呼末二氧化碳監(jiān)測(cè)在麻醉和危重病人應(yīng)用(2)

1、關(guān)于呼末二氧化碳監(jiān)測(cè)在麻醉和危重病人的應(yīng)用 (2)25.07.2022第一張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月25.07.2022概述呼末二氧化碳（ end-tidal carbon dioxide ，ETCO2)是指呼氣終末期呼出的混合肺泡氣含有的二氧化碳分壓（ PETCO2)或濃度（CETCO2 )值正常值： PETCO2 3545mmHg；CETCO2 5%第二張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月25.07.2022 概述組織細(xì)胞代謝產(chǎn)生CO2，經(jīng)毛細(xì)血管和靜脈運(yùn)輸?shù)椒?，在呼氣時(shí)排出體外，體內(nèi)CO2產(chǎn)量和肺通氣量決定PACO2由于CO2彌散快，PaCO2相當(dāng)于肺泡氣PACO2

2、 。最后呼出的氣體應(yīng)為肺泡氣，正常人PETCO2 PACO2 PaCO2 （正常肺通氣/血流（V/Q）0.8情況下 ）但在病理狀態(tài)下，肺通氣/血流（V/Q）發(fā)生異常變化， PETCO2就不能代表PaCO2PETCO2和 Pa CO2受到 CO2產(chǎn)量、肺泡通氣量和肺血流灌注量影響 第三張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月25.07.2022概述PETCO2和CO2曲線圖對(duì)判斷機(jī)體代謝、肺通氣和肺血流變化具有特殊的臨床意義PETCO2是除體溫、呼吸、脈搏、血壓、動(dòng)脈血氧飽和度以外的第六個(gè)基本生命體征，ASA已規(guī)定PETCO2為麻醉期間的基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一PETCO2在臨床麻醉、心肺腦復(fù)蘇、院前

3、急救、重癥監(jiān)護(hù)、麻醉后恢復(fù)室都有重要的應(yīng)用價(jià)值第四張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月25.07.2022第五張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月25.07.2022PETCO2監(jiān)測(cè)的方法質(zhì)譜儀法：反應(yīng)快，能連續(xù)監(jiān)測(cè)，但儀器價(jià)格昂貴，難以在臨床廣泛應(yīng)用比色法：簡(jiǎn)便有用，但精確性欠佳紅外線監(jiān)測(cè)法： CO2僅對(duì)波長(zhǎng)4.3m的紅外線才有強(qiáng)烈的吸收作用。經(jīng)的 CO2吸收掉一部分紅外線能量，吸收的多少與 CO2濃度成比例關(guān)系。最后經(jīng)過(guò)微電腦處理獲得PET CO2 第六張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月25.07.2022PETCO2監(jiān)測(cè)的方法紅外線法又根據(jù)氣體采樣的方式分為旁流型和主

4、流型兩類(lèi)旁流式：儀器內(nèi)置的可調(diào)節(jié)流量負(fù)壓抽氣泵把CO2樣品吸送到紅外線測(cè)量室測(cè)量主流式：傳感器串聯(lián)在呼吸管道 Y 形彎頭處直接從病人氣管插管出口處端采集CO2測(cè)量 第七張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月25.07.2022培訓(xùn)圖P23第八張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月25.07.2022旁流型和主流型的優(yōu)缺點(diǎn)旁流型優(yōu)點(diǎn)：是不需要密閉環(huán)境，可用于非插管病人的監(jiān)測(cè)缺點(diǎn)：因呼出水汽凝結(jié)成水珠引起取樣管阻塞、或因取樣管較長(zhǎng)引起漏氣、扭曲，都可導(dǎo)致監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)不準(zhǔn)，波形失真，反應(yīng)速度慢等問(wèn)題 主流型優(yōu)點(diǎn)：測(cè)定更及時(shí)、準(zhǔn)確，氣道內(nèi)分泌物或水蒸氣對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果影響小缺點(diǎn)：有一定重量、固定不便，增

5、加額外死腔量(大約10ml)，僅能用于插管病人 的監(jiān)測(cè) 第九張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月25.07.2022旁流采樣鼻管 - 非插管病人使用經(jīng)鼻孔 CO2 采樣管成人、兒童、嬰兒經(jīng)口鼻 CO2 采樣管成人、兒童經(jīng)口鼻 CO2 采樣 與O2 輸送管成人兒童經(jīng)鼻孔 CO2 采樣與O2 輸送管成人兒童嬰兒第十張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月25.07.2022波形和環(huán)PCO2 wave 二氧化碳時(shí)間波形第十一張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月25.07.2022第十二張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月25.07.2022相：A-B段 吸氣基線，處于零點(diǎn)，是呼氣

6、的開(kāi)始部分相：B-C段 呼氣上升支，為肺泡和無(wú)效腔的混合氣相：C-D段 呼氣平臺(tái)，呈水平形，是混合肺泡氣，D點(diǎn)為PET CO2 值相：D-E段 呼氣下降支，迅速而陡直下降至基線，新鮮氣體進(jìn)入氣道正常PETCO2波形分析第十三張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月25.07.2022基線：代表吸入CO2濃度；高度：代表呼出CO2的濃度；形態(tài)：正常CO2波形與不正常波形；頻率：反映呼吸頻率；節(jié)律：反映呼吸中樞或呼吸機(jī)的功能PETCO2的波形需要觀察的指標(biāo)第十四張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月25.07.2022二氧化碳波形異常 反映病人氣道功能、氣體輸送系統(tǒng)功能或心肺系統(tǒng)存在異常第十

7、五張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月25.07.2022常見(jiàn)異常PETCO2的波形及意義PETCO2降低第十六張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月25.07.2022突然降到零附近PETCO2降為零常常預(yù)示情況緊急，說(shuō)明有效的肺循環(huán)和肺通氣不足，或缺乏氣管插管誤入食管通氣回路接頭脫落呼吸道梗阻第十七張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月25.07.2022突然降至非零水平、形態(tài)異常PETCO2下降未到零，說(shuō)明氣道內(nèi)呼出氣完整，可能漏氣呼吸系統(tǒng)漏氣麻醉面罩連接不好第十八張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月25.07.2022短期內(nèi)呈指數(shù)性降低短時(shí)間內(nèi)呈指數(shù)降低，預(yù)示灌注急

8、劇下降心跳驟停肺栓塞嚴(yán)重肺低灌注第十九張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月25.07.2022持續(xù)低濃度，且無(wú)平臺(tái)平臺(tái)的缺失說(shuō)明吸氣前肺換氣不徹底支氣管痙攣分泌物增多造成小氣道阻塞呼出氣被新鮮氣流所稀釋第二十張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月25.07.2022平臺(tái)逐漸減低，曲線形態(tài)正常波形正常，但PETCO2在幾分鐘或幾小時(shí)內(nèi)緩慢降低低體溫過(guò)度通氣全身或肺灌注不足第二十一張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月25.07.2022PETCO2平臺(tái)偏低波形顯示低PETCO2和正常肺泡氣平臺(tái)過(guò)度通氣生理死腔增大（見(jiàn)于各種原因引起的肺血管床減少肺血流減少或肺血管栓塞）第二十二張，P

9、PT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月25.07.2022常見(jiàn)異常PETCO2的波形及意義PETCO2升高第二十三張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月25.07.2022PETCO2逐漸升高波形未變時(shí)， PETCO2升高可能是體溫升高潮氣量或者分鐘通氣量偏低氣道阻塞、呼吸機(jī)小量漏氣CO2產(chǎn)生增加氣腹時(shí)可能CO2吸收第二十四張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月25.07.2022PETCO2突然升高任何能使肺循環(huán)CO2總量急劇升高的原因均可使PETCO2突然短暫上升靜注碳酸氫鈉松解外科止血帶第二十五張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月25.07.2022基線和PETCO2同時(shí)逐漸

10、升高活瓣關(guān)閉失靈CO2吸收劑失效CO2重復(fù)吸入第二十六張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月25.07.2022常見(jiàn)異常PETCO2的波形及意義PETCO2形態(tài)異常第二十七張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月25.07.2022PETCO2不規(guī)則圖形CO2圖形中看到不規(guī)則形態(tài)控制呼吸期間，麻醉深度不夠和鎮(zhèn)痛不全時(shí)，由于自發(fā)呼吸的作用自發(fā)呼吸期間當(dāng)胸廓和膈肌在吸氣時(shí)不協(xié)調(diào)第二十八張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月25.07.2022CO2圖形正常，從一次呼吸到下一次呼吸突然下降到0病人和呼吸機(jī)之間連接斷離氣管導(dǎo)管完全扭曲CO2采樣管阻塞CETCO2突然下降到零第二十九張，PPT

11、共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月25.07.2022PETCO2緩慢變形B點(diǎn)到D點(diǎn)緩慢升高的變形CO2圖形氣道阻塞支氣管痙攣氣道粘液淤積氣管導(dǎo)管扭曲第三十張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月25.07.2022PETCO2的臨床應(yīng)用PETCO2在臨床麻醉、心肺腦復(fù)蘇、PACU、ICU、院前急救等都有重要的應(yīng)用價(jià)值PETCO2作為危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)的主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)便攜式PETCO2監(jiān)測(cè)也作為評(píng)價(jià)院前及院內(nèi)急救氣管插管時(shí)的重要手段 PETCO2對(duì)未行氣管插管保持自主呼吸的危重患者進(jìn)行監(jiān)測(cè) 第三十一張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月25.07.2022 監(jiān)測(cè)的適應(yīng)征麻醉機(jī)和呼吸機(jī)的安全應(yīng)用各類(lèi)

12、呼吸功能不全心肺復(fù)蘇確定全麻氣管內(nèi)插管的位置心力衰竭和肺梗死嚴(yán)重休克第三十二張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月25.07.2022以往人們認(rèn)為：呼吸停止后，體內(nèi)最先發(fā)生的嚴(yán)重病理生理變化是缺O(jiān)2現(xiàn)在的觀點(diǎn)認(rèn)為：呼吸停止后，體內(nèi)CO2的急劇升高發(fā)生更早，由此造成的對(duì)機(jī)體影響更嚴(yán)重麻醉過(guò)程中PETCO2監(jiān)測(cè)重要性的認(rèn)識(shí)已越來(lái)越清楚， PETCO2是反映呼吸功能狀態(tài)的敏感指標(biāo)監(jiān)測(cè)通氣功能第三十三張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月25.07.2022監(jiān)測(cè)通氣功能正?；颊逷aCO2與PETCO2的差值A(chǔ)DCO25mmHg ，因此正常人PaC02PAC02 PETCO2病理情況下如出現(xiàn)嚴(yán)重

13、的V/Q比例失調(diào)時(shí)，ADCO2 5mmHg故PETCO2逐漸增高是反映通氣不足第三十四張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月25.07.2022維持正常通氣量全麻期間或呼吸功能不全使用呼吸機(jī)時(shí)，可根據(jù)PETCO2來(lái)調(diào)節(jié)通氣量，避免發(fā)生過(guò)度通氣或者通氣不足，造成低或高碳酸血癥第三十五張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月25.07.2022確定氣管導(dǎo)管位置胸部聽(tīng)診、導(dǎo)管內(nèi)氣霧、胸廓運(yùn)動(dòng)以及上腹部隆起判斷導(dǎo)管位置，誤診率較高SPO2改變較慢，容易失去搶救時(shí)機(jī)，在此期間體內(nèi)可能已出現(xiàn)CO2蓄積纖維支氣管鏡技術(shù)是判斷導(dǎo)管位置的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但使用不便PETCO2對(duì)于判斷導(dǎo)管位置迅速、直觀、非常敏

14、感 。其反映時(shí)間大約為100ms，只呼吸1次，即能檢出CO2波形 第三十六張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月25.07.2022雙腔插管定位插入雙腔管，單側(cè)肺通氣監(jiān)測(cè)到的PETCO2波形與雙側(cè)肺通氣無(wú)明顯差異，監(jiān)測(cè)非通氣側(cè)的PETCO2 波形為一條直線術(shù)前用纖維支氣管鏡檢查，術(shù)中用肺部聽(tīng)診法和PETCO2波形分析兩者結(jié)合來(lái)診斷雙腔管位置更為準(zhǔn)確 第三十七張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月25.07.2022困難插管應(yīng)用導(dǎo)管前端位于喉頭理想位置時(shí)， PETCO2波形呈連續(xù)正常規(guī)則的矩形波，向前推進(jìn)導(dǎo)管PETCO2波形不變形 即可導(dǎo)管進(jìn)入食道， PETCO2波形消失光棒結(jié)合PETC

15、O2波形在困難插管中經(jīng)口或鼻插管均可提高插管成功率 第三十八張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月25.07.2022及時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸機(jī)的機(jī)械故障氣管導(dǎo)管、螺紋管、麻醉機(jī)或呼吸囊之間連接處脫落，往往由于遮擋而難以發(fā)現(xiàn)， PETCO2監(jiān)測(cè)可及時(shí)發(fā)現(xiàn)CO2波形消失，同時(shí)伴有氣管壓力驟然下降導(dǎo)管扭曲，氣道阻塞、活瓣失靈，也會(huì)發(fā)生CO2波形消失或明顯下降，同時(shí)伴氣道壓力猛增， PETCO2監(jiān)測(cè)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并排除阻塞就可轉(zhuǎn)危為安持續(xù)PETCO2監(jiān)測(cè)優(yōu)于SpO2、潮氣量等其它監(jiān)測(cè)方法，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)麻醉呼吸機(jī)故障，因而對(duì)氣管插管全麻，尤其麻醉者遠(yuǎn)離病人頭部全麻術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)，處理呼吸道不暢，保障病人氧供

16、具有重要意義第三十九張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月25.07.2022調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)和指導(dǎo)呼吸機(jī)的撤除機(jī)械通氣時(shí)用以調(diào)節(jié)VT和RR，避免發(fā)生通氣不足或過(guò)度通氣,造成高或低碳酸血癥監(jiān)測(cè)PETCO2有助于選擇通氣模式，將各呼吸參數(shù)調(diào)節(jié)合理水平 選擇最佳PEEP值，一般來(lái)說(shuō)最小Pa-ET CO2值的PEEP為最佳PEEP值在撤機(jī)過(guò)程監(jiān)測(cè)PETCO2判斷能否維持足夠通氣量,避免重復(fù)多次的動(dòng)脈血?dú)獠杉虾粑鼨C(jī)時(shí)，當(dāng)Pa-ET CO2 28mmHg且臨床表現(xiàn)不符合PE，即使D-二聚體陽(yáng)性，亦可排除PEPETCO2 28mmHg且臨床表現(xiàn)符合PE時(shí)，可診斷為PE 第四十五張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)

17、作于2022年6月25.07.2022心跳驟停-診斷心搏驟停后，肺血流中斷，CO2由血液向肺泡的彌散停止, PETCO2下降。PETCO2急劇降至零或迅速下降持續(xù)30秒以上，表示心跳驟停 呼吸心跳一旦停止,靜脈血表現(xiàn)呼吸性和代謝性酸中毒，但PaCO2卻表現(xiàn)為正常或減低，故單獨(dú)動(dòng)脈血?dú)夥治霾⒉荒芊从辰M織的酸堿狀態(tài) 第四十六張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月25.07.2022心跳驟停-復(fù)蘇效果判斷PETCO2胸外按壓過(guò)程中增加，可評(píng)價(jià)胸外按壓效果,而且在復(fù)蘇過(guò)程中不需反復(fù)查心電圖而中斷胸外按壓 施行CPR 過(guò)程中，相對(duì)來(lái)說(shuō)是一種低血流高通氣狀態(tài)，因此PETCO2濃度是低的PETCO2 2

18、0mmHg是復(fù)蘇胸外按壓有效的標(biāo)志胸外按壓過(guò)程中PETCO2 10 mmHg，應(yīng)設(shè)法提高按壓質(zhì)量 第四十七張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月25.07.2022心跳驟停-提示預(yù)后PETCO2快速升高可以作為ROSC恢復(fù)的早期提示。如果PETCO2突然提升10mmHg或以上，很可能恢復(fù)ROSC復(fù)蘇成功者PETCO2明顯高于復(fù)蘇失敗者, PETCO2持續(xù)28mm Hg者病死率為55%； PETCO2持續(xù)10mmHg病死率近100 %。PaCO2和PETCO2的差值持續(xù)8mmHg者其病死率也增加初始PETCO2 10 mmHg時(shí)，不應(yīng)當(dāng)放棄持續(xù)CPR 美國(guó)心臟協(xié)會(huì)CPR指南：CO2波形能直接反映心輸出量，可用來(lái)監(jiān)測(cè)心肺復(fù)蘇的有效性和作為早期自主循環(huán)恢復(fù)的指征第四十九張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月25.07.2022心肺復(fù)蘇ETCO2濃度變化由于很低的心輸出量（A）導(dǎo)致肺灌注不全后顯示了ETCO2迅速下降當(dāng)心跳停止后沒(méi)有CO2被傳送到肺泡（B）有效的心肺復(fù)蘇部分地恢復(fù)循環(huán)，可以顯示在呼出氣體中重新出現(xiàn)CO2 （C）升高的CO2圖形可以確認(rèn)循環(huán)恢復(fù)（D)第五十張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月25.07.2022問(wèn)題1 ：PETCO2和 Pa CO2哪些因素影響？第五十一張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022