齊魯醫(yī)學(xué)ICU危重病的識別

1、主要內(nèi)容概 述 1危重病的識別2危重病處理3危重病監(jiān)測412021/10/23 星期六一、概述危重病 通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重，而最危重的情況莫過于心跳驟停。22021/10/23 星期六什么樣的病人算是危重病人？危重病人：存在威脅生命的高風(fēng)險疾病的病人經(jīng)過恰當(dāng)?shù)闹委熡锌赡芑謴?fù)臨終病人消耗性疾病晚期病人32021/10/23 星期六病情嚴(yán)重程度病情評估目前還沒有統(tǒng)一的方法。一般根據(jù)病人生理功能紊亂的程度，可將病情粗略的分為四級。病情判斷42021/10/23 星期六病情判斷-病情分級 級 級 級 級生理功能指標(biāo)正常且穩(wěn)定，無需經(jīng)常觀察病情，也不

2、需作任何有創(chuàng)性監(jiān)測者。指病人的生理功能雖然基本穩(wěn)定，為了防止意外發(fā)生，需要嚴(yán)密監(jiān)測者。指目前病人的生理功能尚未穩(wěn)定，隨時有可能發(fā)生突發(fā)性危險，必須進行監(jiān)測加強護理者。病情嚴(yán)重程度已達到必須進行有針對性的或較復(fù)雜的監(jiān)測和特殊治療52021/10/23 星期六 這種方法沒有客觀量化指標(biāo)，醫(yī)生只能根據(jù)臨床工作經(jīng)驗、技術(shù)能力和各方面條件進行判斷，直接影響分級的準(zhǔn)確性，無法推廣。病情判斷-病情分級62021/10/23 星期六判斷標(biāo)準(zhǔn)1 目前尚無可適合所有病人的標(biāo)準(zhǔn)2 對病重病危的判斷更多的是個人對病人的初步情況的一種判斷。3 對病人年齡、主訴、呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)和生命體征等等表現(xiàn)的一個綜合判斷以及對

3、病人病情發(fā)展趨勢的預(yù)測。72021/10/23 星期六判斷標(biāo)準(zhǔn)1 目前尚無可適合所有病人的標(biāo)準(zhǔn)2 對病重病危的判斷更多的是個人對病人的初步情況的一種判斷。3 對病人年齡、主訴、呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)和生命體征等等表現(xiàn)的一個綜合判斷以及對病人病情發(fā)展趨勢的預(yù)測。82021/10/23 星期六國內(nèi)一種簡易病情評估法A類 D類 B類 C類極危重生命體征三項異常如顱內(nèi)高壓危重生命體征二項異常如高血壓急癥潛危生命體征一項異常如房顫普通生命體征正常的病人如頸椎病意識 血壓 呼吸 脈搏92021/10/23 星期六 常見危重癥分類呼吸衰竭腦功能衰竭 各種休克腎功能衰竭心力衰竭102021/10/23 星期六腦

4、功能衰竭： 昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等各種休克： 由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。112021/10/23 星期六呼吸衰竭： 包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血氣分析結(jié)果又可分為型呼衰（單純低氧血癥）、型呼衰（同時伴有二氧化碳潴留）。心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。122021/10/23 星期六內(nèi)科1.心臟驟停、心肌梗塞、心功能不全2.肺功能不全3.肝腎功能不全伴凝血障礙4.腦卒中5.嚴(yán)重高血壓、糖尿病132021/10/23 星期

5、六 外科 1.嚴(yán)重創(chuàng)傷所致失血性休克或多發(fā)傷 2.嚴(yán)重顱腦外傷昏迷 3.嚴(yán)重?zé)齻?4.嚴(yán)重壞死性胰腺炎、化膿性膽管炎、腸梗阻伴中毒性休克。 5.重大手術(shù)后 142021/10/23 星期六通過對生命“八征”的重點體格檢查，來快速識別病人是否屬于急危重癥T、P、R、BP、 C、A、U、S二、急危重癥的快速識別要點152021/10/23 星期六 血 壓 BPblood pressure生命八征（1）123423 體 溫 Ttemperature 呼 吸 Rrespiration 脈 搏 P pulse162021/10/23 星期六皮膚粘膜skin & membrane尿 量 U urine 生

6、命八征（2）瞳 孔 Aapple of ones eye 神 志 Cconsciousness 5 6 7 8172021/10/23 星期六體溫（T）： 正常值為 36 37； 體溫超過 37稱為發(fā)熱，多見于感染。 低于 35稱為低體溫，可見于全身衰竭。 182021/10/23 星期六脈搏（P）： 正常 60100次/分、有力；同時聽診心音，心律整齊、清晰有力，未聞及雜音。 HR100次/分， 常見于發(fā)熱、低血鉀、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥。 脈搏短絀：單位時間內(nèi)脈率少于心率。常見于心房纖顫的病人。 細脈：脈搏細而弱，如休克、心功能不全192021/10/23 星期六呼吸（R）： 正常 12

7、 20次/分、節(jié)律規(guī)則；同時聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。 呼吸異常包括頻率異常、節(jié)律異常、深度異常、深度異常、聲音異常、呼吸困難。202021/10/23 星期六呼吸異常1）頻率異常呼吸過快：20次/分，見于發(fā)熱、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸頻率增加3-4次/分，心率增加10次/分。 呼吸過緩：12次/分，見于顱內(nèi)高壓、巴比妥類藥物中毒等。2）深度異常深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒。淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。212021/10/23 星期六呼吸異常3）節(jié)律異常潮式呼吸見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及巴比妥類藥物中毒等。間斷呼吸：有規(guī)

8、律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間斷幾秒后又開始呼吸，常在臨終時發(fā)生。4）聲音異常蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物。鼾式呼吸：常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。222021/10/23 星期六呼吸異常5）呼吸困難吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫?；旌闲院粑щy常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。呼吸做功降低:呼吸肌無力,胸廓異常,疼痛232021/10/23 星期六 呼吸異常在四大生命指征中，呼吸常不被重視，其原因可能是量化概念不如血壓、心率明顯。呼吸異常是最敏感的生命指征 這是由于肺毛細血管內(nèi)皮細胞占居全身最大

9、數(shù)量，在炎癥反應(yīng)過程中，與炎癥介質(zhì)及細胞因子的反應(yīng)最強。呼吸異常242021/10/23 星期六血壓（BP）： 正常收縮壓 90 mmHg 或平均動脈壓 65 mmHg （MVP舒張壓 1/3脈壓） 一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性252021/10/23 星期六C-循環(huán)低血壓是休克晚期的表現(xiàn) 早期代償性血壓正常循環(huán)的快速評估應(yīng)關(guān)注組織灌注 而不僅僅是血壓！262021/10/23 星期六關(guān)注低血壓可接受的最低血壓取決于患者平時的血壓有些患者雖然血壓偏低，但不存在休克的 其他表現(xiàn)，但仍應(yīng)密切觀察關(guān)注尿量-準(zhǔn)確測量尿量是非常重要的272021/10/23 星期六D-意識狀態(tài)要點神經(jīng)系統(tǒng)疾

10、病導(dǎo)致意識狀態(tài) 需經(jīng)常檢查瞳孔非神經(jīng)系統(tǒng)疾病出現(xiàn)意識狀態(tài) 嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病 282021/10/23 星期六神志（C）： 正常神志清楚、對答如流， 如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷。 各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無肢體反應(yīng)）三種程度。292021/10/23 星期六病情危重焦慮，躁動不安，譫妄：病情危重 尿毒癥，中風(fēng)，嚴(yán)重感染，藥物 老年人居多，應(yīng)排除DM昏迷，感染糖尿病、中毒、老年人肺部感染昏迷意識變化發(fā)生精神癥狀的原發(fā)病腦血管病非腦血管病昏迷或意識障礙302021/10/23 星期六

11、瞳孔（A）： 正常直徑2.5-4毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。312021/10/23 星期六焦慮或煩躁不安為意識障礙的一種，務(wù)必重視 檢查有無尿潴留、缺氧、心衰、休克、顱內(nèi)壓增高等，不要冒然使用安定。322021/10/23 星期六尿量（U）：少尿：24小時尿量少于400ml，或尿量少于17ml，鑒于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等。無尿：24小時尿量少于100ml或12小時無尿者。多尿：24小時尿量超過2500ml,常見于尿崩癥、糖尿病等332021/10/23 星期六皮膚黏膜（S）：紫紺表示嚴(yán)重缺氧蒼白為交

12、感神經(jīng)亢進，血管收縮或貧血大汗也為交感神經(jīng)亢進，胸痛大汗、腹痛大汗均為重癥皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了 DIC。342021/10/23 星期六國際上公認(rèn)通用的評分法急性生理及慢性健康評估系統(tǒng)-APACHE Acute physiology and chronic health evaluation 這是目前比較廣泛使用的評估方法。由12項生理指標(biāo)評分+年齡評分+慢性健康評分組成。每項分值取自住院第一個24小時測定的最差值。此為住院患者或者ICU患者較為推崇的方法。352021/10/23 星期六APACHE的結(jié)構(gòu)和使用方法APACHE由A項、B項及C

13、項三部分組成。A項：急性生理學(xué)評分共12項。B項：年齡評分從44歲以下到75歲以上共分為5個階段，分別評為0-6分。C項：慢性健康評分。凡有所列器官或系統(tǒng)功能嚴(yán)重障礙或衰竭的慢性疾病行急診手術(shù)或未手術(shù)治療者加5分，擇期手術(shù)治療者加2分。362021/10/23 星期六生理指標(biāo)不正常值高限0不正常值低限432112341、體溫（肛溫）(C）4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.929.92、平均動脈壓（mmHg）160130-159110-12970-10950-69493、心室率（次/分）180140-179110-13970-10955-6

14、9394、呼吸（次/分）5035-4925-3412-2410-116-955、氧合a:A-aDO2(F!O2 0.5)500350-499200-349 200b:paO2(F!O2 0.5) 7061-7055-60 556、動脈PH7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.247.157、血漿鈉（mmol/L）180160-179155-159150-154130-149120-129111-1191108、血漿鉀（mmol/L）76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9 2.5372021/10/23 星期六9、血漿肌

15、酐（mg/dl）急性腎衰評分加倍）3.52-3.41.5-1.90.6-1.4 0.610、HCT(%)6050-59.946-49.930-45.920-29.92011、白細胞（千/mm3)4020-39.915-19.93-14.91-2.9112、Glasgow評分（GCS）=15-實測GCS值A(chǔ)、總急性生理評分（APS）=12項評分總和C、慢性健康善評分；器官功能嚴(yán)重不足或免疫力低下病人的評分；a、不能手術(shù)或急診手術(shù)者-5分b、擇期手術(shù)者-2分APACHE 評分；A+B+C的和A;APS評分B：年齡評分C：慢性健康狀況評分B、年齡評分年齡（歲） 評分值 44045-542APACHE

16、 總值評分；55-64365-745 756382021/10/23 星期六APACHE的臨床應(yīng)用動態(tài)危重疾病評分來評價醫(yī)療措施的效果醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療費用控制評價評估病情，有利于制定治療方案。用評分選擇手術(shù)時機科研或?qū)W術(shù)交流，控制對照組間的病情可比性預(yù)測預(yù)后Ln(1/RR)= -3.517+( APACHE得分0.146)+病種風(fēng)險系數(shù)+0.603（僅用于急診手術(shù)者）392021/10/23 星期六多臟器功能障礙病情評分多臟器功能障礙評分(Multiple Organ Dysfunction Score )Marshall 1995年提出，Richard 2001年改良參數(shù)少，評分簡單，對病死率

17、和預(yù)后預(yù)測準(zhǔn)確不足： 只反映6個常見器官功能的一個指標(biāo)，不能全面反映其功能狀態(tài)對其他影響預(yù)后的因素沒有考慮402021/10/23 星期六MODS器官衰竭變量0分1分2分3分4分呼吸系統(tǒng)PaO2/FIO2, mm Hg301226-300151-22576-15076血液系統(tǒng)血小板, 109/L15015010050240PAHR壓力調(diào)整心率HR(CVP/MAP)1010.1-1515.1-2020.1-30 30中樞神經(jīng)系統(tǒng)Glasgow coma score15131410 127 9 6腎臟肌酐, mol/L500412021/10/23 星期六2、判斷危重癥尿量神志檢查結(jié)果脈搏呼吸血壓

18、監(jiān)測數(shù)據(jù)422021/10/23 星期六危重癥的指標(biāo)1呼吸急促通常是最重要的預(yù)示指標(biāo)2代謝性酸中毒是最重要的實驗室指標(biāo)432021/10/23 星期六TTemperaturePPulseRRespirationBPBlood pressureWBCWhite blood cellsUrine399016120/8011109/L1500ml401102590/6016109/L500ml40.51303080/5018109/L300ml3515035測不出20109/L50ml pneumonia ？嚴(yán)重嗎 危險嗎？這四種病情嚴(yán)重程度一樣嗎？442021/10/23 星期六有生命危險的急危重

19、癥表現(xiàn)AAsphyxia窒息及呼吸困難BBleeding大出血與休克CComa 昏迷DDying正在發(fā)生的死亡452021/10/23 星期六早期識別的重要性預(yù)防原則在危重病人的管理中十分重要早期發(fā)現(xiàn)危重病情，可用簡單的方法解決：給氧、呼吸治療干預(yù)靜脈輸液或者有效的止痛為臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)主要的生理問題，確定病因，開始治療提供了可能。 462021/10/23 星期六院內(nèi)呼吸心跳驟停生理惡化先于呼吸心跳驟停數(shù)小時早期干預(yù)能減少心肺復(fù)蘇、減少入住ICU以及其它相關(guān)事件的發(fā)生急性大面積心梗術(shù)中：麻醉意外術(shù)后：低容量472021/10/23 星期六識別高危患者 患者極少會出現(xiàn)突然惡化，即使臨床醫(yī)生認(rèn)為這種

20、惡化是突然的。突然發(fā)生與突然發(fā)現(xiàn)存在心肺功能不全的老年患者會更早的出現(xiàn)癥狀和體征。免疫抑制或衰弱的患者可能無法表現(xiàn)出強烈、明顯的臨床炎癥反應(yīng)。心律失常反應(yīng)了病情的突然改變。需要評估他們的健康背景，當(dāng)時的疾病進程和生理狀態(tài)。482021/10/23 星期六A 評估嚴(yán)重性是臨床醫(yī)生應(yīng)該回答的最重要的問題之一 需要生命體征的監(jiān)測數(shù)據(jù)和其它特定的生理變量脈搏血壓呼吸頻率氧合體溫尿量 492021/10/23 星期六正常范圍內(nèi)生命體征的變化也可能是惡化的早期征兆 癥狀缺乏特異性：細菌感染（SIRS）生理異?？梢允嵌喾N因素作用的結(jié)果（如發(fā)熱、低心排）引起的心動過速會因為疼痛和焦慮加劇，也可能會因為患者存在

21、的傳導(dǎo)異常或因服用受體阻滯劑而被抑制。量化疾病發(fā)展的嚴(yán)重程度 ：動態(tài)地監(jiān)測502021/10/23 星期六B 診斷 糾正生理問題：提供氧療或者靜脈輸液 精確診斷：病史，臨床檢查，全面檢查、實驗室檢查修正治療對經(jīng)驗不足的醫(yī)生來說，需要好的臨床技能和嚴(yán)謹(jǐn)自律的態(tài)度來完成上述任務(wù)。 512021/10/23 星期六“急則治標(biāo)，緩則治本”對“因”治療明顯優(yōu)于對“癥”治療，但并非所有疾病都能迅速明確并控制病因。當(dāng)疾病引起的病理生理反應(yīng)危及生命時，首先“對癥”迅速控制病情進展、保護器官功能，從而為更有效的對“因”治療贏得時機、創(chuàng)造條件。522021/10/23 星期六危重病患者的初期評估 階段1初級調(diào)查

22、初時的接觸最初的數(shù)分鐘內(nèi)主要的生理問題是什么？階段2次級調(diào)查接下來的審查根本原因是什么？532021/10/23 星期六主要的病史特點 更多的詳細信息目擊者、醫(yī)療人員、親屬 主要臨床癥狀： 疼痛、呼吸困難 神志改變，虛弱 外傷或沒有外傷 手術(shù)或沒有手術(shù) 藥物治療和/或毒物目前的主訴過去史、慢性病、手術(shù)史住院經(jīng)過（如果能得到）精神和身體的自主性藥物和過敏原家族史倫理或法定條款，法規(guī)情況系統(tǒng)回顧542021/10/23 星期六體格檢查視，聽，觸氣道呼吸和氧合 循環(huán)意識水平各系統(tǒng)逐個檢查呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)腹部和泌尿生殖系中樞神經(jīng)和肌肉骨骼系統(tǒng)內(nèi)分泌和血液系統(tǒng)552021/10/23 星期六檢查 視，

23、聽，觸 患者應(yīng)該接受完全的體格檢查。初時的體檢應(yīng)該簡短、直接、關(guān)注基本體征：氣道；呼吸；循環(huán)和意識水平。隨著治療開始，應(yīng)該進行更詳細的次級檢查來修正先前的診斷，并評估初始治療的反應(yīng)。一個完整的體檢是需要在病史和其它檢查發(fā)現(xiàn)的指導(dǎo)下進行的。進行性惡化或者新的體征出現(xiàn)成為下一步檢查的依據(jù)。562021/10/23 星期六危重病人的單個最重要的征象是呼吸急促氣 道氣道阻塞的原因:直接外傷，血凝塊，嘔吐物，外界異物，中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制（伴隨軟組織或舌根堵塞氣道），感染，炎癥，喉痙攣看: 發(fā)紺，呼吸節(jié)律或頻率的改變，輔助呼吸肌參與呼吸，氣道牽曳，意識水平的改變聽: 喘息性呼吸音（呼嚕音，喘鳴及哮鳴音，氣過

24、水音），完全氣道阻塞使得呼吸音消失感覺: 氣流減低或消失572021/10/23 星期六呼吸：通氣不足或氧合降低的原因呼吸驅(qū)動抑制:中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制呼吸做功降低:呼吸肌無力，神經(jīng)或脊索受損，虛弱，胸廓異常，疼痛肺部疾病:氣胸，血胸，胸腔引流，慢性阻塞性肺疾病，肺栓塞，肺挫傷，急性肺損傷，急性呼吸窘迫綜合征，肺水腫，肋骨骨折，連枷胸看:發(fā)紺，意識水平改變，氣道牽曳，輔助呼吸肌參與呼吸，呼吸節(jié)律、頻率、深度的改變，血氧飽和度的改變聽:呼吸困難，不能言語，喘息性呼吸音，叩診濁音，聽診呼吸音感覺:胸部運動的對稱性和幅度，氣管的位置，捻發(fā)音，腹部膨隆582021/10/23 星期六循環(huán)：障礙的原因原發(fā)性

25、心臟源性: 心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病，心肌病，心包填塞繼發(fā)性非心臟源性:藥物，缺氧，電解質(zhì)紊亂，脫水，膿毒癥，急性失血，貧血看 :外周灌注減少（蒼白，變冷），出血（顯性或隱性），意識程度的改變，頸靜脈充盈聽 : 額外心音，心音改變，頸動脈血管雜音感覺:心前區(qū)心臟搏動，中央和外周搏動（評價：頻率，節(jié)律，對稱性）592021/10/23 星期六迅速對患者進行詳細的體格檢查看皮膚是否蒼白，發(fā)紺，發(fā)汗，黃疸，紅斑，或面紅。皮膚是潮濕還是干燥，是水腫還是瘀斑腫脹，皮疹也應(yīng)該進行描述。對眼睛進行檢查時應(yīng)觀察瞳孔有無異常及鞏膜有無黃染。結(jié)膜蒼白意味著貧血。病人可能出現(xiàn)驚厥，易怒，嗜睡，熟睡，或反應(yīng)遲鈍。

26、602021/10/23 星期六腹部觸診也是必不可少的一部分觸診肝脾時，應(yīng)記錄下肝脾的大小、有無觸痛。腹部有觸痛時，應(yīng)確定觸痛的范圍；評價腹肌的緊張度、腹部膨隆的程度及反跳痛也是非常重要的。聽診有無血管雜音及腸鳴音是否存在。612021/10/23 星期六中樞神經(jīng)系統(tǒng)評估首次對病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)及肢體運動進行評估時，應(yīng)記錄下Glasgow昏迷評分。應(yīng)記錄瞳孔大小和反應(yīng)，如果時間允許的話還應(yīng)檢查中樞及外周神經(jīng)的感覺和運動功能 622021/10/23 星期六監(jiān)測的記錄與回顧監(jiān)測數(shù)據(jù)的數(shù)值和趨勢可以對病人狀態(tài)的評估提供很重要的信息并且可以用于指導(dǎo)治療。監(jiān)測所得到數(shù)據(jù)應(yīng)由具有臨床經(jīng)驗工作員和從事重癥監(jiān)

27、護的人員來解讀。通過留置導(dǎo)管準(zhǔn)確的測量危重病人尿量是十分必要的。 632021/10/23 星期六輔助檢查標(biāo)準(zhǔn)的生化、血液學(xué)、微生物學(xué)及影像學(xué)檢查。危重病人最為重要的指標(biāo)之一是代謝性酸中毒的出現(xiàn)。 642021/10/23 星期六將信息轉(zhuǎn)變?yōu)橛行У闹委?首先確保病人的生命安全，然后再針對病因進行處理治療。如果病人情況惡化或診斷不明及不能確定明確的治療方案的時候，應(yīng)請更為有經(jīng)驗的醫(yī)生進行指導(dǎo)。雖然將病人轉(zhuǎn)至最為合適的地方進行監(jiān)護治療受到資源及當(dāng)?shù)嘏渲玫南拗?，但是?yīng)考慮將病人轉(zhuǎn)至可以得到高度監(jiān)護的地方或ICU進行監(jiān)護治療。652021/10/23 星期六系統(tǒng)回顧、文檔記錄重要的生理、生命體征心率、

28、心律血壓 呼吸頻率和脈搏意識水平病例記錄和做筆記查閱醫(yī)療記錄（可能的話）提出具體診斷或鑒別診斷對目前病情進行文檔記錄662021/10/23 星期六輔助檢查血氣分析（如果獲取動脈血困難 血樣檢查 可用靜脈血）血糖血樣檢查放射檢查心電圖微生物學(xué)檢查672021/10/23 星期六治療與上述措施同時進行確保氣道通暢和足夠的給氧 提供靜脈通道液體評估即刻復(fù)蘇的反應(yīng)尋求更有經(jīng)驗的建議和幫助修正診斷，評估反應(yīng)，回顧趨勢提供特定的臟器支持選擇最合適的醫(yī)療地點取得專家的建議和幫助682021/10/23 星期六病史對診斷貢獻最大 急診入院（信息受限）高齡（限制性儲備能力）嚴(yán)重的共存的慢性疾?。ㄏ拗菩詢淠芰?/p>

29、，限制性的治療觀念）嚴(yán)重的生理異常（限制性儲備能力，治療耐受）需要或近期經(jīng)歷較大的外科手術(shù)，尤其是急診情況。嚴(yán)重的出血或需要大量輸血。惡化或沒有改善免疫不全上述問題的結(jié)合692021/10/23 星期六4、危重判定遵循原則判斷ABC，支持ABC確保呼吸道通暢，吸氧，建立輸液通路凡ABCD任何一項不穩(wěn)定，需優(yōu)先處理金科玉律ABCD A airway B breath Ccirculation D disability702021/10/23 星期六ABC三個步驟循環(huán)衰竭原因 呼吸是否急促 氣道是否通暢 1.喉頭水腫2.氣道異物3.舌根后墜1.原發(fā)性心臟源性: 心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病2.繼發(fā)

30、性非心臟源性:藥物，缺氧，電解質(zhì)紊亂，脫水，貧血1.呼吸做功降低:呼吸肌無力，胸廓異常，疼痛2.心肺部疾病:急性心衰，慢性阻塞性肺疾病，肺水腫，712021/10/23 星期六三、急危重癥的處理技巧1、最重要的專業(yè)思路與對策2、最基本的五項急救首要措施3、廣義的ABCD“萬用”急救流程4、狹義的ABCD急救流程5、各種支持療法與高級手段722021/10/23 星期六1、最重要的專業(yè)思路與對策判 斷 但暫不診斷對 癥救 命但暫不對因 但暫不治病 對有生命危險的急癥者，必須先 “開槍”、再“瞄準(zhǔn)”732021/10/23 星期六“先救人再治病”原則病因治療確定診斷搶 救黃金時間 所謂先“救人”、

31、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常規(guī)！742021/10/23 星期六2、最基本的五項急救首要措施體位仰臥、側(cè)臥或端坐位開放氣道保持呼吸道暢通建立靜脈通路應(yīng)通暢可靠糾正水電酸堿失衡酌情靜 脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）急救首要措施有效吸氧鼻導(dǎo)管或面罩752021/10/23 星期六3、廣義的ABCD“萬用”急救流程 A B C D判斷+氣道：快速判斷，確定病人昏迷后開放氣道 呼吸：給氧 + 人工呼吸循環(huán)：心臟 + 血管 + 血液評估：搶救過程中不斷檢查和床旁持續(xù)監(jiān)測生命八征762021/10/23 星期六5、各種支持療法與高級手段呼吸支持人工呼吸機、人工肺循環(huán)支持強心、抗休克腦功能支持降顱壓、亞低溫腎功能支持人工腎、血液凈化肝功能支持人工肝、保肝藥物支持療法772021/10/23 星期六四、危重病的監(jiān)測循環(huán)功能檢測呼吸功能檢測腎功能檢測危重癥監(jiān)測重點中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測782021/10/23 星期六循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測無創(chuàng)監(jiān)測 有創(chuàng)監(jiān)測 尿量和體溫監(jiān)測1、循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測792021/10/23 星期六無創(chuàng)性監(jiān)測無創(chuàng)血壓心電監(jiān)護脈搏血氧飽和度混合靜脈血氧飽和度無創(chuàng)心功能監(jiān)測心排出量無創(chuàng)監(jiān)測8