肝性腦病概要

1、肝性腦病概要肝性腦病一、概念: 繼發(fā)于嚴(yán)重肝疾病的一種以中樞神經(jīng)功能障礙為主的神經(jīng)精神綜合癥 分期： 一期 輕微的性格和行為改變 二期 精神錯亂，睡眠障礙，行為失常 三期 昏睡和精神錯亂 四期 昏迷二、發(fā)病機(jī)制（一）氨中毒學(xué)說 概念：在嚴(yán)重肝臟疾病時，機(jī)體的氨生成過多而肝臟對氨的清除能力降低，因而血氨水平顯著升高，增高的血氨經(jīng)血腦屏障進(jìn)入腦組織，從而引起腦功能障礙 1. 血氨水平升高原因 （1）氨清除不足鳥氨酸循環(huán)尿素 鳥氨酸 -H2O +NH3+CO2 +2ATP 精氨酸酶 瓜氨酸 +H2O -H2O +NH3+ATP 精氨酸（2）氨的產(chǎn)生過多 A . 腸道： 肝硬化： 上消化道出血 血液蛋

2、白質(zhì)在腸道細(xì)菌的作用下大量產(chǎn)氨 門靜脈血流受阻 腸粘膜淤血、 膽汁分泌減少 食物消化吸收排空障礙 細(xì)菌增多 氨生成增多 腎功能障礙 氮質(zhì)血癥 血中尿素彌散到胃腸道 產(chǎn)氨增多 B. 腎臟 C. 肌肉 （3）腸道中氨的吸收過多 酸透析：腸道內(nèi)氨的吸收與腸道內(nèi)pH值有密切關(guān)系。當(dāng)腸道內(nèi)pH值較低時，NH3 與H+結(jié)合生成NH4+排出體外，腸道pH 升高時，則氨吸收入血。當(dāng)結(jié)腸內(nèi)pH降至5.0時,不但不再從腸腔吸收氨,反而可向腸內(nèi)排氨。 2. 氨對腦組織的毒性作用 NH3 NH4+ （1）干擾腦組織的能量代謝 NH3+ 酮戊二酸 谷氨酸 谷氨酰氨（2）氨使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變 抑制性神經(jīng)遞質(zhì)增多:谷氨

3、酰胺.-氨基丁酸（3）氨對神經(jīng)細(xì)胞膜的抑制作用（二）假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說 1. 網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和 意識 2. 假性神經(jīng)遞質(zhì)與肝性腦病 （1）生成，概念 苯丙氨酸、酪氨酸 苯乙胺、酪胺 輸送到肝經(jīng)單胺氧化酶分解清除 肝功能障礙、門體側(cè)支循環(huán) 苯乙 胺、酪胺通過體循環(huán) CNS 苯乙醇胺、羥苯乙醇胺 假性神經(jīng)遞質(zhì)：肝衰時，芳香族aa分解代謝產(chǎn)物苯乙醇胺.羥苯乙醇胺的化學(xué)結(jié)構(gòu)與真性神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素和多巴胺極為相似,但生理效能卻弱,其競爭性與正常遞質(zhì)受體結(jié)合,但不能產(chǎn)生正常的生理功能。（2）作用機(jī)制： 腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中假性神經(jīng)遞質(zhì)增多 競爭性地取代真性神經(jīng)遞質(zhì)而被神經(jīng)末梢所攝取和儲存，發(fā)生神經(jīng)沖動時再釋放出來，

4、但其生物學(xué)作用弱，遠(yuǎn)不及真性神經(jīng)遞質(zhì) 網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動系統(tǒng)功能失常興奮傳導(dǎo)受阻（三）血漿氨基酸失衡學(xué)說 1. BCAA/AAA比值變化及其機(jī)制 正常：BCAA/AAA=33.5：1 肝腦：0.61.2：1 機(jī)制： 肝功能下降 胰島素滅活減少 血中胰島素增多 合成代謝增強(qiáng) 肌肉組織攝取利用BCAA增多 血漿BCAA減少 肝功能下降 胰高血糖素增多 組織蛋白分解增多 AAA生成增多 2. 與肝性腦病的關(guān)系 酪氨酸(羥化酶) 多巴(脫羧酶) 多巴胺 去甲腎上腺素 (1)苯丙氨酸抑制酪氨酸羥化酶多巴脫羧酶 多巴胺去甲腎上腺素 (2)AAA(脫羧酶) 苯乙胺酪胺(羥化酶) 苯乙醇胺羥苯乙醇胺 (3)色氨

5、酸(羥化酶) 5-羥色氨酸(脫羧酶) 5-羥色胺（四）GABA學(xué)說 1. 來源 2. 作用 3. 內(nèi)容 肝功能衰竭 肝不能清除腸源性GABA 血中GABA增多 通過通透性增高的血腦屏障 進(jìn)入CNS 腦突觸后膜GABA受體增多并與之結(jié)合 細(xì)胞外Cl-內(nèi)流 神經(jīng)元呈超極化狀態(tài) CNS功能抑制(五）高血氨氨基酸失衡統(tǒng)一學(xué)說： 肝功能衰竭 高血氨 分 泌胰高血糖素 、同時胰島素 BCAA/AAA 血漿氨基酸失衡 AAA ；血氨 （與谷氨酸） 腦內(nèi)谷氨酰胺 ，外逸 色氨酸、苯丙氨酸、酪氨酸流入 5HT、苯乙醇胺、羥苯乙醇胺 ；多巴胺、去甲腎上腺素 腦病和昏迷 高血氨 抑制GABA轉(zhuǎn)氨酶 GABA不能正常

6、代謝琥珀半酰進(jìn)而變成琥珀酸進(jìn)入三羧酸循環(huán) GABA蓄積腦內(nèi) CNS抑制加深 三、決定和影響肝性腦病發(fā)生的因素：（一）神經(jīng)毒質(zhì)（二）誘因： 1. 氮的負(fù)荷過度： （1）外源性 上消化道出血 蛋白質(zhì)攝入過多 輸血 （2）內(nèi)源性 2.利尿劑使用不當(dāng) 3.感染和發(fā)熱 4.藥物使用不當(dāng) 5.便秘 6.其它四、防治原則： 1. 防止誘因 (1)限制蛋白質(zhì)的攝入量 (2)葡萄糖供能為主 (3)禁食質(zhì)硬食物 (4)禁用慎用中樞抑制藥 (5)防治堿中毒 (6)防止便秘 (7)其它2. 降低血氨 (1)應(yīng)用腸道不易吸收的藥物:新霉素 (2)口服乳果糖 (3)應(yīng)用谷氨酸和精氨酸3. 促進(jìn)正常神經(jīng)遞質(zhì)的功能:左旋多巴4. 恢復(fù)血漿氨基酸的平衡: 混合氨基酸制劑思考題：1. 名詞解釋： 假性神經(jīng)遞質(zhì)、肝性腦病