干細胞移植與輸血太原

1、王保龍 安徽省立醫(yī)院 輸血(sh xu)科 異基因造血(zo xu)干細胞移植與輸血共五十七頁 內(nèi) 容異基因造血干細胞移植概述allo-HSCT的輸血allo-HSCT輸血相關(guān)疾病(jbng)及預(yù)防共五十七頁第一(dy)部分異基因造血干細胞移植(yzh)概述前 言異基因造血干細胞移植分類供體的選擇受體的預(yù)處理預(yù)處理對受體造血系統(tǒng)的影響共五十七頁造血干細胞移植是根治造血系統(tǒng)惡性疾病的主要手段(shudun)本質(zhì)是細胞治療干細胞移植是輸血的重要內(nèi)容外干采集由輸血科或血液中心/血站實施前 言共五十七頁第三十屆國際輸血年會把干細胞移植為代表的細胞治療(zhlio)列為今后輸血發(fā)展的重點方向國內(nèi)外輸血領(lǐng)

2、域把細胞治療放在重要位置前 言共五十七頁日本慶應(yīng)大學(xué)醫(yī)院(yyun)輸血科（細胞療法部）共五十七頁日本慶應(yīng)大學(xué)醫(yī)院輸血科開展的細胞治療(zhlio)工作共五十七頁本院輸血科開展的工作(gngzu) -細胞治療工作 外周血造血干細胞的采集及移植 自體外周血干細胞移植治療下肢(xizh)缺血性疾病 CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T細胞體外誘導(dǎo)擴增 DC腫瘤疫苗的研制共五十七頁本科近年三年細胞(xbo)治療工作 -發(fā)表論文1. A Role for Trichosanthin in the Expansion of CD4+CD25+ Regulatory T Cells. Scand J Immunol

3、，2010,71(4):258-662. Transforming growth factor-1-induced CD4+CD25+ regulatory T cells in vitro reverse and prevent a murine lupus-like syndrome of chronic graft-versus-host disease. Br J Dermatol, 2008,158(6):1197-12093. 應(yīng)用TGF-1從rhG-CSF動員的外周血采集物中誘導(dǎo)產(chǎn)生CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T細胞.中國(zhn u)輸血雜志，2009，22（2）：103-106共

4、五十七頁4. 轉(zhuǎn)染A549細胞總RNA的樹突狀細胞疫苗抗腫瘤效應(yīng)的體外研究.中國(zhn u)輸血雜志，2010，23(1)：19-245.粒細胞集落刺激因子誘導(dǎo)的供者外周血中兩種不同亞群樹突狀細胞免疫生物學(xué)特性的研究.中華微生物和免疫學(xué)雜志，2008，28(10)：873-8786. G-CSF動員的供體外周血樹突狀細胞免疫生物學(xué)特性的研究. 中國輸血雜志，2009，22（4）：264-268本科近年三年細胞治療工作 -發(fā)表(fbio)論文共五十七頁7. ABO血型不合供者外周血造血干細胞的采集及移植效果研究.中國輸血雜志，2009，22（7）：542-5458. CS-3000 PLUS

5、血細胞分離機采集37名供者外周血干細 胞效果的分析.中國輸血雜志，2008，21（2）：124-126 9.自體外周血干細胞移植在下肢缺血性疾病中的應(yīng)用.臨床輸血與檢驗，2008，10（3）：236-23910.臍帶血CD34+細胞體外誘導(dǎo)(yudo)成血管內(nèi)皮細胞.安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2006，41（4）：368-376本科近年(jn nin)三年細胞治療工作 -發(fā)表論文共五十七頁異基因造血(zo xu)干細胞移植分類 -根據(jù)造血(zo xu)干細胞來源分類骨髓移植 （最早的干細胞移植）動員的外周血造血干細胞移植（上世紀90年代）臍血造血干細胞移植 （上世紀90年代中期）共五十七頁異基因造血干

6、細胞移植(yzh)分類 -按ABO血型(xuxng)分類主要血型不合移植次要血型不合移植主次血型均不合移植ABO同型移植共五十七頁供體的選擇(xunz) 供、受體間主要組織相容性抗原配型 ABO 血型(xuxng)鑒定 目前ABO血型不合的移植約占1/3共五十七頁受體的預(yù)處理清髓性預(yù)處理 大劑量細胞毒性藥物+全身放療，常用CY + TBI減低(jind)強度預(yù)處理 低劑量細胞毒性藥物+免疫抑制劑，CY + BU預(yù)處理是保證干細胞植活的重要(zhngyo)手段共五十七頁預(yù)處理對受體造血(zo xu)系統(tǒng)的影響骨髓嚴重受抑，全血細胞減少，尤其是粒細胞和血小板均降至危險水平及時輸注有效血液成分是不可

7、缺少(qusho)的支持療法共五十七頁第二(d r)部分allo-HSCT的輸血(sh xu) 前 言基本原則共五十七頁異基因輸血（ABT ）能引起同種免疫(miny)ABT產(chǎn)生許多副作用供、受體ABO血型不合，輸血可能引起急性和遲發(fā)性溶血反應(yīng)甚至造成患者死亡安全(nqun)、有效輸血關(guān)系到移植的成?。∏把怨参迨唔撘浦?yzh)前免疫血液學(xué)評估移植后免疫血液學(xué)監(jiān)測依據(jù)血型抗原相容性規(guī)則，安全、科學(xué)的血液成分輸注基本(jbn)原則共五十七頁 供、受體ABO血型鑒定（A型患者應(yīng)進一步做A1和A2亞型測定(cdng)） 供、受體紅細胞表型分析：Rh(D,C,E,c,e）、Kell(K)，F(xiàn)ya,F

8、yb,Jka,Jkb,S,s等移植前免疫(miny)血液學(xué)評估 法國骨髓移植協(xié)會推薦共五十七頁 供、受體血漿/血清抗紅細胞抗體篩選， 陽性者應(yīng)進一步作抗體特異性分析(fnx)和效價測定供、受體主、次側(cè)交叉配血（非必須）移植(yzh)前免疫血液學(xué)評估 法國骨髓移植協(xié)會推薦共五十七頁抗紅細胞抗體測定和抗體特異性分析 DAT和放散試驗上述(shngsh)試驗在移植后0-15天內(nèi)每周做2次，15-30天每周1次移植(yzh)后免疫血液學(xué)監(jiān)測 法國骨髓移植協(xié)會推薦共五十七頁血紅蛋白測定 如血紅蛋白達不到預(yù)期增加值或24h內(nèi)血紅蛋白丟失(dis)2g以上應(yīng)懷疑發(fā)生了溶血反應(yīng)（需通過DAT、放散試驗等免疫血

9、液學(xué)試驗證實）白細胞和血小板計數(shù) 移植(yzh)后免疫血液學(xué)監(jiān)測 急性溶血反應(yīng)需用類固醇激素、利尿或紅細胞/全血置換等方法治療法國骨髓移植協(xié)會推薦共五十七頁血液(xuy)成分輸注 移植后受體血型抗原、抗體(kngt)的特點 依據(jù)血型相容性規(guī)則： 紅細胞輸注血小板輸注粒細胞輸注共五十七頁移植物來源的供體紅細胞供體干細胞源紅細胞（供者型血型出現(xiàn)在移植后22-42天，約需80天才能完全轉(zhuǎn)變(zhunbin)）患者本身的紅細胞移植后受體血型(xuxng)抗原、抗體特點受體體內(nèi)供、受體紅細胞并存共五十七頁過客淋巴細胞產(chǎn)生的供體型血型抗體干細胞植活后產(chǎn)生的供體源B細胞分泌的供體型血型抗體（1-3周）患者既

10、往產(chǎn)生的血血型抗體（40天甚至(shnzh)更長時間消失）移植后受體血型抗原、抗體(kngt)特點受體體內(nèi)供、受體血型抗體并存共五十七頁 Hb80g/L應(yīng)輸注紅細胞，一般應(yīng)維持紅細胞壓積（HCT）在30%左右術(shù)后應(yīng)監(jiān)測血型變化來指導(dǎo)輸血 輸注總原則(yunz)是依據(jù)ABO血型相容性規(guī)則輸注與受者當(dāng)前的血型和凝集素相合的紅細胞成分紅細胞輸注 共五十七頁受體血型O供體血型AB ABOOOaObOabAOaAOabAbOaOabBObOabBBaObOabABOabAbBaABOabOabAbOabBa 紅細胞輸血(sh xu)ABO血型相容性規(guī)則 注：ab指不含溶血性抗-A、抗-B抗體。當(dāng)有多種選

11、擇(xunz)時，按排列順序選擇(xunz)共五十七頁ABO血型(xuxng)不合allo-HSCT輸血策略 移植時期主要血液成分主側(cè)不合次側(cè)不合主次側(cè)均不合早期紅細胞受者型或O型供者型或O型O型早期粒細胞受者型或O型供者型或O型O型早期血小板供者型或AB型受者型或AB型AB型早期血漿供者型或AB型受者型或AB型AB型后期（完全轉(zhuǎn)變?yōu)楣┱哐停┭撼煞州斪⑴c供者同型血液成分，或者根據(jù)病人體內(nèi)抗A和/或抗B效價選擇相應(yīng)血液制劑相容性輸血(sh xu)，避免溶血反應(yīng)共五十七頁除了ABO血型(xuxng)外，Rh 和K血型抗原也應(yīng)考慮 RhD陰性患者應(yīng)輸RhD陰性紅細胞，如果條件允許，所輸紅細胞Cc

12、Ee抗原應(yīng)與供、受體均相合 K陰性患者應(yīng)接受相應(yīng)抗原陰性紅細胞輸血 紅細胞輸注 共五十七頁紅細胞輸血(sh xu)CcEe相容性規(guī)則 a 受體血漿中不含針對(zhndu)供體紅細胞抗原的抗體；b 如果c-紅細胞難以獲得，可選用c+紅細胞；c 如果E+e-紅細胞難以獲得，可選用E+e+紅細胞；表示不需考慮。共五十七頁有條件(tiojin)時輸注與供、受體 CcEe均相容的紅細胞總原則是輸注與供CcEe相容的紅細胞紅細胞輸注 共五十七頁 對紅細胞進行白細胞過濾和輻照，預(yù)防(yfng) TA-GVHD 篩選CMV抗體陰性的獻血者紅細胞輸注 共五十七頁血小板計數(shù)(j sh) 20109/L時，應(yīng)及時輸

13、注機采或手工分濃縮血小板。血小板輸注 共五十七頁血型轉(zhuǎn)換過程中，應(yīng)根據(jù)患者ABO血型抗體效價水平來制定輸注輸血小板策略。供血者血型抗體效價8時, 可考慮(kol)輸注供者血型血小板, 否則應(yīng)輸注受者血型血小板 血小板輸注 共五十七頁反復(fù)輸注血小板會導(dǎo)致30%-70%的患者發(fā)生(fshng)血小板輸注無效，可通過輸注濾除白細胞的血小板來預(yù)防。血小板輸注 共五十七頁與PPC相比，輸注SDAP后BPC、CCI顯著增高，但在預(yù)防(yfng)出血效果上兩者無差異。血小板輸注 共五十七頁粒細胞輸注會給患者帶來許多副作用，近年來，由于應(yīng)用抗生素、丙種球蛋白以及粒細胞集落刺激因子(ynz)（G-CSF）能夠有

14、效控制感染，粒細胞輸注已不多見。粒細胞輸注 共五十七頁allo-HSCT輸血(sh xu)相關(guān)疾病及預(yù)防第三(d sn)部分共五十七頁allo-HSCT輸血相關(guān)(xinggun)疾病 ABO血型不合(bh)相關(guān)的allo-HSCT并發(fā)癥TA-GVHD巨細胞病毒感染血小板輸注無效共五十七頁 溶血反應(yīng) 紅系造血延遲(ynch) PRCA （純紅細胞再生障礙性貧血）ABO血型不合(bh)相關(guān)的allo-HSCT并發(fā)癥共五十七頁 ABO血型主要不合的移植(yzh)，移植(yzh)后患者殘留的抗-A和抗-B可破壞供者移植物 /或干細胞來源的紅細胞，發(fā)生溶血反應(yīng)。溶血(rn xu)反應(yīng)共五十七頁 ABO血

15、型次要不合的移植，移植后供體來源的血型抗體能識別受體殘存紅細胞表面相應(yīng)血型抗原(kngyun)引起溶血反應(yīng) 。溶血(rn xu)反應(yīng)共五十七頁 MTX是B淋巴細胞毒性藥物，抑制B淋巴細胞增殖，移植后MTX治療可顯著減低遲發(fā)型溶血(rn xu)反應(yīng)的發(fā)生率。溶血(rn xu)反應(yīng)共五十七頁 見于ABO血型主要不合的造血(zo xu)干細胞移植（ 受體殘存的紅細胞凝集素會影響紅系造血的恢復(fù)） PRCA 發(fā)生率約為20%，最常見于A供O的移植病例 受體血清中不規(guī)則抗體也可引起PRCA造血(zo xu)延遲及PRCA共五十七頁 移植前血漿置換降低受體凝集素水平可預(yù)防造血延遲術(shù)后通過反復(fù)(fnf)置換受

16、體血漿中的凝集素可加快造血恢復(fù)輸注相應(yīng)抗原陰性紅細胞 造血(zo xu)延遲及PRCA共五十七頁移植后受體處于免疫缺陷狀態(tài)，輸血可誘發(fā)(yuf)TA-GVHDTA-GVHD發(fā)病及嚴重程度與輸入的具有活性的淋巴細胞數(shù)量有關(guān)，臨床上使用的血液制品淋巴細胞的數(shù)量一般在2109/L以上, 容易誘發(fā)TA-GVHDTA-GVHD共五十七頁TA-GVHD目前最有效的預(yù)防措施是輸血前對血制品進行輻照（25-30Gy的輻照劑量），以滅活淋巴細胞 照射后紅細胞釋放鉀離子造成血鉀升高，應(yīng)使用降血鉀的藥物應(yīng)避免親屬(qnsh)供血及輸注新鮮全血。共五十七頁巨細胞病毒感染CMV感染非常普遍，正常人約95%感染過CMV若

17、移植患者本身存在隱性感染，移植后由于(yuy)免疫功能缺陷，潛伏的CMV就會被激活而進入活動期CMV陰性受體輸CMV陽性血液會導(dǎo)致CMV原發(fā)感染共五十七頁巨細胞病毒感染 CMV感染以間質(zhì)性肺炎、肝炎(n yn)、消化道癥狀表現(xiàn)為主 CMV感染會誘導(dǎo)GVHD的發(fā)生、加劇其嚴重程度，嚴重的可造成干細胞植入失敗共五十七頁巨細胞病毒感染 應(yīng)選擇CMV血清學(xué)陰性的移植(yzh)供體和CMV血清學(xué)陰性的供血者 白細胞是CMV的載體，應(yīng)輸注去除白細胞的血制品共五十七頁血小板輸注無效(wxio) 基礎(chǔ)性疾病引起的血小板減少 GVHD造成受體血管內(nèi)皮細胞破壞，增加血小板粘附、聚集導(dǎo)致的血小板數(shù)量(shling)

18、減少均可引起出血共五十七頁血小板輸注無效(wxio) 為了預(yù)防致死性出血，移植后通常需要反復(fù)多次輸注血小板，這就增加了產(chǎn)生HLA抗體和血小板特異性抗體（HPA）的幾率(j l)，引起血小板輸注無效共五十七頁血小板輸注無效(wxio) 臨床現(xiàn)使用白細胞過濾器去除血小板中的白細胞，降低HLA抗體引發(fā)(yn f)的同種免疫共五十七頁血小板輸注無效(wxio) 條件(tiojin)允許的情況下建議做HLA分型和HPA分型，選擇輸注HPA相合、HLA-類抗原相合或半相合血小板。共五十七頁謝 謝 ! 臨床輸血與檢驗歡迎(hunyng)投稿！共五十七頁內(nèi)容摘要王保龍。造血干細胞移植是根治造血系統(tǒng)惡性疾病的主要