3-基于信息化系統(tǒng)的多科聯(lián)動(dòng)院內(nèi)血糖管理模式0227

1、攜手合作，全面掌握 - 基于信息化多科聯(lián)動(dòng)院內(nèi)血糖管理模式主要內(nèi)容院內(nèi)血糖管理意義血糖信息化滿足院內(nèi)血糖管理的需求院內(nèi)血糖管理成功重要因素國外案例分享住院患者容易發(fā)生高血糖且危害廣泛白細(xì)胞功能損傷臨床干預(yù)措施，尤其是糖皮質(zhì)激素、升壓藥、腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)的應(yīng)用疾病應(yīng)激導(dǎo)致：機(jī)體反調(diào)節(jié)激素增加碳水化合物的代謝改變肝臟葡萄糖生成增加胰島素抵抗院內(nèi)高血糖心臟代謝受損死亡率增加感染風(fēng)險(xiǎn)增加住院時(shí)間延長醫(yī)療費(fèi)用增加免疫球蛋白功能下降傷口愈合延遲腎小球?yàn)V過率增高血管內(nèi)皮功能受損治療原因疾病原因Gael Ulisse, et al. Diabetes Spectrum 2010, 23(2):131-133 新

2、診斷的高血糖患者預(yù)后不良2030例住院患者38%有高血糖1/3為新診斷高血糖2/3已知有糖尿病病史62%血糖正常新診斷高血糖 vs 已知糖尿病或血糖正常組，all P0.01院內(nèi)死亡率（%)住院時(shí)間（天）ICU住院率（%）Clement S. Cleve Clin J Med 2007, 74(2):111-112, 114-120高血糖影響特殊患者的臨床結(jié)局腎移植血糖200mg/dL患者 vs 血糖200mg/dL患者排異率：58% vs 11%ICU合理的強(qiáng)化降糖可以：減少敗血癥；減少透析治療機(jī)率；減少輸血；減少機(jī)械通氣時(shí)間；減少新發(fā)腎損傷；減少住院時(shí)間擇期手術(shù)術(shù)后第一天血糖220mg/d

3、L患者 vs 220mg/dL患者主要院內(nèi)感染發(fā)生率增加5.7倍心臟手術(shù)采用皮下滑動(dòng)胰島素注射法治療的患者 vs 持續(xù)靜脈輸注胰島素控制血糖200mg/dL的患者深部胸骨傷口感染率：2.0% vs 0.8% Clement S. Cleve Clin J Med 2007, 74(2):111-112, 114-120多學(xué)科合作進(jìn)行糖尿病管理的意義改善血糖控制降低用藥錯(cuò)誤率減少糖尿病相關(guān)費(fèi)用減少住院時(shí)間降低感染發(fā)生率并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低提高患者滿意度患者生活質(zhì)量提高患者自我管理能力增強(qiáng)代謝指標(biāo)得到改善患者死亡率降低通過實(shí)施糖尿病多學(xué)科合作，相比于2010.8-2011.3，患者在2011.8-2

4、012.3的住院次數(shù)和住院費(fèi)用有所下降，分別降低49%和48%多學(xué)科糖尿病管理模式的成本-效益優(yōu)勢(shì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析顯示，實(shí)施多學(xué)科合作的第一年每位患者的費(fèi)用會(huì)有所增加（$6$22），但長期來看，多學(xué)科合作模式可減少失明、終末期腎病、冠狀動(dòng)脈疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，從而延長質(zhì)量調(diào)整生命年QALYs，因此具有顯著的成本效益優(yōu)勢(shì)Diabetes Multi-Disciplinary Team (MDT) Pilot Evaluation 2012 Coleman K, et al. Health Aff (Millwood) 2009, 28(1):75-85主要內(nèi)容院內(nèi)血糖管理意義血糖信息化滿足院內(nèi)血糖管理

5、的需求院內(nèi)血糖管理成功重要因素國外案例分享以藥物治療為主的血糖管理模式不能滿足院內(nèi)血糖管理的需求一項(xiàng)回顧性研究分析臨床藥師為主的血糖管理對(duì)住院患者的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，以臨床藥師為主的血糖管理未能明顯改善患者的血糖控制情況，不能滿足院內(nèi)血糖管理的需求Efird LE, et al. Hospital practice (1995) 2014, 42(1):101-108各組高、低血糖控制情況比較血糖異常的患者住院日的比例（%）研究共納入151例住院患者，84例為非干預(yù)組、67例為臨床藥師干預(yù)組，非干預(yù)組、臨床藥師干預(yù)組分別含有738、560個(gè)患者住院日（patient-days）血糖信息P=0.5

6、6P=0.42P=0.65P=0.84信息化血糖管理模式 vs. 傳統(tǒng)的血糖管理模式 Boaz M, et al. J Diabetes Sci Technol 2009, 3(5):1168-1174需要在患者床旁的醫(yī)療表格和醫(yī)療病歷中手工記錄血糖數(shù)據(jù)手工記錄的數(shù)據(jù)無法高效展示血糖趨勢(shì)，可能導(dǎo)致無法及時(shí)采取針對(duì)高、低血糖的治療措施傳統(tǒng)的血糖管理模式將床旁血糖監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)傳輸至數(shù)據(jù)庫，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的集中儲(chǔ)存回顧和預(yù)期住院患者的血糖趨勢(shì)允許院內(nèi)多科室間血糖管理效果進(jìn)行比較，科室內(nèi)部也能定期評(píng)估，甚至各醫(yī)院間也能對(duì)比信息化血糖管理模式信息化血糖管理降低出院血糖水平美國一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究，對(duì)2型糖尿病住

7、院患者進(jìn)行多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的標(biāo)準(zhǔn)化血糖管理，通過比較血糖管理方案應(yīng)用前（2011.1-2011.12）和應(yīng)用后（2012.8-2012.10）的患者血糖控制情況，評(píng)估血糖管理方案的實(shí)施效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：多學(xué)科標(biāo)準(zhǔn)化血糖管理可顯著降低患者出院時(shí)血糖水平Coto JA, et al. Clin Nurs Res. 2014 Jun 17出院血糖（mmol/L)標(biāo)準(zhǔn)化血糖管理方案應(yīng)用前后的出院血糖水平比較P16.7mmol/L）主要發(fā)生在睡前時(shí)間，低血糖(3.3mmol/L）主要發(fā)生在早餐前美國SHM模型收集評(píng)估了67家ICU、76家非ICU科室的血糖數(shù)據(jù)，并對(duì)患者的血糖分布進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，從ICU科室低血糖管

8、理情況可見：Buchs AE, et al. Isr Med Assoc J 2010, 12(8):463-467. Maynard G, et al. J Diabetes Sci Technol. 2014 May 12參數(shù)結(jié)果出現(xiàn)低血糖到進(jìn)行下一次血糖監(jiān)測(cè)的平均時(shí)間間隔34.1分鐘出現(xiàn)低血糖到低血糖處理完成的平均時(shí)間間隔40.5分鐘出現(xiàn)低血糖并于15分鐘之內(nèi)復(fù)測(cè)血糖的患者比例36.2%出現(xiàn)低血糖并于30分鐘之內(nèi)復(fù)測(cè)血糖的患者比例67.6%低血糖（16.7mmol/L）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)Boaz M, et al. J Diabetes Sci Technol 2009, 3(5):1168-11

9、74血糖（mmol/L）P0.0001血糖達(dá)標(biāo)率（%）血糖達(dá)標(biāo)：血糖為4.4-11.1mmol/LP0.0001平均血糖水平血糖達(dá)標(biāo)率主要內(nèi)容院內(nèi)血糖管理意義血糖信息化滿足院內(nèi)血糖管理的需求院內(nèi)血糖管理成功重要因素國外案例分享美國院內(nèi)血糖管理現(xiàn)狀調(diào)查一項(xiàng)針對(duì)美國院內(nèi)血糖管理現(xiàn)狀的調(diào)查顯示：Cook CB, et al. .Endocr Pract. 2010, 16(2):219-230使用信息化血糖數(shù)據(jù)處理和分析系統(tǒng)的醫(yī)院比例開展過針對(duì)非危重住院患者的血糖管理項(xiàng)目的醫(yī)院比例開展過針對(duì)圍手術(shù)期住院患者的血糖管理項(xiàng)目的醫(yī)院比例開展過針對(duì)危重住院患者的血糖管理項(xiàng)目的醫(yī)院比例建立了完善的院內(nèi)高血糖標(biāo)

10、準(zhǔn)診療規(guī)范的醫(yī)院比例無任何住院患者血糖管理臨床結(jié)局評(píng)價(jià)體系的醫(yī)院比例血糖管理項(xiàng)目實(shí)施的主要障礙該項(xiàng)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，僅有9%的醫(yī)院表示不存在項(xiàng)目實(shí)施障礙擔(dān)心低血糖發(fā)生、缺乏臨床醫(yī)生的認(rèn)可、缺乏臨床資源、缺乏財(cái)政資源是血糖管理項(xiàng)目實(shí)施的4個(gè)主要障礙Cook CB, et al. .Endocr Pract. 2010, 16(2):219-230擔(dān)心低血糖發(fā)生缺乏臨床醫(yī)生的認(rèn)可缺乏臨床資源缺乏財(cái)政資源STAFFTRAININGGLUCO-METRICSHospital PrioritizationPATIENT CAREPROTOCOLS高質(zhì)量院內(nèi)血糖管理項(xiàng)目的4個(gè)要素The 4 Spheres of

11、 a Quality Inpatient Glucose Management Program醫(yī)院優(yōu)先主導(dǎo)多科人員培訓(xùn)血糖數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)患者治療方案AACE Inpatient Glycemic Control Resource Center多科人員培訓(xùn)血糖數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)醫(yī)院優(yōu)先主導(dǎo)患者治療方案高質(zhì)量院內(nèi)血糖管理項(xiàng)目的4個(gè)要素The 4 Spheres of a Quality Inpatient Glucose Management Program作為醫(yī)院的優(yōu)先項(xiàng)目獲得行政支持獲得醫(yī)生、護(hù)士、藥師、營養(yǎng)師的擁護(hù)任命多學(xué)科高血糖管理委員會(huì)全院范圍的培訓(xùn)工作醫(yī)生 護(hù)理人員 藥劑師醫(yī)務(wù)助理營養(yǎng)師 患者及家屬患

12、者治療方案患者識(shí)別策略處方規(guī)定政策和規(guī)程血糖監(jiān)測(cè)/A1C檢測(cè)血糖控制目標(biāo)胰島素靜脈輸注 (包括過渡方案)皮下胰島素注射方案低血糖應(yīng)對(duì)策略胰島素泵方案血糖數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)系統(tǒng)化采集、編輯、組織、報(bào)告、評(píng)價(jià)院內(nèi)血糖數(shù)據(jù)和血糖相關(guān)臨床結(jié)局AACE Inpatient Glycemic Control Resource Center改善院內(nèi)血糖管理質(zhì)量的三種推薦模型內(nèi)分泌醫(yī)生咨詢模式內(nèi)分泌醫(yī)生在患者被診斷為糖尿病或高血糖時(shí)需要參與商討開具醫(yī)囑并將計(jì)劃傳達(dá)給其它人員在患者整個(gè)住院期間提供服務(wù)，進(jìn)行治療方案調(diào)整協(xié)調(diào)出院和隨訪糖尿病管理團(tuán)隊(duì)模式由內(nèi)分泌醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，持續(xù)地管理患者執(zhí)業(yè)護(hù)士或高級(jí)?？谱o(hù)士作為病例

13、管理者，每日與住院醫(yī)生、主治醫(yī)生、護(hù)理人員溝通，以改善血糖管理，識(shí)別血糖升高的患者全院系統(tǒng)模式內(nèi)分泌醫(yī)生負(fù)責(zé)監(jiān)管全院項(xiàng)目，培訓(xùn)所有臨床人員識(shí)別和幫助管理糖尿病患者全院管理系統(tǒng)化，加強(qiáng)臨床團(tuán)隊(duì)所有成員的糖尿病知識(shí)和技能AACE Inpatient Glycemic Control Resource Center主要內(nèi)容院內(nèi)血糖管理意義血糖信息化滿足院內(nèi)血糖管理的需求院內(nèi)血糖管理成功重要因素國外案例分享美國馬里蘭州國立衛(wèi)生研究院臨床中心組建了一支名為“血糖管理服務(wù)（BGMS）”的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)一名資深的內(nèi)分泌醫(yī)生作為團(tuán)隊(duì)的領(lǐng)導(dǎo)人，其它成員包括注冊(cè)糖尿病教育者、開業(yè)護(hù)士、注冊(cè)營養(yǎng)師、臨床藥師（也是一名注

14、冊(cè)糖尿病教育者）、社會(huì)工作者等從2007年1月開始，糖尿病教育者、開業(yè)護(hù)士、臨床藥師分別分配至1個(gè)科室作為聯(lián)系人，每日花費(fèi)約1小時(shí)審閱3名患者的電子病歷，并與護(hù)士、患者討論血糖控制情況、飲食方案等Feigenbaum K, et al. Diabetes Educ 2012, 38(2):194-206 團(tuán)隊(duì)通過電子流程圖記錄血糖值、胰島素劑量和相關(guān)癥狀，并注重電子病歷的使用團(tuán)隊(duì)每日舉行一次會(huì)議，審閱每名患者的血糖記錄和其它可能影響血糖的內(nèi)容（如飲食、活動(dòng)、伴發(fā)病、實(shí)驗(yàn)室檢查等），討論治療方案并達(dá)成共識(shí)血糖管理電子流程圖血糖干預(yù)措施癥狀實(shí)驗(yàn)室血糖值團(tuán)隊(duì)備注美國國立衛(wèi)生研究院臨床中心的多學(xué)科血糖

15、管理項(xiàng)目美國馬里蘭州國立衛(wèi)生研究院臨床中心在實(shí)施多學(xué)科糖尿病管理后，用藥錯(cuò)誤（包括劑量缺失、劑量錯(cuò)誤、醫(yī)囑不清晰、改變治療方案未與團(tuán)隊(duì)溝通）從2007年每個(gè)患者每天的0.054次降低到2009年的0.024次Feigenbaum K, et al. Diabetes Educ 2012, 38(2):194-206 美國國立衛(wèi)生研究院臨床中心的多學(xué)科血糖管理項(xiàng)目英國漢普郡皇家醫(yī)院的糖尿病管理模式2006年，英國溫徹斯特漢普郡皇家醫(yī)院組建了糖尿病管理團(tuán)隊(duì)，成員有醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)生、營養(yǎng)師等團(tuán)隊(duì)每周會(huì)對(duì)全院各科住院患者訪視兩次，查房人員包括對(duì)糖尿病和內(nèi)分泌學(xué)感興趣的醫(yī)生、糖尿病?？谱o(hù)士團(tuán)隊(duì)

16、對(duì)住院患者的定期查房取得了成效，與2008年相比，2009年受訪患者個(gè)數(shù)和團(tuán)隊(duì)訪視次數(shù)增加了大約7%，查房時(shí)對(duì)衛(wèi)生保健、胰島素劑量調(diào)整的專業(yè)性建議增加，非干預(yù)性的針對(duì)患者的建議減少2008年和2009年團(tuán)隊(duì)查房情況比較AP Brooks, et al. Pract Diab Int March 2011, 28(2):70-72 2008年和2009年團(tuán)隊(duì)查房各項(xiàng)建議比例（%)在糖尿病團(tuán)隊(duì)的定期訪視和干預(yù)，以及良好的管理體系下，2005-2007年間雖然醫(yī)院糖尿病人數(shù)有所增加，但平均住院天數(shù)縮短2009年醫(yī)院處方錯(cuò)誤率為5%，管理錯(cuò)誤率為3%，而英國國家糖尿病住院患者審計(jì)報(bào)告顯示二者的全國平均

17、水平為19%和14%2005-2007年糖尿病患者平均住院天數(shù)（天）英國漢普郡皇家醫(yī)院的糖尿病管理模式AP Brooks, et al. Pract Diab Int March 2011, 28(2):70-72 以色列伊迪斯沃爾芬森醫(yī)學(xué)中心的高血糖管理項(xiàng)目2008年1月1日，以色列伊迪斯沃爾芬森醫(yī)學(xué)中心啟動(dòng)了住院患者高血糖管理項(xiàng)目（IHIQP），為住院糖尿病患者提供治療，項(xiàng)目組成員包括醫(yī)生、營養(yǎng)師、社會(huì)工作者、流行病學(xué)家、心理學(xué)家、護(hù)士護(hù)士需接受連續(xù)培訓(xùn)，并分配至各住院部團(tuán)隊(duì)中來自糖尿病中心的成員需為住院患者和同事提供專業(yè)教育和指導(dǎo)在患者出院前，需進(jìn)行患者教育，提高患者自我管理能力團(tuán)隊(duì)制定

18、了糖尿病管理和胰島素用藥方案，每?jī)稍聢F(tuán)隊(duì)舉行一次討論會(huì)，討論項(xiàng)目的成效和存在的挑戰(zhàn)，并指導(dǎo)項(xiàng)目的實(shí)施該項(xiàng)目引進(jìn)了公共血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（IGMS），該系統(tǒng)包括用于即時(shí)檢測(cè)的自動(dòng)化血糖儀和交互式數(shù)據(jù)庫Bar-Dayan Y, et al. Int J Clin Pract 2014, 68(4):495-502 以色列伊迪斯沃爾芬森醫(yī)學(xué)中心的高血糖管理項(xiàng)目Bar-Dayan Y, et al. Int J Clin Pract 2014, 68(4):495-502 Boaz M, et al. J Diabetes Sci Technol 2009, 3(5):1168-1174各住院部都有血糖儀，

19、存儲(chǔ)的血糖數(shù)據(jù)有檢測(cè)序號(hào)、患者身份信息、要求進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)的醫(yī)生信息、日期及時(shí)間血糖數(shù)據(jù)可以自動(dòng)上傳、下載至醫(yī)院生物化學(xué)實(shí)驗(yàn)室的中央數(shù)據(jù)庫授權(quán)人員可以登錄系統(tǒng)監(jiān)測(cè)、分析數(shù)據(jù)，并能以電子表格格式下載數(shù)據(jù)，用于評(píng)估血糖的時(shí)間趨勢(shì)、識(shí)別超出范圍的血糖值醫(yī)生下達(dá)血糖監(jiān)測(cè)口頭醫(yī)囑護(hù)士在患者床旁采集血樣護(hù)士進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)DMS通過網(wǎng)絡(luò)采集數(shù)據(jù)DMS血糖值與患者信息保持一致DMS上傳數(shù)據(jù)至實(shí)驗(yàn)室/醫(yī)院信息系統(tǒng)醫(yī)療記錄公共血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（IGMS）和數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)（DMS）信息流The Johns Hopkins Inpatient Diabetes Management Service (IDMS)該項(xiàng)目于2003年開始在心臟科實(shí)施，第一年即獲得成效，使心外科糖尿病患者的住院日縮短58%，后來向全院推廣2006年，成立全院