老超聲心動(dòng)特點(diǎn)及其臨床意義課件

1、 老年超聲心動(dòng)圖特點(diǎn)及其臨床意義 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 華 琦我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入人口老齡化社會(huì)，據(jù)預(yù)測(cè)，2020年全國(guó)60歲以上人口將超過(guò)2.4億，2050年將達(dá)到峰值4.4億，約占全國(guó)人口1/4。Our country has been aging society. Elderly people aged over 60years will be over 24 millions in 2020 and 44 millions in 2050. Approximately one-forth of population is elderly people in 2050. 本課程主要介紹近30年來(lái)

2、人們對(duì)因增齡所致心血管系統(tǒng)生理性功能減退的認(rèn)識(shí)，老年人心血管系統(tǒng)生理性功能減退指標(biāo)測(cè)定的臨床意義；以及與相關(guān)疾病的鑒別診斷。The main purpose of the lesson is to introduce the decreased physiologic function in cardiovascular system with increasing age, methods and clinical significance of decreased physiologic function in cardiovascular system in elderly subjec

3、ts, and how to distinguish decreased cardiac function with aging from related cardiovascular disease. 通過(guò)介紹老年超聲心動(dòng)圖的特點(diǎn),了解對(duì)因增齡所致的心血管系統(tǒng)生理性功能減退，與相關(guān)疾病的鑒別診斷，對(duì)于判斷生理年齡與實(shí)際年齡的重要性，以及它對(duì)不同年齡者心血管事件發(fā)生率的影響及相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。動(dòng)脈壁：隨年齡增長(zhǎng)，動(dòng)脈壁中血管內(nèi)膜增厚，血管平滑肌細(xì)胞肥大，內(nèi)彈性膜及膠原質(zhì)交聯(lián)破裂，導(dǎo)致主動(dòng)脈擴(kuò)張和延伸以及動(dòng)脈壁增厚和硬化，老年人心臟收縮壓增高以及中心血管收縮壓增加。隨心臟收縮壓增加，脈壓變大、

4、脈搏波速增加，這些變化的早期反映是壓力波形的改變。動(dòng)脈硬化同時(shí)導(dǎo)致后負(fù)荷和收縮末期心室壁壓力負(fù)荷的增加，最終導(dǎo)致左心室的肥大。M型超聲心動(dòng)圖主動(dòng)脈根部水平圖10 LVMI與nSBP的相關(guān)關(guān)系左心室壁：年齡增長(zhǎng)對(duì)心肌層影響較大，在正常人中，絕大部分人左心室心肌都隨著年齡增長(zhǎng)明顯增厚。在健康老年人中，左心室結(jié)構(gòu)的變化主要體現(xiàn)在心室壁的增厚上，同時(shí)還有動(dòng)脈硬化帶來(lái)的高血壓，通常引起心肌中的壓力增大而導(dǎo)致左心室心肌肥厚。M型超聲心動(dòng)圖心室水平二維超聲心動(dòng)圖心尖四腔圖不同年齡組心臟結(jié)構(gòu)及左室收縮功能的變化(4575例)年齡組 年齡 例數(shù) 左房徑 左室徑 LVEF20 25.23.7 835 28.33.

5、1 45.83.9 68.16.330 34.63.0 1004 29.13.1 46.23.6 68.36.240 43.82.9 955 30.32.7 46.43.6 68.56.450 54.03.1 669 31.02.6 46.83.7 69.56.560 63.92.8 575 31.42.9 46.13.9 68.77.270 73.42.7 446 31.93.0 46.34.1 68.87.180 83.62.4 753 31.04.3 45.32.9 68.87.1注: 除80年齡組外, 左房每相鄰年齡組間差異P0.05不同年齡組左室舒張功能的變化(4575例)年齡組 年

6、齡 例數(shù) EPFV APFV E/A20 25.23.7 835 83.213.3 53.213.2 1.660.4030 34.63.0 1004 79.713.9 56.312.3 1.470.3440 43.82.9 955 75.915.1 60.313.2 1.320.3550 54.03.1 669 69.214.4 65.215.1 1.110.3160 63.92.8 575 60.211.2 70.410.3 0.840.1770 73.42.7 446 56.314.1 72.315.1 0.820.2980 83.62.4 753 43.011.3 69.211.6 0.

7、620.13注: 除80年齡組外, 左房每相鄰年齡組間差異P0.05左室重構(gòu)大動(dòng)脈僵硬度PWV 反射波提前SBP 左室壁應(yīng)力左室重構(gòu)正常 高血壓或高齡波的反射影響脈壓年齡高血壓+彈力纖維 膠原纖維內(nèi)皮功能失調(diào) 大動(dòng)脈僵硬度 CFPWV年齡與CFPWV大動(dòng)脈僵硬度與心臟結(jié)構(gòu)功能大動(dòng)脈僵硬度增加的病理生理意義等容松弛時(shí)間 (IVRT): 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉至二尖瓣開(kāi)放之間期 , 可同步記錄二尖瓣前向血流和左室流出道多普勒信號(hào)之間距離, 或M型超聲二尖瓣開(kāi)放和心音圖主動(dòng)脈瓣關(guān)閉之間的距離測(cè)量。IVRT長(zhǎng)短取決于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉和二尖瓣開(kāi)放時(shí)的左室松弛性能和左室壓力幅度。但I(xiàn)VRT正常不能除外左室松弛減慢 ,

8、特別是當(dāng)左房壓力增高導(dǎo)致二尖瓣早開(kāi)放時(shí) IVRT可恢復(fù)至正常。老年心臟瓣膜病超聲心動(dòng)圖診斷方法老年心臟瓣膜病病程進(jìn)展緩慢，難以早期發(fā)現(xiàn)。一旦出現(xiàn)癥狀，則代表瓣膜損害嚴(yán)重，由此造成的瓣膜狹窄和/或關(guān)閉不全對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響較大。臨床癥狀的出現(xiàn)是老年心臟瓣膜病自然病程的一個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)，提示病情迅速惡化，預(yù)后很差。如主動(dòng)脈瓣狹窄患者出現(xiàn)臨床癥狀后，2年內(nèi)的死亡率超過(guò)50，平均生存時(shí)間僅2-3年。能夠早期發(fā)現(xiàn)老年心臟瓣膜病的診斷手段就顯得尤為重要。心臟雜音出現(xiàn)往往早于臨床癥狀，通過(guò)仔細(xì)查體不難發(fā)現(xiàn)；而超聲心動(dòng)圖是診斷瓣膜病的敏感方法，無(wú)創(chuàng)價(jià)廉、簡(jiǎn)便易行的優(yōu)勢(shì)使其廣泛應(yīng)用于臨床，從而成為早期發(fā)現(xiàn)心臟瓣膜退行

9、性變的主要方法。老年心臟瓣膜病超聲心動(dòng)圖特點(diǎn)最常受累的瓣膜為主動(dòng)脈瓣，其次是二尖瓣病變以鈣化為主，多從瓣葉根部向瓣尖發(fā)展，而瓣葉邊緣較整齊，且多無(wú)瓣葉間的黏連，據(jù)此可與風(fēng)濕性瓣膜病相鑒別。需注意排除其它原因如先天性心臟病、膠原病等引起的瓣膜病變。超聲心動(dòng)圖可以提供有關(guān)瓣膜形態(tài)和功能、心腔大小、室壁厚度及心功能等多方面的信息，這對(duì)于明確瓣膜病變程度、動(dòng)態(tài)觀察病情變化及指導(dǎo)治療均有重大意義。左心室舒張功能：左室舒張功能在老年人有明顯的改變。心導(dǎo)管檢查是運(yùn)用左心室充盈壓分析左心室舒張程度，以直接衡量舒張功能的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)，由于有創(chuàng)其應(yīng)用受到限制。多普勒超聲心動(dòng)圖通過(guò)無(wú)創(chuàng)測(cè)量從左心房到左心室的血流，研究左

10、室舒張功能。盡管在心率、負(fù)荷依賴(lài)等方面該技術(shù)還有明顯的局限性，但它得出的參數(shù)的確為研究老化所致舒張功能變化提供了有用的信息。 左室舒張功能大動(dòng)脈僵硬度SBPDBP收縮期左室后負(fù)荷舒張期冠脈灌注間質(zhì)增生血管重塑冠脈儲(chǔ)備心肌順應(yīng)性二尖瓣瓣口血流：隨著年齡增加，舒張?jiān)缙冢‥峰）和晚期（A峰）二尖瓣瓣口血流速率有明顯的變化，這種變化是逐漸進(jìn)展的。從30歲到70歲，左心室舒張?jiān)缙诔溆繙p少了約50%，而晚期充盈量則增加了約40%，這些變化是獨(dú)立于其他心血管疾病和中心血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，在70歲以上健康人群中，超過(guò)85%同時(shí)伴隨有E波減速期時(shí)相的延長(zhǎng)和左房擴(kuò)大。多普勒測(cè)定的左室早期充盈指標(biāo)包括:

11、(1 )二尖瓣舒張?jiān)缙谘髯畲笏俣?(E波 ), (2 )E/A比值 , (3 )E波減速時(shí)間 (DT), (4)肺靜脈收縮和舒張期流速比值(S/ D)。左室早期充盈減慢的診斷證據(jù)至少包括下列標(biāo)準(zhǔn)之一 :多普勒二尖瓣血流小于 50歲者 E/ A2 2 0 ms, 或大于 50歲者 E/ A2 80 ms; 多普勒肺靜脈流速小于 50歲者 S/ D1 . 5或大于 50歲者 S/ D2 . 5。二尖瓣多普勒血流頻譜 應(yīng)用脈沖多普勒超聲心動(dòng)圖檢測(cè) 二尖瓣血流頻譜評(píng)估左室舒張功 能是較為準(zhǔn)確和實(shí)用的方法，重 復(fù)性好，敏感性高，近年來(lái)重新 引起廣泛關(guān)注。二尖瓣多普勒血流頻譜受取樣容積、聲束與血流方向的

12、夾角、年齡、心率等因素影響，其中取樣容積、聲束與血流方向的夾角可以人為界定，年齡和心率是最重要的影響因素。 隨年齡增長(zhǎng), EPFV減慢（P 0.001）；APFV（P 0.001）隨心率加快, APFV加快（P 0.001）E/A 建立年齡和心率綜合分析量表心率年齡運(yùn)動(dòng)中心臟舒張功能的改變：老年人不管是等長(zhǎng)還是有氧運(yùn)動(dòng)中，舒張參數(shù)都有明顯改變。運(yùn)動(dòng)中由于心率加速，舒張期顯著縮短，加上老化帶來(lái)的心臟舒張功能障礙，導(dǎo)致最大可能的充盈也不能滿(mǎn)足運(yùn)動(dòng)過(guò)程中所要求的心輸出量。左室舒張功能障礙性心力衰竭是以左室舒張期充盈不足或/和障礙為特征的臨床綜合征,可單獨(dú)存在, 而多數(shù)與收縮功能障礙并存 , 且有時(shí)先

13、于收縮功能障礙出現(xiàn) 。1984年Dongherty等首次報(bào)道左室收縮功能正常的充血性心力衰竭的患者以來(lái)，逐漸認(rèn)識(shí)到舒張功能異常是心臟疾病發(fā)病和死亡的主要原因之一。 歐洲舒張性心力衰竭研究組1998年提出診斷原發(fā)性舒張性心力衰竭需要同時(shí)滿(mǎn)足三個(gè)條件： 有充血性心力衰竭的癥狀和體征 ; 有正?；騼H輕度損害的收縮功能 ; 有左室松弛、充盈、舒張性擴(kuò)張或僵硬度異常的證據(jù)。舒張性心衰與收縮性心衰一樣最終均可形成充血性心衰。雖然舒張性心力衰竭的臨床表現(xiàn)與收縮功能障礙性心衰類(lèi)同, 但其病因、發(fā)病機(jī)制、診斷、治療及預(yù)后均有別于收縮性心力衰竭。如果診斷不明確往往影響治療結(jié)果和預(yù)后。 治療左室舒張與收縮功能障礙的

14、用藥比較治療藥物收縮功能障礙舒張功能障礙洋地黃類(lèi)藥物常用，效果好盡量不用，常無(wú)效（合并收縮功能不全時(shí)可用利尿劑常用，效果好慎用血管擴(kuò)張劑常用，有一定效果慎用，應(yīng)有明確指征阻滯劑慎用，有時(shí)加重心衰應(yīng)選用，有效抑制心肌收縮功能的藥物不用，可加重心衰可選用，有效其他改善舒張功能的藥物？應(yīng)選用，有效隨年齡增長(zhǎng), 二尖瓣多普勒血流頻譜中舒張?jiān)缙谘?E波)的峰值流速(EPFV)減慢（P 0.001）；心房收縮期血流(A波)的峰值流速(APFV)加快（P 0.001），E/A比值下降（P 0.001）；左房及主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑增加，左室壁增厚，左室心肌質(zhì)量加大。隨心率加快, APFV加快（P 0.001），E

15、/A比值下降（P 0.001），左室舒張末期容積（EDV）、收縮末期容積（ESV）、每搏量(SV)、心輸出量(CO)加大。 舒張性心力衰竭初期，心室松弛性減弱，舒張?jiān)缙诔溆M(jìn)行性下降，心房代償性收縮加強(qiáng)，E/A1，呈假陰性，此型代表左室松馳性和順應(yīng)性均減弱；最后，在左室順應(yīng)性嚴(yán)重減弱的病人，左房壓顯著升高，早期充盈明顯增加，以代償松馳性的減弱，E/A1（限制型）。 在綜合考慮其它臨床資料的前提下，通過(guò)測(cè)定E/A比值，能快速判斷舒張功能的正常與否。在任何年齡段，出現(xiàn)與其年齡、心率不符的E/A比值降低提示舒張性心力衰竭，而老年人出現(xiàn)與其年齡、心率不符的E/ A比值1或1，亦提示為舒張性心力衰竭。年齡和心率是影響左室舒張功能