干細(xì)胞移植與輸血太原

1、王保龍 安徽省立醫(yī)院 輸血(sh xu)科 異基因造血(zo xu)干細(xì)胞移植與輸血共五十七頁(yè) 內(nèi) 容異基因造血干細(xì)胞移植概述allo-HSCT的輸血allo-HSCT輸血相關(guān)疾病(jbng)及預(yù)防共五十七頁(yè)第一(dy)部分異基因造血干細(xì)胞移植(yzh)概述前 言異基因造血干細(xì)胞移植分類供體的選擇受體的預(yù)處理預(yù)處理對(duì)受體造血系統(tǒng)的影響共五十七頁(yè)造血干細(xì)胞移植是根治造血系統(tǒng)惡性疾病的主要手段(shudun)本質(zhì)是細(xì)胞治療干細(xì)胞移植是輸血的重要內(nèi)容外干采集由輸血科或血液中心/血站實(shí)施前 言共五十七頁(yè)第三十屆國(guó)際輸血年會(huì)把干細(xì)胞移植為代表的細(xì)胞治療(zhlio)列為今后輸血發(fā)展的重點(diǎn)方向國(guó)內(nèi)外輸血領(lǐng)

2、域把細(xì)胞治療放在重要位置前 言共五十七頁(yè)日本慶應(yīng)大學(xué)醫(yī)院(yyun)輸血科（細(xì)胞療法部）共五十七頁(yè)日本慶應(yīng)大學(xué)醫(yī)院輸血科開展的細(xì)胞治療(zhlio)工作共五十七頁(yè)本院輸血科開展的工作(gngzu) -細(xì)胞治療工作 外周血造血干細(xì)胞的采集及移植 自體外周血干細(xì)胞移植治療下肢(xizh)缺血性疾病 CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞體外誘導(dǎo)擴(kuò)增 DC腫瘤疫苗的研制共五十七頁(yè)本科近年三年細(xì)胞(xbo)治療工作 -發(fā)表論文1. A Role for Trichosanthin in the Expansion of CD4+CD25+ Regulatory T Cells. Scand J Immunol

3、，2010,71(4):258-662. Transforming growth factor-1-induced CD4+CD25+ regulatory T cells in vitro reverse and prevent a murine lupus-like syndrome of chronic graft-versus-host disease. Br J Dermatol, 2008,158(6):1197-12093. 應(yīng)用TGF-1從rhG-CSF動(dòng)員的外周血采集物中誘導(dǎo)產(chǎn)生CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞.中國(guó)(zhn u)輸血雜志，2009，22（2）：103-106共

4、五十七頁(yè)4. 轉(zhuǎn)染A549細(xì)胞總RNA的樹突狀細(xì)胞疫苗抗腫瘤效應(yīng)的體外研究.中國(guó)(zhn u)輸血雜志，2010，23(1)：19-245.粒細(xì)胞集落刺激因子誘導(dǎo)的供者外周血中兩種不同亞群樹突狀細(xì)胞免疫生物學(xué)特性的研究.中華微生物和免疫學(xué)雜志，2008，28(10)：873-8786. G-CSF動(dòng)員的供體外周血樹突狀細(xì)胞免疫生物學(xué)特性的研究. 中國(guó)輸血雜志，2009，22（4）：264-268本科近年三年細(xì)胞治療工作 -發(fā)表(fbio)論文共五十七頁(yè)7. ABO血型不合供者外周血造血干細(xì)胞的采集及移植效果研究.中國(guó)輸血雜志，2009，22（7）：542-5458. CS-3000 PLUS

5、血細(xì)胞分離機(jī)采集37名供者外周血干細(xì) 胞效果的分析.中國(guó)輸血雜志，2008，21（2）：124-126 9.自體外周血干細(xì)胞移植在下肢缺血性疾病中的應(yīng)用.臨床輸血與檢驗(yàn)，2008，10（3）：236-23910.臍帶血CD34+細(xì)胞體外誘導(dǎo)(yudo)成血管內(nèi)皮細(xì)胞.安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，41（4）：368-376本科近年(jn nin)三年細(xì)胞治療工作 -發(fā)表論文共五十七頁(yè)異基因造血(zo xu)干細(xì)胞移植分類 -根據(jù)造血(zo xu)干細(xì)胞來源分類骨髓移植 （最早的干細(xì)胞移植）動(dòng)員的外周血造血干細(xì)胞移植（上世紀(jì)90年代）臍血造血干細(xì)胞移植 （上世紀(jì)90年代中期）共五十七頁(yè)異基因造血干

6、細(xì)胞移植(yzh)分類 -按ABO血型(xuxng)分類主要血型不合移植次要血型不合移植主次血型均不合移植ABO同型移植共五十七頁(yè)供體的選擇(xunz) 供、受體間主要組織相容性抗原配型 ABO 血型(xuxng)鑒定 目前ABO血型不合的移植約占1/3共五十七頁(yè)受體的預(yù)處理清髓性預(yù)處理 大劑量細(xì)胞毒性藥物+全身放療，常用CY + TBI減低(jind)強(qiáng)度預(yù)處理 低劑量細(xì)胞毒性藥物+免疫抑制劑，CY + BU預(yù)處理是保證干細(xì)胞植活的重要(zhngyo)手段共五十七頁(yè)預(yù)處理對(duì)受體造血(zo xu)系統(tǒng)的影響骨髓嚴(yán)重受抑，全血細(xì)胞減少，尤其是粒細(xì)胞和血小板均降至危險(xiǎn)水平及時(shí)輸注有效血液成分是不可

7、缺少(qusho)的支持療法共五十七頁(yè)第二(d r)部分allo-HSCT的輸血(sh xu) 前 言基本原則共五十七頁(yè)異基因輸血（ABT ）能引起同種免疫(miny)ABT產(chǎn)生許多副作用供、受體ABO血型不合，輸血可能引起急性和遲發(fā)性溶血反應(yīng)甚至造成患者死亡安全(nqun)、有效輸血關(guān)系到移植的成敗！前言共五十七頁(yè)移植(yzh)前免疫血液學(xué)評(píng)估移植后免疫血液學(xué)監(jiān)測(cè)依據(jù)血型抗原相容性規(guī)則，安全、科學(xué)的血液成分輸注基本(jbn)原則共五十七頁(yè) 供、受體ABO血型鑒定（A型患者應(yīng)進(jìn)一步做A1和A2亞型測(cè)定(cdng)） 供、受體紅細(xì)胞表型分析：Rh(D,C,E,c,e）、Kell(K)，F(xiàn)ya,F

8、yb,Jka,Jkb,S,s等移植前免疫(miny)血液學(xué)評(píng)估 法國(guó)骨髓移植協(xié)會(huì)推薦共五十七頁(yè) 供、受體血漿/血清抗紅細(xì)胞抗體篩選， 陽(yáng)性者應(yīng)進(jìn)一步作抗體特異性分析(fnx)和效價(jià)測(cè)定供、受體主、次側(cè)交叉配血（非必須）移植(yzh)前免疫血液學(xué)評(píng)估 法國(guó)骨髓移植協(xié)會(huì)推薦共五十七頁(yè)抗紅細(xì)胞抗體測(cè)定和抗體特異性分析 DAT和放散試驗(yàn)上述(shngsh)試驗(yàn)在移植后0-15天內(nèi)每周做2次，15-30天每周1次移植(yzh)后免疫血液學(xué)監(jiān)測(cè) 法國(guó)骨髓移植協(xié)會(huì)推薦共五十七頁(yè)血紅蛋白測(cè)定 如血紅蛋白達(dá)不到預(yù)期增加值或24h內(nèi)血紅蛋白丟失(dis)2g以上應(yīng)懷疑發(fā)生了溶血反應(yīng)（需通過DAT、放散試驗(yàn)等免疫血

9、液學(xué)試驗(yàn)證實(shí)）白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù) 移植(yzh)后免疫血液學(xué)監(jiān)測(cè) 急性溶血反應(yīng)需用類固醇激素、利尿或紅細(xì)胞/全血置換等方法治療法國(guó)骨髓移植協(xié)會(huì)推薦共五十七頁(yè)血液(xuy)成分輸注 移植后受體血型抗原、抗體(kngt)的特點(diǎn) 依據(jù)血型相容性規(guī)則： 紅細(xì)胞輸注血小板輸注粒細(xì)胞輸注共五十七頁(yè)移植物來源的供體紅細(xì)胞供體干細(xì)胞源紅細(xì)胞（供者型血型出現(xiàn)在移植后22-42天，約需80天才能完全轉(zhuǎn)變(zhunbin)）患者本身的紅細(xì)胞移植后受體血型(xuxng)抗原、抗體特點(diǎn)受體體內(nèi)供、受體紅細(xì)胞并存共五十七頁(yè)過客淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的供體型血型抗體干細(xì)胞植活后產(chǎn)生的供體源B細(xì)胞分泌的供體型血型抗體（1-3周）患者既

10、往產(chǎn)生的血血型抗體（40天甚至(shnzh)更長(zhǎng)時(shí)間消失）移植后受體血型抗原、抗體(kngt)特點(diǎn)受體體內(nèi)供、受體血型抗體并存共五十七頁(yè) Hb80g/L應(yīng)輸注紅細(xì)胞，一般應(yīng)維持紅細(xì)胞壓積（HCT）在30%左右術(shù)后應(yīng)監(jiān)測(cè)血型變化來指導(dǎo)輸血 輸注總原則(yunz)是依據(jù)ABO血型相容性規(guī)則輸注與受者當(dāng)前的血型和凝集素相合的紅細(xì)胞成分紅細(xì)胞輸注 共五十七頁(yè)受體血型O供體血型AB ABOOOaObOabAOaAOabAbOaOabBObOabBBaObOabABOabAbBaABOabOabAbOabBa 紅細(xì)胞輸血(sh xu)ABO血型相容性規(guī)則 注：ab指不含溶血性抗-A、抗-B抗體。當(dāng)有多種選

11、擇(xunz)時(shí)，按排列順序選擇(xunz)共五十七頁(yè)ABO血型(xuxng)不合allo-HSCT輸血策略 移植時(shí)期主要血液成分主側(cè)不合次側(cè)不合主次側(cè)均不合早期紅細(xì)胞受者型或O型供者型或O型O型早期粒細(xì)胞受者型或O型供者型或O型O型早期血小板供者型或AB型受者型或AB型AB型早期血漿供者型或AB型受者型或AB型AB型后期（完全轉(zhuǎn)變?yōu)楣┱哐停┭撼煞州斪⑴c供者同型血液成分，或者根據(jù)病人體內(nèi)抗A和/或抗B效價(jià)選擇相應(yīng)血液制劑相容性輸血(sh xu)，避免溶血反應(yīng)共五十七頁(yè)除了ABO血型(xuxng)外，Rh 和K血型抗原也應(yīng)考慮 RhD陰性患者應(yīng)輸RhD陰性紅細(xì)胞，如果條件允許，所輸紅細(xì)胞Cc

12、Ee抗原應(yīng)與供、受體均相合 K陰性患者應(yīng)接受相應(yīng)抗原陰性紅細(xì)胞輸血 紅細(xì)胞輸注 共五十七頁(yè)紅細(xì)胞輸血(sh xu)CcEe相容性規(guī)則 a 受體血漿中不含針對(duì)(zhndu)供體紅細(xì)胞抗原的抗體；b 如果c-紅細(xì)胞難以獲得，可選用c+紅細(xì)胞；c 如果E+e-紅細(xì)胞難以獲得，可選用E+e+紅細(xì)胞；表示不需考慮。共五十七頁(yè)有條件(tiojin)時(shí)輸注與供、受體 CcEe均相容的紅細(xì)胞總原則是輸注與供CcEe相容的紅細(xì)胞紅細(xì)胞輸注 共五十七頁(yè) 對(duì)紅細(xì)胞進(jìn)行白細(xì)胞過濾和輻照，預(yù)防(yfng) TA-GVHD 篩選CMV抗體陰性的獻(xiàn)血者紅細(xì)胞輸注 共五十七頁(yè)血小板計(jì)數(shù)(j sh) 20109/L時(shí)，應(yīng)及時(shí)輸

13、注機(jī)采或手工分濃縮血小板。血小板輸注 共五十七頁(yè)血型轉(zhuǎn)換過程中，應(yīng)根據(jù)患者ABO血型抗體效價(jià)水平來制定輸注輸血小板策略。供血者血型抗體效價(jià)8時(shí), 可考慮(kol)輸注供者血型血小板, 否則應(yīng)輸注受者血型血小板 血小板輸注 共五十七頁(yè)反復(fù)輸注血小板會(huì)導(dǎo)致30%-70%的患者發(fā)生(fshng)血小板輸注無效，可通過輸注濾除白細(xì)胞的血小板來預(yù)防。血小板輸注 共五十七頁(yè)與PPC相比，輸注SDAP后BPC、CCI顯著增高，但在預(yù)防(yfng)出血效果上兩者無差異。血小板輸注 共五十七頁(yè)粒細(xì)胞輸注會(huì)給患者帶來許多副作用，近年來，由于應(yīng)用抗生素、丙種球蛋白以及粒細(xì)胞集落刺激因子(ynz)（G-CSF）能夠有

14、效控制感染，粒細(xì)胞輸注已不多見。粒細(xì)胞輸注 共五十七頁(yè)allo-HSCT輸血(sh xu)相關(guān)疾病及預(yù)防第三(d sn)部分共五十七頁(yè)allo-HSCT輸血相關(guān)(xinggun)疾病 ABO血型不合(bh)相關(guān)的allo-HSCT并發(fā)癥TA-GVHD巨細(xì)胞病毒感染血小板輸注無效共五十七頁(yè) 溶血反應(yīng) 紅系造血延遲(ynch) PRCA （純紅細(xì)胞再生障礙性貧血）ABO血型不合(bh)相關(guān)的allo-HSCT并發(fā)癥共五十七頁(yè) ABO血型主要不合的移植(yzh)，移植(yzh)后患者殘留的抗-A和抗-B可破壞供者移植物 /或干細(xì)胞來源的紅細(xì)胞，發(fā)生溶血反應(yīng)。溶血(rn xu)反應(yīng)共五十七頁(yè) ABO血

15、型次要不合的移植，移植后供體來源的血型抗體能識(shí)別受體殘存紅細(xì)胞表面相應(yīng)血型抗原(kngyun)引起溶血反應(yīng) 。溶血(rn xu)反應(yīng)共五十七頁(yè) MTX是B淋巴細(xì)胞毒性藥物，抑制B淋巴細(xì)胞增殖，移植后MTX治療可顯著減低遲發(fā)型溶血(rn xu)反應(yīng)的發(fā)生率。溶血(rn xu)反應(yīng)共五十七頁(yè) 見于ABO血型主要不合的造血(zo xu)干細(xì)胞移植（ 受體殘存的紅細(xì)胞凝集素會(huì)影響紅系造血的恢復(fù)） PRCA 發(fā)生率約為20%，最常見于A供O的移植病例 受體血清中不規(guī)則抗體也可引起PRCA造血(zo xu)延遲及PRCA共五十七頁(yè) 移植前血漿置換降低受體凝集素水平可預(yù)防造血延遲術(shù)后通過反復(fù)(fnf)置換受

16、體血漿中的凝集素可加快造血恢復(fù)輸注相應(yīng)抗原陰性紅細(xì)胞 造血(zo xu)延遲及PRCA共五十七頁(yè)移植后受體處于免疫缺陷狀態(tài)，輸血可誘發(fā)(yuf)TA-GVHDTA-GVHD發(fā)病及嚴(yán)重程度與輸入的具有活性的淋巴細(xì)胞數(shù)量有關(guān)，臨床上使用的血液制品淋巴細(xì)胞的數(shù)量一般在2109/L以上, 容易誘發(fā)TA-GVHDTA-GVHD共五十七頁(yè)TA-GVHD目前最有效的預(yù)防措施是輸血前對(duì)血制品進(jìn)行輻照（25-30Gy的輻照劑量），以滅活淋巴細(xì)胞 照射后紅細(xì)胞釋放鉀離子造成血鉀升高，應(yīng)使用降血鉀的藥物應(yīng)避免親屬(qnsh)供血及輸注新鮮全血。共五十七頁(yè)巨細(xì)胞病毒感染CMV感染非常普遍，正常人約95%感染過CMV若

17、移植患者本身存在隱性感染，移植后由于(yuy)免疫功能缺陷，潛伏的CMV就會(huì)被激活而進(jìn)入活動(dòng)期CMV陰性受體輸CMV陽(yáng)性血液會(huì)導(dǎo)致CMV原發(fā)感染共五十七頁(yè)巨細(xì)胞病毒感染 CMV感染以間質(zhì)性肺炎、肝炎(n yn)、消化道癥狀表現(xiàn)為主 CMV感染會(huì)誘導(dǎo)GVHD的發(fā)生、加劇其嚴(yán)重程度，嚴(yán)重的可造成干細(xì)胞植入失敗共五十七頁(yè)巨細(xì)胞病毒感染 應(yīng)選擇CMV血清學(xué)陰性的移植(yzh)供體和CMV血清學(xué)陰性的供血者 白細(xì)胞是CMV的載體，應(yīng)輸注去除白細(xì)胞的血制品共五十七頁(yè)血小板輸注無效(wxio) 基礎(chǔ)性疾病引起的血小板減少 GVHD造成受體血管內(nèi)皮細(xì)胞破壞，增加血小板粘附、聚集導(dǎo)致的血小板數(shù)量(shling)

18、減少均可引起出血共五十七頁(yè)血小板輸注無效(wxio) 為了預(yù)防致死性出血，移植后通常需要反復(fù)多次輸注血小板，這就增加了產(chǎn)生HLA抗體和血小板特異性抗體（HPA）的幾率(j l)，引起血小板輸注無效共五十七頁(yè)血小板輸注無效(wxio) 臨床現(xiàn)使用白細(xì)胞過濾器去除血小板中的白細(xì)胞，降低HLA抗體引發(fā)(yn f)的同種免疫共五十七頁(yè)血小板輸注無效(wxio) 條件(tiojin)允許的情況下建議做HLA分型和HPA分型，選擇輸注HPA相合、HLA-類抗原相合或半相合血小板。共五十七頁(yè)謝 謝 ! 臨床輸血與檢驗(yàn)歡迎(hunyng)投稿！共五十七頁(yè)內(nèi)容摘要王保龍。造血干細(xì)胞移植是根治造血系統(tǒng)惡性疾病的主要