事故管理培訓講義（含WHYTREE）

1、事故事件管理(含why tree)課程內(nèi)容 事故的定義與分類 事故的調(diào)查流程 Why Tree 管理層的責任事件的分類與分級（國際慣例）人員傷害事件（LWC、MTC、RTC、FAC）生產(chǎn)事件（A、B、C）設(shè)備事件（A、B、C）交通運輸事件（A、B、C）火災(zāi)事件（A、B、C）其它事件等原則上所有的意外事件都需要調(diào)查并分享工作外傷害事故的分級根據(jù)人員傷亡或直接經(jīng)濟損失指標劃分事故等級： 特別重大事故： 造成30人以上死亡，或者300人以上重傷（包括急性工業(yè)中毒，下同），或者億元以上直接經(jīng)濟損失的事故；重大事故： 造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重傷，或者5000萬元以上1億

2、元以下直接經(jīng)濟損失的事故； 事故的分級較大事故： 造成人以上10人以下死亡，或者10人以上10人以下重傷，或者1000萬元以上5000萬元以下直接經(jīng)濟損失的事故； 一般事故： 造成人以下死亡，或者10人以下重傷，或者1000萬元以下直接經(jīng)濟損失的事故。 一般事故A級： 是指造成3人以下死亡，或者3人以上10人以下重傷，或者10人以上輕傷，或者100萬元以上1000萬元以下直接經(jīng)濟損失的事故； 一般事故B級： 是指造成3人以下重傷，或者3人以上10人以下輕傷，或者10萬元以上100萬元以下直接經(jīng)濟損失的事故；一般事故C級： 是指造成3人以下輕傷，或者10萬元以下1000元以上直接經(jīng)濟損失的事故。

3、一般事故細分。事件的定義事件是任何會造成以下狀況的事件：人身傷害工藝設(shè)備損壞危害物料泄漏對生產(chǎn)和環(huán)境造成不利影響造成財產(chǎn)損失虛驚(未遂)事件事件調(diào)查的好處展現(xiàn)對安全/管理的承諾增加員工對工作場所安全的信心及知識找出管理系統(tǒng)的缺失發(fā)現(xiàn)其它可能會造成事件的情況預(yù)防再次發(fā)生分享,學習并引以為鑒事件調(diào)查的負責人事件（包括承包商事件）的調(diào)查應(yīng)及時，并由發(fā)生事件單位的直線領(lǐng)導負責組織調(diào)查。事件（調(diào)查）報告應(yīng)在事件發(fā)生后30日內(nèi)完成，并由直線領(lǐng)導及安全部門進行審核和批準后按照規(guī)定存檔。請各組：分享一個在您的工作經(jīng)驗中，聽過或見過的事故！事件調(diào)查的流程 應(yīng)急處理及報告 成立調(diào)查小組 確認事證（收集證據(jù)） 確定

4、關(guān)鍵因素（Why Tree） 確定要加強的管理系統(tǒng) 建議改善及預(yù)防方案 事件報告的溝通分享 跟蹤1. 應(yīng)急處理及報告事故報告書要求：事故以書面形式報告，情況特別緊急時，可用電話口頭初報，隨后書面報告。書面報告內(nèi)容：（一）事故發(fā)生單位概況；（二）事故發(fā)生的時間、地點以及事故現(xiàn)場情況；（三）事故的簡要經(jīng)過；（四）已造成或可能造成的傷亡人數(shù)和初步估計的直接經(jīng)濟損失；（五）已經(jīng)采取的措施；（六）其他應(yīng)當報告的情況。事件的主角(受傷員工,目擊者, 直屬主管)技術(shù)人員工程師專家操作/維護人員工會代表安全人員。活的小組2. 成立調(diào)查小組請各組：依照剛才分享的事故，說明這個事故的調(diào)查小組成員應(yīng)該包括哪些人？證

5、據(jù)的種類型式包括：具體的證據(jù)易消失的 (聲音,溫度,壓力,味道,煙霧,天候)不易消失的(化學品,工具,設(shè)備,機械.)人員的證據(jù)(員工,主管,同事,其它目擊者)管理, 操作系統(tǒng)的證據(jù)(訓練,規(guī)則,程序,記錄)3. 確認事證（收集證據(jù)）天候設(shè)備判斷速度勞保用品訓練照明分心,干擾事實證據(jù)的收集與分析會消失的證據(jù)不會消失的證據(jù)保存訪談分析關(guān)鍵因素直接因素 設(shè)備、工藝、化學品、天候、工具、人員防護裝備, .人為因素 理念、知識、技能、行為 (員工, 主管, 承包商 .)管理系統(tǒng)因素 規(guī)則程序、訓練、文件記錄、管理模式、 紀律、 跟蹤結(jié)果、溝通、文化 . 許多根本原因是來自于我們的管理系統(tǒng)，而且不易被發(fā)現(xiàn)

6、。4. 確定關(guān)鍵因素（Why Tree）WHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHY分析樹是一種有系統(tǒng)的, 按部就班的，利用信息證據(jù)，將事件由因果關(guān)系找出根本原因Why Tree 的架構(gòu)獲取已知的事實,開始勾劃 Why Tree重復(fù)問為甚么假設(shè)、求證，獲取新的事實擴展 Why Tree完成 Why Tree檢查 Why Tree 的邏輯性Why Tree 分析樹 邏輯圖在某車間的管廊下。事件發(fā)生后。1. 應(yīng)急處理及報告2. 成立調(diào)查小組3. 確認事證（收集證據(jù)）4. 確定關(guān)鍵因素（Why Tree）摔斷腿地上有油踩在油漬上不會鎖螺栓不對沒檢查新員工沒培訓沒有規(guī)定有規(guī)定未執(zhí)行振動超壓腐

7、蝕沒鎖緊墊片問題工具不當沒有規(guī)定有規(guī)定未執(zhí)行法蘭漏油有人潑灑或溢出踩在油漬上沒看到?jīng)]有警示故意的沒警示邊走邊聊天沒有規(guī)定有規(guī)定沒執(zhí)行請各組：依照剛才分享的事故，做一個 Why Tree 分析？Why Tree 分析樹的程序歨驟1. 定義出所要調(diào)查的事件歨驟2. 列出所見到的事證歨驟3. 針對所列出的事證, 選定分析之優(yōu)先級歨驟4. 針對所選出之事證,假設(shè)其因素,并質(zhì)問為甚 么及如何會?歨驟 5. 證明假設(shè)因素是否存在,并加以排序 分析歨驟 6. 若無法實時獲取信息,來證明存在的 假設(shè)因素,可先轉(zhuǎn)向分析其它假設(shè)因素歨驟 7. 當你找到根本原因即可停止分析善加利用“為甚么”及“如何會”的詢問技巧,

8、來找出事件的真相Why Tree 分析樹的程序事件分析應(yīng)避免.假定： 這件事看起來好像是這樣、它應(yīng)該就是這樣。猜想： 我雖不能證明它，但我感覺它就是這樣。推斷: 我們過去有類似的情形，它應(yīng)該是這樣。不要用主觀的經(jīng)驗直接下定論，因為經(jīng)驗會誤導你5. 確定要加強的管理系統(tǒng) Waste Material & Management Transporting Safety Emergency Response Process Safety Management Contractor Safety SecurityAuditingProcessTechnologyOperatingProcedures a

9、nd SafePracticesManagement ofChangeProcess HazardsAnalysisQuality AssurancePre-startUp SafetyReviewsMechanical IntegrityManagement of“Subtle” ChangeEmergency Planningand ResponseManagement of ChangeIncident Investigationand ReportingContractor Safetyand PerformanceTraining andPerformanceMANAGEMENTLE

10、ADERSHIP &COMMITMENTMANAGEMENTMANAGEMENTLEADERSHIP &LEADERSHIP &COMMITMENTCOMMITMENT5 STnPMTPM排 除 危 險降低/控制危險增加規(guī)定、程序、與訓練，以避免人員陷入危險6. 建議改善及預(yù)防方案事件報告, 應(yīng)該與事件單位全體工員以及與相關(guān)的外包商溝通分享.若有必要應(yīng)與全公司分享對于政府機構(gòu)的調(diào)查，事件調(diào)查報告應(yīng)取得書面要求并由法律顧問審查后，才可對外提供。7. 事件報告的溝通分享8. 跟蹤確保所作建議受到迅速的重視在決定不執(zhí)行建議措施時，必須獲得管理層的書面核準在第一年之后定期追蹤建議，以確定：建議的實施 良好的習慣已經(jīng)養(yǎng)成激 勵公司應(yīng)鼓勵各單位及員工積極報告涉及生產(chǎn)、辦公及生產(chǎn)輔助區(qū)域發(fā)生的任何事件，分享安全經(jīng)驗。公司安全部門定期組織對安全經(jīng)驗分享進行評選，并對個人和所在單位給予適當獎勵。對于虛報、遲報和瞞報事件的，按公司規(guī)定對責任人進行責任追究。（無追訴時效策略）管理階層的責任確保所有事