醫(yī)學(xué)課件腦卒中后偏癱肩痛的預(yù)防和治療胡斌

1、腦卒中后偏癱肩痛的預(yù)防和治療 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 胡斌中風(fēng)后肩痛的預(yù)防和治療中風(fēng)后肩痛的發(fā)生率和影響肩關(guān)節(jié)解剖相關(guān)知識中風(fēng)后肩痛的常見原因?qū)ぷC醫(yī)學(xué)成果臨床實(shí)踐方案中風(fēng)后肩痛的發(fā)生率和影響中風(fēng)后肩痛的發(fā)生率肩痛的發(fā)生率各家報(bào)道不一，估計(jì)為48% - 84% 最早兩周就可以出現(xiàn),經(jīng)典的發(fā)病在中風(fēng)后2-3個(gè)月。最近的一項(xiàng)前瞻性研究中報(bào)道中風(fēng)后34%的患者出現(xiàn)肩痛,28%發(fā)生在兩周,87%發(fā)生在兩個(gè)月,病后6個(gè)月80%的患者肩痛得到解決 中風(fēng)后肩痛的不利影響增加患者的痛苦,影響患者的轉(zhuǎn)移,體位轉(zhuǎn)換,日常生活動能力。延緩上肢運(yùn)動功能恢復(fù)，妨礙康復(fù)治療;延長住院時(shí)間,加重整體殘損程度。

2、肩痛本身可以造成嚴(yán)重的殘疾 肩關(guān)節(jié)相關(guān)的解剖知識盂肱關(guān)節(jié)Glenohumeral 胸鎖關(guān)節(jié)Sternoclavicular 肩鎖關(guān)節(jié)Acromioclavicular 喙鎖關(guān)節(jié)Coracoclavicular 肩胛胸壁關(guān)節(jié)capulothoracicMuscles of the Rotator Cuff旋肌袖旋肌袖的4塊主要肌肉固定并且旋轉(zhuǎn)肱骨，4塊肌肉的肌腱融合到一起，構(gòu)成一個(gè)袖筒樣結(jié)構(gòu)圍繞盂肱關(guān)節(jié) 崗上肌（Supraspinatus） :外展肱骨，抑制肱骨頭向上。 崗下?。↖nfraspinatus） : 外旋和水平伸展肱骨小圓?。═eres minor） :外旋和伸展肱骨肩胛下?。⊿ub

3、scapularis）:內(nèi)旋肱骨 肩胛骨運(yùn)動肌肉的分類雙側(cè)支配與肌肉失平衡上抬斜方?。ㄉ喜坷w維）斜方?。ㄖ胁坷w維） 肩胛提肌 前鋸?。ㄉ喜坷w維）下沉胸小肌背闊肌胸大肌前鋸?。ㄏ虏坷w維）斜方?。ㄏ虏坷w維）前伸前鋸肌肩胛提肌胸大肌胸小肌后撤斜方肌（中部纖維）斜方?。ㄏ虏坷w維）背闊肌菱形肌肩胛肱骨聯(lián)動節(jié)律（Scapulohumeral rhythm）(指在肩關(guān)節(jié)上抬過程中，肩關(guān)節(jié)復(fù)合體的各個(gè)關(guān)節(jié)之間的運(yùn)動存在時(shí)間規(guī)律）肩關(guān)節(jié)上抬的開始30度包含了一個(gè)“系列時(shí)相” 主要是肱骨的運(yùn)動 肩胛骨運(yùn)動很小 上抬30度以后: 肱骨和肩胛骨同步運(yùn)動 總的運(yùn)動比例為肱骨/肩胛骨=2:1 中風(fēng)后肩痛的原因解剖部位機(jī)制

4、肌肉 旋肌袖， 肌肉失平衡，肩胛下肌痙攣， 胸大肌痙攣骨骼 肱骨骨折 關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)半脫位滑囊滑囊炎 肌腱 肌腱炎關(guān)節(jié)囊凍結(jié)肩或肩關(guān)節(jié)攣縮 (粘連性關(guān)節(jié)囊炎)其他肩手綜合征尋證醫(yī)學(xué)研究成果-肩關(guān)節(jié)半脫位定 義：盂肱關(guān)節(jié)機(jī)械完整性的改變，導(dǎo)致在肩峰和肱骨頭之間形 一個(gè)可以觸及的溝槽。 病理生理： *肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定通過旋肌袖來達(dá)到，中風(fēng)早期旋肌袖遲緩無力，造成肩關(guān)節(jié) 穩(wěn)定機(jī)制破壞，旋肌袖無法行使功能，肱骨頭脫出。 *在遲緩期關(guān)節(jié)缺乏足夠的支持，重力將使肩關(guān)節(jié)脫位。 *床上的不恰當(dāng)體位、站立位時(shí)缺乏支持、轉(zhuǎn)移時(shí)牽拉偏癱上肢都會造成半 脫位。 *向下的半脫位會長時(shí)間的過渡牽張肩關(guān)節(jié)囊的上部以及遲緩無力的 岡

5、上肌和三角肌，也會造成臂叢神經(jīng)的牽拉損傷尋證醫(yī)學(xué)研究成果-肩關(guān)節(jié)半脫位肱骨頭由岡上肌固定于關(guān)節(jié)盂內(nèi)早期遲緩期岡上肌無力，無支撐的肱骨從關(guān)節(jié)盂內(nèi)脫出尋證醫(yī)學(xué)研究成果-肩關(guān)節(jié)半脫位與肩痛的關(guān)系：結(jié)論：肩關(guān)節(jié)半脫位可能是肩痛的原因，然而，肩關(guān)節(jié)半脫位的患者不一定 有疼痛，并不是所有偏癱肩痛的患者都存在半脫位。 盡管肩關(guān)節(jié)半脫位并不能被確定是偏癱肩痛的主要原因，但是也應(yīng)該 小心的對待，以盡量避免半脫位的發(fā)生。肌腱炎、滑囊炎和沖撞損傷綜合征（Tendinitis, Bursitis and Impingement Syndrome）肩峰下滑囊炎臨床表現(xiàn)1.一般癥狀疼痛、運(yùn)動受限和局限性壓痛是肩峰下滑囊炎

6、的主要癥狀。疼痛為逐漸加重，夜間痛較著，運(yùn)動時(shí)疼痛加重，尤其在外展和外旋時(shí)(擠壓滑囊)。疼痛一般位于肩部深處，涉及三角肌的止點(diǎn)等部位，亦可向肩胛部、頸部和手等處放射。2.局部癥狀檢查在肩關(guān)節(jié)、肩峰下、大結(jié)節(jié)等處有壓痛點(diǎn)，可隨肱骨的旋轉(zhuǎn)而移位。當(dāng)滑囊腫脹積液時(shí)，整個(gè)肩關(guān)節(jié)區(qū)域和三角肌部均有壓痛。為減輕疼痛，患者常使肩關(guān)節(jié)處于內(nèi)收和內(nèi)旋位，以減輕對滑囊的擠壓刺激。隨著滑囊壁的增厚和粘連，肩關(guān)節(jié)的活動范圍逐漸縮小以致完全消失。晚期可見肩胛帶肌肉萎縮。沖撞損傷，旋肌袖肌腱炎和肩峰下滑囊炎檢查Impingement, Rotator Cuff Tendonitis and Sub-Acromial Bu

7、rsitis 診斷性注射（diagnostic injection）：可以鑒別沖撞損傷和旋肌袖撕裂將麻藥注射進(jìn)發(fā)炎的粘液囊以減輕疼痛。如果疼痛減輕后肩關(guān)節(jié)力量恢復(fù)了，說明旋肌袖沒有撕裂，而僅是沖撞損害。尋證醫(yī)學(xué)研究成果-痙攣、攣縮和偏癱肩痛Van Ouwenaller et al. (1986) 219例患者 痙攣患者-肩痛發(fā)生率(85%) 軟癱患者-肩痛發(fā)生率(18%)Poulin de Courval et al. (1990) 94名中風(fēng)肩痛患者，受累側(cè)肢體的痙攣明顯更多。 盡管有不同的聲音，但是越來越多的研究表明，痙攣所造成的肌肉失平衡是造成偏癱肩痛的原因。肌張力的異常 偏癱痙攣期,

8、由于肩胛帶肌群痙攣導(dǎo)致肩胛骨后縮和肱骨內(nèi)收、內(nèi)旋, 從而影響了盂肱關(guān)節(jié)外展時(shí)所必需的正常肩胛骨與肱骨的協(xié)調(diào)活動。 偏癱弛緩期肌張力降低, 肌肉松弛, 局部缺少肌肉的支撐, 抵抗不了手臂重量的引力作用而過度牽拉肩關(guān)節(jié)囊, 喙肱韌帶和周圍軟組織, 刺激了這些部位豐富的神經(jīng)感受器而引起肩痛。尋證醫(yī)學(xué)研究成果-痙攣、攣縮和偏癱肩痛痙攣性肌肉失平衡： 上肢屈肌痙攣典型內(nèi)收內(nèi)旋模式痙攣肌肉縮短-過度牽張- 疼痛 肩胛下肌、胸大肌的痙攣是造成失平衡的主要原因 Bohannon et al. (1986) 發(fā)現(xiàn)，偏癱肩外旋受限與偏癱肩痛最相 關(guān)。 Zorowitz et al. (1996) 和Hecht (

9、1995) 都發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)外旋 受限與肩痛之間存在很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)，并且認(rèn)為： “肩胛下肌痙攣是造成偏癱肩痛的主要原因，正是因?yàn)榧珉蜗录〉寞d攣造 成了外旋活動受到限制，肩胛下肌是造成異常共同運(yùn)動模式的主要肌 肉”。 尋證醫(yī)學(xué)研究成果-痙攣、攣縮和偏癱肩痛正常人在肩關(guān)節(jié)外展時(shí)肩胛下肌放松，以避免肱骨頭內(nèi)旋產(chǎn)生沖撞損傷；胸大肌是肩胛下肌的協(xié)同肌。尋證醫(yī)學(xué)研究成果-痙攣、攣縮和偏癱肩痛凍結(jié)肩與肩關(guān)節(jié)囊攣縮： （粘連性囊炎）尋證醫(yī)學(xué)研究成果-痙攣、攣縮和偏癱肩痛偏癱肩關(guān)節(jié)的粘性改變被認(rèn)為源于制動、滑膜炎或關(guān)節(jié)組織代謝性變 化 Hakuno研究偏癱肩粘性改變發(fā)現(xiàn)偏癱對肩關(guān)節(jié)的粘性改變的發(fā)生 率有顯著影響。受累的

10、盂肱關(guān)節(jié)有30%的病人存在，而少受累側(cè)則 只有2.7%發(fā)現(xiàn)粘性改變。Rizk檢查了30例偏癱病人，通過關(guān)節(jié)拍片發(fā)現(xiàn)23例病人有關(guān)節(jié)囊緊縮，典型的出現(xiàn)凍結(jié)肩（粘連性囊炎）。所以作者支持早期的肩關(guān)節(jié)被動活動。臨床診斷粘連性囊炎標(biāo)準(zhǔn)：肩痛、外旋少于20，外展少于60。 尋證醫(yī)學(xué)研究成果-痙攣、攣縮和偏癱肩痛盡管半脫位不總是與肩痛相關(guān)聯(lián)，但是痙攣卻總是與肩痛有關(guān)。偏癱肩痛是由于肌肉痙攣所致肌肉之間失平衡以及隨后發(fā)生的肩關(guān)節(jié)凍結(jié)攣縮聯(lián)合形成。如果不考慮痙攣肌肉所造成的肌肉失平衡，而采用侵害性的肩關(guān)節(jié)過度牽張治療會加重肩痛。尋證醫(yī)學(xué)研究成果-肩手綜合征尋證醫(yī)學(xué)研究成果-肩手綜合征肩手綜合征（SHS）-反射

11、交感神經(jīng)營養(yǎng)不良障礙或I型復(fù)合區(qū)域性疼痛綜合癥征近端外傷如肩、頸或肋骨損傷或內(nèi)臟源性損傷能加速SHS。開始有嚴(yán)重疼痛，然后進(jìn)展到肩部僵硬和全上肢的疼痛。其他癥狀包括中度到重度手和腕的水腫，血管運(yùn)動變化和萎縮。如果不治療，可能形成凍結(jié)肩和永久的手部變形。尋證醫(yī)學(xué)研究成果-肩手綜合征 分 期第一期的典型表現(xiàn)為手背突發(fā)彌漫性水腫,觸痛,手掌血管有舒縮現(xiàn)象,伴肩,手疼痛,運(yùn)動時(shí)尤劇.早期的手部X線征象顯示患手散在點(diǎn)狀骨質(zhì)疏松第二期,水腫與局部觸痛減輕,手痛仍持續(xù),但程度有所減輕.第三期,手的腫脹,觸痛與疼痛均減退,但由于手指變僵直,掌面纖維化屈曲攣縮,手的運(yùn)動明顯受限,該期X線顯示廣泛骨質(zhì)疏松.尋證醫(yī)

12、學(xué)研究成果 肩手綜合征（約占偏癱患者的12.5%-74.1% ） 診 斷：患側(cè)肩手痛、皮膚潮紅、皮溫上升、手指屈曲受限局、部無外傷感染、無周圍血管病Tepperman等研究結(jié)論掌指關(guān)節(jié)觸痛是反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良的最有價(jià)值的臨床體征，其預(yù)測價(jià)值可達(dá)100%。血管運(yùn)動變化和指間關(guān)接觸痛是第二高的預(yù)測因子，其價(jià)值為72.7%。鑒別性神經(jīng)阻滯-最有效證實(shí)其發(fā)生的方法，可以用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯來減輕癥狀，阻滯可以打斷異常的交感反射，SHS的診斷可以由癥狀是否減輕達(dá)到確定。肩：ROM下降和外展、屈曲、外旋運(yùn)動時(shí)疼痛。肘：無癥狀或體征。腕：伸展運(yùn)動時(shí)疼痛，手背水腫，深觸診時(shí)觸痛。手：手掌的水腫，無觸痛。手指：

13、中度的梭形水腫，掌指關(guān)節(jié)和近端指間關(guān)節(jié)屈曲時(shí)疼痛加重，皮紋消失。尋證醫(yī)學(xué)研究成果-偏癱肩痛對功能的影響The development of painful hemiplegic shoulder is associated with severe strokes and poorer functional outcome. 偏癱肩痛的形成與嚴(yán)重的中風(fēng)和功能恢復(fù)不良之間存在關(guān)聯(lián)預(yù)防和治療偏癱肩痛的治療很難，對治療的反應(yīng)經(jīng)常不那么令人滿意。因?yàn)閷Σ∫驅(qū)W搞得尚不清楚，所以仍然不能確定何為最佳治療措 施。目前情況-治療手段很多，成功的程度存在很大不同中風(fēng)后提早進(jìn)行干預(yù)能夠最大限度的減少肩痛形成的可能綜

14、合的整體治療是關(guān)鍵，注意對環(huán)節(jié)的控制我們的干預(yù)措施專業(yè)的小組工作（Professional team working） 教育患者（Education patient）教育護(hù)理者（Education carer）教育病人、家屬和醫(yī)護(hù)人員對不穩(wěn)定的肩關(guān)節(jié)的潛在并發(fā)癥有充分認(rèn)識。在進(jìn)行日常生活活動中教育病人和護(hù)理者進(jìn)行正確的處置，以避免肩受牽拉和被迫的過頭運(yùn)動。特別要注意一些特殊的活動，包括轉(zhuǎn)移、運(yùn)動時(shí)的保護(hù)、清洗腋窩和穿上衣。教育病人關(guān)心自己的疼痛（如牽涉痛vs刀割樣痛）。在肩關(guān)節(jié)進(jìn)行任何運(yùn)動和活動時(shí)都應(yīng)避免疼痛。對所有職工進(jìn)行教育，將肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的警示放于病人床頭，急性期支持上肢，避免使用造成軟

15、組織沖撞的治療方法，熟悉肩關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，勸阻使用滑輪和自身ROM活動。我們的干預(yù)措施-位置擺放，姿勢和坐（Positioning, posture & seating）尋證醫(yī)學(xué)結(jié)論一致的觀點(diǎn)（L3）-肩關(guān)節(jié)恰當(dāng)?shù)奈恢脭[放可以避免半脫位的發(fā)生，然而，也有相互矛盾的證據(jù)（L4）表明延長時(shí)間的位置擺放不會影響肩關(guān)節(jié)的主被動活動度或者疼痛的水平。頭和頸的對線，軀干對線，盂肱關(guān)節(jié)對線，肩胛骨對線，維持外展、外旋、肘伸展和長屈肌的長度。 1、良肢位擺放：注意仰臥位盂肱關(guān)節(jié)對線 2、不要壓傷偏癱側(cè)上肢 3、坐位擺放：膝前平板、肘支撐板 4、吊帶和粘貼帶的使用：軟癱時(shí)用，痙攣時(shí)不用；轉(zhuǎn)移站立時(shí)用 5、注意軀

16、干的姿勢調(diào)整我們的干預(yù)措施-位置擺放，姿勢和坐（Positioning, posture & seating）我們的干預(yù)措施運(yùn)動療法偏癱肩的主動治療由于偏癱肩痛是由于痙攣、肌肉失去平衡和肩關(guān)節(jié)凍結(jié)造成，因此設(shè)計(jì)精良 的改善關(guān)節(jié)活動度的治療方法將能夠改善疼痛。 我們的干預(yù)措施運(yùn)動療法治療提示：治療性活動一定不要引發(fā)疼痛或 加重疼痛。應(yīng)該在預(yù)先治療半脫位的基礎(chǔ)上 進(jìn)行治療性活動遲緩期容易引發(fā)軟組織損傷，活 動一定輕柔痙攣期采用抗痙攣藥物在任何活動之前，一定要充分運(yùn) 動肩胛骨,前伸和向上旋轉(zhuǎn)維持盂肱關(guān)節(jié)的外（側(cè)）旋，使得 肱骨向外側(cè)旋的時(shí)候上肢能外展， 以允許肱骨大結(jié)節(jié)越過外旋運(yùn)動范圍的喪失是與肩痛

17、相關(guān)最密切的 因素。 我們的干預(yù)措施運(yùn)動療法推薦給患者自己進(jìn)行的運(yùn)動 1“桌子上的毛巾” 2“搖動?jì)雰骸?3 坐或站的時(shí)候，患者向地板伸手，使雙 上肢處于懸吊位置 4 坐或站的時(shí)候，病人將受累側(cè)較重的上 肢放于桌子上或柜臺上以便于讓前臂負(fù) 重。 5. 轉(zhuǎn)動身體以活動肩胛骨（從仰臥到側(cè)臥） 6. 如果一個(gè)病人的肩胛骨是可動的，可以通過在仰臥位將手放 在頭后的方法來增加外展和外旋的范圍。 我們的干預(yù)措施功能性電刺激美國HCPR中風(fēng)康復(fù)指南定義：FES 是將電磁及應(yīng)用于由于中風(fēng)累及的神經(jīng)或肌肉，目的在于增加肌肉收縮和提高運(yùn)動控制。崗上肌和三角肌后部是保持盂肱關(guān)節(jié)正確對線的重要肌肉，因此主要治療肌肉為

18、此兩條肌肉。理論上講，應(yīng)該能夠代償或者促進(jìn)肩關(guān)節(jié)遲緩的肌肉，從而減少半脫位的發(fā)生。最理想的治療強(qiáng)度為每6小時(shí)，每周5天，連續(xù)6周，頻率范圍35-50Hz。 FES治療肩痛的尋證醫(yī)學(xué)結(jié)論： 強(qiáng)烈證據(jù)(Level 1a) 表明，F(xiàn)ES能夠改善偏癱肩關(guān)節(jié)的許多臨床結(jié)局。其中包括：肌肉功能，肌張力，EMG活動，疼痛，半脫位和活動度。癥狀改善可以保持24個(gè)月我們的干預(yù)措施功能性電刺激我們的干預(yù)措施肩手綜合征治療師應(yīng)該預(yù)防SHS，而不是治療SHS 治療師應(yīng)該對正常的和偏癱的肩解剖有完全的了解恰當(dāng)?shù)奶幚砩现?，包括在運(yùn)動、ADL和步態(tài)活動中避免上肢的拖拉；進(jìn)行必要的支持，防止長時(shí)間懸吊上肢，防止在轉(zhuǎn)移運(yùn)動中使

19、用軀干和肩胛骨而非上肢進(jìn)行支撐，不要壓傷上肢。教育工作人員注意提到的處理技術(shù)當(dāng)應(yīng)用上肢從事上抬或ROM活動時(shí)，移動肩胛骨以保證其滑動。我們的干預(yù)措施肩手綜合征教育家屬恰當(dāng)?shù)纳现幚砗娃D(zhuǎn)移技術(shù)；教育家人在移動時(shí)不要保護(hù)患側(cè)上肢（因?yàn)槠胶饪赡軐?dǎo)致一個(gè)自動的反射抓住患者胳膊）。一旦水腫出現(xiàn)應(yīng)盡快控制，不要在患側(cè)上肢進(jìn)行靜脈滴注教育病人自己負(fù)責(zé)保護(hù)患側(cè)上肢。不能因?yàn)樘弁闯霈F(xiàn)而長期制動。如果已經(jīng)發(fā)生，早期口服皮質(zhì)類固醇治療效果很好盡快消除水腫，進(jìn)行手指關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練仔細(xì)檢查，以排除其他疾病引發(fā)的肩痛肩-手綜合征的治療（一）在健手或輔助人員的幫助下，經(jīng)常伸展掌指關(guān)節(jié)改善腕關(guān)節(jié)的掌屈狀態(tài)要求在任何體位時(shí)都應(yīng)盡

20、可能使腕關(guān)節(jié)處于背曲位，以利于靜脈回流 肩-手綜合征的治療（二）向心性纏線壓迫手指法： 用12mm的線繩從遠(yuǎn)端向 近端纏繞患手每一手指及 手掌， 纏到腕關(guān)節(jié)為止 再一一解開繩，每天反復(fù)進(jìn)行肩-手綜合征的治療（三）冰水浸泡法 可以使局部組織溫度迅速下降，血管立刻收縮，局部組織的血流量明顯減少，滲出減少；腫脹得以快速減輕。同時(shí)冰療具有減輕痛性痙攣，減輕損傷和炎癥程度的間接鎮(zhèn)痛作用，并能使痛閾提高；冷凍可降低神經(jīng)傳導(dǎo)速度，使其感覺敏感性降低；局部的低溫還可降低肌張力及肌肉興奮性，可緩解肌肉痙攣。冰與水之比為2：1患手浸泡在冰水中浸泡的時(shí)間以患者能耐受的程度為準(zhǔn)肩-手綜合征的治療（四）冷-溫水交替浸泡法可促進(jìn)血管微擴(kuò)、收縮反應(yīng),改善交感神經(jīng)緊張性。 10冷水、溫水40 先用溫水浸泡10in 再用冷水浸泡20in 偏癱早期使用效果最佳肩-手綜合征的治療（五）主動運(yùn)動法鼓勵患者做患手主動運(yùn)動，也可用健手協(xié)助患手及患側(cè)上肢活動仰臥位(坐位)時(shí)上舉(伸展)患肢、患手，刺激伸肘肌活動， 肌肉的收縮