氣管內(nèi)插管術(shù)及氣管切開術(shù)--ppt課件

1、第二節(jié) 氣管內(nèi)插管術(shù)及氣管切開術(shù)1ppt課件學(xué)習(xí)目標(biāo)熟悉氣管內(nèi)插管及氣管切開術(shù)的用物準(zhǔn)備和操作方法培養(yǎng)操作過程中的急救理念及愛傷觀念231掌握氣管內(nèi)插管及氣管切開術(shù)的目的、注意事項及護理要點2ppt課件案例5-3患者，男性，22歲，步行經(jīng)過建筑工地時被腳手架上掉落的磚塊砸中頭部。目擊者幫助拔打了120，該患者意識不清已有約10分鐘，急救人員為病人戴上頸椎保護器、包扎傷口并將其送往急救中心。急診醫(yī)生檢查見患者右側(cè)頭部有一3cm裂口。右側(cè)瞳孔直徑6mm,對光反射遲鈍，左側(cè)瞳孔直徑4mm,對光反射正常。患者對語言睜眼命令無反應(yīng)，但受疼痛刺激后可有防御反應(yīng)。查體；血壓138/78mmhg,脈搏80次/

2、分，血氧飽和度80%，呼吸微弱且困難，呼吸道未見堵塞，奧運和手足檢查結(jié)果均正常。1、該患者出現(xiàn)了什么危險情況？2、你作為一名急診護士如何對上述患者進(jìn)行急救？3ppt課件一、氣管內(nèi)插管術(shù)及護理4ppt課件氣管內(nèi)插管術(shù)是將特制的氣管插入氣管內(nèi)建立人工氣道，進(jìn)行機械通氣的常用操作方法。插管路徑分為經(jīng)鼻和經(jīng)口氣管插管2種，還可根據(jù)插管時是否利用喉鏡暴露聲門分為明視插管和盲視插管。特點是能迅速有效地恢復(fù)和維持呼吸道通暢，操作過程只需數(shù)十分鐘便可完成，方便安全，臨床上用得較多的是經(jīng)口明視插管。5ppt課件（一）目的與適應(yīng)癥1、目的（1）建立人工氣道，保證呼吸道通暢。（2）清除上呼吸道分泌物。（3）為加壓給

3、氧、機械通氣、氣道霧化濕化及氣管內(nèi)給藥提供條件。6ppt課件2、氣管內(nèi)插管適應(yīng)證窒息或呼吸、心跳驟停者各種原因引起的呼吸衰竭上呼吸道分泌物過多，需吸引者進(jìn)行呼吸道疾病的診斷或治療全麻或需行氣管插管治療者氣管內(nèi)插管適應(yīng)證7ppt課件T1T2T3T4喉頭水腫急性咽喉 炎喉頭粘膜下血腫，咽喉部燒傷、腫瘤頸椎骨折、脫位主動脈瘤壓迫或侵 犯氣管壁 應(yīng)禁用（二）禁忌癥8ppt課件氣管插管包其他氣管管芯喉鏡氣管導(dǎo)管氣管內(nèi)插管1、氣管內(nèi)插管用物準(zhǔn)備（三）操作方法9ppt課件返回用物喉鏡柄喉鏡片10ppt課件返回喉鏡11ppt課件返回氣管插管與管芯12ppt課件返回插管輔助包與喉頭噴霧器13ppt課件返回導(dǎo)管，

4、導(dǎo)絲，牙墊及注射器，抽吸器及吸痰管備用。清醒病人，還應(yīng)準(zhǔn)備備麻醉吼鏡一套，氣管麻醉噴霧器一個。14ppt課件 正確的插管體位15ppt課件返回2、操作步驟（以經(jīng)口明視氣管插管術(shù)為例）（1）首先檢查所需物品是否齊全及性能狀況，將備好的導(dǎo)管管芯（即導(dǎo)絲）插入導(dǎo)管內(nèi)，調(diào)整導(dǎo)管角度，表面涂液體石蠟，以方便導(dǎo)管插入。（2）將患者仰臥，頭后仰，頸上抬，使口、咽部和氣管成一直線。16ppt課件返回2、操作步驟（以經(jīng)口明視氣管插管術(shù)為例）（3）操作者站在患者頭側(cè)，右手拇、食、中三指分開上、下唇，左手持喉鏡沿口角右側(cè)置入口腔，用鏡片側(cè)翼將舌體左推，使喉鏡片移至正中位，然后左臂用力上提，暴露咽腔（不能以牙做支點上

5、撬，以免損傷牙齒）。17ppt課件懸雍垂會厭會厭聲門會厭聲帶氣管18ppt課件（4）彎型鏡片前端應(yīng)放在舌根部與會厭之間（會厭谷），向上提起鏡片，即可顯露聲門。19ppt課件（5）右手持氣管導(dǎo)管沿喉鏡片壓舌板凹槽放入，到聲門時輕旋導(dǎo)管進(jìn)入氣管內(nèi)。20ppt課件 氣管導(dǎo)管的深度（6）導(dǎo)管尖端在氣管的中段。男性：門齒不超過23cm；女性：21cm。兒童：雙唇12cm + (年齡/2)，一般2-3cm,21ppt課件 氣管導(dǎo)管的深度（7）把氣管導(dǎo)管輕輕送入聲門，并安置牙墊，拔出喉鏡。22ppt課件 固定23ppt課件判斷返回看導(dǎo)管是否有氣體隨呼吸進(jìn)出； 無呼吸者用簡易人工呼吸器壓入氣體，觀察胸廓起伏情

6、況;聽聽診器聽雙肺呼吸音，是否對稱; 檢測PetCO224ppt課件知識鏈接返回確認(rèn)導(dǎo)管進(jìn)入氣管的方法1、一手下壓胸廊，一手放在導(dǎo)管口，有氣流呼出。2、用簡易呼吸器連接氣管導(dǎo)管后擠壓氣囊，胸部有起伏，可聽到呼吸音，上腹部未聞及氣過水聲。3、注意視診兩側(cè)胸廊起伏對稱，聽診兩側(cè)呼吸音對稱，若不對稱可能是導(dǎo)管插入過深，進(jìn)入一側(cè)支氣管所致（常插入右側(cè)支氣管），應(yīng)將導(dǎo)管稍稍后退，直至兩側(cè)呼吸音對稱。4、呼氣未CO2濃度監(jiān)測。25ppt課件（四）注意事項1、插管前，檢查插管用物是否齊全，特別是喉鏡燈泡是否明亮。2、根據(jù)病人的年齡和性別選擇合適的喉鏡片和氣管導(dǎo)管（男性可選用F36-40號，女性可選用F32-

7、36號）。3、插管動作要輕柔，操作迅速、準(zhǔn)確，勿使缺氧時間過長，以免引起反射性心搏、呼吸驟停。4、導(dǎo)管留置時間一般不宜超過72小時，72小時后病情不見改善，可考慮氣管切開術(shù)。26ppt課件 （五）護理要點l觀察病情嚴(yán)密監(jiān)測病人的生命體征、血氧飽和度等。重點了解兩側(cè)胸廓起伏是否一致、呼吸音是否對稱, 以判斷導(dǎo)管有無移位。2妥善固定,防止氣管導(dǎo)管脫出(1)記錄:插管成功后記錄導(dǎo)管外口至切牙的距離,每班交班查對。 (2)固定:注意觀察導(dǎo)管固定情況,如有滑脫、扭曲及松動及時處理。(3) 約束: 約束昏迷煩躁病人肢體, 防止病人拔管。27ppt課件 （五）護理要點3保持呼吸道通暢,定時翻身、叩背,加強氣

8、道濕化,適時吸痰,每次吸痰前給予吸氧2分鐘,吸痰時間不超過15秒并嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作,先吸口咽部,再吸氣管內(nèi),然后放松氣囊再吸氣道深部的分泌物 。4加強口腔護理,對于氣管內(nèi)插管留置l2小時以上的患者,用生理鹽水或1. 5%碳酸氫鈉溶液進(jìn)行口腔護理,每日2次,保持口腔清潔,防止口腔感染。28ppt課件 5.并發(fā)癥的觀察和護理(1)窒息:引起窒息的常見原因是導(dǎo)管滑脫、導(dǎo)管堵塞、呼吸機故障等。對氣管插管者應(yīng)加強床旁巡視, 發(fā)現(xiàn)異常時應(yīng)配合醫(yī)生進(jìn)行緊急救護 。(2)肺不張:多為導(dǎo)管插人過深,導(dǎo)致單側(cè)肺通氣或呼吸道分泌物堵塞細(xì)小支氣管所致,護理人員要嚴(yán)密觀察及時清除,減少分泌物游留;防止導(dǎo)管下滑。(3

9、)繼發(fā)肺部感染:多為機體抵抗力下降、呼吸道分泌物滯留、吸痰時無菌操作不嚴(yán)格等原因所致。密切觀察患者的全身和呼吸道表現(xiàn), 積極加以預(yù)防。出現(xiàn)癥狀及時報告醫(yī)生, 配合處理。(4)氣道黏膜損傷:由于插管,氣嚢長時間壓追氣管黏膜,使其缺血引起潰瘍或壞死。一般每4-6小時氣囊放氣1次,每次5-l0分鐘,放氣前先吸盡口腔和咽部分泌物,防止痰液墜入肺內(nèi)。29ppt課件 6.拔管護理:拔管前應(yīng)指導(dǎo)病人咳嗽和深呼吸訓(xùn)練,吸純氧2分鐘,徹底吸除導(dǎo)管內(nèi)、口腔及鼻腔內(nèi)的分泌物, 松開氣囊, 在吸引的同時于呼氣末迅速拔出導(dǎo)管。 拔管后立即給予面罩吸氧, 注意觀察病人有無聲音嘶啞、呼吸困難等癥狀,保持呼吸道通暢。拔管后禁

10、食、水4-6h, 防止嗆咳、誤吸發(fā)生。30ppt課件二、氣管切開術(shù)及護理氣管切開術(shù)是切開頸段氣管前臂，將適當(dāng)大小的套管插入氣管，使病人可以通過新建立的人工通道進(jìn)行呼吸的一種手術(shù)?？裳杆俳獬蚍乐购粑拦Ｗ?，維持有效通氣量。由于置管后病人能夠耐受，不影響進(jìn)食，易于外固定及清除下呼吸道分泌物，為一理想的人工氣道，是危重病人搶救及呼吸監(jiān)護中保證呼吸道通暢的重要方法。31ppt課件（一）適應(yīng)癥1.各種原因的嚴(yán)重喉梗阻和下呼吸道分泌物阻塞。2.需長時間應(yīng)用呼吸機輔助呼吸者。3.氣管異物不能經(jīng)喉取出。4.預(yù)防性氣管切開：在某些口腔、頜面、咽、喉、頸部手術(shù)時, 為了便于麻醉和維持手術(shù)前后呼吸道通暢，可預(yù)防性

11、氣管切開。5.行氣管內(nèi)插管術(shù)72小時后，病情仍未緩解，應(yīng)考慮行氣管切開術(shù)。32ppt課件（二）禁忌癥1.嚴(yán)重出血傾向者。2.氣管切開部位以下占位性病變導(dǎo)致的呼吸道梗阻。33ppt課件（三）操作方法1、用物準(zhǔn)備（1）氣管切開包：內(nèi)治療盤1個、注射器1支、7號針頭2個、刀柄2把、尖刀片和圓刀片各1個、氣管鉤2把、甲狀腺拉鉤4把、有齒鑷2把、無齒鑷1把、止血鉗4把、尖及彎頭手術(shù)剪各1把、持針鉗1把、三角縫針2個、洞巾1塊、治療巾4塊、縫合線及紗布若干。34ppt課件(2)氣管套管:按年齡、性別選擇不同內(nèi)徑的套管。氣管套管有合金制成的亦有塑料制品,由外管、內(nèi)管和管芯3部分組成。(3)其他物品:無菌手套

12、、皮膚消毒用品、生理鹽水、局部麻醉藥(1%普魯卡因或利多卡因)、吸引器和吸痰管、吸氧管、氧氣設(shè)備、照明燈及搶救藥品等。35ppt課件2.操作步驟(1)體位:患者取仰臥位(病情不允許時可采用半臥位),肩下墊小枕,頭后仰并固定于正中位,氣管與皮膚更貼近,使下頜、喉結(jié)、胸骨切跡在同一直線上。(2)消毒:頸部皮膚常規(guī)消毒,術(shù)者戴無菌手套,鋪無菌孔巾。(3)麻醉: 一般采用局部浸潤麻醉。成年人上自甲狀軟骨,下至頸部的切跡。幼兒可沿胸鎖乳突肌前緣及甲狀軟骨下緣,作“v”形麻醉,昏迷者可免。(4)切口:多采用直切口,術(shù)者用左手拇指和示指固定喉部,自甲狀軟骨下緣至胸骨上窩處,沿頸前正中線切開皮膚及皮下組織。

13、36ppt課件 外管 內(nèi)管 管芯 37ppt課件38ppt課件(5）分離氣管前組織: 用止血鉗沿白線上、下向深部鈍性分離兩側(cè)頸前肌, 以拉鈞將胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌用相等力量向兩側(cè)牽拉, 以保持氣管的正中位置。術(shù)者常用手指觸摸環(huán)狀軟骨及氣管, 以便手術(shù)始終沿氣管前中線進(jìn)行。(6）切開氣管:氣管前壁充分顯露后, 一般選擇在第3、第4或第4、第5氣管軟骨環(huán)之間用尖刀自下而上挑開。刀尖切勿插人過深, 以免刺傷食管前壁。(7）插入氣套管: 用氣管擴張器或彎止血鉗撐開氣管切口, 插入大小合適、帶有管芯的氣管套管外管,立即取出管芯, 放人內(nèi)管。若有分泌物自管口咳出, 則證實套管確已插入氣管。若如無分泌物咳

14、出，可用少許紗布纖維置于管口,視其是否隨呼吸飄動。如發(fā)現(xiàn)套管不在氣管內(nèi),應(yīng)拔出套管,套入管芯，重新插入。39ppt課件（8）固定套：氣管套管插入后, 用布帶通過套管板的兩外緣牢固地將套管縛于頸部, 以防脫出，布帶松緊適度，若頸部軟組織切口過長,可在切口上端縫合1-2針。用剪開一半的紗布墊入傷口和套管之間，再用單層的無菌紗布蓋在氣管套管口外。 40ppt課件A.切口 B.暴露氣管 C.切開置管 D.固定41ppt課件（四）注意事項 1.手術(shù)時, 病人頭部位置要保持正中后仰位。保持切口在正中線進(jìn)行, 防止損傷頸部兩側(cè)大血管及甲狀腺,以免引起大出血。2.氣管切開位置宜在第3、第4軟骨1壞,如太高,易

15、傷及第1軟骨環(huán),會引起喉部狹窄;如太低易使套管脫出或頂住隆凸,致黏膜損傷出血,或造成縱隔氣腫,甚至傷及胸內(nèi)大血管。3.進(jìn)刀時切忌用力過猛, 以防穿透氣管后壁進(jìn)入食管, 造成氣管食管瘺。4.在氣管切開時應(yīng)注意同時切開氣管及氣管前筋膜, 二者的切口應(yīng)一致, 不便分離, 以免引起縱隔氣腫 。5.術(shù)中止血要完善,皮膚不能縫合過緊,以防止發(fā)生血腫或氣腫。 42ppt課件(五)護理要點1.環(huán)境的管理:定期病房消毒,最好有空氣凈化設(shè)施的病室。限制探視與陪住,減少病室內(nèi)流動人員。注意保持室內(nèi)溫度在20左右,濕度在55%-60% ,以利于痰液咳出。2.保持套管通暢濕潤:視分泌物的多少、黏稠程度,每隔1 -4小時

16、將內(nèi)管取下,清洗煮沸消毒一次。取出內(nèi)管時間不宜多于半小時,否則外套管官腔容易因分泌物結(jié)痂而堵塞。保持濕化,可直接注入濕化液、霧化吸入等。3.預(yù)防套管脫落:術(shù)后要經(jīng)常調(diào)節(jié)固定帶的松緊,系帶在頸后打死結(jié),松緊度一般以在系帶和皮膚之間恰能插入一指為宜。43ppt課件4.切口的處理:防止傷口感染。由于痰液污染,術(shù)后傷口易有感染,應(yīng)每日換藥兩次,消毒切口周圍皮膚。5.備齊急救物品:凡緊急氣管切開的病人床頭需備吸引器、給氧裝置、血管鉗、照明燈、氣管切開包等, 以備氣管套管阻塞或脫出應(yīng)急。6.拔管護理:呼吸平穩(wěn),意識好轉(zhuǎn)能自行咳痰可拔管。拔管前須先堵管,有氣囊的套管,可先將氣囊放氣,然后先試行堵管1/2觀察

17、24小時,再全堵,若全堵套管24 48小時患者活動、睡眠時呼吸平穩(wěn)、發(fā)音正常,即可拔管。若出現(xiàn)呼吸困難,則應(yīng)及時除去堵管栓子。7.拔管后,消毒周圍皮膚,創(chuàng)口不必縫合,用蝶形膠布將創(chuàng)緣拉攏,數(shù)天后多可自行愈合。拔管后12天內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察,如有呼吸困難,應(yīng)及時處理。44ppt課件8.并發(fā)癥的觀察與護理(1)皮下氣腫:是術(shù)后最常見的并發(fā)癥,皮下氣腫的原因主要為:暴露氣管時,周圍軟組織剝離過多; 氣管切口過長, 或氣管前筋膜切口小于氣管切口, 空氣易由切口兩端漏出; 切開氣管或插入套管后,發(fā)生劇咳,促使氣腫形成;縫合皮膚切口過于緊密。多發(fā)生于頸部,有時擴展至頭和胸腹部皮下氣腫大多數(shù)于數(shù)日后可自行吸收,

18、不需做特殊處理。(2)氣胸:暴露氣管時過于向下分離,損傷胸膜后,可引起氣胸。亦有因喉阻塞嚴(yán)重、胸內(nèi)負(fù)壓過高、劇烈咳嗽時使肺泡破裂, 形成自發(fā)性氣胸。輕度的氣胸一般可自行吸收。氣胸明顯引起呼吸困難者, 應(yīng)行胸腔穿剌或行閉式引流排出積氣。(3)傷口出血:術(shù)后傷口少量出血,可在氣管套管周圍填入碘伏紗條,壓迫止血,或酌情加用止血藥物。若出血較多, 應(yīng)在充分準(zhǔn)備下檢査傷口、結(jié)扎出血點。45ppt課件思考題1.行氣管內(nèi)插管后,護理工作的要點有哪些? 2.如何對氣管切開的病人進(jìn)行護理?46ppt課件第三節(jié) 動、靜脈穿刺置管術(shù)學(xué)習(xí)目標(biāo)1.熟悉動、靜脈穿刺置管術(shù)的適應(yīng)證及禁忌癥。2.掌握動、靜脈穿刺置管術(shù)的操作

19、方法、注意事項及護理要點。3.掌握CVC、PICC置管術(shù)的管路的維護。47ppt課件案例5-4 患者,女, 58歲,因車禍致全身多處外傷,昏迷。入院后初步診斷:脾破裂合并右股骨開放性骨折。急診緊急建立靜脈通道子以輸液、輸血,做剖腹探查、脾切除術(shù)及股骨骨折復(fù)位固定術(shù)。術(shù)后送ICU進(jìn)一步監(jiān)護生命體征、 中心靜麻壓及電解質(zhì)、酸堿平衡情況。1.如果患者失血過多,不能夠迅速建立外周靜脈通道時, 作為一名急診護士又會想到用什么方法給患者快速補液和監(jiān)測中心靜脈壓?2.如果要做血氣分析來判斷病人電解質(zhì)、酸堿平衡情況,作為一名ICU護士如何采集動脈血?48ppt課件一、動脈穿刺置管術(shù)及護理 動脈穿刺置管術(shù)是一種

20、經(jīng)皮穿刺動脈并留置導(dǎo)管于動脈內(nèi), 進(jìn)行采血、治療或監(jiān)測動脈壓的一種方法。（一）適應(yīng)證1.危重及大手術(shù)監(jiān)測血壓、輸注藥物、重度休克須經(jīng)動脈快速補液、輸血者。2施行某些特殊檢査,如選擇性動脈造影及左心室造影等。3.其他術(shù)中需要反復(fù)抽取動脈血標(biāo)本做血氣分析及電解質(zhì)測定等。4.施行某些治療,如經(jīng)動脈注射抗癌藥物行區(qū)域性化療。49ppt課件(二)禁忌證 有出血傾向、局部感染、動脈側(cè)支循環(huán)不良者。(三)用物準(zhǔn)備 普通注射盤、無菌注射器及針頭、肝素注射液，動脈穿刺插管包:彎盤1個、洞巾1塊、紗布4塊、2ml注射器1支、動脈穿刺套針1根,另加無菌三通開關(guān)及相關(guān)導(dǎo)管、無菌手套、1%普魯卡因溶液、動脈壓監(jiān)測儀。5

21、0ppt課件(四)操作方法1.動脈穿刺部位選擇由于橈動脈部位表淺,側(cè)支循環(huán)豐富,以左手橈動脈首選。其次可選用股動脈、肱動脈、足背動脈等。股動脈較粗大, 成功率較高, 但進(jìn)針點必須在腹股溝韌帶以下, 以免誤傷骼動脈引起腹膜后血腫, 足背動脈是股前動脈的延續(xù),比較表淺易摸到,成功率也較高。肱動脈在肘窩上方,肱二頭肌內(nèi)側(cè)可觸及,但位置深,穿剌時易滑動,成功率低,并且側(cè)支循環(huán)少,一旦發(fā)生血栓、栓塞,可導(dǎo)致前臂缺血性損傷, 一般不用。51ppt課件2.操作步驟(橈動脈穿刺插管術(shù)為例)(1)充分暴露穿剌部位,局部皮膚常規(guī)消毒。(2)術(shù)者戴無菌手套,鋪洞巾。若僅穿刺,則不必戴手套而用碘伏消毒術(shù)者左手示、中指

22、指端即可。(3)在動脈搏動最明顯處,用消毒后的兩手指上下固定欲穿刺的動脈,兩指間相隔o5-1cm進(jìn)針。52ppt課件(4)右手持注射器或動脈插管套針(預(yù)先用肝素沖洗)。凡用插管套針者,應(yīng)在局麻下(或誘導(dǎo)后)進(jìn)行動脈穿刺,針與皮膚角度呈15-3o,針尖朝向近心端刺向動脈搏動點,若為動脈穿刺可見鮮紅動脈血回流, 待注射器內(nèi)動脈血回流至所需量即可拔針。若行動脈插管, 則應(yīng)固定針芯而向前推送外套管,后撤出針芯,這時套管尾部可見鮮紅動脈血噴出,而后根據(jù)需要,接上動脈壓監(jiān)測儀或動脈加壓輸血裝置, 局部固定。(5)采血或治療結(jié)束,應(yīng)迅速拔針,拔針后用無菌紗布按壓穿刺點5-10min,以防出血。 53ppt課

23、件54ppt課件(五)注意事項 1.局部嚴(yán)格消毒,操作應(yīng)保持無菌,以防感染。2.穿剌點應(yīng)選擇動脈搏動最明顯處。3.置管時間原則上不超過4天,以預(yù)防導(dǎo)管醫(yī)源性感染。 4.留置的導(dǎo)管用肝素液持續(xù)沖洗(肝素濃度2U/m1,滴速3ml/h), 保證管道通暢，避免局部血栓形成和遠(yuǎn)端栓塞。55ppt課件(六)護理要點1.嚴(yán)格無菌操作。2.置管時間不宜過長,防止感染。3.密切觀察病情,特別注意穿刺部位。4.如發(fā)現(xiàn)有血凝塊應(yīng)立即抽出,不可注入。 5.穿剌針要牢固固定。56ppt課件 知識鏈接 艾倫(Auen)試驗本法用于檢查手部的血液供應(yīng)，橈動脈與尺動脈之同的吻合情況。 術(shù)者用雙手同時按壓橈動脈和尺動脈，囑病

24、人反復(fù)用力握拳和張開手指5 7次至手掌變白，松開對尺動脈的壓追，繼續(xù)保持壓迫橈動脈, 觀察手掌顏色變化。手掌轉(zhuǎn)紅時問：正常人57s，平均3s， 7s者屬 Allen試驗陽性，不宜選橈動脈穿刺， 15s血供不足。57ppt課件二、靜脈穿刺置管術(shù)及護理(-)深靜脈穿刺置管術(shù)深靜脈穿剌置管術(shù)是經(jīng)皮膚直接穿剌鎖骨下靜脈、 頸內(nèi)靜脈或股靜脈等深靜脈, 并插入導(dǎo)管的置管方法, 它在急危重病人的搶救、 治療和監(jiān)測中起著非常重要的作用。58ppt課件l.適應(yīng)證(1)外周靜脈穿剌困難,需要建立靜脈通路。(2)急救時需快速靜脈補液、輸血、給藥和監(jiān)測中心靜脈壓者(cvp)。(3)完全胃腸外營養(yǎng)。 (4)心導(dǎo)管檢査或

25、安裝心臟起搏器、進(jìn)行血液透析等。(5)血流動力學(xué)監(jiān)測(測定中心靜脈壓、肺動脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓等)。59ppt課件2.禁忌證(1)出血傾向。(2)局部皮膚感染。 (3)胸廓畸形或有嚴(yán)重肺部疾患如肺氣腫等, 禁忌行鎖骨下靜脈穿刺 。60ppt課件3.術(shù)前準(zhǔn)備(1)置管前應(yīng)明確適應(yīng)證,檢查病人的出、凝血功能。對清醒病人,應(yīng)取得病人配合,并予適當(dāng)鎮(zhèn)靜。準(zhǔn)備好除顫器及有關(guān)的急救藥品。(2)準(zhǔn)備穿刺物品:深靜脈穿刺包(穿刺套管針、引導(dǎo)絲、擴張管、深靜脈導(dǎo)管)空針、無菌手套、常規(guī)消毒用品、透明貼膜以及肝素稀釋液(生理鹽水100ml +肝素250 U)、生理鹽水、l%利多卡因等。61ppt課件4.操作方法

26、1)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)(1)患者取頭低20-30，仰臥位, 肩下墊一枕以暴露頸部，頭轉(zhuǎn)向穿刺對側(cè)(一般取右側(cè)穿刺)(2)確定穿刺點。中路:找出胸鎖乳突肌的胸骨頭、鎖骨頭及鎖骨形成的三角區(qū)，該區(qū)的頂部即為穿刺點；前路:胸鎖乳突肌前緣中點或稍上方;后路:胸鎖乳突肌后緣中、下1/3交界處。(3)頸部皮膚消毒，術(shù)者穿無菌手術(shù)衣及戴手套，鋪無菌單，顯露頸靜脈切跡、鎖骨、胸鎖乳突肌側(cè)緣和下頜骨下緣.檢査導(dǎo)管完好性和各腔通透性。 (4)確定穿剌點后局部浸潤麻醉頸動脈外側(cè)皮膚及深部組織，用麻醉針試穿刺，確定穿刺方向及深度。62ppt課件(5) 右手持針，穿刺方向與矢狀面平行, 與冠狀面呈30, 向下向后及稍向

27、外進(jìn)針， 指向胸鎖關(guān)節(jié)的下后方，邊進(jìn)針邊抽吸，見有明顯的靜脈回血，表明進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。(6)見靜脈回血后,左手固定穿剌針,右手取導(dǎo)引鋼絲,自穿刺針后插人導(dǎo)引鋼絲，拔出穿刺針, 必要時用擴張器擴張, 取準(zhǔn)備好的靜脈導(dǎo)管在鋼絲引導(dǎo)下插入靜脈, 取出導(dǎo)引鋼絲, 以無菌紗布覆蓋并固定。63ppt課件64ppt課件2)鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)(1)患者取頭低20-30仰臥位或肩項下墊一枕以暴露頸部。頭轉(zhuǎn)向穿刺對側(cè)(臨床常取右側(cè)置管,右側(cè)胸膜頂部較左側(cè)低, 無胸導(dǎo)管) 。(2)確定穿刺點: 常用鎖骨下路徑穿刺法。取鎖骨中點內(nèi)側(cè)1-2cm處的鎖骨下緣或鎖骨中內(nèi)1/3端交界處下方1 cm處為穿刺點,用甲紫做標(biāo)記。(

28、3)鎖骨中下部皮膚消毒,術(shù)者穿無菌手術(shù)衣及戴手套,鋪無菌單。檢査導(dǎo)管完好性,用肝素生理鹽水沖洗各管腔, 檢査通透性并封閉 。(4)確定穿刺點后,局部浸潤麻醉鎖骨中下方皮膚及深部組織,可用麻醉針試穿剌及深度。(5)右手持針,針頭與額面成30-35,針尖指向胸骨上凹處定向,穿刺針進(jìn)入皮膚后確定穿刺針觸及鎖骨后, 保持穿刺針緊貼在鎖骨后緣, 對準(zhǔn)胸骨柄上切跡進(jìn)針, 直至回抽出靜脈血, 一般進(jìn)針為3-5cm。(6)靜脈抽出回血后,操作同頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)固定法。65ppt課件5.注意事項（1）在抗凝治療或有凝血障礙的病人中, 因鎖骨下出血后壓追止血困難, 此時行鎖骨下靜脈管應(yīng)視為禁忌。（2）頸內(nèi)靜脈穿

29、刺進(jìn)針深度一般為3.54.5cm，以不超過鎖骨為度。 （3）鎖骨下靜穿刺進(jìn)針過程中應(yīng)保持針尖緊貼于鎖骨后緣以避免氣胸。（4）注意判斷動、 靜脈, 插管過程中需注意回血的顏色及觀察穿剌針頭后針柄的乳頭處是否有血液搏動。如抽出鮮紅色血液, 疑刺入動脈, 應(yīng)撥出壓迫5 15min, 若系導(dǎo)管損傷動脈應(yīng)予加壓包扎。（5） 置管后各導(dǎo)管尾部均要回抽見血, 以證實開口在血管內(nèi) 。66ppt課件6.護理要點（1）嚴(yán)格無菌操作, 避免有感染的部位進(jìn)行穿刺。(2)避免反復(fù)穿刺形成血腫。(3)導(dǎo)管護理:防止血液在導(dǎo)管內(nèi)凝聚,經(jīng)常用稀釋的肝素液沖管,疑有導(dǎo)管源性感染,須做導(dǎo)管頭培養(yǎng)。(4)更換敷料:置管后24小時內(nèi)

30、更換敷料一次，以后每周更換一至兩次,如有敷貼卷邊或潮濕應(yīng)隨時更換。(5)行頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管，導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈,常為負(fù)壓,輸液時嚴(yán)防空氣進(jìn)入,發(fā)生空氣栓栓塞。(6)注意定期觀察有無肢體疼痛、腫脹等靜脈血栓的表現(xiàn)。67ppt課件（二）PICC置管術(shù)PICC置管是經(jīng)體表穿刺外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈)置入各種導(dǎo)管到中心靜脈的方法, 其尖端定位于上腔靜脈, 以利于靜脈輸注高滲、有刺激性的藥物,為患者提供中長期的靜脈輸液治療。從20世紀(jì)90年代引進(jìn)我國,并在臨床廣泛使用。68ppt課件1.適應(yīng)證(1) 需要長期靜脈輸液, 但外周淺靜脈條件差, 不易穿刺成功者;(2)需反復(fù)輸入刺激性藥

31、物,如化療藥物等;(3)需長期或反復(fù)輸入黏稠度較高的藥物或血液制品, 如全血、 血漿、脂肪乳、高糖等;(4)早產(chǎn)兒、低體重兒、家庭病床的患者。69ppt課件2.禁忌證(1)患者身體條件不能承受插管操作, 如凝血機制障礙, 免疫抑制者慎用;(2)已知或懷疑患者對導(dǎo)管所含成分過敏者;(3)既往在預(yù)定插管部位有放射治療史;(4)既往在預(yù)定插管部位有靜脈炎和靜脈血栓形成史、 外傷史、血管外科手術(shù)史。70ppt課件3.用物準(zhǔn)備除 PICC導(dǎo)管和需準(zhǔn)備軟尺外,其余和深靜脈置管術(shù)用物相同。71ppt課件72ppt課件73ppt課件74ppt課件75ppt課件4.操作方法(1)選擇合適的靜脈:在預(yù)穿刺部位上方扎止血帶，評估血管狀況,貴要靜脈為最佳穿刺血管，選擇好后松開止血帶。(2)測量定位:患者取仰臥位,手臂外展90，用皮尺測量患者從穿刺點至右胸鎖關(guān)節(jié)內(nèi)緣,再向下反折到第3肋間的總長度, 一般為45-48cm。測量上臂中段的臂圍, 以供監(jiān)測可能發(fā)生的并發(fā)癥如滲漏、栓塞等 。(3)建立無菌區(qū):打開PICC無菌包,放入肝素帽。戴無菌手套,抽吸肝素鹽水、生理鹽水備用。將一塊治療巾墊于患者手臂下 。(4)消毒穿刺點:消毒范圍為10X10Cm，先用酒精棉球脫脂2次,再用聚維酮碘消毒2次待干，穿無菌手術(shù)衣, 更換手套，鋪治療巾和洞巾，沖洗和潤滑導(dǎo)管、導(dǎo)絲。76p