眩暈(知識(shí)點(diǎn)中醫(yī))

1、眩暈(知識(shí)點(diǎn)中醫(yī))學(xué)習(xí)要求 掌握眩暈的慨念 熟悉眩暈的病因病機(jī) 掌握眩暈的診斷和鑒別診斷 熟悉眩暈的診斷要點(diǎn)和治療原則 掌握眩暈的辨證論治 能對(duì)臨床病例作出正確診治概 念眩暈以頭暈、眼花為主要臨床表現(xiàn)的一類病證。眩即眼花，暈是頭暈，兩者常同時(shí)并見，統(tǒng)稱為“眩暈”，輕者閉目可止，重者如坐車船，旋轉(zhuǎn)不定，不能站立，或伴有惡心、嘔吐、汗出、面色蒼白等癥狀。本病為常見病證，多見于中老年人，反復(fù)發(fā)作，妨礙正常工作及生活.嚴(yán)重者可發(fā)展為中風(fēng)、厥證或脫證而危及生命。用中醫(yī)中藥防治眩暈，具有較好療效。源 流素問至真要大論“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”與肝有關(guān)靈樞衛(wèi)氣“上虛則眩”氣血虧虛元代，朱丹溪無痰不作眩痰濁明代，

2、張景岳下虛作眩腎陰虛張介賓無虛不能作眩也后代醫(yī)家瘀血有關(guān)源 流素問至真要大論：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，指出 眩暈與肝關(guān)系密切。靈樞，衛(wèi)氣:“上虛則?！薄吧蠚獠蛔悖X為之滿，耳 為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之?！? “腦為髓?！?， “髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴”.認(rèn)為眩暈以虛為主。 漢代張仲景認(rèn)為痰飲導(dǎo)致眩暈，為后世“無痰不作?！?的論述提供基礎(chǔ)，用小半夏加茯苓湯治療眩暈。 宋代后，進(jìn)一步豐富了對(duì)眩暈的認(rèn)識(shí)。嚴(yán)用和：“所謂 眩暈者，眼花屋轉(zhuǎn)，起則眩倒是也，由此觀之， 六淫外感，七情內(nèi)傷，皆能導(dǎo)致”，第一次提出外 感六淫和七情內(nèi)傷致眩說。源 流 丹溪心法頭眩說：“頭眩，痰挾氣虛并 火，治痰為主，挾補(bǔ)氣藥及

3、降火藥。無痰不作 眩，痰因火動(dòng)，又有濕痰者，有火痰者?！?明代張景岳在內(nèi)經(jīng)“上虛則眩”的基礎(chǔ)上，提出下虛致眩?！邦^眩雖屬上虛，然不能無涉于下。蓋上虛者，陽中之陽虛也；下虛者，陰中之陽虛也。 討論范圍眩暈是臨床常見癥狀，可見于西醫(yī)的多種疾病。凡美尼爾氏綜合征、高血壓病、低血壓、腦動(dòng)脈硬化、椎一基底動(dòng)脈供血不足、貧血、神經(jīng)衰弱等，臨床表現(xiàn)以眩暈為主癥者，均可參照本節(jié)有關(guān)內(nèi)容辨證論治。病因病機(jī)年老體虛久病傷腎素體陰虛 陰虛陽亢 肝陽化風(fēng)惱怒憂傷 氣郁化火 風(fēng)陽上擾久病失血 氣虛清陽不展，血虛腦失所養(yǎng)脾胃虛弱 飲食失調(diào) 損傷脾胃 痰濁內(nèi)生 上擾清竅勞 倦 跌仆損傷 瘀血阻竅 腦絡(luò)閉阻 腦失所養(yǎng)久病血瘀

4、 氣血不通肝腎陰虛 陰精虧虛 腦海失養(yǎng)惡心嘔吐頭暈?zāi)垦８侮柹峡核伢w陽盛，惱怒過度，肝陽上亢，陽升風(fēng)動(dòng)，發(fā)為眩暈。長(zhǎng)期憂郁惱怒，氣郁化火，使肝陰暗耗，肝陽上亢，陽升風(fēng)動(dòng)，上擾清空，發(fā)為眩暈。腎陰素虧，肝失所養(yǎng)，致肝陰不足，陰不制陽，肝陽上亢，發(fā)為眩暈。 腎精虧虛 先天不足 年老腎虧 久病傷腎 房勞過度 導(dǎo)致腎精虧虛，不能生髓，而腦為髓之海，髓海不足，上下俱虛，而發(fā)生眩暈。氣血虧虛 大病久病 失血之后 勞倦過度 致氣血衰少，氣血兩虛，氣虛則清陽不展，血虛則腦失所養(yǎng)，皆能發(fā)生眩暈。 痰濕中阻 飲食不節(jié) 嗜酒肥甘 饑飽勞倦 傷于脾胃，健運(yùn)失司，致水谷不化精微，聚濕生痰，痰濕中阻，清陽不生，濁陰不降，引

5、起眩暈。 病因 病位 清竅，與肝脾腎有關(guān)病機(jī) 腦?？仗?，清竅失養(yǎng) 清陽受擾，瘀血阻絡(luò) (風(fēng)火痰虛瘀)病性 虛證多虛氣 血陰陽實(shí)痰濁瘀血小 結(jié)風(fēng)陽變 證肝風(fēng)夾痰火上蒙清竅，阻滯經(jīng)絡(luò)氣血不足，陰陽兩虛，突發(fā)氣機(jī)逆亂，清竅暫閉或失養(yǎng)中風(fēng)暈厥診斷依據(jù)頭暈?zāi)垦?，視物旋轉(zhuǎn)，輕者閉目即止，重者如坐車船，甚則仆倒。嚴(yán)重者可伴有頭痛、項(xiàng)強(qiáng)、惡心嘔吐、眼球震顫、耳鳴耳聾、汗出、面色蒼白等表現(xiàn)。多有情志不遂、年高體虛、飲食不節(jié)、跌仆損傷等病史。 病證鑒別 相同 頭暈仆倒 不同 無半身不遂 伴半身不遂 無不省人事 有不省人事 無口眼喎斜 伴口眼喎斜 無舌強(qiáng)語塞 伴舌強(qiáng)語塞眩暈中風(fēng)病證鑒別相同 頭暈仆倒不同 無不省人事

6、 有不省人事 伴四肢厥冷 短時(shí)間自醒 醒后無后遺癥眩暈厥證臨床檢查測(cè)血壓、查心電圖、超聲心動(dòng)、眼底、腎功能，明確診斷高血壓病和低血壓。查頸椎X線片，經(jīng)顱多普勒診斷椎-基底動(dòng)脈供血不足、頸椎病、腦動(dòng)脈硬化，必要時(shí)作CT及核磁共振。查電測(cè)聽、腦干誘發(fā)電位等，診斷美尼爾綜合征。檢查血常規(guī)排除血液系統(tǒng)疾病。辨證要點(diǎn)辨臟腑 眩暈-兼頭脹痛，面潮紅- 兼納呆，乏力，面色蒼白- 兼納呆，嘔惡，頭重，耳鳴- 兼腰酸腿軟，耳鳴如蟬-腎虛辨虛實(shí) 虛多實(shí)少，虛實(shí)夾雜辨標(biāo)本 標(biāo)-風(fēng)火痰瘀 本-肝腎陰虛，氣血不足 肝陽上亢氣血不足痰濁 補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)整陰陽。 虛者：滋補(bǔ)肝腎，補(bǔ)益氣血，填精生髓。 實(shí)者：平肝潛陽，清肝瀉火

7、，化痰行瘀。治療原則主 癥：眩暈耳鳴，頭目脹痛，每遇煩勞郁怒加重，顏面潮紅，失眠多夢(mèng)，甚則肢麻震顫。舌 脈：舌紅苔黃，脈弦或數(shù)。病機(jī)：肝陽風(fēng)火，上擾清竅。治法：平肝潛陽，清火熄風(fēng)。 代表方：天麻鉤藤飲加減。肝陽上亢證天麻鉤藤飲 天麻鉤藤石決膝，杜寄黃梔夜神益。 君：天麻、鉤藤平肝熄風(fēng)。 臣：石決明咸寒質(zhì)重 平肝潛陽 除熱明目 川牛膝 引血下行并活血利水。 佐：杜仲 寄生補(bǔ)益肝腎以治本。 梔子 黃芩清肝降火 益母草（合川牛膝）活血利水 夜交藤 朱茯神 寧心安神 諸藥同用 平肝熄風(fēng)，清熱活血 補(bǔ)益肝腎之劑加減變化肝火上炎，口苦目赤，煩躁易怒者，加龍膽草、丹皮、夏枯草清肝瀉火。肝腎陰虛較甚，腰酸膝軟

8、，舌紅少苔者，加枸杞， 生地、麥冬、玄參。若目赤便秘，加大黃、芒硝通腑泄熱。眩暈，兼手足麻木或震顫者，加羚羊角、石決明、全蝎、蜈蚣等鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，清熱止痙主癥：眩暈動(dòng)則加劇，勞累即發(fā)，神疲乏力，倦怠懶言，唇甲色淡，心悸少寐，納少腹脹。舌脈：舌淡苔薄白，脈細(xì)弱。病機(jī)：氣血虧虛，清陽不展，腦失所養(yǎng)。治法：補(bǔ)益氣血，調(diào)養(yǎng)心脾。代表方：歸脾湯加減。氣血虧虛證舌淡苔薄白歸 脾 湯歸脾湯：歸脾四君黃芪當(dāng)，酸遠(yuǎn)龍眼木棗姜參芪術(shù)草補(bǔ)脾益氣以生血，氣旺血生； 當(dāng)歸、龍眼肉（桂圓）甘溫補(bǔ)血養(yǎng)血；茯苓（茯神）、酸棗仁、遠(yuǎn)志寧心安神；木香辛香而散，理氣醒脾；姜、棗調(diào)潤(rùn)脾胃，以資化源；十二味共湊益氣補(bǔ)血、健脾養(yǎng)心之功。歸脾

9、湯心脾同治，重在脾，脾旺氣血生化有源，名為歸脾。氣血雙補(bǔ)，重在補(bǔ)氣，氣為血之帥，氣旺血自生，心有所養(yǎng)。益氣養(yǎng)血藥中用木香，理氣醒脾，既復(fù)中焦運(yùn)化之權(quán)，又防大量補(bǔ)藥滋膩礙胃，使補(bǔ)藥不滯，滋而不膩。加減變化兼氣短乏力，便溏下墜，脈象無力，合用補(bǔ)中益氣湯。兼自汗時(shí)出，易于感冒，重用黃芪，加浮小麥益氣固表斂汗。兼便溏、腹脹納呆，舌淡胖，邊有齒痕，加薏苡仁、炒扁豆等。兼形寒肢冷，腹中隱痛，脈沉，加桂枝、干姜以溫中助陽。兼心悸、怔忡、少寐健忘，加柏子仁、合歡皮、夜交藤養(yǎng)心安神。主癥：眩暈日久不愈，精神萎靡，腰酸膝軟，少寐多夢(mèng)，健忘。兼癥：兩目干澀，視力減退?；蜻z精、滑泄，耳鳴，齒搖；或顴紅咽干，五心煩熱。

10、或面色晄白，形寒肢冷。舌脈：舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)；或脈弱尺甚。腎精不足證舌紅少苔病機(jī)：腎精不足，髓海空虛，腦失所養(yǎng)。 治法：滋養(yǎng)肝腎，益精填髓代表方：六味地黃丸六味地黃丸宋代錢乙金匱要略的腎氣丸減去桂枝，附子而成，原名“地黃丸”，其意謂“小兒陽氣甚盛，因去桂附而創(chuàng)立此丸，為幼科補(bǔ)腎專藥。陰虛：左歸丸，腎陽虛：右歸丸，均來源于六味地黃丸。六味地黃茱萸山，三補(bǔ)泄?jié)绍虻ち兜攸S丸君：熟地黃滋陰補(bǔ)腎，填精益髓臣：山萸肉補(bǔ)養(yǎng)肝腎，澀精（肝腎同源） 山 藥補(bǔ)益脾陰，固腎 三藥同用，肝、脾、腎三陰并補(bǔ)，地黃用 量是山萸肉與山藥量之和，故補(bǔ)腎為主。佐：澤瀉利尿滲濕而泄腎濁，減地黃之滋膩 茯苓滲淡利濕，并助山藥之健

11、運(yùn) 丹皮清泄虛熱，制山萸肉之溫澀六味共用，三補(bǔ)三泄，且補(bǔ)藥用量重于“瀉藥”以補(bǔ)腎為主。左歸丸景岳全書張介賓，由六味地黃丸化裁成。 補(bǔ)陰不利水，利水不補(bǔ)陰，而利水之法不宜滲（故去“三瀉”）加入枸杞子、龜板膠、牛膝加 強(qiáng)滋補(bǔ)腎陰 善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源 不竭。故加入鹿角膠、菟絲子溫潤(rùn)之品補(bǔ)陽益 陰，陽中求陰。 左歸丸純補(bǔ)無泄，陽中求陰是其特點(diǎn)。 眩暈病癥，以六味地黃丸加味化裁，久暈多挾 濕與瘀。右歸丸 金匱腎氣丸減去三瀉，然后加鹿角膠、菟絲子、杜仲、枸杞、當(dāng)歸以加強(qiáng)補(bǔ)陽作用。 不用瀉法，保全補(bǔ)益之力，使藥效專于溫補(bǔ)。 補(bǔ)陽藥與補(bǔ)陰藥相配，陽得陰助，生化無窮，體現(xiàn)了“陰中求陽”的治

12、療法則。藥物加減 若咽干口燥，五心煩熱，潮熱盜汗，舌紅，脈弦細(xì)數(shù)等陰虛生內(nèi)熱者，可加炙鱉甲、知母、青蒿等滋陰清熱；心腎不交，失眠、多夢(mèng)、健忘者，加阿膠、雞子黃、酸棗仁、柏子仁等交通心腎，養(yǎng)心安神；若水不涵木，肝陽上亢者，可加清肝、平肝、鎮(zhèn)肝之品，如龍膽草、天麻等。主癥：眩暈，頭重昏蒙，或伴視物旋轉(zhuǎn)，胸悶惡心，嘔吐痰誕，食少多寐。舌脈：舌苔白膩，脈濡滑。病機(jī)：痰濁中阻，上蒙清竅，清陽不升。治法：化痰祛濕，健脾和胃。代表方：半夏白術(shù)天麻湯加減。痰濕中阻證舌淡苔白膩半夏白術(shù)天麻湯君：半夏燥濕化痰，降逆止嘔； 天麻平肝熄風(fēng)，止頭眩； 風(fēng)痰眩暈要藥。臣：白術(shù)、茯苓健脾祛濕，能治生痰之源。佐：桔子理氣化痰

13、，氣順則痰消使：甘草調(diào)和諸藥 姜棗調(diào)和脾胃，生姜兼治半夏之毒 李東垣脾胃論“痰厥頭痛，非半夏不能療，眼黑目眩，非天麻不能除?！?半夏白術(shù)天麻湯，姜棗調(diào)和二陳嘗。藥物加減 眩暈較甚，嘔吐頻作，視物旋轉(zhuǎn)，可酌加 代赭石、竹茹、生姜、旋覆花鎮(zhèn)逆止嘔。 脘悶納呆，加砂仁、白蔻仁等芳香和胃。 兼耳鳴重聽，可加郁金、菖蒲、蔥白、白 芷以通陽開竅。 痰郁化火，頭痛頭脹，心煩口苦，渴不欲 飲，舌紅苔黃膩，脈弦滑者，用黃連溫膽 湯清化痰熱。主癥：眩暈，頭痛健忘，失眠心悸，精神不振，耳鳴耳聾，面唇紫暗。舌脈：舌暗有瘀斑，脈澀或細(xì)澀。病機(jī)：瘀血阻絡(luò)，氣血不暢，腦失所養(yǎng)治法：祛瘀生新，活血通竅。代表方：通竅活血湯加減

14、。瘀血阻竅證瘀血阻竅證通竅活血湯川芎、赤芍、桃仁、紅花活血化瘀，通竅止痛。白芷、菖蒲、老蔥通竅理氣，溫經(jīng)止痛。當(dāng)歸養(yǎng)血活血。地龍、全蝎善入經(jīng)絡(luò)，鎮(zhèn)痙祛風(fēng)。藥物加減：神疲乏力，少氣自汗等，加黃芪、黨參益氣行血；畏寒肢冷，感寒加重，加附子、桂枝溫經(jīng)活血。預(yù)防調(diào)護(hù)保持心情開朗愉悅，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心飲食有節(jié)，以清淡易消化為宜，忌煙 酒、油膩、辛辣之品，少食海腥發(fā)物 ?；颊卟∈覒?yīng)保持安靜、舒適，避免噪聲，光線柔和。保證充足的睡眠，注意養(yǎng)生，勞逸結(jié)合。眩暈發(fā)作時(shí)應(yīng)臥床休息，閉目養(yǎng)神，少作或不作旋轉(zhuǎn)、彎腰等動(dòng)作，以免誘發(fā)或加重病情。 結(jié) 語眩暈是以目眩、頭暈為主要特征的一類疾病。病因有飲食不節(jié)、情志不遂體

15、虛年高、跌打 損傷等因素。病機(jī)乃肝陽上亢、腎精不足，氣血虧虛、痰濁內(nèi)蘊(yùn)、瘀血阻絡(luò)。病變臟腑為肝脾、腎三臟，多屬本虛證或本虛標(biāo)實(shí)之證臨床體會(huì)武昌縣醫(yī)院實(shí)習(xí)時(shí)一個(gè)患者服天麻、鉤藤治高血壓眩暈。強(qiáng)調(diào)服降壓藥。耳源性眩暈（多與痰、濕、瘀有關(guān)）。椎基底動(dòng)脈供血不足：（武漢手表廠廠長(zhǎng)，頸椎病，特征：行動(dòng)中突然發(fā)病，改善強(qiáng)椎環(huán)，保暖，頸椎操，每天兩次，每次15分鐘，保證時(shí)間很重要）。貧血：查清貧血原因、止血、補(bǔ)鐵，加中藥療效更佳。神經(jīng)官能癥：以眩暈為主時(shí)，給她充分的信心。 病 例 1 患者，男，58歲。 主訴：頭暈?zāi)垦Ｒ惶?癥見：頭暈?zāi)垦?，頸項(xiàng)酸痛，動(dòng)則加重，惡心嘔吐涎沫，耳鳴，舌淡紅，苔黃厚膩，脈弦滑數(shù)。

16、 無高血壓病史。長(zhǎng)期伏案工作，有頸椎病史。診斷：眩暈（痰濁中阻）治法：清熱化痰，降逆和胃方藥：黃連溫膽湯 法夏12 茯苓15 陳皮6 枳實(shí)10 竹茹10 黃連6 甘草6 葛根30 田七10 郁金12 患者，男，46歲。反復(fù)發(fā)作頭暈?zāi)垦Ｒ荒?，加重三天。近日加班后癥狀加重，血壓波動(dòng)，伴頭痛，心悸，煩躁，夜難入眠，口苦，兩脅脹滿，大便干結(jié)，小便黃，舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。診斷：眩暈（風(fēng)陽上擾）治法：平肝潛陽方藥：天麻鉤藤飲 天麻15，鉤藤15（后下），黃芩10，梔子10，牛膝30，杜仲30，桑寄生30，茯苓20，夜交藤30，益母草12，珍珠母30（先煎），石決明30（先煎）。 病 例 1病 案 2患者

17、，男，46歲，干部。主癥：頭暈頭痛，記憶力衰退，近5月。5月前因車禍昏迷半小時(shí)，后感疼痛頭暈，心煩失眠，記憶力減退，用對(duì)癥和支持療法治療5月效果不佳。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈虛弱無力。既往有輕微頭暈，失眠，無其他特殊病史。診斷：眩暈(西醫(yī)診斷：腦外傷綜合癥)。治法：補(bǔ)腎養(yǎng)髓，兼以養(yǎng)心安神。方藥：枸杞15克，制首烏18克，熟地15克，黃芪12克，黨參15克，棗仁10克，夜交藤15克，石決明15，懷牛膝10克，赤芍10克，玄胡10克，甘草10克。6劑，濃煎，少少頻飲。病 案 2服6劑后，頭暈頭痛均好轉(zhuǎn)，上方去玄胡，加菟絲子10克溫暖腎氣。囑咐用鴿子小火熬濃汁，每次一只，以補(bǔ)腎養(yǎng)髓。又服藥10劑，鴿約10只，頭暈頭痛痊愈。一月后，家屬前來道謝，稱患者能堅(jiān)持閱讀文件，頭腦清醒，精力充沛，且頭暈，失眠宿疾亦豁然若失。隨訪5年，均好。筆者文革期間診治本病百余例。初起習(xí)慣用活血化瘀，效不佳。個(gè)別患者未傷于傷，卻傷于藥（指大劑量活血化瘀