兒童能力評估工具(共11頁)

1、 PAGE PAGE - 11 -本兒童(r tng)能力評估量表（PEDI拍迪） 1.0版 Stephen M. Haley記分(j fn)表被評估(pn )兒童的信息姓名 性別 男 女 民族 年 月 日 評價日期 出生日期 實際年齡 診斷（如有） ICD-9號 最初診斷 修正診斷兒童現狀 住院 住在家里 急診 居住于托養(yǎng)機構 康復其他（具體說明） 學?；蚱渌麢C構 年 級 照顧者（父母或其他監(jiān)護人）的信息姓名 性別 男 女 與兒童的關系 工作種類（具體） 文化程度 評價人姓名 職位 工作單位 關于評估由 介紹評估的原因 注： 一般性指南：以下是記分指南，所有項目的具體描述，請參考手冊中各單項

2、記分標準第一部分功能性活動：共197項，包括- 日常活動、西東能力、交流能力0=不能或在多種情況下受限1=在多數情況下能做或已掌握該能力，其能力已超出本級水平第二部分照顧者的協(xié)助：共20項5=獨立完成4=需要指導3=少量協(xié)助2=中等協(xié)助1=大量協(xié)助0=完全協(xié)助第三部分所需要的改動：共20項N=不必改動C=以患兒為主的改動（非特異性）R=康復器具E=大量改動第一部分：功能性活動日常(rchng)活動 請逐項檢查(jinch)并在適當處劃上 0=不能 1=能項目評分備注01 A 事物的質地1、進食稀爛 / 混合食物 / 擠壓過的食物2、進食碾磨過 / 半流質的食物3、進食切碎的食物 / 塊狀 /

3、條狀的食物食物不會漏出4、進食各種質地的食物一般成人食物，不會漏 B 使用餐具5、用手指進食例如拿餅干吃6、用湯匙取食物并拿至口7、靈活使用湯匙8、使用筷子9、熟練地使用筷子 C 使用炊具10、抓住奶瓶或噴口瓶（蓋杯）11、抓住杯子飲水，但杯子可能傾斜12、用雙手安全地拿起杯子13、用一只手安全地拿起杯子14、從水壺或飲料紙盒向外倒水或飲料 D 刷牙15、張開嘴配合刷牙16、抓住牙刷，準備刷牙17、刷牙，但刷得不徹底18、刷得干凈，徹底幫助者準備好牙膏19、向牙刷擠牙膏，準備刷牙 E 梳頭20、固定頭部，讓別人替他梳頭21、把梳子拿至頭發(fā)22、梳頭23、梳理纏結的頭發(fā) F 擦鼻子24、允許他人

4、給擦鼻子25、向拿好的紙巾內擤出鼻涕26、被提醒時能用紙巾擦鼻子27、自己要求擦鼻子28、可以自己擤鼻涕和擦鼻子 G 洗手29、伸出手允許他人幫助洗手30、雙手互搓洗手31、打開、觀賞水喉、用肥皂32、洗凈雙手33、擦干雙手不包括擰毛巾 H 洗臉 / 洗澡34、試圖清洗身體35、洗身體，但不包括洗臉36、用肥皂（和洗澡巾，如果用的話）37、將身體擦干38、洗臉并將臉擦干不包括擰毛巾 I 穿套頭衫或前開衫39、幫助，例如將手伸進袖管40、脫T恤，上衣或毛衣，不包括系扣子41、穿T恤，上衣或毛衣，不包括解扣子42、穿 / 脫前開衫，不包括系扣子43、穿 / 脫前開衫，包括系扣子 J 系扣子44、試

5、圖協(xié)助系扣子45、拉開、合上拉鏈，不包括插上或取下拉鏈扣46、搭上搭扣，解開搭扣47、系紐扣，解開紐扣48、開、合拉鏈，插上和取下拉鏈扣 K 褲子49、協(xié)助穿褲子，如將腿伸進褲管50、脫彈力褲腰的褲子51、穿彈力褲腰的褲子52、脫褲子，包括解褲子扣不包括皮帶、吊帶等的扣53、穿褲子，包括系褲子扣不包括皮帶、吊帶等的扣 L 鞋 / 襪54、脫襪子，松開鞋口55、穿上松開鞋口的鞋56、穿上襪子57、穿上鞋，鞋與腳匹配正確，使用搭扣鞋帶58、系鞋帶 M 如廁活動（衣服、大小便管理、擦屁股）59、協(xié)助推拉褲腰60、便后試圖自己揩抹61、使用坐便器、取手紙及沖洗廁所62、便前便后整理衣服63、大便后自己

6、擦凈 N 小便64、尿濕后懂得表示65、需小便時有時會表示（白天）66、需小便時總能表示去廁所67、需小便時自己去廁所（白天）68、日夜均能保持干爽 O 大便69、需要更換時有所表示70、需大便時有時會表示（白天）71、需大便時總能表示去廁所（白天）72、能區(qū)別是大便還是小便73、沒有大便意外 日?；顒?分數總計請確保回答了所有問題評語：移動(ydng)能力 請逐項檢查(jinch)并在適當處劃上 0=不能 1=能項目評分備注01A 如廁位置轉移1、在器具或照顧者的幫助下能坐2、獨立坐在廁所或便椅上3、起、坐較低位置的坐便器或便盆4、起、坐成人用坐便器可用手支撐5、不用上肢支撐，起坐坐便器B

7、椅子 / 輪椅位置轉移6、在器具或照顧者的幫助下坐7、獨立坐椅子或凳子8、從較矮的椅子或家具上起、坐9、在成人用的椅子或輪椅上爬上、坐下可用手支撐10、從椅子上起、坐，不用上肢支撐C 上下車11、車內活動，在車座上移動，從車座下來再坐上去12、在叫囂的幫助下或指令下上下車13、不需要幫助或指令上下車14、使用安全帶或座椅固定位置15、上下車、開關車門D 床上活動 / 位置轉移16、在床上坐起來17、坐到床邊，再從坐位在床邊躺下18、自己上下床19、自己上下床，不需上肢故意支撐E 浴盆位置轉移20、在照顧者或器具的協(xié)助下坐在浴盆內21、獨立坐在浴盆內22、在浴盆內移動可用扶手23、在浴盆內站起來

8、，坐下可用扶手24、進 / 出成人用浴盆F 室內活動方法25、地板上翻滾、爬行、蠕動26、扶著他人、墻壁、家具、助具行走27、獨立行走G 室內活動：距離 / 速度28、室內活動，但有困難（跌倒或緩慢）速度與同齡小孩比較29、室內活動無困難30、在幾個房間之間活動，但有困難（跌倒或緩慢）速度與同齡小孩比較31、在幾個放假之間活動，無困難32、室內活動100米，開關室內、室外的門H 室內活動：拖拉 / 攜帶物品33、有目的的變換位置34、在地板上移動物品也可以坐在輪椅上拉玩具35、一只手攜帶小件物品36、兩只手攜帶較大物品37、攜帶易碎或易灑掉的物品如：端一杯水走動I 戶外活動：方法38、扶著他人

9、、物品或器具行走39、獨立行走J 戶外活動：距離 / 速度40、移動10-15英尺（1-5個轎車的長度）41、移動50-100英尺（5-10個轎車的長度）42、移動100-150英尺（250-350米）43、移動350米或以上，但有困難速度與同齡小孩比較44、移動350米或以上，沒有困難K 戶外活動：平面45、平坦的地面（平坦的人行道，汽車道）最少移動30米46、不十分平坦的地面（凹凸不平的便道）47、粗糙不平坦的地面（草地，石子路）48、上下起伏的路面或斜坡微斜（每英尺升高1-2英寸）49、上下路沿L 上樓梯50、爬上部分樓梯（1-11個臺階）51、爬上整層樓梯（12-15個臺階）52、走上

10、部分樓梯可用扶手或有成人在旁53、走上整層樓梯，但比較困難（相對年齡而言較慢）可用副手或有成人在旁，速度與同齡小孩比較54、走上整層樓梯無困難M 下樓梯55、爬下部分樓梯（1-11個臺階）56、爬下整層樓梯（12-15個臺階）57、走下部分樓梯可用扶手或有成人在旁58、走下整層樓梯，但比較困難（相對年齡而言較慢）可用副手或有成人在旁，速度與同齡小孩比較59、走下整層樓梯無困難可用扶手或有成人在旁 移動能力 分數總計請確?；卮鹆怂袉栴}評語：交流(jioli)能力 請逐項檢查(jinch)并在適當處劃上 0=不能 1=能項目評分備注01A 理解詞意1、對聲音定向（轉頭或注目）2、對“不”有反應，

11、能辨認自己名字或熟悉的名字3、理解10個詞意4、理解你談論的人和 / 或能見到的物體之間的關系如這是明明的玩具5、理解你談論的時間和事件的順序如我們明天去公園B 理解復雜句子6、理解關于熟悉的人或事的短句子7、理解描述人或事的一步指令8、理解描述物體位置的方向詞9、理解兩步指令，使用如果 / 然后，之前 / 之后，第一 / 第二，等把蠟筆給明明，然后請麗麗給你倒果汁10、理解兩個關于同一件事的句子，但句型不同（如陳述句、問句）如我們明天去公園，你喜歡在那里玩什么？C 交流能力11、叫出物體的名稱12、用專用詞匯或手勢指示或要求他人的行為13、通過提問，搜尋信息如：媽媽怎么還不回來？14、描述一

12、件物體或行為這個杯子大；小熊的毛是軟的15、講出自己的感覺或想法我餓了；我不喜歡你那樣做D 表達性交流的復雜程度16、使用手勢表達明確的意思17、用單字表達意思18、用兩個字表達意思19、用4-5個詞組成句子爸爸開車去上班20、連接兩個或更多的想法講出一個簡單的故事狗看見狐貍，狗被嚇跑了；昨天老師生氣了，大家都害怕了E 解答問題21、試圖向人表達他的問題或交流他所需的幫助先引起注意，然后會看著地板暗示你玩具掉了22、當遇到困難而感到不快時，需要立即得到幫助得到幫助后會立即安靜下來23、當遇到困難而感到不快時，會尋求幫助并愿意等待一段時間24、一般情況下能比較詳細地描述他的問題或自己的感覺（一般

13、不會采取異常行動）25、面對一般問題，能和成人一起想出解決方法F 與成人的社交游戲26、表現出對他人的興趣和意識27、自覺遵守較熟悉的游戲規(guī)則28、簡單游戲，得到提示時能依次進行29、游戲中試圖模仿成人的行為30、游戲中嘗試不同的步驟，對成人的建議有反應G 與同伴交往（相近的年齡）31、注意到同伴的存在，可能發(fā)出聲音或有動作表示32、以簡短的對話形式與同伴交往33、與另一同伴計劃出簡單的游戲34、與較多的同伴計劃并進行合作性游戲，游戲的時間和復雜性增加最少可維持數分鐘35、進行有規(guī)則的游戲或活動H 實物游戲36、專心的擺弄玩具、實物或身體37、利用真實的物體或玩具物體進行簡單仿真游戲38、幾件

14、物體放在一起建造其他事物39、游戲中模仿自己了解的事物（去商店購物，去看朋友等）40、根據想象，做較復雜的仿真游戲小熊在森林里迷路了，突然猴子帶著小兔，小貓出現了I 自體信息41、說出自己的名字42、說出自己的姓和名43、說出家庭成員的名字和描述性信息爸爸個子高；弟弟戴帽子44、完整地說出家庭住址，若住院說出醫(yī)院的名稱和病房號碼45、能引導成人幫助自己回到家或回到病房J 時間概念46、對每天的吃飯時間和常規(guī)活動具備一般概念47、對一周內熟悉的時間有一般概念48、有極簡單的時間概念49、把特定的時間與行動和事件聯(lián)系起來如，吃完飯后洗手等50、懂得看鐘表，有時間意識以保持事件的時間進程如：吃飯時間

15、，該下課了等K 家務51、在不斷引導和指令下，開始關心管理自己的事情52、在不斷引導和指令下，幫助做簡單的家務53、偶爾主動完成自己的簡單的常規(guī)事情，可能需要一些幫助或提醒時才做得徹底54、偶爾主動做簡單的家務，可能需要體能上的幫助或提醒時才做得徹底55、經常主動做包括幾個步驟或需做決定的家務活動，可能需要體能上的幫助L 自我保護56、上下樓梯時表現出有適當的注意力57、對燙和尖銳的物體有適當的注意力58、和成人一起過馬路時，不用提示交通規(guī)則59、懂得不接受陌生人的錢、物及帶領60、不用成人帶領，安全地橫過馬路M 社區(qū)內活動61、在家里安全地玩耍，不必由成人不斷監(jiān)管62、在熟悉的戶外環(huán)境玩耍，

16、為了安全只需間斷監(jiān)管63、遵循學校及社區(qū)規(guī)范64、在熟悉的社區(qū)環(huán)境內不用監(jiān)管進行活動及探索65、不需成人幫助在社區(qū)內購物 交往能力 分數總計請確?；卮鹆怂袉栴}評語：第二、三部分：照顧者的協(xié)助(xizh)程度及改動方式日常(rchng)活動 請逐項檢查，在照顧者的協(xié)助和所需改動(gidng)的相應項上劃圈詢問進行如下活動時，需要多少幫助協(xié)助改動獨立完成需要指導少量協(xié)助中度協(xié)助大量協(xié)助完全協(xié)助無需改動一般兒童用具康復用具大量改動543210NCREA、進食：進食常規(guī)食物，不包括切困難的食物如牛排、打開食品盒、從公用盤里取食物543210NCREB、梳理：刷牙、梳頭、清理鼻子543210NCREC

17、、洗?。合茨?、擦臉、洗手、擦手、盆浴或淋浴，不包括進出浴盆、準備水、洗背部洗頭發(fā)543210NCRED、穿 / 脫上衣：所有便裝，不包括背部的扣子和拉鏈，不包括從衣柜內取衣物，但包括穿脫夾板及假肢543210NCREE、穿 / 脫下衣：所有下衣，穿脫支具及假肢，不包括從衣柜內取衣物543210NCREF、如廁事宜：包括衣服處理、廁所設施使用和衛(wèi)生，不包括廁所內轉移、步驟或意外后的清理543210NCREG、大便：白天夜晚均能控制大便，意外后能清理干凈543210NCREH、小便：白天夜晚均能控制小便，意外后能清理干凈543210NCRE 日?；顒涌偡忠苿幽芰座椅/廁所轉移：兒童轉椅，成人用座

18、椅，成人用廁所543210NCREB交通工具：車內移動、安全帶的適用、位置轉移、開關車門543210NCREC床上移動及轉移：上下床、在床上變換體位543210NCRED浴盆內移動：進出成人用浴盆543210NCREE室內活動：100-200米（3-4個房間內）不包括開門和攜帶物品543210NCREF戶外活動：平地250-300米（15個轎車的長度）注意體能（為安全，不考慮過馬路）543210NCREG臺階：上下整層樓梯（12-15臺階）543210NCRE 移動能力總分交流(jioli)能力A理解能力：明白他人的要求及指令543210NCREB表達能力：表達自體信息，讓他人了解自己的需要，包括發(fā)音清晰度543210NCREC參與解決問題：當一般問題發(fā)生后，能向他人清楚敘述問題、提出合理的解決方法、與成人協(xié)商解決方法，（一般問題如玩具不見了、選擇穿什么衣服等）543210NCRED與同伴游戲：與熟悉的同伴計劃并進行合作性游戲543210NCREE安全：日常安全事項，包括樓梯、尖銳、熱燙物體、交通543210NCRE 交流能力總分兒童能力評估(pn )測量表姓名： 檢查日期： 年齡： 接受訪談者： 身份證號： 記分(j fn)小結記分(j fn)構成原