腦血管病的預(yù)防要點

1、腦血管病的預(yù)防要點1953年3月5日，斯大林死于腦出血1945年4月12日，羅斯福在喬治亞洲的溫泉因突發(fā)腦溢血去世1965年，丘吉爾因為多次腦血栓，卒中后癲癇去世 我國城鄉(xiāng)腦卒中發(fā)病率和死亡率預(yù)測中國腦卒中死亡病例增加數(shù)（19902030）1%/年增加無變化2%/年減少 （摘自世界衛(wèi)生組織2001年文件）中國腦卒中的流行現(xiàn)狀 發(fā)病率:120180/10萬人口 每年新發(fā)病例:200萬 死亡率:80130/10萬人口 每年死亡病例:150萬 患病率:400700/10萬人口 全國腦卒中患者:600700萬腦血管病的特點 腦血管疾病是神經(jīng)系統(tǒng)常見病、多發(fā)病，是目前人類死亡三大主要疾病之一，具有“四高

2、”的特點： 發(fā)病率高 死亡率高 致殘率高 復(fù)發(fā)率高腦血管疾病具有多種危險因素肥胖高血脂缺乏運動動脈粥樣硬化糖尿病高齡高血壓房顫腦梗死家族史吸煙不可改變的危險因素 1、性別 流行病學(xué)資料顯示，男性CVD發(fā)病率略高于女性，可能與男性吸煙、飲酒等有關(guān)。 2、年齡 CVD的發(fā)病率、患病率和病死率隨年齡的增長而增加。2/3CVD患者年齡在65歲以上。55歲以后，每增加10歲，CVD發(fā)病率增加1倍。 3、家族傾向 有相當(dāng)比例 CVD 患者家族中有多人患病 , 是否屬于遺傳 , 目前尚未得到證實，但發(fā)現(xiàn)家族傾向的問題 ,與該家族中高血壓病、糖尿病和心臟病的發(fā)病率高呈正相關(guān)。父母死于 CVD 的發(fā)病率較正常對

3、照組高 4倍。4、社會經(jīng)濟地位、已有的心絞痛及心肌梗塞史、短暫性腦缺血發(fā)作 （TIA ）病史、季節(jié)氣候變化等 雖然這些因素是不可改變的現(xiàn)狀 ，但是可以提醒人們加以注意和防范。 可改變的危險因素 高血壓 頸動脈狹窄 血脂異常 高半胱氨酸血癥 心臟病 缺乏合理運動 糖尿病 口服避孕藥 吸煙 膳食營養(yǎng)素不合理 酗酒 TIA 肥胖 其它疾病高血壓與腦卒中 美國一項分析(9組前瞻)：樣本 42萬 平均隨訪10年 (625年) 人群平均舒張壓每升高 腦卒中發(fā)病率增加46%。我國高血壓患者的增長速度9000萬3000萬6000萬億 萬 1991 2008知曉率： 治療率： 控制率： 我國人群高血壓的“三率”

4、變化高血壓建 議：1、進一步強化健康教育，使居民普遍提高KAP（知識、態(tài)度、行為）水平；2、各級醫(yī)院應(yīng)盡快建立成年人首診測量血壓制度；3、積極創(chuàng)建示范社區(qū)，篩查、建檔、隨診高血壓患者；4、成年人應(yīng)經(jīng)常測量血壓，一般至少每年需測量一次，高血壓患者每23個月至少測量一次；5、對早期或輕癥患者首先選用非藥物治療。降 壓 目 標(biāo) 一般成人 140/90mmHg 伴有糖尿病 130/85mmHg 伴有腎臟疾病 125/75mmHg*原則：應(yīng)注意降壓不要過急過快 防治高血壓的非藥物措施 措 施 目 標(biāo)減重膳食限鹽減少膳食脂肪增加及保持適當(dāng)?shù)捏w力活動保持樂觀心態(tài)和提高應(yīng)激能力戒煙、限酒減少熱量，膳食平衡，增

5、加運動，BMI保持在2024。北方首先將每人每日平均食鹽量降至8g，以后再降至6g；南方可控制在6g以下。總脂肪總熱量的30%，飽和脂肪10%，增加新鮮蔬菜每日400500g，水果100g，肉類50100g，魚蝦類50g，蛋類每周34個，奶類每日250g，每日食油2025g，少吃糖類和甜食。如運動后感覺自我良好，且保持理想體重，則表明運動量和運動方式合適。通過宣傳和咨詢，提高人群自我防病能力。提倡選擇適合個體的體育、繪畫等文化活動，增加老年人社交能力，提高生活質(zhì)量。不吸煙，限酒，嗜酒者男性每日飲酒精2030g，女性75歲者，INR控制在 ；或口服阿司匹林（50300mg/日）3、冠心病高?；颊?/p>

6、也應(yīng)服用阿司匹林(50150mg/日)建議：血 脂 異 常近年國內(nèi)外幾項大的臨床試驗證實，應(yīng)用他汀類降脂藥物可明顯降低腦卒中的發(fā)病率和死亡率，約可使缺血性卒中發(fā)生的危險減少19%31%流行病學(xué)研究資料表明，血清膽固醇水平過低時（160mg/dL），可增加出血性卒中的危險。(%)高膽固醇血癥（TC200mg/dl）年齡調(diào)整患病率 中國 9 組人群（35-59歲）合并分析資料引自國家“九五”攻關(guān)課題協(xié)作組，中華心血管病雜志；2001,(2)：. 1982-4 1993-4 1998 1982-4 1993-4 1998 血脂異常防治建議標(biāo)準(zhǔn)（mmol/L） 脂質(zhì)名稱 合適范圍 需治療水平 TC 5

7、.20 （220mg/dl） TG 1.70 （150mg/dl） HDL-C 1.04 （40mg/dl） （35mg/dl） LDL-C 2.58 （140mg/dl） 血 脂 異 常 建 議： 1、成年人應(yīng)定期查血脂； 2、重視并采用生活方式治療； 3、對既往有卒中病史，且TC高于者,采用他汀類藥物治療； 4、TG增高選用貝丁酸類藥物治療； 5、LDL160mg/dl, 130mg/dl, 100mg/dl 無CHD和2個CHD危險因素者，目標(biāo)：160mg/dl 無CHD但2個CHD危險因素者，目標(biāo)：130mg/dl 確定有CHD或其他動脈硬化性疾?。耗繕?biāo)100mg/dl 采用生活方式治

8、療糖尿病與腦卒中糖尿病患者較非糖尿病人群缺血性卒中的發(fā)病提早1020年。糖尿病患者較非糖尿病人群缺血性卒中的發(fā)病率高24倍。 我國人群糖尿病患病率調(diào)查資料（年）(%)糖 尿 病建 議： 1、有心腦血管病危險因素者應(yīng)定期測定血糖，必 要時測定糖化血紅蛋白（HbA1c)。 2、糖尿病患者應(yīng)通過控制飲食、加強體育鍛煉活 動,23個月血糖控制仍不佳，應(yīng)使用藥物治 療。 3、患者同時積極控制血壓、體重和降低血脂水平。糖尿病的控制目標(biāo) 項 目 理 想 良 好 差 血糖（mmol/L） 空腹 非空腹 HbA1c （%） 血壓（mmHg） 130/80 140/90 140/90 BMI(kg/m2 ） 男性

9、 25 27 27 女性 24 50%的檢出率為7%10%，65歲以上女性檢出率為5%7%頸動脈狹窄60%99%的人群，每年發(fā)生卒中的危險率為3.2%其中狹窄60%74%的人群發(fā)生卒中為3.0%；狹窄75%94%的患者卒中發(fā)生率為3.7%；頸動脈狹窄建 議：1. 多數(shù)無癥狀性頸動脈狹窄一般不推薦手術(shù)治療或 血管內(nèi)介入治療，首選阿司匹林等抗血小板藥或 他汀類藥物治療。 2. 對重度頸動脈狹窄（70%）的患者，在有條件 的醫(yī)院可考慮行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)或血管內(nèi)介入 治療（但應(yīng)全面評價其他危險因素，并征求患者 和家屬的同意）其他危險因素一、 高同型半胱氨酸血癥 同型半胱氨酸16mol/L者可用葉酸、維

10、生素B6和維生素B12聯(lián)合治療。 （美國指南：重點推薦飲食攝入為主，葉酸400g/日、維生素日，維生素日，可從蔬菜、水果、肉類、魚類或谷物等食物中攝取） 二、代謝綜合征特征：糖尿病、胰島素抵抗、腹型肥胖、血 脂異常、高血壓、微量白蛋白尿等目標(biāo)：控制病因（肥胖、體力活動過少）控 制血壓、降血脂治療 三、缺乏體力活動 成年人每周應(yīng)有34次適度的體力活動， 每次活動不少于30分鐘。四、口服避孕藥 35歲的女性，伴有吸煙、高血壓、糖尿 病等危險因素者避免長期口服避孕藥。 五、飲食營養(yǎng)素攝入不合理提倡： 飲食種類多樣化 總脂肪入量30%/日攝入能量 飽和脂肪入量10%/日攝入能量 膽固醇入量300mg/

11、日 鈉鹽攝入8g/日Primary PreventionAlcohol, Adiposity- Control AspirinBP Control, Behavier ChangeCVD, Cholesterol- ControlDM, Diet controlEducation, ExericisesSmoking control腦卒中的二級預(yù)防 腦卒中后的復(fù)發(fā)問題相當(dāng)多見，卒中復(fù)發(fā)導(dǎo)致患者已有的神經(jīng)功能障礙加重，并使死亡率明顯增加。首次卒中后個月內(nèi)是卒中復(fù)發(fā)危險性最高的階段。所以在首次卒中后有必要盡早開展二級預(yù)防，減少復(fù)發(fā)率, 并提高患者的生活質(zhì)量。腦卒中的二級預(yù)防概 論短暫性腦缺血發(fā)作或

12、腦卒中存活者復(fù)發(fā)性卒中的風(fēng)險增加，這是其病死率和殘疾率增高的一個主要根源。卒中復(fù)發(fā)的相關(guān)危險因素 高血壓 吸煙 糖尿病 酗酒 血脂異常 肥胖 心臟病 抑郁 高半胱氨酸血癥 不良生活方式證據(jù)分類和水平AHA 推薦中采用的證據(jù)等級和級別定義證據(jù)等級證據(jù)支持和（或）一致認(rèn)為某種操作或治療有益和有效的一些情況對某種操作或治療的有效性/療效有相互矛盾的證據(jù)和（或）意見有分歧的一些情況 a證據(jù)或意見傾向于支持某種操作或治療 b根據(jù)的證據(jù)或意見有效性/療效不太明確證據(jù)支持和（或）一致認(rèn)為某種操作或治療無益和（或）無效，在某些情況下可能有害的一些情況證據(jù)級別A級證據(jù)資料來自多項隨機臨床試驗B級證據(jù)資料來自單項

13、隨機臨床試驗或非隨機研究C級證據(jù)專家的意見或病例研究結(jié)果危險因素的控制高血壓收縮壓和舒張壓與缺血性卒中的風(fēng)險之間一直存在相關(guān)性一些隨機對照試驗的匯總分析證實，血壓降低能使卒中風(fēng)險下降約30%40%危險因素的控制高血壓推薦證據(jù)等級推薦對已有過一次缺血性卒中或TIA 的患者在超早期之后進行抗高血壓治療以預(yù)防復(fù)發(fā)性卒中和其他血管事件ClassLevel A由于無論有無高血壓病史均可獲得這種益處，因此所有缺血性卒中或TIA患者均應(yīng)考慮這一推薦Class IIa, Level B尚未確定絕對的目標(biāo)血壓水平和降低值，應(yīng)個體化，但血壓平均下降約10/5mmHg 是有益的，JNC-7 將正常血壓定義為120/

14、80mmHgClass IIa, Level B危險因素的控制高血壓推薦證據(jù)等級一些生活方式的改變可降低血壓，應(yīng)將其作為綜合性抗高血壓治療的一部分Class IIb, Level C最佳的藥物治療方法尚不確定；然而，現(xiàn)有的資料支持用利尿藥以及利尿藥+ACEI 聯(lián)合治療ClassLevel A具體藥物和降壓目標(biāo)的選擇應(yīng)在回顧性資料并考慮患者具體情況（如顱外腦血管閉塞性疾病、腎功能不全、心臟病和糖尿病）的基礎(chǔ)上個體化Class IIb, Level C危險因素的控制糖尿病推薦證據(jù)等級應(yīng)考慮對糖尿病患者進行更嚴(yán)格的血壓和血脂控制Class IIa, Level B盡管所有主要類型的抗高血壓藥都適用于

15、血壓控制，ACEI和ARB在延緩腎病進展方面更為有效，因此推薦作為糖尿病患者的首選治療藥物ClassLevel A推薦將缺血性卒中或TIA 的糖尿病患者的血糖控制在接近正常水平，以減少微血管并發(fā)癥和可能出現(xiàn)的大血管并發(fā)癥ClassLevel A糖化血紅蛋白A1c應(yīng)控制在7%Class IIa, Level B 有研究認(rèn)為：空腹血糖水平140mg/dl (7.84mmol/L)時卒中再發(fā)的風(fēng)險增加。危險因素的控制血脂推薦證據(jù)等級對于膽固醇水平增高、合并冠狀動脈疾病或存在動脈粥樣硬化證據(jù)的缺血性卒中或TIA患者，應(yīng)根據(jù)NCEP指南進行處理，包括生活方式改變、飲食指導(dǎo)、藥物推薦 ClassLevel

16、 A推薦給予他汀類藥物，CHD 或有癥狀動脈粥樣硬化疾病患者的降膽固醇目標(biāo)為LDL-C2.58 mmol/L（100 mg/dL），存在多個危險因素的極高危患者的目標(biāo)為LDL-C1.81 mmol/L（70 mg/dL） ClassLevel A 有研究認(rèn)為：血清總膽固醇水平240mg/dl (6.24mmol/L)時，卒中復(fù)發(fā)的危險性增加；危險因素的控制血脂推薦證據(jù)等級推測其病因為動脈粥樣硬化但先前無他汀類藥物治療指征（膽固醇水平正常、無合并CAD、無動脈粥樣硬化的證據(jù)）的缺血性卒中或TIA 患者，給予他汀類藥物以降低血管事件風(fēng)險是合適的 Class IIa, Level B對于HDL-C 水平較低的缺血性卒中或TIA 患者，可考慮給予煙酸或吉非貝齊治療 Class IIb, Level B危險因素的控制煙酒推薦證據(jù)等級所有醫(yī)療衛(wèi)生提供者都應(yīng)堅決勸告所有發(fā)病前1年內(nèi)吸煙的缺血性卒中或TIA 患者戒煙Class, Level C推薦避免被動吸煙Class IIa, Level C心理咨詢、尼古丁制劑以及口服戒煙藥有助于戒煙Class IIa, Level B大量飲酒的缺血性卒中或TIA 患者應(yīng)戒酒或減少飲酒量Class II, Level A可以考慮少量飲酒，男性2 杯/d，非妊娠女性1杯/dClass IIb, Level C