肺源性呼吸困難咯血的觀察及護(hù)理ppt

1、肺源性呼吸困難咯血的觀察及護(hù)理ppt肺源性呼吸困難1、定義 肺源性呼吸困難指由呼吸系統(tǒng)疾病引起，病人主觀感覺空氣缺乏、呼吸費(fèi)力，客觀表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力，并有呼吸頻率、深度及節(jié)律異常。2、分類 吸氣性呼吸困難 呼氣性呼吸困難 混合性呼吸困難肺源性呼吸困難三凹征胸骨上窩鎖骨上窩肋間隙肺源性呼吸困難呼吸困難的程度按照呼吸困難與活動的關(guān)系，可分為輕、中、重3度。輕度：僅在重體力活動時(shí)出現(xiàn)呼吸困難。中度：呼吸困難表現(xiàn)為輕微體力活動如走路、日?；顒拥燃闯霈F(xiàn)呼吸困難。重度：即使在安靜休息狀態(tài)下也出現(xiàn)呼吸困難。重度呼吸困難可表現(xiàn)為端坐呼吸，即病人平臥時(shí)呼吸困難加重，坐起時(shí)呼吸困難減輕，因而迫使病人采取坐位肺源性呼

2、吸困難輔助檢查動脈血?dú)夥治觯号袛嗟脱跹Y和二氧化碳潴留的程度。肺功能測定：了解肺功能障礙程度和類型。胸部X線、CT檢查：病因診斷。肺源性呼吸困難的觀察要點(diǎn)1.密切觀察神志、 血壓、 呼吸、 脈搏、 體溫、 尿量和皮膚色澤、指端血氧飽和度、球結(jié)膜有無充血水腫等。注意患者的精神病癥，觀察有無肺性腦的表現(xiàn)肺源性呼吸困難的觀察要點(diǎn)2.觀察呼吸頻率與深度。呼吸 的觀 察要 在病 人 安靜 時(shí)，觀察 病人 的胸 部或 腹部 的起 伏次 數(shù) ， 可 每次 數(shù) 半分鐘 ， 數(shù) 字乘 以2 為每 分 鐘 的呼吸 次數(shù) 。 如呼 吸微 弱不 易 觀察 的病 人 ， 可 在其 鼻孔前粘少許棉花 ， 觀察棉花吹動的次

3、數(shù)計(jì)數(shù)。 正常人安靜時(shí)每分鐘呼吸 l6 20 次。 呼吸頻率24次/nin，見于耗氧量增加、呼吸中樞受刺激或各種原因引起潮氣量減少。呼吸頻率28次min，稱呼吸窘迫，預(yù)示急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的降臨。糖尿病酮癥酸中毒及尿毒癥性酸中毒者呼吸加深，而肺水腫、呼吸肌麻痹和鎮(zhèn)靜藥過量等往往表現(xiàn)為呼吸變淺。肺源性呼吸困難的觀察要點(diǎn)3.注意呼吸困難起病時(shí)間、發(fā)作的緩急假設(shè)為突發(fā)，在小兒應(yīng)詢問有無異物吸入；成人多考慮氣胸。發(fā)作性多為支氣管哮喘或心性哮喘。反復(fù)發(fā)作性呼吸困難見于支氣管哮喘、心源性哮喘、職業(yè)性哮喘、花粉癥等。起病急者見于肺不張、氣胸、迅速增長的胸腔積液、肺動脈栓塞、一過性肺水腫等。起病緩

4、慢者多見于慢性心、肺疾病。但是慢性阻塞性肺疾病病人突發(fā)與其根底病情不符的呼吸困難，就要考慮到是否發(fā)生氣胸假設(shè)為呼吸機(jī)治療的病人，更要注意是否發(fā)生氣胸，抑或黏液痰栓堵塞支氣管導(dǎo)致肺不張。另外，應(yīng)觀察發(fā)生呼吸困難的時(shí)相，是吸氣性呼吸困難、呼氣性呼吸困難，還是混合性呼吸困難。肺源性呼吸困難的觀察要點(diǎn) 呼吸節(jié)律不規(guī)那么多因呼吸中樞興奮性降低所致，呼吸節(jié)律的變化?？商崾灸X部病變部位。 呼吸潮氣逐次增大，到一頂峰后又逐次減小，然后呼吸變緩慢，甚至停頓，如此反復(fù)，稱潮式呼吸，是中樞失去控制，節(jié)律受化學(xué)反射器支配的表現(xiàn)，常是病情嚴(yán)重，進(jìn)入終末期的表現(xiàn)?？焖俟?jié)律，間有暫停者稱間歇式呼吸，是中腦受損的表現(xiàn) 幅度與

5、節(jié)律呈現(xiàn)不規(guī)那么，并間有暫停，稱延腦型呼吸，表示中樞抑制進(jìn)入晚期。 出現(xiàn)嘆息樣或抽泣樣呼吸常是呼吸停頓的先兆。5.觀察病人呼吸時(shí)費(fèi)力情況 監(jiān)測呼吸費(fèi)力程度， 主要有如下體征： 輔助呼吸肌參與呼吸活動 ，鼻翼扇動，吸氣時(shí)胸骨上窩凹陷、 肋間軟組織下陷； 面部表情。 肺源性呼吸困難的觀察要點(diǎn)肺源性呼吸困難的觀察要點(diǎn)6.觀察呼吸困難與體位、運(yùn)動的關(guān)系勞累后呼吸困難常是心功能不全的早期病癥，亦可見于阻塞性肺氣腫、肺塵埃沉著病塵肺和先天性心臟病者；體位改變后呼吸困難加重見于心功能不全于臥位時(shí)加重及一側(cè)胸腔積液向健側(cè)臥位時(shí)加重；胸前傾呼吸見于急性心包炎病人。肺源性呼吸困難的觀察要點(diǎn)7.觀察誘發(fā)、加重或緩解

6、因素呼吸困難出現(xiàn)于劇烈咳嗽后應(yīng)考慮氣胸。呼吸困難往往出現(xiàn)在精神刺激后，要考慮癔癥。改變側(cè)臥位方向，呼吸困難可好轉(zhuǎn)見于心臟肥大、單側(cè)實(shí)質(zhì)性肺病和縱隔或支氣管黏膜腫瘤、大量胸腔積液。肺源性呼吸困難詢問了解呼吸困難時(shí)的伴隨病癥，有助于協(xié)助判斷病因與病變定位。 發(fā)作性呼吸困難伴有哮鳴音：見于支氣管哮喘、心性哮喘 驟然發(fā)生的嚴(yán)重呼吸困難：見于急性喉水腫、氣管異物、大塊肺栓塞、自發(fā)性氣胸。呼吸困難伴一側(cè)胸痛：見于大葉性肺炎、急性滲出性胸膜炎、肺梗死、自發(fā)性氣胸、急性心肌梗死、支氣管肺癌等。呼吸困難伴發(fā)熱：見于肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核、胸膜炎、急性心包炎、神經(jīng)系統(tǒng)疾病炎癥、出血、咽后壁膿腫等。呼吸困難伴咳嗽、咳

7、膿痰：見于慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫并發(fā)感染、化膿性肺炎、肺膿腫等。呼吸困難伴大量漿液性泡沫痰：見于急性左心衰和有機(jī)磷中毒。呼吸困難伴昏迷：見于腦出血、腦膜炎、休克型肺炎、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、肺性腦病、急性中毒等。肺源性呼吸困難觀察吸氧管是否通暢，有無扭曲、打折、受壓，吸氧流量是否合理。在吸氧治療中，要認(rèn)真觀察病情變化，如呼吸困難是否改善，心率脈搏是否減慢，神志是否清醒，血氧飽和度是否上升，假設(shè)上述病癥改善，表示缺氧得到矯正，反之加重。嚴(yán)重呼衰藥物治療及吸氧24至48小時(shí)無效時(shí)，及時(shí)行氣管插管或氣管切開，進(jìn)展人工通氣。氧療有效指征：神志轉(zhuǎn)清，呼吸困難緩解、心率減慢、血壓上升，發(fā)紺減輕，尿

8、量增加等。肺源性呼吸困難的護(hù)理1.一般護(hù)理保持病室安靜、整潔、 通風(fēng)，每 日2 次。室溫應(yīng)控制在 2O 25之間，同時(shí)應(yīng) 定 時(shí)進(jìn) 行室 內(nèi)空氣 消毒 ，凈 化室 內(nèi)空氣 ， 以減少感 染發(fā) 生率 。嚴(yán)格控制陪客和家屬探望。嚴(yán)重呼吸困難者盡量減少不必要的談話，以減少耗氧量。正確留取各項(xiàng)標(biāo)本。肺源性呼吸困難的護(hù)理鼓勵(lì) 患者 進(jìn) 高熱量、高蛋 白、 高維 生素飲食，少量多餐。 不能自主進(jìn)食者留置胃管。防止食用易脹氣食物。肺源性呼吸困難的護(hù)理可采 取半 臥位 以減輕呼吸困難：搖高床頭或 用棉被作靠背， 將上半身抬 高4O 75左右， 搖高床尾或用毯 子卷成 筒狀 置膝下 防止下滑 。 長期 半臥位

9、者尾骶部 隨壓 力較 大 ， 易發(fā) 生褥瘡 ， 應(yīng)墊氣 圈 或氣墊床減 壓 。 床上 可放 一 小桌 ， 便于 患者 伏案 休 息。 病 人假設(shè) 是陣發(fā)性 呼吸 困難 應(yīng)迅速 給予端坐 位 ， 兩 腿下垂 ， 可緩 解病癥 。肺源性呼吸困難的護(hù)理 根據(jù)病情和血?dú)夥治鼋Y(jié)果采取不同的氧流量和濃度，以緩解病癥。 如缺氧嚴(yán)重而無二氧化碳滯留者，可用面罩給氧。缺氧而又有二氧化碳潴留者，可用鼻導(dǎo)管或鼻塞法給氧。應(yīng)密切觀察氧療效果，以防發(fā)生氧中毒和二氧化碳麻醉。肺源性呼吸困難的護(hù)理4.口腔護(hù)理 張 口呼吸者應(yīng)給予口腔護(hù)理， 保持口腔濕潤清潔， 防止 口唇干裂 ， 并適 當(dāng)飲水 ， 補(bǔ)充 因呼 吸加快所 喪失

10、 的水分 。肺源性呼吸困難的護(hù)理5.保持 呼吸道通暢 備好吸痰器。鼓勵(lì)或 幫助患者咳痰 ， 以保持 呼吸道通暢。 年老咳痰無力者需以拍背助其咳痰， 其方法是護(hù)理者五指并攏， 掌指關(guān)節(jié)微 曲， 由上至下， 由外 向內(nèi)有節(jié)奏地叩拍背部， 通過震動， 促進(jìn)痰 液排 出 。 必要 時(shí)予 以吸痰 ， 以防痰 液壅 塞致 窒 息 。 危 重 患者每2h 3h 翻身 拍背 一 次 ， 幫助 排痰 。 如建 立人 工 氣道 患 者 ， 應(yīng)加強(qiáng)濕化吸痰 。 神志清醒者可每日2 3 次做超聲霧化， 噴霧吸入，每 次 10min 20min。肺源性呼吸困難的護(hù)理 對病人進(jìn)展心理撫慰， 穩(wěn) 定情緒 ， 以減少氧 耗量

11、 ， 避 免呼吸 困難 加重，增加巡視次數(shù)，病人煩躁時(shí)設(shè)法分散其注意力，指導(dǎo)病人作深而慢的呼吸，以緩解病癥。肺源性呼吸困難的護(hù)理遵醫(yī)囑給予抗生素、支氣管舒張劑、祛痰藥及呼吸興奮劑，注意觀察藥物療效和不良反響。肺源性呼吸困難的護(hù)理呼吸困難的病人有家屬陪護(hù)，盡量臥床休息，床上大小便。煩躁者予以床欄防護(hù)。肺源性呼吸困難的護(hù)理9.呼吸功能鍛煉可以促進(jìn)肺復(fù)張，預(yù)防并發(fā)癥，利于早日康復(fù)。鍛煉的方法包括:縮唇呼吸、腹式呼吸。肺源性呼吸困難的護(hù)理10.安康指 導(dǎo) 鼓勵(lì)患者緩解期適當(dāng) 運(yùn)動，增強(qiáng)體質(zhì)。 預(yù) 防上 呼 吸道感 染 ， 保 暖、 季 節(jié)交 換和 流感季節(jié)少外出， 少去公共場所。 勸告戒煙， 如有感

12、冒盡量就醫(yī)，控 制感 染加重 ?？┭负砑昂硪韵潞粑篮头蔚炔课怀鲅?jīng)口咳出。 1.咯血先兆：喉頭發(fā)癢、胸部壓迫感或痰中帶血絲等2.伴隨病癥：咳嗽、咳痰、發(fā)熱、胸痛、發(fā)紺、呼吸困難和神志改變。3.、并發(fā)癥：窒息、肺不張、繼發(fā)感染、失血性休克等?？┭?.咯血量及性狀：分度：痰中帶血絲 小量咯血：100ml/d 中等量咯血：100500ml/d 大量咯血：一次咯血量300ml或500ml/d。顏色和性狀:鐵銹色痰：肺炎球菌大葉性肺炎、肺吸蟲病和肺泡出血。紅色膠凍樣血痰：肺炎克雷伯桿菌肺炎。暗紅色：二尖瓣狹窄肺瘀血。粘稠暗紅色：肺堵塞。漿液性粉紅色泡沫痰：急性左心衰急性肺水腫?？┭c嘔血區(qū)別咯血輔助

13、檢查 明確咯血的病因，需做X線、CT、ECG檢查；血常規(guī)檢查可了解有無貧血。病因 許多肺部疾病和某些全身性疾病，如慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥、肺炎、肺膿腫、肺癌、心血管疾病和血液疾病均可引起咯血，而肺結(jié)核為咯血最常見病因，約占70%80%。 肺結(jié)核患者夜間咯血發(fā)生率較高，尤其是夜間6：00PM9：00PM。預(yù)后：盡管咯血病人中，大咯血者所占比例缺乏5%，但病死率卻高達(dá)7%32%，故應(yīng)引起足夠的重視咯血的病情觀察1.患者的神志、 血壓、 呼吸、 脈搏、 體溫、 尿量和皮膚色澤、指端血氧飽和度等。觀察藥物作用和副作用，尤其是垂體后葉素。2. 咯血的顏色、性狀、量?？┭吭龃?、頻繁、色鮮紅或稠厚混有

14、壞死組織、提示活動性出血；假設(shè)咯血量逐漸減少，且顏色轉(zhuǎn)為暗紅，提示破損的血管已根本愈合，咯出的暗紅色血是積聚在肺組織和氣管內(nèi)的陳舊血。對于大咯血者還應(yīng)正確記錄咯血量、入液量及尿量的變化。咯血的病情觀察3.咯血先兆。喉癢，咽喉部異物感或堵塞感。劇烈咳嗽，胸悶，胸內(nèi)發(fā)熱，呼吸困難。情緒異常，煩躁，緊張感，恐懼感。惡心嘔吐或呃逆，口干，口渴或口中怪味，皮膚瘙癢，上腹部疼痛呼吸困難增劇，面色青紫，繼而發(fā)生窒息，昏迷。 大咯血與先兆病癥間的間隔時(shí)間長短不一，感咸或甜者多在35分鐘內(nèi)發(fā)生咯血，胸悶加劇，胸內(nèi)發(fā)熱者多在30分鐘內(nèi)發(fā)生咯血，多數(shù)患者在出現(xiàn)先兆病癥后1小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)大咯血，少數(shù)患者那么長達(dá)12小時(shí)。

15、咯血的病情觀察4. 對年老體弱、心肺功能不良、咳嗽無力的患者咯血時(shí)尤應(yīng)注意有無窒息先兆及窒息表現(xiàn)?？┭蝗恢袛?，出現(xiàn)胸悶，精神緊張；煩躁不安，患者急需坐起呼吸；持續(xù)的吞咽動作，呼吸急促，牙關(guān)緊閉；噴射性大咯血過程突然中斷，呼吸困難，或從口鼻腔噴射出少量血液后患者張口瞪目；呼吸驟停，面色青紫，兩手亂抓，神志不清，大小便失禁?？┭淖o(hù)理 病室內(nèi)保持安靜，通風(fēng)，防止不必要的交談。嚴(yán)格交接班制度，密切觀其病情變化，加強(qiáng)夜班巡視。給予氧氣吸入。 小量咯血者應(yīng)靜臥休息。 大咯血病人需絕對臥床休息，減少翻動。協(xié)助病人取患側(cè)臥位或平臥位頭偏向一側(cè)，囑其輕輕將血咯出，絕對不能屏氣?？┭淖o(hù)理2飲食護(hù)理大咯血者暫

16、禁食小量咯血者宜進(jìn)少量溫涼流質(zhì)飲食，多飲水，多食富含纖維素的飲食，防止刺激性食物，保持大便通暢以免用力排便致肺內(nèi)壓增加而導(dǎo)致再次咯血。及時(shí)為病人漱口，擦凈血跡，必要時(shí)給予口腔護(hù)理。咯血的護(hù)理1止血藥物： 常用止血藥物有垂體后葉素、卡絡(luò)磺鈉、血凝酶等，其中垂體后葉素為最常用的緊急止血的靜脈用藥物，可用0.9%NS50ml+垂體后葉素12-18微量泵靜推，以保證藥液持續(xù)、均勻地輸入。 使用過程中一些不良反響主要為腹痛、便意、頭暈、頭痛、面色蒼白、血壓上升等表現(xiàn)，應(yīng)做好藥物宣教，觀察有無不良反響，隨時(shí)調(diào)整靜推速度，并觀察穿刺處皮膚有無紅腫滲出，防止藥液外滲，一旦外滲需立即停頓輸注，并用生理鹽水局封，

17、抬高患肢，局部可用50%硫酸鎂濕敷?？┭淖o(hù)理2鎮(zhèn)靜劑：對煩躁不安者可用鎮(zhèn)靜劑，如地西泮51Omg肌注。禁用嗎啡、哌替啶，以免抑制呼吸。3鎮(zhèn)咳劑：咯血伴劇烈咳嗽時(shí)可用鎮(zhèn)咳劑，必要時(shí)可用可待因口服或皮下注射，但年老體弱、肺功能不全者慎用?？┭淖o(hù)理病人在咯血期間護(hù)士應(yīng)守護(hù)病人床旁，給其精神鼓勵(lì)，使其放松身心。及時(shí)移去被血污染的被服、衣物，及時(shí)倒掉咯出的血液，減少對患者的不良刺激，以免讓其精神更加緊張。向患者宣教疾病的相關(guān)知識及咯血中的本卷須知。應(yīng)告知患者保持冷靜心態(tài)有助于止血，隨著止血藥物的使用，咯血及咯血量會逐漸減少并停頓,以穩(wěn)定病人情緒,逐漸化解不良心理，增加戰(zhàn)勝疾病的信心?？┭淖o(hù)理應(yīng)絕對臥床休息，不應(yīng)隨意搬動。宜取患側(cè)臥位，使其患側(cè)胸部受壓，呼吸活動受限，出血肺部得到相對休息而減少咯血，同時(shí)也可防止血液或分泌物流向健側(cè)肺而引起病灶播散，或流入健側(cè)氣管而引起窒息，對于病灶位置不確定者應(yīng)給予平臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)?？稍诨紓?cè)胸部放置沙袋或冰袋。冰袋即可降低局部體表溫度，增加舒適感，解除患者的緊張情緒，并可起到局部壓迫作用，限制胸部活動，減少咯血。但使用時(shí)應(yīng)防止直接接觸病人的皮膚，并注意其他部位的保暖。迅速建立兩路靜脈通路，一路給予止血藥物，另一路補(bǔ)充血容量或給予抗感染、抗癆藥物。給予氧氣吸入，流量為24L