齊魯醫(yī)學(xué)DIC彌漫性血管內(nèi)凝血-北京協(xié)和醫(yī)院血液科

1、DIC的診斷與治療北京協(xié)和醫(yī)院血液科2021/10/23 星期六1DIC的定義Disseminated Intravascular CoagulationDIC是一種發(fā)生于多種疾病或特殊病理狀態(tài)下，人體凝血系統(tǒng)被激活而引起中小血管內(nèi)彌漫性微血栓形成及繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的綜合征。由于DIC發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)不同程度的血小板和凝血因子水平消耗性減少，也稱之為“消耗性凝血病”或“消耗性血栓出血性疾病”。2021/10/23 星期六2Clinical conditions associated with DIC1. Sepsis/Severe infection - 44.6%2. Malignancy -2

2、0.7%Solid tumors 6.9%，AL 13.8%. Occurrence in APL 3765%. 3. Obstetrical calamities -13.4%Amniotic fluid embolism, Abruptio placentae, Dead fetus4. Trauma / Surgery - 7.4% 5. Severe hepatic failure -7.4% 6. Vascular abnormalitiesKasabach-Merritt syndrome，Large vascular aneurysms7. Organ destruction (

3、e.g., severe pancreatitis)8. Severe toxic or immunologic reactionsSnake bites，Recreational drugs，Transfusion reactions，Transplant rejection2021/10/23 星期六3MortalityDIC-Death Is Coming.Mortality ranges from 3186%, whether or not heparin was administrated.Correlated Factors:Underlying disordersThe exte

4、nt of orgon dysfuctionThe degree of hemostatic failureIncreasing age2021/10/23 星期六42021/10/23 星期六5The Simplified Mechanism of DIC2021/10/23 星期六6DIC的失調(diào)控Sepsis、Cancer、Trauma、Obstetrical complications: TF Liver Disease: AT-III、PC/PS Sepsis: TM、PC Pregnancy: PS APL、Amniotic Fluid Embolism、Prostate Cance

5、r: Plasmin 2021/10/23 星期六7Thrombin Explosion under Pathological Conditions2021/10/23 星期六8IXa(+VIII)Xa(+V)TF+VIIaThrombinFibrinogenFibrinDecrease of AT-IIIImpairment of PC SystemInsufficient TFPICytokines(IL-6, etc.)PlasminogenPlasminFibrinFDPsPAPAI-1Generation of ThrombinMediated by TFImpairment ofA

6、nticoagulationPathwaySuppression ofFibrinolysisby PAI-1Formation of FibrinInadequate Removal of FibrinThrombosis of Small and Midsize VesselsPathogenetic Pathways Involved in DIC2021/10/23 星期六9Abnormal Coagulation in DIC2021/10/23 星期六10Physiologic Anticoagulant Pathways2021/10/23 星期六11Dysfunction of

7、 the PC System in DIC2021/10/23 星期六12SchistocytesIntravascular Fibrin2021/10/23 星期六13DIC臨床表現(xiàn)頻率臨床表現(xiàn)各異，根據(jù)6組報(bào)道平均發(fā)生率 (Williams Hematology-6th Edition，Table 126-2)1.出血表現(xiàn)：77.3%2.腎損害：46.4%3.呼吸道表現(xiàn)：42.2%4.肝損害：39.5%5.休克：34.5%6.CNS表現(xiàn)：22.8%7.血栓栓塞：22.2%8.肢端蒼白：6.8%9.其它2021/10/23 星期六14DIC的實(shí)驗(yàn)室檢查Markers of Thrombin

8、GenerationD-dimer3P testFibrin monomerFibrinopeptide AProthrombin fragment 1+2TATScreening assays for factors and platelet consumptionPTAPTTTTFibrinogenPlatelet countAncillary testsFDPELTAT-IIIFactor V/VIII2-Antiplasmin2021/10/23 星期六15DIC的診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)1994年武漢全國(guó)出血與血栓學(xué)術(shù)討論會(huì)擬訂以下標(biāo)準(zhǔn)：1. 臨床表現(xiàn)2. 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)2021/10/23 星期六

9、16臨床表現(xiàn)1、存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病。2、有下列兩項(xiàng)以上的臨床表現(xiàn)多發(fā)性出血傾向。不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克。多發(fā)性微血管栓塞的癥狀、體征，如皮膚、皮下、粘膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎、肺、腦等臟器功能不全?？鼓委熡行?。2021/10/23 星期六17實(shí)驗(yàn)室主要標(biāo)準(zhǔn)- 同時(shí)有以下三項(xiàng)以上異常1. Plt.100109/L或進(jìn)行性下降（肝病、白血病血小板50109/L）或有2項(xiàng)以上血小板活化產(chǎn)物升高（-TG, PF4, TXB2，GMP-140）。2. 血漿Fibrinogen含量1.5g/L（白血病及其他惡性腫瘤1.8g/L，肝病4g/L。3. 3P(+)或血漿FDP20mg/L（

10、肝病FDP60mg/L），或D-Dimer升高。2021/10/23 星期六18實(shí)驗(yàn)室主要標(biāo)準(zhǔn)（續(xù)）4. PT時(shí)間縮短或延長(zhǎng)3s以上或呈動(dòng)態(tài)變化（肝病時(shí)PT延長(zhǎng)5s以上）。5. 周?chē)扑镽BC 2%。 對(duì)疑難病例、需另查：1. Plasminogen含量及活性降低。2. AT-III含量及活性降低（不適用于肝病）。3. 血漿因子VIII:C活性50%（肝病須具備）。2021/10/23 星期六19DIC實(shí)驗(yàn)室診斷最低標(biāo)準(zhǔn)(適于基層醫(yī)院)同時(shí)有下列三項(xiàng)以上異常 1. 血小板100109/L或進(jìn)行性下降。 2. 血漿Fibrinogen含量20mg/L。 4. PT縮短或延長(zhǎng)3s以上或呈動(dòng)態(tài)變化

11、 。 5. 周?chē)扑榧t細(xì)胞2%。2021/10/23 星期六20附：白血病合并DIC的實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)1. 血小板計(jì)數(shù)低于50109/L或進(jìn)行性下降，或有2項(xiàng)以上血漿血小板活化產(chǎn)物升高: -TG； PF4； TXB2； GMP-140。2. 血漿Fibrinogen含量20mg/L或D-Dimer水平升高。4. PT縮短或延長(zhǎng)3s以上或呈動(dòng)態(tài)變化。5. Plasminogen含量及活性降低。2021/10/23 星期六21附：肝病合并DIC的實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)1. 血小板50109/L或有2項(xiàng)以上血漿血小板活化產(chǎn)物升高: -TG； PF4； TXB2； GMP-140。2. 血漿Fibrinogen含量1

12、.0g/L。3. 血漿FVIII:C活性60mg/L或D-Dimer水平升高。2021/10/23 星期六22慢性DIC在轉(zhuǎn)移癌、肝病、SLE、巨大血管瘤或死胎滯留綜合征等情況下，慢性持續(xù)或間歇性啟動(dòng)血管內(nèi)凝血引發(fā)的DIC。栓塞較出血常見(jiàn)。實(shí)驗(yàn)室：血小板數(shù)輕度減少。Fibrinogen正?；蛏?。PT、APTT可能正常。FDPs、D-Dimer升高。破碎RBC常見(jiàn)、但程度遜于TTP者。2021/10/23 星期六23Diagnostic algorithm for overt DIC - ASH 20021. Risk assessment: Does the patient have a u

13、nderlying disorder known to be associated with overt DIC? If yes, proceed. If no, do not use this algorithm.2. Order global coagulation tests (platelet count, prothrombin time PT, fibrinogen, soluble fibrin monomers, or fibrin degradation products).3. Score global coagulation test results:platelet c

14、ount - ( 100 = 0, 100 = 1, 50 = 2)elevated fibrin-related marker (e.g., soluble fibrin - monomers/fibrin degradation products) (no increase = 0, moderate increase = 2, strong increase = 3)prolonged prothrombin time - ( 3 but 6 sec. = 2)fibrinogen level - ( 1.0 g/L = 0, 1.0 g/L = 1)4. Calculate score

15、. -5. If 5: compatible with overt DIC; repeat scoring daily. If 120分鐘。當(dāng)Fg1.0g/L時(shí)可有假陽(yáng)性。ELT變化的意義：ELT縮短：見(jiàn)于纖溶亢進(jìn)（原發(fā)或繼發(fā)）。ELT延長(zhǎng)：表明纖溶活性減低，可見(jiàn)于血栓前狀態(tài)或血栓性疾病。2021/10/23 星期六26DIC與重癥肝病的鑒別2021/10/23 星期六27DIC與TTP鑒別2021/10/23 星期六28DIC伴原發(fā)纖溶亢進(jìn)凝血和纖溶被同時(shí)激活，既Thrombin與Plasmin獨(dú)立生成。與DIC繼發(fā)纖溶鑒別困難，但DIC伴原發(fā)纖溶亢進(jìn)多發(fā)生于APL、熱休克、轉(zhuǎn)移性前列腺癌、

16、羊水栓塞。實(shí)驗(yàn)室：血小板減少。Fibrinogen下降。PT/APTT升高。血塊溶解時(shí)間縮短。ELT縮短。 D-Dimer升高， FDPs明顯升高。2021/10/23 星期六29原發(fā)性纖溶亢進(jìn)無(wú)DIC發(fā)生時(shí)出現(xiàn)的原發(fā)性纖維溶解。多數(shù)發(fā)生于溶栓治療中，可見(jiàn)于APL、前列腺癌、肝病和一些不明原因情況。實(shí)驗(yàn)室：血小板數(shù)正常。Fibrinogen下降。血塊溶解時(shí)間較短。ELT縮短。FDPs明顯增加。理論上D-Dimer應(yīng)該正常，但也可輕度升高。2021/10/23 星期六30DIC的治療常有爭(zhēng)議，無(wú)固定模式，應(yīng)個(gè)體化。治療DIC的基本原則：積極治療基礎(chǔ)疾??；加強(qiáng)支持治療。2021/10/23 星期六

17、31支持治療關(guān)于替代治療可能“火上加油”的說(shuō)法并無(wú)根據(jù)。對(duì)于血小板（2109/L）和Fibrinogen（30秒，一般情況惡化、出血增加，則應(yīng)停用肝素給予魚(yú)精蛋白中和體內(nèi)肝素。魚(yú)精蛋白1mg可中和肝素1mg。2021/10/23 星期六33纖溶抑制劑多數(shù)情況下纖溶抑制劑應(yīng)慎用，纖溶抑制劑阻斷DIC代償機(jī)能，妨礙組織灌注恢復(fù)。以下情況可考慮應(yīng)用纖溶抑制劑：某些伴纖溶亢進(jìn)的疾病(如APL、羊水栓塞、前列腺癌)；嚴(yán)重出血患者、替代治療無(wú)效，可在肝素抗凝基礎(chǔ)上給以纖溶抑制劑。2021/10/23 星期六34DIC分期、實(shí)驗(yàn)室、治療總結(jié)2021/10/23 星期六35APL伴DIC的處理ATRA治療為主。支持治療。有纖溶亢進(jìn)時(shí)可予纖溶抑制