病案信息技術(shù)筆記總結(jié)

1、病案信息技術(shù)筆記總結(jié)第一節(jié)病案管理的有關(guān)定義1、病案與病歷的區(qū)別在于前者是指完成或暫時完成的醫(yī)療活 動的醫(yī)療記錄，后者是指尚在醫(yī)療過程中的醫(yī)療記錄。2、記錄患者健康狀況的記錄可以是文字形式，也可以是圖 表、圖像、錄音等其他形式。3、病案的載體可以是紙張、縮微膠片、磁盤、硬盤、光盤或 其他設(shè)備。4、病案的稱謂已不再是僅指醫(yī)療記錄，而是指更為廣義的健 康記錄。發(fā)達(dá)國家在20世紀(jì)90年代開始使用這一名稱。5、一份合格的病案能準(zhǔn)確回答誰為什么在什么地方怎么樣 了，同時保證記錄的完整性、及時性和準(zhǔn)確性一份好的病案，除 具有完整性、及時性和準(zhǔn)確性外，記錄內(nèi)容能夠確定患者身份， 支持醫(yī)生的診斷，評判醫(yī)療的合

2、理性一份高質(zhì)量的病案則應(yīng)當(dāng)包 含對病情的分析，甚至當(dāng)前國內(nèi)外對該疾病的認(rèn)識，對該疾病檢 查及醫(yī)療的措施等6、狹義的病案管理是指對病案的物理性質(zhì)的管理，即對病案資料的回收、整理、裝訂、編號、歸檔和提供等工作程序廣義的病案管理是指衛(wèi)生信息管理，指不僅是對病案物理性質(zhì)的管理， 而且對病案記錄的內(nèi)容進(jìn)行深加工，提煉出信息：建立索引系第1頁共28頁 統(tǒng)、分類加工、分析統(tǒng)計、資料質(zhì)量監(jiān)控、提供高質(zhì)量衛(wèi)生信息 服務(wù)。7、病案管理學(xué)概念：研究病案發(fā)生、發(fā)展、信息轉(zhuǎn)化、信息 系統(tǒng)運行規(guī)律，是一個實用性的邊緣學(xué)科。涉及學(xué)科：除病案管 理、疾病分類、手術(shù)分類等自身專業(yè)外，還涉及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床 醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)、心理學(xué)

3、、組織管理學(xué)、統(tǒng)計學(xué)、計算機(jī)技術(shù)、 相關(guān)專業(yè)和國家政策及法律法規(guī)等。研究對象：病案管理、病案 部門組織、專業(yè)技術(shù)、方法和標(biāo)準(zhǔn)。第二節(jié)病案信息的作用1、病案具有的信息作用主要是那些能直接供醫(yī)療服務(wù)的資 料。病案管理作用通常需要通過對病案資料的統(tǒng)計加工才能發(fā)揮 作用。2、病案的醫(yī)療作用主要是備忘。病案對臨床研究與臨床流行 病學(xué)研究具有備考作用。同樣，在醫(yī)療統(tǒng)計中也是備考作用，教 學(xué)，病案作為教學(xué)的優(yōu)點在于它的實踐性。醫(yī)院管理，管理者感 興趣的管理信息：門診量增減、住院病種變化、住院天數(shù)變化、 醫(yī)療付費多少、醫(yī)療質(zhì)量高低等。病案在醫(yī)療付款方面的作用是 憑證作用。美國1983年開始以相關(guān)疾病診斷分組（

4、DRGS為標(biāo)準(zhǔn) 的預(yù)付收費體制（PPS o除患者及家屬簽字文件外同，病案記錄 本身也是具有法律意義的文件，可作為醫(yī)療糾紛和醫(yī)療法律的憑 證。第三節(jié) 病案管理發(fā)展的歷史回顧第2頁共28頁1、我國最早的醫(yī)學(xué)文字記錄始于 3500年前的商代，甲骨 文。2、我國最早的病案記錄是公元前 200年西漢淳于意的史 記、扁鵲倉公列傳，記錄了他寫的病案25例，稱為診籍。3、我國病案管理開始于商朝，現(xiàn)代病案管理是以北京協(xié)和醫(yī) 院1921年建立病案室為始。4、世界上第一個病案室是 1897年美國波士頓的麻省綜合醫(yī) 院，病案管理員為Mrs Grace第四節(jié)病案管理工作的基本范疇1、范疇：收集-整理-加工-保管-質(zhì)量控

5、制-服務(wù)2、收集：門診病案，資料源頭產(chǎn)生于掛號室。住院病案，工 作流程始于住院登記。收集內(nèi)容：包括一切與患者個人有關(guān)的個 人主訴、病程記錄、醫(yī)療操作記錄、護(hù)理記錄、檢查化驗報告、 簽字文件、隨診信件等病案中所有醫(yī)療表格的設(shè)計、制定通過表 格委員會認(rèn)可后，印刷前必須由病案科審核方可印刷。3、整理：病案管理人員將病案資料審核、整理，按一定順序 排列，形成卷宗排列方式：1） 一體化病案（IMR）,按日期先后 順序排放，僅用于門診；2）按資料來源排列（SOMR,目前普通 使用；3）按問題排列（POMR,以后提倡的。有利于電子病案的 記錄。4、加工：將資料的重要內(nèi)容轉(zhuǎn)換為信息，一般采用索引形 式。目前我

6、國病案管理加工主要是對病案首頁內(nèi)容的加工。還應(yīng)第3頁共28頁 包括病案資料載體轉(zhuǎn)化為縮影膠片、光盤、硬盤。不過電子病案 只是部分電子化而已。5、保管：病案入庫的管理。對環(huán)境有一定的要求。保管好病 案的目的是為了更好地提供利用。沒有最好的病案管理體系，較 理想的是：單一編號+尾號排列+顏色編碼+條形碼6、質(zhì)量控制：病案管理質(zhì)控 &病案內(nèi)容質(zhì)控兩部分。前者是 指對病案管理工作的各個流程進(jìn)行質(zhì)量檢查、評估；后者通過病 案書寫質(zhì)量檢查進(jìn)行監(jiān)控，從格式到醫(yī)療的合理性等各方面的監(jiān) 控。病案質(zhì)控的方法步驟：制定標(biāo)準(zhǔn)、執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)、檢查執(zhí)行情 況、反饋。第五節(jié)病案管理教育1、中國：1985年北京崇文區(qū)衛(wèi)生學(xué)校舉辦

7、了第一個正規(guī)教育 的中專病案班。1993年病案管理專業(yè)列入中專目錄2、國外：歐美國家20世紀(jì)50年代開始采用縮微方式保存病 案，現(xiàn)在重點是發(fā)展電子病案。美國于1935年在四所大型醫(yī)院開展病案管理專業(yè)教育。第六節(jié)各類人員對病案的職責(zé)1、病案管理人員的職責(zé)是收集、整理、加工、分類、統(tǒng)計、 保管病案信息并提供病案信息的服務(wù)。第七節(jié)病案管理的發(fā)展趨勢1、病案信息可以提供豐富的管理信息，如醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣、 病種費用的比較第4頁共28頁2、病案管理發(fā)展趨勢是：向衛(wèi)生信息管理方向發(fā)展，廣泛深入涉及醫(yī)院經(jīng)營管理，涉及醫(yī)療糾紛和法律案件，專業(yè)人才需求 大，對傳統(tǒng)病案電子化加工。第八節(jié)病案管理學(xué)術(shù)組織1、我國第一

8、次全國性病案統(tǒng)計會議1981年在南京召開。2、1982年北京中華醫(yī)學(xué)會北京分會醫(yī)院管理學(xué)會建立病案管 理血組。3、1988年建立全國病案學(xué)會組織4、1992年我國病案學(xué)會以中華病案學(xué)會名義加入國際病案學(xué)會。5、國際病案組織聯(lián)合會正式成立于1968年，四年一次。第二章 病案科的組織與管理第一節(jié)病案科的設(shè)置和隸屬關(guān)系1、影響病案科發(fā)展的因素：1）領(lǐng)導(dǎo)體制：初級醫(yī)療機(jī)構(gòu)隸屬于主管醫(yī)療工作的部門，二級以上醫(yī)院直屬院長領(lǐng)導(dǎo) 2）包括門 診掛號室、住院登記處、病案統(tǒng)計 3）物質(zhì)資源保證4）工作環(huán)境 及條件5）員工素質(zhì)2、病案科在醫(yī)院既有專業(yè)技術(shù)管理職能又有行政管理職能，屬于醫(yī)技科室3、1982全國醫(yī)院工作

9、條例、醫(yī)院工作制度與醫(yī)院工作人員職責(zé)對?。横t(yī)院必須設(shè)置病案室2004年4月4日 醫(yī)療事故處理條例：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照要求，書寫并妥善保管病歷資第5頁共28頁料2002年8月2日醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立 病歷管理制度第二節(jié)病案委員會的組織和職責(zé)1、依據(jù)是醫(yī)院評審文件，二級以上醫(yī)療單位應(yīng)設(shè)立病案 委員會O2、病案委員會的組織：1）由院長、臨床、醫(yī)技、護(hù)理、相關(guān)職能部門的專家及病案科主任組成 2）每年至少一至兩次召開會 議，有重大問題，可隨時召開 3）病案科主任為委員兼秘書，負(fù)責(zé) 執(zhí)行委員會的決定，定期向委員會匯報工作3、病案委員會的職責(zé)：1） 了解病案書寫管理的問題，提出解決方案2）定期

10、聽取工作匯報3）建議制定規(guī)章制度，監(jiān)督實施 4）審議變更，形成決議5）審批中報新制定的病案表格 6）組織教育培訓(xùn)7）檢查考核病案質(zhì)量8）協(xié)調(diào)病案科與各科室的關(guān)系 9）定期向院領(lǐng)導(dǎo)匯報工作第三節(jié)病案科的職責(zé)與功能略第四節(jié)病案科人員編制1、人員配置：發(fā)達(dá)國家病床與病案管理人員比例10: 115:1我國：80年代提出100張床需23名，每增加100張床則增加 一名現(xiàn)在病床與病案管理人員配比不少于 100: 1,門急診日均診 療人次配比不少于100:12、衛(wèi)生信息專業(yè)人員構(gòu)成大于 50%3、病案科主任：1）三級醫(yī)院：衛(wèi)生信息管理專業(yè)，大專，高職2）二級醫(yī)院：衛(wèi)生信息管理專業(yè)，中級；非本專業(yè)需中級 +第

11、6頁共28頁培訓(xùn)合格2）社區(qū)及基層：衛(wèi)生信息管理專業(yè)，初級第五節(jié)病案科的設(shè)備1、病案庫至少應(yīng)有儲存 5年以上常用病案的空間，分為活躍 庫和非活躍庫2、每1萬份需占庫房地面1012m2、3、100-500張床的活躍庫房面積不少于 150-300 m2,500-1000張床的面積不少于 500-1000 m24、病案11覽室1-2間，總面積25-50 m2。每人6 m2、工作空間第六節(jié)病案科管理實施方法第三章病案保護(hù)第一節(jié)病案保護(hù)的意義：提高和保障病案 的使用價值，便于開發(fā)醫(yī)療信息資源第二節(jié)病案庫房（病案保護(hù)的關(guān)鍵和基礎(chǔ)）1、建筑原則：1）適用（最基本、最重要）應(yīng)該能保障病案長久保存和方便使用；2

12、）經(jīng)濟(jì)3）美觀2、設(shè)計要求：1）選址適宜；2）防止有害氣體和灰塵污染（密封）；3）安全，便于使用（醫(yī)院中心位置）3、保護(hù)措施：防水防潮1）屋頂防水：平屋頂為屋面鋪設(shè)防水材料（瀝青油氈卷材）；坡屋頂采用構(gòu)件防水屋頂2）墻窗：勒腳外抹水泥砂漿，排水溝，防潮層 3）地面：地下水高于地下庫地 坪時，向下滲透的地表水和毛細(xì)現(xiàn)象上升的水統(tǒng)稱為無壓水機(jī)高 于地坪的地下水（有壓水，危害最大），采用混凝土自身防水且第7頁共28頁內(nèi)表面做防水抹面；地下水低于地下庫地坪時，墻體水泥加瀝 青，地面混凝土加防水砂漿；其中架空防潮地面最為適宜4、防火（首位）：耐火等級一級以上（鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)或傳 墻與鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)組成的

13、混合結(jié)構(gòu)）；耐火結(jié)構(gòu)為非燃燒體與 周圍建筑間30-35m的防火間距，設(shè)置防火墻門防火設(shè)備：酸堿式 滅火器（不適于醇醴類液體類火災(zāi)）；二氧化碳滅火器（適宜電 器）5、庫房設(shè)備：空氣調(diào)節(jié)、防火裝具、檔案裝具（病案架有活 動式密集架和固定架）第三節(jié) 影響病案耐久性的因素一、病案紙張材料的耐久性1、造紙原料及紙張的耐久性一原料決定抗老化能力1）造紙植物纖維的種類：木材纖維、韌皮纖維（亞麻等）、種毛（棉 花）纖維、禾本科纖維（草類竹麥稈）2）造紙植物纖維的化學(xué)成分一纖維素成分多，耐久性好纖維素：影響紙張耐久性的因素 包括不溶于水，溫度、酸堿、酶會影響水解，氧化，光解半纖 維素：易溶一易水解，吸水膨脹，保

14、留一定的半纖維成分，可以 增強紙張的機(jī)械強度木素：不溶于水酸堿，易氧化光解能用 來造紙的植物纖維需具備兩個特點：1是原料中纖維素40%含量T質(zhì)量T , 2是纖維的長度與寬度的平均比值 302、影響紙張耐久 性的因素：制漿a、機(jī)械制漿：缺點是木素和半纖維素?zé)o法去除一 紙張耐折性差，易氧化；纖維損傷大一紙張強度低優(yōu)點是得漿率高，吸墨性好，不透明度高 適用于新聞紙和包裝紙 b、化學(xué)制第8頁共28頁漿：缺點是制漿過程中的化學(xué)藥品使纖維素破壞；殘留一影響耐 久性 優(yōu)點是能去除原料中的木素和半纖維素雜質(zhì)，纖維素含量高 一不宜發(fā)黃c、破布制漿：優(yōu)點是纖維素含量達(dá)，纖維長，木素含 量極少漂白纖維素和半纖維素受

15、到氧化性漂白劑（vs、還原性漂白）氧化；化學(xué)試劑殘留打漿改善纖維性能，使纖維變細(xì)， 有利于交織，提高紙張強度加填打漿時加入填料（不溶于水的 白色礦物質(zhì)如滑石粉、硫酸鈣）以改進(jìn)紙的物理性能和機(jī)械性能 優(yōu)點：加填后可提高紙張的 不透明度，不透氣性，平滑度，白 度，減少紙張吸濕性，纖維消耗量缺點：灰分增高，降低纖維的 機(jī)械黏著力和摩擦力施膠植物纖維制成的紙張纖維相互結(jié)合間有空隙，這些空隙因為毛細(xì)現(xiàn)象有極大的吸水性。加入抗水性的 膠體物質(zhì)和沉淀劑后，可保證書寫時墨跡不易擴(kuò)散a、內(nèi)施膠：在紙漿制備過程中加入膠料，干燥后形成薄膜。膠料一般為松香+明磯一產(chǎn)生硫酸殘留降低耐久性 b、表面施膠：抄紙過程中或成紙

16、在 紙面涂上一層膠膜。成本高，效率低一多用于鈔票紙和證券紙3、紙張的主要性能：1）物理性能：定量（g/m2）、厚度、 緊度（基本性能，g/m3）、施膠度（mm、吸收性2）光學(xué)性能： 白度（反射的能力，%和不透明度3）機(jī)械性能：抗張強度（Kn/m,裂斷長表示，即一定寬度的紙在重力作用下將紙拉斷時 所需的紙張長度）、耐破度、耐折度、撕裂度4）化學(xué)性能：水分、酸堿度、銅價（反映纖維素水解和氧化的程度）、黏度（了 解纖維素水解氧化后的變化程度）第9頁共28頁4、紙張老化：不可逆的化學(xué)變化，機(jī)械損壞不屬于此范疇5、紙張分類：根據(jù)造紙原料-植物纖維質(zhì)、合成纖維質(zhì)、礦 物纖維紙；根據(jù)抄造方法一手工紙和機(jī)制紙

17、；根據(jù)紙張用途一新 聞紙、印刷紙等6、病案紙張的選用原則：耐久性（大定量，60g/m）、經(jīng)濟(jì)實用、方便保存7、常見紙張的用途：1）書寫紙，永久保存的病案選用 U 級，長期保存的選擇 U級或A級2）新聞紙，用于報紙或雜志等 3）干法靜電復(fù)印紙，用于傳真和打印的病案材料4）打字紙，一般不用做病案材料，用于信筏單據(jù)等二、病案字跡材料的耐久性1、決定字跡耐久性的因素 1）色素成分：a、炭黑，最耐久 b、顏料c染料，不耐久2）字跡色素成分轉(zhuǎn)移結(jié)合紙張的方式： a、結(jié)膜方式，最耐久，如墨及印泥等 b、吸收方式，如圓珠筆復(fù) 寫紙等c黏附方式，最不耐久，如鉛筆綜上，色素成分炭黑且與 紙張結(jié)合方式為結(jié)膜的是最耐

18、久的材料；顏料且結(jié)膜或吸收的較 為耐久；染料無論哪種轉(zhuǎn)移方式都不耐久2、常用的字跡材料1）墨和墨汁，成分為炭黑（色素）、動 物膠（粘合及結(jié)膜）、防腐劑 2）墨水:a、藍(lán)黑墨水，有機(jī)顏料， 吸收結(jié)合方式b、純藍(lán)墨水，染料c、紅墨水，染料d、碳素墨 水，炭黑，最耐久3）油墨：a、黑色，炭黑b、藍(lán)色，顏料c、紅 色，有機(jī)顏料4）圓珠筆：染料，不得用在病案書寫中5）復(fù)寫第10頁共28頁紙：色料、蠟和油3種原料制成，打字復(fù)寫紙以顏料為主，手寫 復(fù)寫紙以染料為主6）鉛筆：石墨，及其穩(wěn)定。但是黏附方式不耐 久，彩色鉛筆為顏料一只可用于體溫表記錄中7）印泥：紅黃粉、篦麻油或牛油、陶土為填料、石炭酸為防腐劑8）

19、印泥油9）靜電復(fù)印件字跡：普通紙靜電復(fù)印呈相原理：充電一曝光一顯影一轉(zhuǎn)印一定影 一清潔墨粉：碳黑+干燥結(jié)膜；載體：復(fù)印紙（防止高溫、摩擦、 接觸丙酮和多次折疊）10）傳真件字跡：傳真記錄的方法決定耐 久性a、噴墨記錄，靜電噴墨原理，油墨 +染料一不耐光，耐久性 差，不用于病案b、靜電記錄，碳黑+部分干燥結(jié)膜一耐久c感熱 記錄，無色染料+生色劑f不耐光、酸堿、熱，但是病案材料中雨 化驗單為此，不利于長久保存 11）計算機(jī)打印件字跡a、針式打 印，碳黑/染料+吸收/黏附一易擴(kuò)散，不耐久 b、噴墨打印，固態(tài) 墨為碳黑+滲透結(jié)膜-較強耐久性 c激光打印，碳/顏料+黏附/結(jié) 膜一耐久性取決于色素成分綜上

20、，耐久性差的資料進(jìn)行靜電復(fù)印 后歸檔利于永久保存3、影響字跡耐久性的因素：1）光，尤其是對染料 2）溫濕 度，對圓珠筆，純藍(lán)紅墨水 3）酸堿度4）氧化劑三、縮微膠片的耐久性1、膠片是感光材料，分為銀鹽膠片和重氮膠片（耐久性差， 不能作為病案保存）第11頁共28頁2、膠片的主要結(jié)構(gòu)：乳劑層（感光層）和片基，其他有保護(hù)層、乳層、防光暈層、底層、片基、背涂層 1）片基是乳劑層的支 持體a、硝酸纖維素片基，易分解燃燒不安全-不適合作為病案 b、醋酸纖維素片基，水解時釋放醋酸，醋綜合癥自動催化反應(yīng)一 耐久性差c、聚酯片基，耐光熱氧濕，不耐酸堿，帶靜電易吸附灰 塵2）乳劑層：a、黑白影像，乳劑層由感光材料

21、鹵化銀與明膠組 成。耐久性影響因素為膠片中殘留化學(xué)物質(zhì)的影響（鹵化銀光照分解，硫代硫酸鈉短期保存2ug/cm2,長期保存0、7,永久保存0、1）、空氣中有害氣體（硫化氫和二氧化硫）的影響 b、彩色 影像：染料（不耐久色素）組成，亮退色（因光的作用退色）和 暗退色（其他因素溫濕度等）c、明膠：能溶于水，提高鹵化銀感光性、保護(hù)膠片粘合劑3、縮微膠片的老化因素：1）片基老化2）明膠變性3）影像 變性4、膠片病案的保護(hù)：1）裝具材料2）裝具類型3）管理：無 窗庫房，保存一般膠片的溫度是 14-24C, IS度45-60%,保存母 片的溫度是13-15C,濕度35-45%四、磁性記錄病案材料的耐久性1、

22、磁性記錄的耐久性1）磁帶按使用可分為錄音磁帶、視頻 磁帶、數(shù)字磁帶、儀用磁帶 2）帶基（磁性材料的支持體）耐久 性：耐久性從高到低a、聚酯帶基，優(yōu)一抗張強度、撕裂度高、耐 磨及沖擊性能好；不易受溫濕度影響不易變形；不易燃燒缺一易第12頁共28頁靜電吸附灰塵而磨損磁頭 b、三醋酸纖維素帶基，優(yōu)一抗張強 度；不易燃燒；帶基均勻無孔，表面平整缺一機(jī)械強度低；溫濕 度敏感易變形；長時間保存易變脆 c、聚氯乙烯帶基，優(yōu)一耐水 性強；不易拉斷；伸縮性小，尺寸穩(wěn)定缺一軟化溫度低；帶基表 面光潔度不均勻3）磁層耐久性：磁層由磁粉和膠粘劑組成決定因素：磁粉一矯頑力、居里溫度、弛豫時間2、保護(hù)方法：1）遠(yuǎn)離磁場，

23、加抗磁設(shè)備 2）控制溫濕度： 14-24 C , 45-60%3）防止磁帶產(chǎn)生噪音與復(fù)印效應(yīng) 4）加強管理： 定期轉(zhuǎn)錄，定期卷繞，正確排放，采用木質(zhì)或不易磁化的框架， 不使用鐵皮柜（防磁）5）正確操作，戴手套3、硬盤的保護(hù)方法：防止隨意關(guān)機(jī)和頻繁啟動機(jī)器；保持電 源穩(wěn)定；保持空氣潔凈；防止溫度驟變；防震；磁頭歸位；降低 寫電流五、光盤的耐久性1、種類：只讀型、追憶型（一次寫入多次讀出）、可擦寫型2、光盤的片基材料：玻璃（好，貴，易碎）、鋁合金（穩(wěn) 定）、塑料f壽命在1020年3、影響光盤老化的因素：1）組成成分，記錄層是決定壽命 的關(guān)鍵，保護(hù)層2）記錄結(jié)構(gòu)3）寫讀功率4）寫讀方式5）盤體 缺陷

24、6）空氣污染物7）空氣溫濕度第13頁共28頁4、光盤的保管：1）減少使用時間2）調(diào)節(jié)溫濕度3）防空氣 污染物4）遠(yuǎn)離酸堿熱及有害磁場 5）保持光盤清潔第四節(jié) 有害 生物對病案的危害及防治1、檔案害蟲：指能在庫房內(nèi)完成其生活史或生活史一階段， 并對館藏品及建筑造成一定危害的昆蟲2、害蟲種類：1）煙草甲蟲2）檔案竊蠹3）毛衣魚4）書虱 5）白蟻3、害蟲的傳播途徑：1）自然傳播2）人為傳播3）植物性 防蟲藥傳播4、害蟲的發(fā)育：卵期（對殺蟲劑抵抗力最強）一幼蟲期（生長期，活動量大，對檔案危害最大，幼蟲期前期殺蟲效果最好）一蛹期（安分期）7成蟲期（產(chǎn)卵繁殖后代）5、害蟲的生長環(huán)境特性：1）溫度：適應(yīng)性強

25、2）水分：相 對濕度70%-90喔害蟲生長適宜濕度，濕度越大越利于其增長 3） 食物：雜食性4）光：一般畏光6、害蟲的防治：1）清潔衛(wèi)生2）防蟲3）消毒4）溫濕度控 制，溫度在20c以下，相對濕度W 65%!有效抑制害蟲增長 5）藥 物防蟲：辛類藥物7、殺蟲措施：1）化學(xué)法：有機(jī)殺蟲劑，如環(huán)氧乙烷對蟲 卵毒害大、漠化甲烷隊害蟲各個發(fā)育階段都有效無機(jī)殺蟲劑， 如硫磺和碑素劑植物殺蟲劑，如鹽堿和除蟲菊酯2）物理法：高溫，50C, 8h各階段害蟲均可殺死。遠(yuǎn)紅外線輻射（v 50C,第14頁共28頁30min）,微波輻射（無金屬，35-40C , 1min）低溫冷凍，零 下20度鉆60射線輻照，簡直沒

26、有缺點氣調(diào)，氧氣減少綜 上：使用熏蒸劑的原則是殺蟲劑對病案制成材料及裝備無不良影 響，滲透性好，不易燃燒和爆炸，高效低毒和經(jīng)濟(jì)8、微生物的生長環(huán)境：1）養(yǎng)料：纖維素和糖類 2）溫度： 20-37 C 3）水分4）氧氣：一般為好氧微生物9、微生物對病案的危害：分解紙張，污垢霉斑，對縮微膠片 分解其蛋白質(zhì)10、預(yù)防微生物：1）防止交叉感染2）控制溫濕度3）酸堿 度4）保持庫房清潔5）安全的防霧劑6）消毒滅菌第五節(jié) 光及空 氣污染對病案的危害及防護(hù)1、光為病案的危害體現(xiàn)在：1）對紙張，直接破壞紙張的纖 維素，使紙張的機(jī)械強度下降；間接氧化纖維素2）使字跡褪色3）光的熱效應(yīng)對磁記錄病案，破壞磁分子原有

27、排列順序4）使縮微膠片明膠軟化5）使光盤材料的外保護(hù)層軟化，降低其耐摩擦能 力；使光盤表面平直度降低，光盤變形；光盤表面出現(xiàn)氧化腐蝕 斑，加速其老化2、保護(hù)：1）遮陽措施（窗戶朝向及材料；濾光措施防紫外 線；使用白熾燈）2）減少病案使用過程中光輻射強度與作用時間 3）避光保存，彩色膠片與氧水隔絕 4）增強病案的防光能力（采 用碳素墨水和棉纖維紙，在材料中加入紫外線吸收劑）第15頁共28頁3、空氣污染：局部地區(qū)污染、地區(qū)性區(qū)域污染、廣域性地區(qū)污染、全球性污染1）硫化物一酸性，是纖維素水解催化劑，使紙張變脆2）氮氧化物-與水反應(yīng)生成硝酸 3）氯氣一酸性及氧化性4）大氣塵一增加病案制成材料的機(jī)械磨損

28、，影響信息讀取； 吸附酸性物質(zhì)附著在病案；傳播真菌抱子；污染影響字跡清晰度4、優(yōu)化庫房空氣：1）選擇正確地址2）提高周圍綠化覆蓋率3）過濾凈化空氣4）提高庫房密閉程度 5）定期除塵防塵6）健全 管理制度第六節(jié)病案庫房溫、濕度的調(diào)節(jié)1、溫度標(biāo)準(zhǔn)為1424C。溫度過低紙張失去水分，內(nèi)部結(jié)構(gòu)破壞發(fā)干變脆，強度降低；溫度過高造成脫水發(fā)脆，促進(jìn)害蟲滋 生2、濕度標(biāo)準(zhǔn)為45-60%,紙張含水量能保持在 7溢右。3、不適宜的溫度為低于 0c （暖氣或空調(diào)增溫）、高于30 C4、 不適宜的濕度為低于 35%高于70%5、測量溫濕的工具：溫度計（玻璃液體溫度計、自記溫度計、熱電阻溫度計）、濕度計（普通干濕球濕度

29、計、通風(fēng)干濕球濕度計、毛發(fā)濕度計）6、溫濕度調(diào)整：1）密閉2）自然通風(fēng)和機(jī)械通風(fēng) 3）空調(diào) 設(shè)備第七節(jié)病案的修復(fù)第16頁共28頁1、修復(fù)的基本原則：1）保持病案資料的原貌 2）采用的修復(fù) 方法要經(jīng)過試驗3）修復(fù)采用的方法及材料不能對病案制成材料產(chǎn) 生副作用，并應(yīng)盡可能是可逆的2、水災(zāi)后的搶救措施：1）紙質(zhì)病案，水洗去污，干燥（室 內(nèi)風(fēng)扇吹干，遠(yuǎn)紅外線照射，真空冷凍，常壓低溫，去濕機(jī)減 濕）2）縮微膠片：降溫（置于 18c以下水中）、清洗（棉球輕輕 擦洗，流動水沖洗）、堅膜處理（甲醛液）第四章病案管理第一節(jié)病案的建立與形成1、病案的特點：1）醫(yī)療信息載體2）醫(yī)療原始資料3）醫(yī)療 活動結(jié)晶4）能鑒

30、別病案與患者之間的醫(yī)療關(guān)系 5）醫(yī)療教學(xué)活教 材2、建立病案（患者第一次就醫(yī)）形成流程：登記患者基本信息（掛號室 &建卡處&住院處）7分派病案號 （患者唯一標(biāo)識）一發(fā)就醫(yī)證（就診卡）3、病案的種類：1）門診病案2）住院病案3）健康檔案： 以個體健康問題為導(dǎo)向，1968美國weed提出4、完整病案的標(biāo)準(zhǔn)：1）足夠的資料證實診斷 2）敘述清楚 手術(shù)為什么，什么手術(shù)，發(fā)現(xiàn)和麻醉過程3）最后的診斷4）醫(yī)務(wù)工作者簽名5）資料證實接管6）完整收集與患者有關(guān)的資料 7） 按規(guī)定裝訂8）完成摘要編碼索引9）準(zhǔn)確歸檔10）電子病歷符合 規(guī)范第17頁共28頁5、病案的存在方式-保證其完整性和精確性1） 一體化病案

31、：所有病案資料嚴(yán)格按照日期順序排列，各種不同來源的資料 混合排放在一起，缺點是無法同類比較2）資料來源定向病案：將不同來源的資料按同類集中，再分別按時間順序排列3）結(jié)構(gòu)化病案（表格病案）：計劃好的表格，使用語言和設(shè)計形式是統(tǒng) 一的。缺點是缺乏對個別問題進(jìn)行描述的空間從而受限4）問題定向病案：根據(jù)問題排列，1968年提出，促進(jìn)醫(yī)護(hù)之間的交流， 主要用于小醫(yī)院組成：數(shù)據(jù)庫（基礎(chǔ)資料）、問題目錄、最初的 計劃（診斷性、治療性、教育性）、病程記錄（敘述性記錄SOAP和流程表）、出院摘要優(yōu)點：書寫過程要求醫(yī)生全面考慮患者所 有問題，迫使醫(yī)師按問題的嚴(yán)重程度去處理患者問題，其他人員 使用病案時能按照任何一

32、個問題的進(jìn)程了解患者的情況5）電子病歷EMR基于一個特點系統(tǒng)的電子化患者記錄，該系統(tǒng)提供用戶訪 問完整準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)、警示和臨床決策支持系統(tǒng)的能力。優(yōu)點是： 安全可靠、存儲查閱方便、時效性強6、病案信息人員管理與控制第二節(jié)病案編號的管理1、編號的方法：1）系列編號（每就診一次就發(fā)一新號）；2）單一編號（無論門診住院都一個號）；3）系列單一編號（每就診一次，都發(fā)給一個新號，但將舊號并入新號內(nèi)）2、號碼的類型：1）直接數(shù)字順序編號2）字母-數(shù)字編號 3）關(guān)系編號4）社會安全編號（美國）5）家庭編號6）冠年編號3、號碼的分派：集中分派、分散分派第18頁共28頁4、號碼分派的控制：需要控制方法第三節(jié)患者基

33、本信息管理1、患者基本信息索引采集記載可以迅速查找某一病案的鑒別性資料，維護(hù)患者隱私2、索引采集內(nèi)容：姓名、地址、病案號、身份證號碼、醫(yī)療保險號、付費類型、出生日期、國籍民族籍貫職業(yè)、其他3、患者基本信息的查詢：國內(nèi)（漢語拼音法、四角號碼法、合用）國外（字母順序、語音順序、語音索引）第四節(jié) 病案 的收集與整理1、作用：1）確保完整性2）確保真實性和準(zhǔn)確性 3）確保規(guī)范4）確保病案管理工作的正常運行2、內(nèi)容：1）患者鑒別資料2）病史記錄3）體格檢查記錄4）病程記錄5）診斷及治療醫(yī)囑（會診、擬診斷討論、治療計劃、所施治療方法的醫(yī)囑，不包括門診醫(yī)囑）6）知情同意書（病危重通知書和手術(shù)操作同意書） 7

34、）臨床觀察記錄（體溫單、護(hù)理單）8）操作及實驗室檢查報告 9）醫(yī)療結(jié)束時的討論3、門診病案的收集：當(dāng)天內(nèi)收回4、住院病案的收集：24小時以內(nèi)，未能按時收回的應(yīng)有記錄5、門診病案的整理：時間緊、數(shù)量大、供應(yīng)集中6、門診病案內(nèi)容的排列：首頁、診療記錄、特殊檢查報告、實驗室檢查報告、其他第19頁共28頁7、住院病案內(nèi)容的排列：目錄頁（診斷、手術(shù)、出入院日 期等）、住院病案首頁、病歷（入院記錄、病史、家族史、體格 檢查、初步診斷、擬診討論）、病程記錄（病程、轉(zhuǎn)科、會診、 麻醉、術(shù)前、手術(shù)、術(shù)后、交接班、出院、死亡、實驗室檢查報 告、其他）、治療圖表、治療計劃、化驗檢查登記單、化驗回 報、病理回報、體溫

35、脈搏、醫(yī)囑單、新生兒病歷、入院證手術(shù)同 意領(lǐng)尸單、護(hù)士病案、隨診和追查記錄、證明書、尸體檢查回報 第五節(jié)病案信息資料處理（加工）1、加工后用途：1）國內(nèi)外信息交流2）醫(yī)療的教學(xué)和研究 3）行政部門管理4）醫(yī)療付款2、處理加工方法：1）疾病分類索引與手術(shù)分類索引 2）醫(yī)師 索引3）患者基本信息索引第六節(jié) 病案的歸檔一、病案歸檔系統(tǒng)的種類1、歸檔方法：1）按姓名歸檔，適用于病案數(shù)量少，流動性 差2）按戶口集中存放歸檔，適用于保健機(jī)構(gòu)3）按號碼歸檔：a、順序號歸檔b、單一歸檔，無論門診或住院病案均按記錄日期 先后集中統(tǒng)一裝訂歸檔c、系列單一號歸檔，患者始終只有一份病 案；d、尾號歸檔，使用于活動病案

36、； e、尾號切口病案排列歸 檔法，適于門診患者較多和兩號分開歸檔d、中間號歸檔，病案號多于6位數(shù)效果不好二、病案歸檔管理方式第20頁共28頁1、集中歸檔管理：將住院記錄、門診記錄和急診記錄集中存 放在一個位置1） 一號集中制2）兩號集中制3）兩號分開制4） 一號分開制5）特殊病案歸檔2、分散歸檔管理三、歸檔系統(tǒng)的轉(zhuǎn)換略四、歸檔工作要求略第七節(jié)病案控制和示蹤系統(tǒng)1、病案借閱制度內(nèi)容：1）除為患者醫(yī)療使用外，病案不得 從病案科借出2）拿出病案室的病案必須示蹤 3）每天工作結(jié)束 時，將所有病案從診室收回 4）用于科研其他方面的病案在病案室 借閱2、病案的其他控制方式：（1）病案號的色標(biāo)編碼：在病案

37、夾的邊緣使用不同的顏色-對于按尾號和中間號排列歸檔病案來 說很方便國外，用10種顏色表示0-9的數(shù)字我國，a、彩色色標(biāo) 編碼法：尾號、中間號、順序號（不同的顏色，每1000個號碼更換一個顏色）b、單色色標(biāo)編碼法：在病案袋右邊不同位置印以黑 線，從上至下分為7個檔，每檔次1000份病案（2）導(dǎo)卡3、病案借閱的管理：1）病案室專人負(fù)責(zé)2）限制一次使用病 案的數(shù)量3）借閱手續(xù)要區(qū)別院內(nèi)外人員以便于管理4）定期檢查4、病案摘閱的管理：凡屬摘閱的病案一律在病案室內(nèi)使用； 不準(zhǔn)帶包進(jìn)入病案室第八節(jié) 病案的供應(yīng)一查找、登記、運送、回 收、整理、粘貼檢驗報告單、歸檔第21頁共28頁1、病案供應(yīng)工作的任務(wù):1）

38、門急診住院和健康保健病案的供 應(yīng)2）醫(yī)療、教學(xué)、科研、復(fù)印等病案的供應(yīng)3）除住院病案外的其他病案的回收、整理和順號 4）歸檔回收5）病案示蹤卡的登記 核對等6）整理查找黏貼各種回報單2、病案供應(yīng)工作的原則：對病案的保管和使用負(fù)全責(zé) 1）只有 用于教學(xué)和醫(yī)療時可以拿出病案科 2）所有送出的病案都要有追蹤 措施3）所有借出的病案都要按時收回，嚴(yán)格借閱制度4）位了科研和復(fù)印的病案一律在病案科內(nèi)使用3、病案供應(yīng)工作的種類：門診病案（數(shù)量多，時間緊）、急 診病案（專人查找，迅速及時）、預(yù)約病案、住院病案、科研教 學(xué)病案（提供使用病案的方便條件）第九節(jié)病案信息的服務(wù)1、允許復(fù)印病案的人員：患者本人及委托代

39、理人、死亡患者 近親屬及代理人、公安司法部門勞動保障部門保險機(jī)構(gòu)2、復(fù)印病案要求提供的證明材料：本人要求有身份證；代理 人提供患者及本人身份證，申請人與患者代理關(guān)系的法定證明資 料；申請人為保險機(jī)構(gòu)的應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件、患者或代理 人的同意書及辦理人的身份證；公安司法提供采集證據(jù)的法定證 明及工作證3、病案可復(fù)印范圍：1）門診病歷2）住院志3）體溫單4） 醫(yī)囑單5）檢驗報告單6）醫(yī)學(xué)影像檢查資料7）特殊檢查同意書 8）手術(shù)同意書9）手術(shù)及麻醉記錄單10）病理報告單11）出院記 錄第節(jié) 病案的保留第22頁共28頁1、保留時限：原則上永久保存，門診病案不少于15年，住院病案不少于30年2、保留

40、的選擇方式1）區(qū)分活動不活動-活動病案的確定指 標(biāo)：a、患者最后一次來院的日期 b、病案的使用頻率，即科研使 用病案所需的年限c、疾病診斷2）無限期地保存3）部分保存， 只保存患者身份證明和摘要 4）縮微或光盤保存5）銷毀某一時間 段后所有的病案3、保存期限的制定點：1）存放空間2）病案年擴(kuò)展率3） 患者再次入院和就診的類型 4）用于科研的病案數(shù)量 5）醫(yī)學(xué)法律 需要的情況6）制作縮微膠片或存儲及病案儲存和銷毀的費用4、保留的標(biāo)準(zhǔn)：1）影響病案保留的因素，同制定點 2）病 案存儲時間5、保留的方法:1 ）過濾法淘汰病案2）完整性保留病案3） 選擇性保留病案，即將病案的內(nèi)容部分選擇保留?；颊咦罨?/p>

41、本的 資料永遠(yuǎn)保存，急診病案可短時間內(nèi)保留，護(hù)理記錄較短的一段 時間后可銷毀6、銷毀的原則：審慎的態(tài)度，病案委員會討論，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)部 門做決定，由歷史價值的病案需要請示國家檔案管理部門7、銷毀前的準(zhǔn)備：做好選擇性地處理淘汰，做好規(guī)劃和測 算。只有確認(rèn)沒有保留價值或經(jīng)過縮微等技術(shù)處理后的病案才可 銷毀第一節(jié)病案表格一、病案表格第23頁共28頁1、表格功能：收集、記錄、轉(zhuǎn)送和檢索資料-反映醫(yī)務(wù)人員 為患者采取的治療行為；反映醫(yī)療活動的結(jié)果；幫助評估資料2、常用表格：住院或身份證明表格；病案首頁表格；允許意 向表格；住院患者臨床應(yīng)用表格；門診醫(yī)療及初級衛(wèi)生保健中心 的門診患者使用的表格3、表格的作用：

42、全面收集資料、便于填寫、便于比較、便于 統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)二、表格設(shè)計4、設(shè)計前的要求：設(shè)計提交表格委員會審批，設(shè)計前應(yīng)明確 其使用的目的和要求-1）目的：達(dá)到收集數(shù)據(jù)，并有影響收集數(shù) 據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量，使收集的資料系統(tǒng)化，便于信息的傳播、分析 和交流；2）要求：明確使用人群；經(jīng)濟(jì)上是否受限；紙張種類； 印刷；使用者能否理解并使用5、設(shè)計良好的表格標(biāo)準(zhǔn)：適合工作需要，容易填寫；能清楚 轉(zhuǎn)達(dá)信息指令；便于資料收集及管理6、結(jié)構(gòu)合理的表格：表格的設(shè)計反映設(shè)計者的思路，最大的 特點是結(jié)構(gòu)合理的表格是能夠根據(jù)需要資料的情況將同類資料放 在同意區(qū)域內(nèi)7、一般原則：尺寸標(biāo)準(zhǔn)化、標(biāo)準(zhǔn)抬頭格式、紙張大小確定、 填報語言的

43、使用、標(biāo)題確定、數(shù)據(jù)說明、實用性、易用性、辦公 自動化預(yù)留內(nèi)容、長遠(yuǎn)計劃、色彩使用、表格標(biāo)準(zhǔn)一致性、填寫 說明、預(yù)留裝訂線、只對原件進(jìn)行復(fù)制第24頁共28頁8、設(shè)計良好的表格標(biāo)準(zhǔn)：外觀簡潔整齊美觀費用合理，存儲 歸檔方便易于檢索，表格容易辨認(rèn)內(nèi)容易于理解，易于有關(guān)人員 填寫和使用，易于解釋能清楚傳達(dá)信息和指令9、印刷線5mm裝訂線20mm上8mm下5mm10、手寫行距7-8mm英文6-7mm打印10-12mm垂直線兩 邊留一個空格11、我國一般醫(yī)院醫(yī)療表格尺寸：21*26、5cm；半頁記錄為19*13cm,各種檢驗回報單位18*7、5cm,索引卡為12*75三、表格管理12、表格委員會組成：醫(yī)師、護(hù)士、病案科管理人員、質(zhì)量 保證組13、表格委員會作用：設(shè)計和生產(chǎn)表格、控制過量生產(chǎn)、建 立表格標(biāo)準(zhǔn)、保存第五章 社區(qū)病案信息管理第一節(jié) 社區(qū)與社區(qū) 衛(wèi)生管理1、社區(qū)的5要素：人群（10萬-30萬）、地域（5000-50000 平方）、生活服務(wù)設(shè)