肛腸外科講訴

1、肛腸外科講訴課前復(fù)習(xí)題機(jī)械性腸梗阻與動(dòng)力性腸梗阻的區(qū)別主要在于A有無(wú)腹痛、腹脹及肛門(mén)停止排便排氣 B有無(wú)絞痛、腹脹和腸鳴音變化C嘔吐是否劇烈且頻繁 D有無(wú)早期休克 E.有無(wú)酸鹼失衡、電解質(zhì)紊亂3. 急性腸梗阻治療中，極重要措施是：A. 胃腸減壓 B.糾正水、電解質(zhì)、酸鹼平衡失調(diào) C.及時(shí)手術(shù)D.輸血 E.抗生素使用高位小腸梗阻的臨床特點(diǎn)應(yīng)為A.以腹痛和嘔吐為著，無(wú)腹脹，可無(wú)排便、排氣停止B.以腹痛、嘔吐和排便、排氣停止為著，但腹脹不明顯C.以嘔吐和排便、排氣停止為著，腹痛輕微無(wú)腹脹D.存在腹痛、嘔吐、腹脹及排便、排氣停止E.以腹痛和腹脹為著，無(wú)嘔吐，無(wú)排便、排氣停止第一節(jié)：解剖生理概要直腸上接

2、乙狀結(jié)腸，下連肛管，長(zhǎng)約1215厘米，起自第三骶椎平面，沿骶骨凹向下向前，到尾骨尖又轉(zhuǎn)向后，形成兩個(gè)彎曲。肛管起于齒狀線，下止肛門(mén)緣，長(zhǎng)34厘米。肛管為皮膚所復(fù)蓋，齒線下方有一光滑區(qū)，稱痔環(huán)，其下界叫白線，位置相當(dāng)于肛門(mén)內(nèi)括約肌的下端，活體呈淺蘭色，觸診有一淺溝。內(nèi)括約肌不隨意?。簠f(xié)助排便外括約肌隨意?。嚎刂婆疟阒蹦c內(nèi)面觀上段較窄，下段擴(kuò)大成直腸壺腹。肌層內(nèi)環(huán)外縱。粘膜較厚，在壺腹部有上、中、下三個(gè)橫的半月形皺襞，叫直腸瓣(橫皺襞)。直腸下段因括約肌收縮，粘膜成縱行皺襞，叫直腸柱也叫肛柱，相鄰兩個(gè)直腸柱基底之間有半月形皺襞，叫做肛瓣，肛瓣與直腸柱之間的粘膜形成口向上，底在下的袋狀小窩，叫做肛窩

3、(隱窩)，深約35毫米，底部有肛腺開(kāi)口，常積存糞便，容易感染，發(fā)生肛竇炎，肛管與直腸柱連接的部位，常有三角形乳頭狀隆起，稱為肛乳頭。直腸與肛管交界處形成一條不整齊的線，稱為齒狀線，成為直腸與肛管的分界線。肛管直腸血液供應(yīng)直腸的淋巴引流齒狀線的臨床意義：部 位表層組織動(dòng)脈供應(yīng)靜脈流向淋巴回流內(nèi)外痔分界神經(jīng)支配齒線以上粘膜直腸上下動(dòng)脈直腸上靜脈流入門(mén)靜脈腹主動(dòng)脈周圍及髂內(nèi)淋巴結(jié)內(nèi)痔植物神經(jīng)支配無(wú)痛覺(jué)齒線以下皮膚肛管動(dòng)脈直腸下靜脈流入下腔靜脈腹股溝淋巴結(jié)及髂外淋巴結(jié)外痔陰部?jī)?nèi)神經(jīng)痛覺(jué)敏感直腸肛管檢查方法體位：膝胸位病人雙膝跪于檢查床上，頭胸部貼在床面、臀部抬高，兩膝略分開(kāi)。檢查中最常用。左側(cè)臥位向左

4、側(cè)臥，左腿伸直，右髖膝關(guān)節(jié)各屈曲90度，必要時(shí)可墊高臀部1530度，適用于病重，年老體弱的病人。截石位仰臥屈起下肢并抬高外展，同時(shí)髖膝關(guān)節(jié)屈曲，肛腸手術(shù)常用體位。蹲位病人作大便姿勢(shì)，向下用力摒氣，適用于內(nèi)痔脫出，直腸息肉，直腸脫垂等檢查。體位 肛門(mén)視診直腸指檢 肛門(mén)鏡檢查乙狀鏡檢查 纖維結(jié)腸鏡檢查影像學(xué)檢查 直腸肛管功能檢查肛門(mén)直腸檢查體位體位視診肛門(mén)鏡纖維或電子結(jié)腸鏡檢直腸癌 結(jié)腸癌克隆病肛瘺檢查步驟肛門(mén)視診觀察肛門(mén)及周圍有無(wú)脫出物，外痔、瘺口、膿腫、肛裂等。直腸指診又稱肛指檢查。應(yīng)注意腸壁周圍有無(wú)觸痛、腫塊、波動(dòng)、狹窄等。在直腸前壁，男性可捫及前列腺，女性可觸及子宮頸，手指抽出時(shí)，觀察手套

5、上有無(wú)血液、粘液。肛鏡檢查由深至淺觀察直腸粘膜顏色，直腸瓣、有無(wú)潰瘍、息肉、腫瘤、異物等，將肛鏡慢慢往外退出，邊退邊觀察直腸和齒線附近有無(wú)病變，如痔等。順時(shí)鐘定位法記錄。如檢查時(shí)取截石位，則肛門(mén)后正中6點(diǎn)，前方中點(diǎn)為12點(diǎn)。3、關(guān)于直腸肛管的解剖，下列哪項(xiàng)不對(duì):A齒線以上是粘膜，齒線以下是皮膚B齒線以上主要是直腸上下動(dòng)脈供應(yīng)C齒線以下的靜脈從屬直腸下靜脈叢D齒線以上的直腸粘膜受陰部?jī)?nèi)神經(jīng)支配結(jié)、直腸介紹16第二節(jié)：結(jié)腸癌carcinoma of colon 什么是結(jié)、直腸癌?結(jié)直腸癌是消化道常見(jiàn)的惡性腫瘤其發(fā)病率僅次于胃癌和食道癌發(fā)病年齡以4070歲最多見(jiàn)腫瘤可發(fā)生于結(jié)腸的任何部位結(jié)腸癌早期癥

6、狀不明顯常常誤診為其他疾病17結(jié)、直腸癌的危險(xiǎn)因素有哪些?？年齡致癌因素的不斷刺激和累積基因突變的錯(cuò)誤修復(fù)飲食生活習(xí)慣高蛋白、高脂肪、低纖維素飲食吸煙、喝酒癌前病變腸息肉、潰瘍性結(jié)腸炎18結(jié)直腸癌的危險(xiǎn)因素有哪些？遺傳因素結(jié)直腸癌家族史家族性腺瘤性息肉病環(huán)境因素水源污染空氣污染正常腸粘膜癌前病變 腸癌！19結(jié)腸癌是胃腸道中常見(jiàn)的惡性腫瘤。4050歲發(fā)病率最高。與家族性結(jié)腸息肉病、結(jié)腸腺瘤、潰瘍性結(jié)腸炎、克隆氏病及結(jié)腸血吸蟲(chóng)病肉芽腫有關(guān)。與高脂高蛋白低纖維飲食有關(guān)。乙狀結(jié)腸盲腸升結(jié)腸橫結(jié)腸降結(jié)腸肝曲脾曲 一.結(jié)腸癌病因：二.病理 -大體分型腫塊型(菜花型、軟癌):腫瘤向腸腔內(nèi)生長(zhǎng)，易潰爛出血并繼

7、發(fā)感染、壞死。生長(zhǎng)較慢，惡性程度低，好發(fā)右半結(jié)腸，尤盲腸。浸潤(rùn)型(縮窄型、硬癌):腫瘤環(huán)繞腸壁侵潤(rùn)，引起腸腔狹窄和梗阻。轉(zhuǎn)移早，惡性程度高。好發(fā)左半結(jié)腸，尤乙狀結(jié)腸和直乙交界處。潰瘍型:最常見(jiàn)。向腸壁深層生長(zhǎng)并向四周侵潤(rùn)，易發(fā)生出血、感染、穿透腸壁。轉(zhuǎn)移早，高度惡性。好發(fā)于左半結(jié)腸、直腸。 分型 大體分型 1、潰瘍型.2、腫塊型.3、浸潤(rùn)型組織分型 1、管狀腺癌。 2、乳頭狀腺癌。 3、粘液腺癌。4、印戒細(xì)胞癌。 5、未分化癌。6、腺鱗癌。浸潤(rùn)型腫塊型潰瘍型病理 -組織學(xué)分型 腺癌占3/4，腺癌細(xì)胞排列成腺管狀或腺泡狀。粘液癌癌細(xì)胞分泌粘液，在細(xì)胞內(nèi)可將細(xì)胞核擠到一邊(印戒細(xì)胞癌)，予后較腺癌

8、差。未分化癌預(yù)后最差。 三.臨床分期 期(Dukes A期):癌局限于腸壁內(nèi) A0期:局限于粘膜 A1期:局限于粘膜下層 A2期:侵及腸壁淺肌層 A3期:侵及腸壁深肌層期(Dukes B期):穿透腸壁但無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移期(Dukes C期):穿透腸壁且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 C1期:近處淋巴轉(zhuǎn)移(結(jié)腸壁及結(jié)腸腸旁) C2期:遠(yuǎn)處淋巴轉(zhuǎn)移(系膜及其根部)期(Dukes D期):已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或廣泛侵及鄰近臟器 分期（按Dukes法）Dukes A 癌腫侵潤(rùn)腸壁內(nèi)， 未超過(guò)漿肌層，無(wú) 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 A1 癌僅局限在粘膜層 或粘膜下層 A2 癌侵及腸壁淺層肌肉 A3 癌侵及腸壁深層肌肉 Dukes B 癌腫侵潤(rùn)超過(guò)漿

9、肌 層，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 Dukes C 癌腫侵犯腸壁全層， 有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 C1 期轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)僅限于 癌灶附近及腸系膜 C2 期腸系膜根部有淋巴 結(jié)轉(zhuǎn)移 Dukes D 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或局部廣泛 侵潤(rùn)不能切除四.擴(kuò)散轉(zhuǎn)移 1 淋巴轉(zhuǎn)移：主要途徑 2 血行轉(zhuǎn)移：肝，肺，骨 3 直接浸潤(rùn)： 4 腹腔種植：五、臨床表現(xiàn)* 1 排便習(xí)慣與糞便性狀的改變：最早 2 腹痛 3 腹部腫快 4 腸梗阻癥狀 5 全身癥狀 * 右側(cè)結(jié)腸癌與左側(cè)結(jié)腸癌臨床 表現(xiàn)區(qū)別？左右結(jié)腸癌區(qū)別-左半結(jié)腸癌右半結(jié)腸癌大體形態(tài)浸潤(rùn)型潰瘍型腫塊型梗阻易發(fā)生不易發(fā)生出血較低發(fā)生率較高惡病質(zhì)少見(jiàn)常見(jiàn)腫塊不易觸及易觸及肉眼血便多見(jiàn)少見(jiàn)重點(diǎn)六.診斷

10、高危人群：40歲以上 1 .一級(jí)親屬有結(jié)直腸癌史； 2 .有癌癥史或腸道腺瘤或息肉史； 3 .便潛血陽(yáng)性； 4 .黏液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、 慢性闌尾炎史、精神創(chuàng)傷史（5具2 以上） 檢查：鋇灌腸；結(jié)腸鏡；B超；CT CEA: 意義在于判斷預(yù)后和復(fù)發(fā) Sigmoid ca（Borrmann ）Colohepatic flexure：“Apple core” （一）根治性手術(shù) 手術(shù)切除范圍* （二）并發(fā)急性腸梗阻時(shí)手術(shù)原則 （三）術(shù)前準(zhǔn)備 （四）術(shù)中要點(diǎn) （五）化療：5-FU為基礎(chǔ)用藥 七、治療1.術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)前二天進(jìn)少渣或無(wú)渣飲食；術(shù)前12天服緩瀉劑；清潔灌腸，根據(jù)有無(wú)排便困

11、難于術(shù)前一日或數(shù)日進(jìn)行?？诜c道抗菌藥物:甲硝唑、新霉素、紅霉素、卡那霉素等。全腸道灌洗:術(shù)前一日中午進(jìn)流質(zhì)飲食，午餐后4小時(shí)開(kāi)始灌洗，每1000ml 37左右的溫開(kāi)水加氯化鈉6g、碳酸氫鈉、氯化鉀。灌洗液經(jīng)鼻飼橡膠管注入，開(kāi)始速度為30004000ml/h，以后20003000ml/h，直至肛門(mén)排出的液體清凈而無(wú)糞質(zhì)為止，全過(guò)程約需3小時(shí)左右，灌洗液量不應(yīng)少于6000ml。 以手術(shù)切除為主的綜合治療手術(shù)方法 根治性切除范圍包括癌腫所在的腸段及其供應(yīng)動(dòng)脈旁的區(qū)域淋巴結(jié)，適用于Dukes A、B、C期。 右半結(jié)腸切除術(shù) (1)A-A示盲腸和升結(jié)腸癌的切除范圍(2)B-B示肝曲癌的切除范圍左半結(jié)腸

12、切除術(shù) (1)A-A示脾曲癌的切除范圍開(kāi)發(fā) (2)B-B示降結(jié)腸癌的切除范圍橫結(jié)腸切除術(shù) A-A示橫結(jié)腸癌的切除范圍B-B示橫結(jié)腸癌的擴(kuò)大切除范圍乙狀結(jié)腸癌腫的根治切除 (1)A-A示乙狀結(jié)腸上段癌的切除范圍 (2)B-B示乙狀結(jié)腸直腸交界處癌腫的切除范圍結(jié)腸癌之造口術(shù)臨時(shí)性經(jīng)腹前切除超低位吻合+預(yù)防性末端回腸造口術(shù) 永久性腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)Hartmann術(shù)40術(shù)中注意事項(xiàng) 探查腫瘤時(shí)宜輕，勿擠壓。先阻斷腫瘤系膜根部血管，防止擠壓血行轉(zhuǎn)移。并由系膜根向腸管游離。在擬切斷腸管處用紗布阻斷腸管。在阻斷腸管內(nèi)注入抗癌藥物，常用5-FU，保留30分鐘后分離腸管。關(guān)腹前要充分的沖洗腹腔。腸道準(zhǔn)備后如腸內(nèi)

13、容物明顯減少，可一期切除吻合。如腸道充盈，可先作結(jié)腸造口術(shù)。姑息性手術(shù):不能根治的腫瘤可局部切除、近遠(yuǎn)側(cè)短路手術(shù)、結(jié)腸造口術(shù)，有肝臟轉(zhuǎn)移，可肝葉切除，以解除梗阻、慢性失血、感染中毒等癥狀。藥物治療 化療常用5-氟脲嘧啶(5-FU)，也可聯(lián)合應(yīng)用絲裂霉素、環(huán)磷酰胺等。免疫治療干擾素、IL、轉(zhuǎn)移因子、腫瘤壞死因子。中藥治療白花蛇舌草、半枝蓮、山慈姑、龍葵等。八、術(shù)后如何進(jìn)行隨訪體格檢查術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月一次第3-5年每6個(gè)月一次血常規(guī)、血生化同體格檢查CEA、CA199如確診或術(shù)前異常升高，2年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查第3-5年每6個(gè)月復(fù)查43九、如何預(yù)防結(jié)直腸癌發(fā)生積極治療與癌癥有關(guān)的疾?。喝缃Y(jié)、直腸息肉

14、、潰瘍性結(jié)腸炎，克羅恩病，血吸蟲(chóng)病等 合理調(diào)整飲食結(jié)構(gòu) 飲食要多樣化，避免高脂肪、高蛋白、低纖維素食譜，少食用刺激性食物，保持大便通暢，防止大便秘結(jié) 開(kāi)展普查，爭(zhēng)取做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，對(duì)相類疾病要明確診斷，積極治療，以免誤診和漏診 442、下列哪項(xiàng)為結(jié)腸癌最早出現(xiàn)的癥狀: A.腹部腫塊 B.全身癥狀如貧血、消瘦、低熱等 C.腸梗阻癥狀D.排便習(xí)慣與糞便性狀的改變3、關(guān)于結(jié)腸癌，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的: A結(jié)腸癌淋巴轉(zhuǎn)移首先轉(zhuǎn)移到結(jié)腸旁淋巴結(jié)B根據(jù)腫瘤形態(tài)，可分為腫塊型、浸潤(rùn)型、潰瘍型C左半結(jié)腸癌以全身中毒癥狀為主D結(jié)腸癌的血行轉(zhuǎn)移，多轉(zhuǎn)移至肝第三節(jié)：直腸癌carcinoma of rectum 一.

15、病因:飲食習(xí)慣:高脂、高蛋白、低纖維飲食。直腸慢性炎癥:潰瘍性結(jié)腸炎、腸血吸蟲(chóng)病。直腸腺瘤癌變:家族性腺瘤、絨毛腺瘤。遺傳因素:發(fā)病率僅次于胃癌。我國(guó)直腸癌發(fā)病中位年齡為45歲左右。多發(fā)生在腹膜反折以下的直腸壺腹部。二.病理分型潰瘍型:較多，占50%，分化低，轉(zhuǎn)移早。腫塊型:髓樣癌、菜花型癌，低度惡性。浸潤(rùn)型:硬癌，易腸梗阻，分化低，轉(zhuǎn)移早。75%-85%為腺癌粘液腺癌占10-20%未分化癌預(yù)后最差其他:鱗狀細(xì)胞癌、惡性黑色素瘤。分型 大體分型 1、潰瘍型.2、腫塊型.3、浸潤(rùn)型組織分型 1、管狀腺癌。 2、乳頭狀腺癌。3、粘液腺癌。4、印戒細(xì)胞癌。5、未分化癌。6、腺鱗癌。浸潤(rùn)型腫塊型潰瘍型

16、三.臨床分期與惡性程度Dukes分期見(jiàn)結(jié)腸癌。Broder分級(jí):級(jí):2/3以上癌細(xì)胞分化良好，屬高分化、低惡性。級(jí):1/22/3癌細(xì)胞分化良好，中等分化、一般惡性。級(jí):分化良好癌細(xì)胞不足1/4，低分化、高惡性。級(jí):未分化癌。四.轉(zhuǎn)移擴(kuò)散直接浸潤(rùn):多向腸管周圍及腸壁深層浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，沿縱擴(kuò)散較少。1cm腫瘤浸潤(rùn)1周約需年。穿透腸壁可侵潤(rùn)?quán)徑鞴?。淋巴轉(zhuǎn)移:主要轉(zhuǎn)移途徑。上段向上、下段向上和側(cè)方轉(zhuǎn)移。齒狀線周圍癌腫向上、側(cè)、下方轉(zhuǎn)移。血行轉(zhuǎn)移:經(jīng)門(mén)靜脈入肝、髂靜脈進(jìn)入體循環(huán)。種植播散:少見(jiàn)。五.臨床表現(xiàn)排便習(xí)慣改變 即直腸刺激征狀，如便意頻繁，肛門(mén)下墜，便不盡感，有里急后重等。糞便反常 血便85%、

17、粘液血便或膿血便。梗阻癥狀 有排便困難、便細(xì)如筷頭。伴腹痛、腹脹。甚至可見(jiàn)腸型并有腸鳴亢進(jìn)等。侵犯周圍器官及轉(zhuǎn)移癥狀:侵犯骶神經(jīng)可有持續(xù)劇痛。肛門(mén)括約肌受累可致大便失禁。侵及泌尿系可出現(xiàn)尿頻、尿痛、排尿困難。癌轉(zhuǎn)移至肝臟時(shí)，可有肝大、黃疸、腹水等癥狀。晚期可有消瘦、貧血、惡病質(zhì)等。六.診斷檢查粘液血便或大便變細(xì)時(shí)應(yīng)進(jìn)一步檢查。直腸指檢約80%可觸及，指檢可達(dá)肛門(mén)緣以上8公分。指檢要注意指套有無(wú)粘液或膿血。直腸癌常誤診為“痢疾”、“痔”等，皆因不作指檢所致。直腸鏡檢鏡檢取活檢而確診。乙狀鏡檢適用于手指不能觸及或直腸鏡不能發(fā)現(xiàn)者。鋇劑灌腸及鋇氣雙重對(duì)比造影排除多發(fā)癌。其它檢查侵及陰道后壁時(shí)可作雙合

18、診檢查。膀胱鏡檢確定有無(wú)尿道膀胱侵潤(rùn)。B超、CT檢查可了解有無(wú)肝轉(zhuǎn)移。還可取腹股溝淋巴結(jié)作病理檢查。直腸癌手術(shù)前必須獲得病理學(xué)診斷。七.治療:手術(shù)為主放化療根治性切除是目前主要的治療方法。手術(shù)原則腫瘤徹底切除的前提下力爭(zhēng)保留肛門(mén)。經(jīng)腹會(huì)陰直腸癌聯(lián)合根治術(shù)：Miles術(shù)。適用于鋸齒狀線5cm以下者。經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)：(Dixon術(shù))。距齒狀線5cm以上。經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉:Hartmann手術(shù)。距肛緣5-7cm ，借助吻合器作直腸前切除術(shù)。姑息性乙狀結(jié)腸雙腔造口術(shù)。后盆腔臟器清掃、全盆腔清掃?？键c(diǎn)回顧：男，52歲，近2個(gè)月來(lái)大便次數(shù)增多，有肛門(mén)墜脹感及里急后重，大便變細(xì)，常有粘液

19、血便，經(jīng)抗生素治療癥狀可緩解，但不久又復(fù)發(fā)，且呈進(jìn)行性加重（9596共用題干）95.首先應(yīng)進(jìn)行的檢查是A,直腸指診B.鋇灌腸檢查C.腹部CTD.直（乙狀結(jié)）腸鏡檢超檢查96.若經(jīng)病理檢查證實(shí)為直腸腺癌，腫瘤下緣距肛門(mén)約12cm，腫塊直徑約4cm.最佳手術(shù)方式應(yīng)選擇（）手術(shù)B.乙狀結(jié)腸造口術(shù)手術(shù)D Dixon手術(shù)E.局部切除保肛術(shù)式保留肛門(mén)的術(shù)式:腹會(huì)陰聯(lián)合切除保留肛門(mén)括約肌手術(shù)(Bacon術(shù))腹膜外套疊式吻合術(shù)(Lockart mummerg術(shù))肛門(mén)外翻出吻合術(shù)(Welch術(shù))經(jīng)腹游離骶前吻合術(shù)(Best術(shù))Parks結(jié)腸肛管吻合術(shù)。術(shù)式并非絕對(duì)，一般應(yīng)根據(jù)術(shù)中所見(jiàn)癌腫大小，惡性程度，以及直腸

20、游離后癌腫侵潤(rùn)的深度，周圍淋巴轉(zhuǎn)移的情況，以及直腸骶曲部的長(zhǎng)短，決定可否保留肛門(mén)。切除下緣距癌腫最少不小于2cm。歷年考題回顧：關(guān)于結(jié)腸和直腸術(shù)前準(zhǔn)備，敘述錯(cuò)誤的是A.手術(shù)前57日進(jìn)低渣飲食B.術(shù)前2日進(jìn)全流食C.術(shù)前一般不用抗生素D.術(shù)前1天服用瀉藥、灌腸E.術(shù)晨灌腸本題正確答案：C題解：結(jié)腸和直腸手術(shù)前57日進(jìn)低渣飲食，術(shù)前2日進(jìn)全流食，并服用緩瀉劑和腸道殺菌劑，可選用鏈霉素、新霉素、甲硝唑，以減少腸道內(nèi)細(xì)菌。手術(shù)前晚結(jié)腸清洗灌腸，手術(shù)日晨再結(jié)腸灌洗一次。男性，54歲，反復(fù)膿血便半年，每天34次，在當(dāng)?shù)卦础傲〖病敝委煙o(wú)明顯效果。近1個(gè)月出現(xiàn)腹脹，伴陣發(fā)性腹痛。查體：消瘦，腹稍脹，軟，下腹

21、輕壓痛，右下腹可捫及一腫塊，質(zhì)較硬，尚可活動(dòng)（232233共用題干）232.根據(jù)上述資料，可能最大的診斷為A.慢性痢疾 B.潰瘍性結(jié)腸炎C.結(jié)腸息肉 D.腸結(jié)核 E.結(jié)腸癌 本題正確答案：E題解：凡中年以上病人，近期出現(xiàn)腹部隱痛不適或陣發(fā)性痛，大便習(xí)慣改變，帶粘液血便，伴乏力、惡心、體重下降等應(yīng)警惕結(jié)腸癌可能。233.首選的輔助檢查A.大便細(xì)菌培養(yǎng) B. CT C.鋇餐檢查 D.纖維結(jié)腸鏡檢查 超 本題正確答案：D題解：懷疑右半結(jié)腸癌者首選X線鋇劑灌腸或氣鋇雙重對(duì)比造影檢查，也可作纖維結(jié)腸鏡檢查。懷疑左半結(jié)腸癌者，可先做乙狀結(jié)腸鏡確定有無(wú)乙狀結(jié)腸癌，再選用X線鋇劑灌腸或纖維結(jié)腸鏡檢查。B超和C

22、T掃描檢查對(duì)腹部腫塊和發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移癌有幫助。約60結(jié)腸癌病人血清癌胚抗原（CEA）明顯升高。196.懷疑肛管直腸腫瘤，最簡(jiǎn)單而重要的檢查是A.直腸指診 B.乙狀結(jié)腸鏡檢查C.直腸鏡檢查 D .X線氣鋇灌腸 型超聲檢查 題解：直腸指診是簡(jiǎn)單而重要的臨床檢查方法，對(duì)及早發(fā)現(xiàn)肛管、直腸癌意義重大。通過(guò)直腸指診可以發(fā)現(xiàn)一些常見(jiàn)的病變?nèi)缰獭⒏丿?、息肉等，也可使不少早期直腸癌得到確診。 女，60歲，排便習(xí)慣改變半年，大便次數(shù)增多，有時(shí)帶膿性粘液，偶爾混有血液，便后不適。（269271共用題干） 269.最可能的診斷是 A.直腸癌 B.直腸息肉 C.肛瘺 D.內(nèi)痔 E.肛裂 本題正確答案：A 題解：凡成年人

23、出現(xiàn)原因不明的大便習(xí)慣（次數(shù)和性狀）改變，特別是發(fā)現(xiàn)粘液血便，均應(yīng)考慮有無(wú)直腸癌可能。270.確診依靠的檢查是A.大便常規(guī)化驗(yàn)B.鋇劑灌腸檢查C.直腸指檢D.乙狀結(jié)腸鏡取活組織病理檢查E.糞便潛血試驗(yàn)本題正確答案：D題解：直腸指檢：是診斷直腸癌最重要的檢查方法。80%的病人可用手指捫到腫瘤。如觸及腫塊，應(yīng)注意腫塊的部位、形態(tài)、大小、范圍及指套上有無(wú)粘液、膿血等。內(nèi)窺鏡檢查：對(duì)所有大便隱血陽(yáng)性找不到原因，而指檢觸及腫塊的病人，均應(yīng)做直腸鏡或乙狀結(jié)腸鏡檢查，并可取腫瘤組織作病理檢查以確診。X線鋇劑灌腸：可排出結(jié)腸多發(fā)癌和息肉病。實(shí)驗(yàn)室檢查：對(duì)中老年病人，大便隱血實(shí)驗(yàn)可作為直腸癌的篩選檢查。CEA檢

24、查對(duì)診斷治療預(yù)后均有重要意義。271.該患者進(jìn)行直腸癌手術(shù)能否保留肛門(mén)主要取決于A.腫瘤距肛門(mén)緣的距離B.患者的性別、年齡 C.患者胖瘦D.腫瘤的大小E.腫瘤占據(jù)直腸的周徑比本題正確答案：A題解：根治性手術(shù)：是直腸癌的主要的治療方法。其術(shù)式選擇應(yīng)根據(jù)腫瘤的部位、大小、活動(dòng)度及術(shù)前排便的控制能力等而定。低位直腸癌（即癌腫下緣距肛門(mén)口5厘米以內(nèi)）需經(jīng)腹會(huì)陰切口行直腸癌根治性手術(shù)（Miles手術(shù)），并在左下腹作乙狀結(jié)腸造口（永久性人工肛門(mén)）。 第四節(jié)：直腸肛管周圍膿腫一.病因和分類病因:肛隱窩炎。少數(shù):外傷、肛周皮膚感染。三階段:肛隱窩炎肛管直腸周圍炎膿腫分類:在肛門(mén)周圍皮下的為肛旁皮下膿腫；在肛提

25、肌以下肛旁間隙的，為坐骨直腸窩膿腫；在肛提肌以上直腸兩側(cè)，腹膜返折以下的為骨盆直腸膿腫；在骶骨前直腸后兩側(cè)韌帶之間的為直腸后窩膿腫。內(nèi)括約肌不隨意?。簠f(xié)助排便外括約肌隨意肌：控制排便齒狀線的臨床意義：部 位表層組織動(dòng)脈供應(yīng)靜脈流向淋巴回流內(nèi)外痔分界神經(jīng)支配齒線以上粘膜直腸上下動(dòng)脈直腸上靜脈流入門(mén)靜脈腹主動(dòng)脈周圍及髂內(nèi)淋巴結(jié)內(nèi)痔植物神經(jīng)支配無(wú)痛覺(jué)齒線以下皮膚肛管動(dòng)脈直腸下靜脈流入下腔靜脈腹股溝淋巴結(jié)及髂外淋巴結(jié)外痔陰部?jī)?nèi)神經(jīng)痛覺(jué)敏感直腸肛管周圍間隙骨盆直腸間隙坐骨肛管間隙直腸后間隙肛門(mén)周圍間隙間隙內(nèi)充滿脂肪和疏松結(jié)締組織，容易形成肛管直腸周圍膿腫。直腸肛管周圍膿腫二.臨床表現(xiàn)肛門(mén)周圍膿腫局部持續(xù)

26、性跳痛明顯，膿腫形成后有波動(dòng)感，全身癥狀不明顯，穿刺可確診 。膿腫穿破皮膚，形成外瘺或內(nèi)瘺。坐骨直腸窩膿腫較常見(jiàn)。全身可發(fā)熱，畏寒，局部呈持續(xù)性脹痛而逐漸加重為跳痛。檢查肛周，有紅腫、壓痛，直腸指檢有觸痛、波動(dòng)感，穿刺抽膿確診。骨盆直腸窩膿腫位置較深，全身癥狀更明顯而局部癥狀輕。依靠穿刺抽膿確診。其它:如直腸后窩膿腫，直腸粘膜下膿腫等，由于位置較深，局部癥狀不顯，診斷較困難。三.治療未形成膿腫，非手術(shù):抗菌藥物 熱水坐浴 局部理療口服緩瀉劑減輕排便時(shí)疼痛。膿腫確診，手術(shù)切開(kāi)引流。手術(shù)方法:因膿腫部位不同而各異。表淺者局麻下進(jìn)行，作肛門(mén)周圍放射形切口。坐骨直腸窩膿腫部位較深，切口應(yīng)距肛緣35厘米

27、，呈弧形，術(shù)者手指進(jìn)入膿腔分開(kāi)間隔。骨盆直腸窩膿腫，穿刺定位，穿刺針引導(dǎo)下切開(kāi)引流，或經(jīng)直腸切開(kāi)引流，低位的可在直視下進(jìn)行，較高時(shí)需通過(guò)肛鏡進(jìn)行。病案思考40歲，男性，大便時(shí)帶膿性粘液和不適已10余天。近5天來(lái)有畏寒、高熱、頭痛，覺(jué)肛管內(nèi)脹痛，排尿困難。診斷為：A.直腸癌B.坐骨肛管間隙膿腫C.骨盆直腸間隙膿腫D.直腸息肉并感染E.內(nèi)痔并感染肛瘺anal fistula肛瘺:肛管直腸與肛門(mén)周圍皮膚相通的感染性管道。內(nèi)口齒線附近，外口肛門(mén)周圍皮膚。病因與分類肛管直腸周圍膿腫破潰或切開(kāi)排膿后形成。少數(shù)為結(jié)核性。外瘺至少有一個(gè)外口在肛門(mén)周圍皮膚上，內(nèi)瘺無(wú)外口，臨床所見(jiàn)90%為外瘺。瘺道位于肛管直腸環(huán)

28、以下為低位瘺，以上為高位瘺。單純性只有一個(gè)瘺管，復(fù)雜性有多個(gè)外口和瘺管。瘺管與括約肌的關(guān)系:括約肌間瘺、經(jīng)括約肌瘺、括約肌上瘺、括約肌外瘺。各種類型的肛瘺肛瘺的四種解剖類型臨床表現(xiàn)外口有膿性分泌物，皮膚瘙癢不適、濕疹。較大較高位的肛瘺，常有糞便或氣體從外口排出。反復(fù)形成膿腫，潰破成多個(gè)外口。體征:外口乳頭狀突起，擠壓有少量膿液排出。直腸指診可觸及硬結(jié)樣內(nèi)口或條索狀物，內(nèi)口有觸痛。特殊檢查:尋找和確定內(nèi)口:肛門(mén)鏡檢查。探針檢查。染色檢查(美蘭12ml外口注入，拉出紗布，如染色，即證明有內(nèi)口存在。）碘油瘺管造影。治療肛瘺內(nèi)口切除或切開(kāi)內(nèi)口是治愈肛瘺的關(guān)鍵。瘺管切開(kāi)術(shù):適用低位肛瘺。底小口大“V”傷

29、口。肛瘺切除術(shù):適用低位單純性肛瘺，創(chuàng)面內(nèi)小外大，一般不縫合，術(shù)后坐浴、換藥、直至愈合。高位或復(fù)雜性肛瘺在手術(shù)中要注意保護(hù)肛管直腸環(huán)，免術(shù)后大便失禁。掛線療法:適用高位單純性肛瘺。掛線使要扎斷的括約肌與四周組織產(chǎn)生粘連，因結(jié)扎后局部缺血、壞死，不發(fā)生收縮失禁。肛瘺掛線方法:將探針從外口經(jīng)瘺管在內(nèi)口穿出，探針引導(dǎo)一無(wú)菌粗絲線或橡皮筋，將此線從內(nèi)口經(jīng)瘺管而在外口引出，然后扎緊絲線。注意:收緊絲線或橡皮筋前，要切開(kāi)皮膚及括約肌皮下部，以減輕術(shù)后疼痛，縮短脫線日期。術(shù)后熱水坐浴，35天再拉緊一次，2周完全斷裂。6、肛管直腸周圍膿腫常繼發(fā)于: A肛裂 B肛瘺 C肛竇炎 D內(nèi)痔注射 7、肛瘺多由哪種手術(shù)引

30、起: A內(nèi)痔注射療法 B肛裂切除法 C血栓性外痔切開(kāi)取栓子 D肛周膿腫切開(kāi)或穿破第五節(jié)：肛裂a(bǔ)nal fissure肛管皮膚全層裂開(kāi)繼發(fā)感染所形成的慢性潰瘍，大多位于肛管后正中線。病因與病理便秘，便時(shí)用力過(guò)錳，排出時(shí)裂傷肛管皮膚。肛裂患者恐懼排便，形成惡性循環(huán)。粗暴檢查可造成肛裂。肛裂多為單發(fā)的縱形潰瘍。反復(fù)損傷、感染，使基底較硬，肉芽灰白，裂下端皮膚因炎癥、靜脈及淋巴回流受阻，發(fā)生水腫，形成結(jié)締組織性外痔，稱“前哨痔”。肛裂上端肛乳頭因炎癥和纖維變而肥大。肛裂、前哨痔、肥大肛乳頭合稱肛裂三聯(lián)征。臨床表現(xiàn)典型癥狀:疼痛、便秘、出血。疼痛性便血。檢查:肛裂三聯(lián)征。肛裂病人禁止肛指和肛鏡檢查。治療

31、非手術(shù)治療:口服緩瀉劑，使大便松軟、潤(rùn)滑。熱水坐浴。擴(kuò)肛療法。手術(shù)治療:肛裂切除術(shù)，創(chuàng)面不予縫合，換藥至愈合。肛管內(nèi)括約肌切斷術(shù)。第六節(jié)：痔hemorrhoid痔是齒線兩側(cè)直腸上、下靜脈叢淤血、擴(kuò)大、屈曲而形成的的靜脈團(tuán)。一.病因靜脈曲張學(xué)說(shuō):直腸上靜脈無(wú)靜脈瓣、腹內(nèi)壓力增高、血液回流受阻，靜脈迂曲擴(kuò)張所致。肛墊下移學(xué)說(shuō):肛墊是直腸末端的組織墊，由平滑肌纖維、結(jié)締組織及靜脈叢構(gòu)成。便秘、腹壓增高等因素使肛墊向下移位、同時(shí)伴靜脈叢淤血、擴(kuò)張成痔。飲酒及辛辣飲食刺激。二.分類和病理內(nèi)痔 是直腸上靜脈叢的曲張靜脈團(tuán)塊，位于齒線以上，表面粘膜覆蓋，常見(jiàn)于左側(cè)、右前，右后三處(3、7、11點(diǎn))。內(nèi)痔分四

32、期。外痔 是直腸下靜脈叢的曲張靜脈團(tuán)塊，位于齒線以下，表面為肛管皮膚所覆蓋。因靜脈內(nèi)血栓形成而突出肛門(mén)外的血栓性外痔最常見(jiàn)?；旌现?由直腸上、下靜脈叢互相吻合交通、擴(kuò)大、曲張的靜脈團(tuán)。病理:出血、栓塞、脫出、嵌頓、絞窄、感染壞死。內(nèi)痔分為四期分期便時(shí)出血痔核脫出回納情況痔核嵌頓一期滴血或射血不脫出二期出血大便時(shí)脫出便后自行回納三期少或不出血大便時(shí)脫出便后不能自行回納，需用手推回嵌頓、絞窄、壞死、感染潰爛四期痔塊長(zhǎng)期脫出不能回納或回納后又立即復(fù)發(fā)3、7、11點(diǎn)混合痔血栓性外痔內(nèi)痔直腸上動(dòng)脈在內(nèi)痔發(fā)生處的分支示意圖臨床表現(xiàn)內(nèi)痔:主要癥狀是無(wú)痛性便血。便時(shí)出血 大便帶色、無(wú)痛，噴射狀，可貧血。痔塊脫

33、出 內(nèi)痔二、三期可脫出肛門(mén)外，由自行回復(fù)漸變?yōu)橛檬滞苹?，否則容易嵌頓。疼痛 單純內(nèi)痔無(wú)疼痛。當(dāng)感染、糜爛、血栓形成，尤其嵌頓時(shí)疼痛劇烈。瘙癢 分泌物刺激，肛周皮膚瘙癢，甚至濕疹。檢查:最好蹲位、排便后觀察，可見(jiàn)痔塊大小、數(shù)目、部位。內(nèi)痔肛鏡檢查。外痔單純性外痔 異物感血栓性外痔 多因靜脈栓塞或破裂，血液凝結(jié)成塊。劇烈疼痛是特點(diǎn)，腫塊短期長(zhǎng)大。結(jié)締組織外痔 是肛緣皮膚皺折變大，內(nèi)有結(jié)締組織增生，血管少，無(wú)曲張靜脈。偶有瘙癢感，炎癥時(shí)可疼痛。治療一般治療:保持大便通暢，熱水坐浴，肛管內(nèi)用栓劑。血栓性外痔熱敷、外敷消炎止痛藥，內(nèi)痔脫出手法復(fù)位。硬化劑注射:適用一二期內(nèi)痔。常用硬化劑有5%魚(yú)肝油酸鈉、

34、5%石炭酸植物油等。膠圈套扎法:適用于一、二、三內(nèi)痔。將特制膠圈套在痔根部，使痔缺血、壞死、脫落。注射療法器械套扎法內(nèi)痔膠圈套扎術(shù)手術(shù)療法痔切除術(shù) 齒線上粘膜縫合，皮膚切口敞開(kāi)。痔環(huán)狀切除術(shù) 手術(shù)借助長(zhǎng)812cm有炳軟木園柱，插入肛門(mén)將痔拖出切除，間斷縫合內(nèi)外創(chuàng)緣。容易感染，術(shù)后需定期擴(kuò)肛。外痔血栓剝離術(shù) 局麻放射狀切開(kāi)皮膚取栓，術(shù)后敞開(kāi)傷口，換藥至愈合。痔切除術(shù)內(nèi)痔環(huán)切術(shù)(1)軟木塞 (2)插入軟木塞，拉出環(huán)痔，固定環(huán)痔(3)環(huán)行，切開(kāi)外層粘膜，分離痔核(4)環(huán)行切斷內(nèi)層粘膜，縫合內(nèi)、外粘膜 (5)環(huán)痔切除后，局部引流歷年考題回顧：關(guān)于結(jié)腸和直腸術(shù)前準(zhǔn)備，敘述錯(cuò)誤的是A.手術(shù)前57日進(jìn)低渣飲

35、食B.術(shù)前2日進(jìn)全流食C.術(shù)前一般不用抗生素D.術(shù)前1天服用瀉藥、灌腸E.術(shù)晨灌腸本題正確答案：C題解：結(jié)腸和直腸手術(shù)前57日進(jìn)低渣飲食，術(shù)前2日進(jìn)全流食，并服用緩瀉劑和腸道殺菌劑，可選用鏈霉素、新霉素、甲硝唑，以減少腸道內(nèi)細(xì)菌。手術(shù)前晚結(jié)腸清洗灌腸，手術(shù)日晨再結(jié)腸灌洗一次。男性，54歲，反復(fù)膿血便半年，每天34次，在當(dāng)?shù)卦础傲〖病敝委煙o(wú)明顯效果。近1個(gè)月出現(xiàn)腹脹，伴陣發(fā)性腹痛。查體：消瘦，腹稍脹，軟，下腹輕壓痛，右下腹可捫及一腫塊，質(zhì)較硬，尚可活動(dòng)（232233共用題干）232.根據(jù)上述資料，可能最大的診斷為A.慢性痢疾 B.潰瘍性結(jié)腸炎C.結(jié)腸息肉 D.腸結(jié)核 E.結(jié)腸癌 本題正確答案：E題解：凡中年以上病人，近期出現(xiàn)腹部隱痛不適或陣發(fā)性痛，大便習(xí)慣改變，帶粘液血便，伴乏力、惡心、體重下降等應(yīng)警惕結(jié)腸癌可能。233.首選的輔助檢查A.大便細(xì)菌培養(yǎng) B. CT C.鋇餐檢查 D.纖維結(jié)腸鏡檢查 超 本題正確答案：D題解：懷疑右半結(jié)腸癌者首選X線鋇劑灌腸或氣鋇雙重對(duì)比造影檢查，也可作纖維結(jié)腸鏡檢查。懷疑左半結(jié)腸癌者，可先做乙狀結(jié)腸鏡確定有無(wú)乙狀結(jié)腸癌，再選用X線鋇劑灌腸或纖維