尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)的手術(shù)治療ppt課件

1、尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)的手術(shù)治療此ppt下載后可自行編輯繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)定義繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(secondary hyperpara-thyroidism，SHPT)是指各種原因所致的低血鈣或高血磷刺激甲狀旁腺過度分泌甲狀旁腺素(parathygland，PTH)引發(fā)的綜合征， SHPT主要見于慢性腎功能衰竭(CRF)患者，是影響CRF或尿毒癥患者預(yù)后的重要并發(fā)癥之一。因此，加強(qiáng)對尿毒癥SHPT的治療尤為重要。SHPT的臨床表現(xiàn)（一）進(jìn)行性骨痛、身高降低、病理性骨折、骨骼畸形、肌肉病變、關(guān)節(jié)周圍鈣化等。進(jìn)行性加重的皮膚瘙癢，可出現(xiàn)皮膚抓痕、皮膚增厚、膚色灰暗；皮膚鈣化。神經(jīng)毒性

2、和神經(jīng)肌肉癥狀 PTH的神經(jīng)毒性作用，可引起精神失常、腦電圖紊亂和周圍神經(jīng)病變，也可出現(xiàn)近端肌力減退和肌萎縮。四肢近端肌力進(jìn)行性下降，影響上肢抬舉和走路。血液系統(tǒng)：腎性貧血進(jìn)行性加重、白細(xì)胞減少、血小板功能不全，使用促紅細(xì)胞生成素治療療效減低。其它可有骨外組織如心臟瓣膜的鈣化、狹窄及關(guān)閉不全等SHPT的臨床表現(xiàn)（二）生化檢查：高甲狀旁腺素血癥在腎衰早期即出現(xiàn)，并逐漸加重。堿性磷酸酶（ALP)增高，兩者同時(shí)升高反映骨高轉(zhuǎn)化狀態(tài)，對診斷有較大意義；與原發(fā)性甲旁亢時(shí)血鈣升高不同，SHPT血鈣濃度降低或正常，血磷濃度升高或正常。如果出現(xiàn)持續(xù)性高血鈣則往往提示已經(jīng)形成甲狀旁腺自主分泌性增生結(jié)節(jié)或腺瘤。S

3、HPT的臨床表現(xiàn)（三）X線檢查可見骨質(zhì)彌漫性脫鈣或有病理性骨折、骨畸形、骨纖維囊性變、硬化等表現(xiàn)。如顱骨斑點(diǎn)狀脫鈣、長骨骨質(zhì)稀疏改變、胸骨畸形、胸腰椎壓縮性骨折等。放射性核素?cái)鄬訏呙?ECT)示頸部有放射性濃集區(qū)（24枚不等），B超可探及頸部低回聲結(jié)節(jié)，CT或MRI可發(fā)現(xiàn)頸部低密度影。PTH對腎臟的作用促進(jìn)腎近曲小管遠(yuǎn)端和遠(yuǎn)曲小管重吸收鈣降低腎臟對磷的排泄閾值抑制腎小管對磷的重吸收活化腎細(xì)胞的1羥化酶促進(jìn)1,25(OH)2D3的合成PTH對骨、腸的作用促進(jìn)破骨細(xì)胞和骨細(xì)胞的溶骨作用,使血鈣及磷增高增加破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞數(shù)量,加快骨更新和骨重建抑制成骨細(xì)胞的骨膠原的合成,促進(jìn)骨基質(zhì)分解通過刺激1

4、,25(OH)2D3的產(chǎn)生間接促進(jìn)小腸對鈣磷的吸收PTH分泌的調(diào)節(jié)低血鈣時(shí)在轉(zhuǎn)錄和翻譯水平促進(jìn)PTH合成分泌，抑制PTH降解高血鈣時(shí)抑制腺苷酸環(huán)化酶，使cAMP降低，抑制PTH分泌高血磷直接或通過降低血鈣間接刺激PTH分泌鈣三醇可直接或間接抑制PTH分泌高PTH血癥對機(jī)體的影響影響鈣、磷代謝腎性骨病對心血管的損害對骨髓、造血系統(tǒng)的損害貧血對神經(jīng)系統(tǒng)的損害尿毒癥周圍神經(jīng)炎對免疫功能的影響易于感染對皮膚、肌肉等等的影響對腎臟的影響腎性骨病的主要病理改變骨吸收增強(qiáng)纖維性骨炎骨樣組織增多骨改建活躍鋁的沉著骨硬化骨質(zhì)疏松2MG引起的淀粉樣變PTH導(dǎo)致心肌肥大PTHrP 能促進(jìn)心肌間質(zhì)細(xì)胞的有絲分裂，增加

5、肌酸激酶活性促進(jìn)心肌肥大，誘導(dǎo)PKC依賴的途經(jīng)，促使心肌肥大；尿毒癥患者血中PTH，AgII也PTH對AgII有直接刺激作用離體心肌細(xì)胞培養(yǎng)液中加入AgII后，c-myc、c-fos表達(dá)上調(diào)，同時(shí)心肌蛋白合成增加，心肌細(xì)胞增大PTH 致脂質(zhì)代謝異常膽固醇 ，甘油三脂 ，脂肪分解PTX后這些現(xiàn)象逆轉(zhuǎn)。PTH 致糖耐量異常CRF時(shí)SHPT患者血中胰島素水平，靶器官對胰島素敏感性 ，PTX后可改善補(bǔ)鈣三醇后，能糾正糖耐量的異常胰島細(xì)胞內(nèi)ATP含量破壞胰導(dǎo)素分泌胰島細(xì)胞內(nèi)Ca+含量PTH糖耐量異常PTH致心血管異位鈣化CAMPCa+內(nèi)流PKCPTHPTX 后心肌內(nèi)鈣含量，血管鈣化恢復(fù)心肌內(nèi)Ca+沉著血

6、管內(nèi)Ca+沉著PTH 導(dǎo)致心肌缺血心肌肥厚，使心肌相對血管密度心肌纖維化血管平滑肌細(xì)胞功能異常腎素-血管緊張素分泌，使血管收縮PTH 使血管異位鈣化PTH與血壓PTH分泌增加、甲狀旁腺重量增加、血漿鈣三醇濃度下降、腸道鈣吸收減少、腎鈣重吸收減少，導(dǎo)致高鈣血癥控制腎衰患者PTH的合成分泌可降低血壓，透析病人行PTX可使血壓保持低水平可能機(jī)制 升高細(xì)胞內(nèi)Ca+ PTH 影響血管內(nèi)皮功能和其生長，增加血管僵硬度 抑制Na+-H+交換PTH促進(jìn)貧血發(fā)展PTH抑制內(nèi)源性EPO的產(chǎn)生PTH直接抑制骨髓紅系干細(xì)胞增殖PTH直接損傷紅細(xì)胞縮短其壽命高PTH血癥致免疫能力下降臨床 甲旁亢患者具有較高的惡性腫瘤、

7、白血病 和單克隆性丙種球蛋白的發(fā)病率原因 PTH全段及氨基端能抑制B細(xì)胞的增殖 PTH顯著抑制植物血細(xì)胞凝集素（PHA） 誘導(dǎo)的T細(xì)胞增殖，且阻礙其E玫瑰花結(jié)的形成，損害T細(xì)胞的免疫反應(yīng)性 PTH抑制B細(xì)胞系產(chǎn)生免疫球蛋白IgG、IgM、IgA等。病史長期低鈣、高磷病史，尤其是有較長的慢性腎衰及透析史病人血液透析治療500pg/ml（美國800），頑固高鈣校正鈣）或/和高磷血癥，ALP持續(xù)性增高血鈣正常但伴有明顯的臨床癥狀，如骨痛、骨折、畸形、囊狀骨纖維性骨炎等，或軟組織、血管等異常鈣化，瘙癢癥、心衰、高血壓等。手術(shù)指征(二）對活性VitD沖擊抵抗2個(gè)甲狀旁腺體積0.5cm3或直徑1 cm，存

8、在腺瘤或結(jié)節(jié)（日）腎移植后SHPT出現(xiàn)持續(xù)性高血鈣3mmol/L,或有骨骼系統(tǒng)癥狀或尿路結(jié)石者甲狀腺旁腺切除方式甲狀旁腺全摘除術(shù)甲狀旁腺次全摘除術(shù)甲狀旁腺全摘除好前臂自家移植術(shù)（移植腺體成活的判定移植側(cè)上肢PTH與對側(cè)之比1.5）甲狀旁腺切除術(shù)對慢性腎臟病SHPT的治療效果可以奇跡般的制止骨痛，增加肌力，改善生活質(zhì)量，免去家人照顧；長期低水平的血鈣和血磷，有助于改善營養(yǎng)不良；可以明顯改善失眠、躁熱、不安腿，抑郁等神經(jīng)-精神異常；有助于改善心血管病變；使貧血更好糾正術(shù)前處理術(shù)前常規(guī)使用日本日立7600型血生化自動(dòng)分析儀，以比色法檢驗(yàn)血鈣(2.12.54 mmol/L)及血清磷(1.131.78

9、mmol/L)；酶法檢驗(yàn)血清堿性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP, 40150 IU/L)。使用美國伯樂公司550分析儀酶聯(lián)免疫吸附法檢驗(yàn)全段甲狀旁腺激素(intact parathyroid hormone,iPTH,1662 pg/ml，美國 DLS 公司的 intact-PTH 10-8000 藥盒)?；颊咝g(shù)前以鈣離子濃度為1.5 mmol/L的透析液進(jìn)行血液透析或腹膜透析。術(shù)前 1 周開始口服元素鈣 1.8 g/d 及骨化三醇 0.5 g/d，術(shù)前 1 天血液透析 1 次。術(shù)后并發(fā)癥及處理（一）充足補(bǔ)鈣，防止“骨饑餓”SHPT患者在成功實(shí)施 PTX后，隨著甲狀旁

10、腺激素的下降，骨吸收增加，大量的鈣流入骨組織，加上腸道鈣吸收減少，最終導(dǎo)致低鈣血癥的發(fā)生。一般在 PTX 后 1 周內(nèi)血鈣水平最低4，經(jīng)過補(bǔ)充鈣制劑和骨化三醇，以及甲狀旁腺移植物或殘留組織功能的建立，1 周以后血鈣水平可以恢復(fù)正常 5 。本研究結(jié)果也顯示在 1 周以后，血鈣水平逐漸恢復(fù)正 常 。臨床上低鈣血癥的發(fā)生率可以達(dá)到97%7，但有癥狀的低鈣血癥發(fā)病率并不高，約占 1/31/27-8。本研究有癥狀的低鈣血癥約近 1/3，主要表現(xiàn)為煩躁，口唇或四肢末梢發(fā)麻；少數(shù)患者表現(xiàn)為心悸、多汗、肌肉痙攣。值得注意的是，個(gè)別患者表現(xiàn)為腹痛、腹瀉，還有表現(xiàn)為心力衰竭癥候群 9 ：喘憋、大汗淋漓、心率增快、

11、雙肺水泡音，上述表現(xiàn)在大劑量補(bǔ)充鈣制劑和骨化三醇后可以得到迅速緩解。警惕低鈣血癥以及其帶來的低血壓導(dǎo)致患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的堵塞。術(shù)后處理術(shù)后繼續(xù)服用元素鈣 1.8 g/d，將骨化三醇增加至 2 g/d；同時(shí)以 2 mg/(kgh)元素鈣的速度靜脈點(diǎn)滴葡萄糖酸鈣。術(shù)后每天檢測 12次血鈣，如血鈣1.8 mmol/L或出現(xiàn)疑似低鈣血癥的相關(guān)癥狀時(shí)，立即靜注 10% 葡萄糖酸鈣 10 ml，增加鈣制劑和骨化三醇的用量；如血鈣 2.8 mmol/L，停止靜脈補(bǔ)鈣，減少或停用口服鈣制劑及骨化三醇。當(dāng)血鈣穩(wěn)定在正常水平后，每周檢測 12 次血鈣，停用靜脈鈣制劑，適當(dāng)調(diào)整元素鈣和骨化三醇用量。術(shù)后次日患者血液透

12、析時(shí)，根據(jù)血鈣水平調(diào)整透析液的鈣離子濃度，最大達(dá) 2.25 mmol/L。觀察和分析指標(biāo)收集患者術(shù)前最高血 iPTH、鈣、磷、AL P 及術(shù)后 1月內(nèi)最低血 iPTH和血鈣結(jié)果，明確手術(shù)成功率(成功率定義為術(shù)后 iPTH下降率術(shù)前的 50%3) 及甲狀旁腺切除的數(shù)量和病理類型。低鈣血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)為血鈣 2.15 mmol/L。觀察術(shù)后血鈣變化，并與患者年齡及切除的甲狀旁腺數(shù)量和病理類型腺瘤)、術(shù)前血 iPTH、鈣、磷、ALP 進(jìn)行相關(guān)分析。統(tǒng)計(jì)元素鈣和骨化三醇用量術(shù)后并發(fā)癥及處理（二）喉返神經(jīng)損傷： 通常為一過性聲音嘶啞，仔細(xì)觀察病情變化，無需特別處理發(fā)病機(jī)制 (1) 低鈣血癥及鈣受體的下調(diào) (

13、2) 磷潴留(3) 維生素D 及其受體減少(4) 靶器官對PTH反應(yīng)下降 (5) 甲狀旁腺自主性增生(6) PTH 降解改變(7) 酸中毒(8) 尿毒癥毒素等 臨床表現(xiàn)皮膚：瘙癢 1.皮膚鈣沉積 2.高PTH血癥 肌肉：肌肉軟弱、無力、肌病、斷裂。 關(guān)節(jié)：急性關(guān)節(jié)炎和假性痛風(fēng)，如肩周炎， 影響上肢抬舉。 骨骼 骨痛、骨骼畸形。 骨痛常見，多見于承重骨、足跟、髖骨。 胸廓畸形（胸骨前凸、胸椎后凸）、身高縮短，甚至脊柱壓縮性骨折，骨盆、下肢骨折。 Brown Tumor 棕色瘤：甲旁亢所致囊狀纖維性骨炎時(shí)在骨內(nèi)發(fā)生并取代骨質(zhì)的一種巨細(xì)胞肉芽腫。轉(zhuǎn)移性鈣化血管： 透析血管瘺容易栓塞，血管腔狹窄，嚴(yán)重

14、者引起肢端缺血壞死。心臟：嚴(yán)重時(shí)可加重瓣膜關(guān)閉不全或狹窄，出現(xiàn)明顯心臟雜音；心肌鈣化可加重心肌病變、心力衰竭；傳導(dǎo)束鈣化可導(dǎo)致度、度甚至度傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重者致阿斯綜合征。轉(zhuǎn)移性鈣化肺： 致肺間質(zhì)病，肺部易感染，肺功能減退。胃： 頑固性食欲減退，嚴(yán)重者可致胃出血。腦：出現(xiàn)性格變態(tài)、脾氣古怪，腦功能障礙，腦電圖有相應(yīng)改變。骨髓：呈頑固性貧血，對促紅細(xì)胞生成素治療抵抗，血小板功能下降。左前臂轉(zhuǎn)移性鈣化左前臂轉(zhuǎn)移性鈣化左前臂轉(zhuǎn)移性鈣化右食指轉(zhuǎn)移性鈣化治療（一）內(nèi)科治療（二）手術(shù)治療手術(shù)指征(1)嚴(yán)重的持續(xù)性高甲狀旁腺激素水平且排除鋁中毒。 (iPTH)300800pgmL。(2)持續(xù)性高血鈣或鈣磷乘積7

15、0；(3)影像學(xué)檢查確認(rèn)甲狀旁腺腫大。任何一個(gè)甲狀旁腺直徑1cm或體積0.5 cm3，有豐富的血液供應(yīng)。(4)伴有骨關(guān)節(jié)痛、骨折、畸形、囊狀骨纖維性骨炎等骨骼系統(tǒng)癥狀；(5)進(jìn)行性軟組織、血管等異位鈣化或瘙癢癥、心衰、高血壓、鈣化防御(以系統(tǒng)性小動(dòng)脈鈣化和組織缺血為特征的臨床病變：如皮膚的痛性網(wǎng)狀青斑或紫斑、缺血性干性壞死及皮膚潰瘍等)。甲狀旁腺解剖圖甲狀旁腺的分布規(guī)律異位甲狀旁腺據(jù)統(tǒng)計(jì)，25一15的患者存在異位甲狀旁腺，以胸腺舌葉異位最多，其次為縱隔。甲狀旁腺的術(shù)前影像定位1、術(shù)前B超定位術(shù)前B超定位與術(shù)中切除甲狀旁腺結(jié)節(jié)與完全一致，符合率為833。2、檢查符合率為。3 、ECT同位素掃描甲狀旁腺符合率為。4、頸部增強(qiáng)CT檢查符合率為95。甲狀旁腺CT定位甲狀旁腺增強(qiáng)CT定位麻醉方法的選擇 局部麻醉 頸叢阻滯 全身麻醉手術(shù)方式的選擇(1)甲狀旁腺次全切除術(shù)(2)甲狀旁腺全切除加前臂移植術(shù) (3)全甲狀旁腺切除術(shù) 手術(shù)效果所有患者在術(shù)后1天內(nèi)骨痛及皮膚瘙癢癥狀戲劇性緩解，肌無力、不安腿、失眠、燥熱等征狀在術(shù)后1月內(nèi)快速改善。甲狀旁腺全切除術(shù)左葉甲狀腺左下極增生甲狀旁腺左葉甲狀腺左上極增生甲狀旁腺 術(shù)中甲狀旁腺全切除術(shù)右下極增生甲狀旁腺右葉甲狀腺右上極增生甲狀旁腺右葉甲狀腺 術(shù)中右葉甲狀腺右下極增生甲狀旁腺右葉甲狀腺S-P