方分泌物的吸引2022/7/2473Dr.HU BijieMercy Hospital ICU ImpactVentilator Associated (VAP) Overall Average/1,000 ventilator days6.012.701.580.000.001.002.003.004.005.006.007.00Time FrameJan-Jun03Jul03-Jun04Jul04-Dec05Jan06-Sep067/04-12/051/06-9/067/03-6/041/6/03Submitted by Michelle Farber

38、RN, CIC and the Mercy Hospital ICU, Mercy - a 267 bed community hospital, with a 20-bed Medical surgical unit with cardiovascular surgeryzero2022/7/2474Dr.HU Bijie在Mercy醫(yī)院所見2022/7/2475Dr.HU Bijie中心靜脈導管相關血流感染CRBSI2022/7/2476Dr.HU Bijie2022/7/2477Dr.HU Bijie 控制醫(yī)院感染最簡單, 最有效, 最方便, 最經(jīng)濟方法 洗 手嚴格實施正確的洗手規(guī)則，可

39、減少醫(yī)院感染20302022/7/2478Dr.HU BijieContamination of Hands and EnvironmentFirst cleaning, then disinfection (if appropriate)2022/7/2479Dr.HU Bijie無生命的環(huán)境是病原體的儲存庫！ inanimate environment is a reservoir of pathogensRecovery of MRSA, VRE, C.diff, CNS and GNRDevine et al. Journal of Hospital Infection. 2001;4

40、3;72-75Lemmen et al Journal of Hospital Infection. 2004; 56:191-197Trick et al. Arch Phy Med Rehabil Vol 83, July 2002Walther et al. Biol Review, 2004:849-8692022/7/2480Dr.HU Bijie HUG: 1989-97 MRSA colonization / infection and bacteremia Harbarth S et al. J Hosp Infect 2000;46:43Hand hygienepromoti

41、on洗手 已經(jīng)屬于過去的行為了(手部有可見臟物時除外)酒精類手消毒液是衛(wèi)生保健的標準2022/7/2482Dr.HU Bijie酒精擦手的優(yōu)點比洗手有更高的依從性比普通洗手和用抗菌產(chǎn)品洗手更有效比洗手對手部皮膚傷害少比洗手和戴手套浪費少所用時間少，作用快不需要水和毛巾2022/7/2483Dr.HU BijieTime constraint = major obstacle for hand hygienehandwashinghand antisepsis1 to 1.5 minalcohol-basedhand rub15 to 20 sec2022/7/2484Dr.HU Bijie S

42、oap Iodophor 4% CHG 70% AlcoholAyliffe GAJ et al. J Hosp Infection 1988;11:226Efficacy of hand hygiene productsLog reduction in bacterial counts after 30 sec耐藥菌增加的原因耐藥菌產(chǎn)生增加（抗生素選擇性壓力）：由于醫(yī)生過多地使用抗生素，造成對基因突變及耐藥基因轉移的耐藥菌進行了篩選耐藥菌傳播增加：通過醫(yī)護人員尤其手的接觸，細菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫(yī)院內的傳播，以及隨后通過宿主病人的轉移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進行傳播2022/7/

43、2486Dr.HU BijieClean care is safer care清潔的醫(yī)療護理更安全 WHO創(chuàng)議在全球范圍內提高病人的安全性20052006年的重點是感染控制Hand Hygiene手衛(wèi)生blood safety血液安全injection and immunisation safety注射和疫苗接種安全clinical procedure safety臨床操作安全water, basic sanitation and waste management 水、基礎衛(wèi)生和廢物的管理D. Pittet2022/7/2487Dr.HU Bijie洗手設施有待重視和提高2022/7/2488

44、Dr.HU Bijie肥皂含菌濃度：3103-4個/g肥皂含菌濃度：1104-5個/g肥皂含菌濃度：1106-7個/g在病區(qū)和診室，請立即停用固體肥皂！2022/7/2489Dr.HU BijieBaxter全封閉軟袋與普通瓶裝輸液在模擬輸液中細菌污染的多中心比較研究參加單位上海復旦大學附屬中山醫(yī)院浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院山東齊魯大學附屬齊魯醫(yī)院 場地急診、門診和ICU的常規(guī)輸液環(huán)境 模擬輸液分3組Baxter全密閉軟袋輸液BT進氣針帶濾過膜的普通瓶裝輸液FB不帶濾過膜的普通瓶裝輸液NFB中華醫(yī)院感染學雜志2005年第5期發(fā)表2022/7/2490Dr.HU Bijie170組3種模擬輸液收

45、集“輸注液”細菌污染率比較 結論：(1)Baxter全密閉軟袋輸液系統(tǒng)，在輸液過程中可以有效避免空氣微生物污染；(2)普通瓶裝輸液系統(tǒng)中進氣針采用濾過膜對避免輸液過程中空氣微生物污染的作用有限。 (3) 非參數(shù)檢驗顯示，上述輸液污染與環(huán)境空氣細菌濃度存在正相關。2022/7/2491Dr.HU Bijie抗菌導管預防CVC相關血液感染：RCT158 pts，442 noncuffed, triple-lumen, polyurethane CVC227 (72pts)catheters impregnated with chlorhexidine-silver sulfadiazine and

46、 215 (86pts) control cathetersThe insertion site was disinfected every 48 hours and dressed with sterile gauze. Catheters that were removed within 8 hours or could not be cultured on removal (19 antiseptic and 20 control catheters) were excluded. 結果：定植：抗菌 28，對照 47 (13.5% vs 24.1%, P = 0.005)菌血癥：抗菌 2

47、 ，對照 9 (1% vs 5%, P = 0.03)局部炎癥：無差異Ann Intern Med. 1997 Aug 15;127:257-66.2022/7/2492Dr.HU Bijie預防CR-BSI： bundle留置導管術時采用大手術鋪巾洗必泰皮膚消毒盡量使用鎖骨下靜脈部位穿刺嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)則每天評估是否需要繼續(xù)留置導管2022/7/2493Dr.HU Bijie如何提高手衛(wèi)生的依從性？洗手池皂液干手設施酒精擦手液宣傳教育獎懲措施監(jiān)測依從性分析依從性差原因持續(xù)改進督查消耗量戴手套的相關問題六步洗手法？病房成本核算？2022/7/2494Dr.HU Bijie2022/7/2495

48、Dr.HU Bijie導管相關BSI干預流行病學 /操作改進 39 month period 237 cath.-rel. bloodstream infections avoided BUMC Estimated annual cost savings in cost avoidance = $2.5 - 4 x 106Garcia R, et.al. Abstract, APIC- Used with Permission2022/7/2496Dr.HU BijieWhat does ZERO look like?Johns Hopkins Hospital, Baltimore, MD2

49、022/7/2497Dr.HU BijieMRS A感染“零寬容”主動篩查：快速監(jiān)測積極隔離：包括疑似病例的隔離就地消滅：包括環(huán)境消毒MRSA感染“零寬容”2022/7/2498Dr.HU Bijie哪類抗菌藥物的附加損害最大？頭孢菌素氟喹諾酮碳青霉烯類Beta-內酰酶抑制劑復合藥氨基糖苷類大環(huán)內酯類2022/7/2499Dr.HU Bijie三代頭孢菌素與MRSA的相關性一項病例-對照研究針對日本一家老年人醫(yī)院的285住院患者進行調查結果發(fā)現(xiàn):使用抗生素較未用抗生素患者的MRSA檢出率顯著增加(P0.001);使用三代頭孢菌素的MRSA風險率為3.12;三代頭孢菌素以外的其他抗生素的MRSA

50、風險率為1.73研究證明: 三代頭孢菌素的使用是MRSA危險因素Washio M,Public Health. 1997 May;111(3):187-90.2022/7/24100Dr.HU BijieICU內出現(xiàn)了PDR-鮑曼不動桿菌怎么辦？阿米卡星R慶大霉素R氨芐西林+舒巴坦R哌拉西林+他唑巴坦 R頭孢吡肟R頭孢他啶R亞胺培南R環(huán)丙沙星RTMPco R2022/7/24101Dr.HU Bijie 預防抗菌藥物耐藥的12項措施預防傳播合理應用抗菌藥物有效的診斷和治療預防感染Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare

51、 Settings12 遏制醫(yī)務工作者傳播11 隔離患者9 嚴格掌握萬古霉素應用指證1 接種疫苗2 拔除導管6 專家會診7 治療感染，而非污染3 針對性病原治療8 治療感染，而非寄殖4 控制抗菌藥物應用5 應用當?shù)刭Y料10 及時停用抗菌藥物2022/7/24102Dr.HU Bijie醫(yī)院感染和耐藥菌隔離的警告標識2022/7/24103Dr.HU Bijie哪些病原體感染需要隔離？耐藥菌MRSA，不動桿菌艱難梭菌，VREESBL？銅綠假單胞菌？傳染病TB，SARS，諾如病毒HIV？HBV？2022/7/24104Dr.HU Bijie在降低醫(yī)院感染發(fā)病和耐藥菌誘導方面，我們采取過哪些行動？降

52、低醫(yī)院內肺炎，特別是呼吸機相關肺炎VAP降低醫(yī)院內血流感染BSI，特別是導管感染降低泌尿道感染，特別是導尿管相關感染降低細菌耐藥性誘導降低手術部位感染SSI促進醫(yī)務人員手衛(wèi)生運動2022/7/24105Dr.HU Bijie防治SARS的社會成本太高強大的社會機器與SARS控制偉大勝利中的遺憾：社會成本太高原因分析早期失控是根本原因脆弱的社會心理是基本誘因缺乏科學論證是直接原因曾光（中國CDC流行病學首席科學家，WHO傳染病監(jiān)測和應急反應科學委員會委員）2022/7/24106Dr.HU Bijie全國及北京“非典”確診病例發(fā)病時間曲線2022/7/24107Dr.HU Bijie發(fā)熱門診就診

53、者，應該發(fā)給什么？2022/7/24108Dr.HU Bijie美國CDC研究：噴霧方法不能有效殺滅空氣中的微生物！消毒劑噴霧不能有效殺滅空氣中的微生物空氣中消毒劑滯留時間有效空氣微生物動態(tài)污染噴霧空氣消毒的危害環(huán)境污染（呼吸道刺激，腐蝕物體，對微生態(tài)影響。）噴霧液微生物污染引發(fā)感染危險2022/7/24109Dr.HU Bijie青海對禽流感疫區(qū)進行嚴密封鎖和嚴格消毒 2005年05月22日00:48 新華網(wǎng) 2022/7/24110Dr.HU Bijie防止液體噴濺眼結膜2022/7/24111Dr.HU Bijie通風系統(tǒng)2022/7/24112Dr.HU Bijie結核菌培養(yǎng)室防護很嚴

54、格2022/7/24113Dr.HU Bijie當心假證據(jù)！發(fā)現(xiàn)：某中藥洗劑沖洗眼科傷口600例無一例發(fā)生手術切口感染結論：該洗劑應在眼科手術中大力推廣，以降低手術切口感染率2022/7/24114Dr.HU Bijie2022/7/24Dr.HU Bijie115我國醫(yī)院感染管理監(jiān)督環(huán)節(jié)和方式的探討2022/7/24115Dr.HU Bijie以往我們是如何查醫(yī)院感染的？各科室是否消毒隔離規(guī)章制度？各種消毒滅菌記錄本是否齊全？詢問或現(xiàn)場查看內鏡清洗消毒過程各部門的空氣細菌培養(yǎng)登記本現(xiàn)場讓醫(yī)務人員洗手后做手指采樣細菌培養(yǎng)醫(yī)務人員知識培訓和考核記錄醫(yī)院感染發(fā)病率和漏報率2022/7/24116D

55、r.HU Bijie有證據(jù)、有規(guī)范，如何執(zhí)行和落實？關于手衛(wèi)生問題關于MRSA感染病人的隔離問題關于手術備皮問題關于危重病人的半臥位問題關于圍術期抗菌藥物預防應用問題關于醫(yī)院環(huán)境微生物常規(guī)監(jiān)測問題2022/7/24117Dr.HU Bijie手衛(wèi)生監(jiān)測指標每張ICU病床配備酒精擦手液非接觸式水龍頭用皂液取代固體肥皂醫(yī)院的每張病床皂液的消耗量；醫(yī)院的每張病床酒精擦手液的消耗量2022/7/24118Dr.HU Bijie像商業(yè)運作一樣進行感染預防Make the Business Case for Infection REVENTIONCosts of InfectionPreventionvs

56、.Benefits ofInfectionPreventionNegotiate for what we need to effectively prevent HAI. Then pay it forward to our patients and their families.2022/7/24119Dr.HU BijieThe “Chief” Executives View of the Worldand the factors that shape itRegulatoryConcernsGovernmentOrganizationalBoardProfessionalOrganizationsConsumerAttitudesPurchaserDemandsThird Party PayersPatient SafetyChampioning2022/7/24120Dr.HU Bijie我國推行醫(yī)院感染零寬容的難點（1）護士負責傳統(tǒng)的消毒隔離工作，醫(yī)生關注醫(yī)院感染的診斷和治療，醫(yī)院感染管理人員忙于感染病人的資料收集和統(tǒng)計，而病人真正所需要的感染預防問題沒有人員予以全程關心和負責；2022/7/24121Dr.HU Bijie（2）先進的診療技術和方法幾乎與國外同步，如各種內鏡檢查和微創(chuàng)手術、深靜脈導管留置和氣管插管/機械通氣的普及