膽管癌外科治療

1、膽管癌外科治療概 述 / 定義：發(fā)生于肝外膽管(含左右肝管主干至膽總管下端)惡性腫瘤的總稱。不包括肝內(nèi)膽管癌、肝臟膽管細(xì)胞癌、膽囊癌、乏特壺腹癌。發(fā)生部位： 上段膽管癌 中段膽管癌 下段膽管癌源于膽管上皮的惡性腫瘤膽管癌含肝內(nèi)、肝外膽管癌侵及肝門部膽管 爭(zhēng)論流行病學(xué)資料 = 3,000 = 6,900 = 15,000 = 10% = 20% = 30% = 30%60s 70s , , 3/2 手術(shù)切除率 10%病因?qū)W資料病因未明 多病因 高危因素： 膽管結(jié)石 膽道蛔蟲 膽管炎 癌 中華分枝睪吸蟲 先天性膽管囊狀擴(kuò)張癥 癌 癌變率達(dá)2.515 膽管癌治療與臨床指南美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)歐洲腫瘤醫(yī)學(xué)會(huì)

2、英國(guó)肝臟病協(xié)會(huì)其他 指南與膽管癌外科治療臨床指南是臨床實(shí)踐的重要指導(dǎo) 同時(shí)要注意：它來源于臨床實(shí)踐 是基于臨床證據(jù) 為臨床需要效勞臨床外科診治實(shí)踐中，仍存在很多問題，需要不斷的探索、完善，積極的反響。病歷摘要患者女性，63歲，48 ，162 發(fā)現(xiàn)皮膚鞏膜黃染4天入院 患者4天前無(wú)誘因出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，皮膚瘙癢，尿色加深，大便顏色變淺。無(wú)發(fā)熱寒戰(zhàn)，無(wú)惡心嘔吐，腹痛腹脹腹瀉。 近1月來飲食欠佳，體重下降不明顯。既往史：高血壓病38年，口服纈沙坦控制血壓，無(wú)手術(shù)外傷過敏史查 體 T 36.7 P84次/分 R20次/分 160/100 神清，皮膚鞏膜明顯黃染，雙肺呼吸音粗，未問及干濕羅音，心律整齊。

3、 腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未及，s征-，腹未及包塊，移動(dòng)性濁音-，腸鳴音正常。實(shí)驗(yàn)室檢查 7.34 67.0% 110 336 167 245 112 91 265.60 215.50 50.10 195 19.32 125 正常 0.94 32.8s K 電解質(zhì)正常腹部B超 近肝門處肝總管附近可見3.1X2.1中強(qiáng)回聲。肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。膽囊、膽總管未顯示0.94 32.8s 非特異性指標(biāo)2022/7/262022/7/26動(dòng)脈期靜脈期實(shí)質(zhì)期2022/7/26動(dòng)脈期靜脈期全腹強(qiáng)化 202105092022/7/26影像學(xué)表現(xiàn)平掃：肝總管密度增高，肝左葉萎縮，肝、不規(guī)那么低密度腫塊

4、，密度不均，與正常肝組織分界不清，無(wú)假包膜。腫瘤周邊膽管明顯擴(kuò)張。強(qiáng)化：肝總管和肝、病變動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化，隨時(shí)間延長(zhǎng)，病灶強(qiáng)化程度逐漸增強(qiáng)。影像學(xué)診斷混合型肝膽管細(xì)胞癌肝外+肝內(nèi)病例12022/7/26鑒別診斷肝細(xì)胞癌：腫塊可見假包膜，增強(qiáng)后動(dòng)脈期腫塊內(nèi)見斑片狀明顯強(qiáng)化，門脈期病灶內(nèi)比照劑開場(chǎng)消退，密度減低，延遲期腫塊呈低密度灶。強(qiáng)化特點(diǎn)為“快進(jìn)快出型。腫瘤一般不侵犯肝外膽管。 病例12022/7/262021051320210513 左右肝管及分支明顯擴(kuò)張。肝段肝門水平可見團(tuán)塊異常信號(hào)，T12均為等信號(hào)，大小約4.0*2.6。 提示肝門區(qū)占位，考慮膽管癌可能，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。膽管癌的診斷與評(píng)估臨

5、床診斷輔助檢查膽管癌分型和分期 分型分期的目的 判斷預(yù)后病理組織類型、全身、年齡 評(píng)估手術(shù)時(shí)機(jī) 確定手術(shù)方案 梗阻性黃疸 肝門部膽管癌 高血壓病分型分期2021 分期(2021 7)T 腫瘤不能評(píng)估 T0:無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù) ：原位癌； T1：腫瘤局限在膽管組織內(nèi) T2：腫瘤超出膽管壁 T3：腫瘤侵犯肝、胰腺 和/或單側(cè)門靜脈分支(左或右),或肝動(dòng)脈(左或右) T4:腫瘤侵犯以下任何一個(gè)部位:門靜脈主干或雙側(cè)分支,肝固有動(dòng)脈,或周邊構(gòu)造,如結(jié)腸,胃,十二指腸,或腹壁。 N 區(qū)域淋巴結(jié) 區(qū)域淋巴結(jié)不能評(píng)估 N0 沒有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M 遠(yuǎn)外轉(zhuǎn)移 不能評(píng)估 M0 沒有轉(zhuǎn)移 M1

6、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 臨床分期 0期 0M0 期 T1N0M0 期 T2N0M0 期 T3N0M0 期 T1N1M0，T2N1M03N1M0 期 T2N2M0，T3N1M0，T4N0M0 期 T4任何0 期 任何T任何1膽管癌分期分型 1975 I型 腫瘤位于肝總管，未侵犯集合部型 腫瘤已累及集合部未侵犯左右肝管a型 腫瘤已侵犯右肝管b型 腫瘤已侵犯左肝管型 腫瘤已侵犯左右肝管分型I型 膽管分叉部以下型 侵及膽管分叉部型 擴(kuò)展侵及右肝管型 擴(kuò)展侵及左肝管型 擴(kuò)延侵及左右肝膽管以膽管腫瘤的近端侵襲水平為基準(zhǔn)，用于外科治療的定位分型 型型型型abI 型型型型或型的根治性切除率明顯高于I型與型，其預(yù)后也較好。

7、根治切除率 5年生存率I型 33% 0%型 50% 0% 型 63% 48%型 59% 40%型 72% 34% (1999;230:808)分型與手術(shù)預(yù)后關(guān)系 型術(shù)后局部癌復(fù)發(fā)率高達(dá)76%肝門切除的根治切除率僅29%，明顯低于肝切除術(shù)(61%)、肝移植+局部胰十二指腸切除術(shù)(93%) 型組無(wú)一生存達(dá)5年者 ( 1999;230:808)預(yù)后判斷肝門膽管癌根治性切除術(shù)后5年生存率已達(dá)20-40 遠(yuǎn)端膽管癌根治性切除術(shù)后5年生存率已達(dá)37姑息性治療后平均生存期1年全身狀態(tài)差不能承受大手術(shù)者病灶需行肝葉切除但肝功能差或原患有肝病不能承受肝葉切除者癌腫同時(shí)侵襲雙側(cè)肝膽管達(dá)級(jí)分支者癌腫侵襲門靜脈主干者

8、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移達(dá)N2者并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者( H. 7(1):55-66, 2000)膽管癌能否手術(shù) 手術(shù)禁忌癥有無(wú)腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈等動(dòng)脈廣泛受侵。是否肝固有動(dòng)脈及左右肝動(dòng)脈受侵犯？ 無(wú)腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈受侵。肝固有動(dòng)脈及左右肝動(dòng)脈受侵犯？是否腫瘤侵及門靜脈？ 未侵及門靜脈主干及右支本例膽管癌術(shù)前評(píng)估膽管癌手術(shù)治療手術(shù)方式的選擇？手術(shù)中的幾個(gè)問題聯(lián)合肝臟局部切除聯(lián)合肝血管切除內(nèi)外引流肝移植手術(shù)并發(fā)癥 爭(zhēng)論：術(shù)前減黃肝門膽管癌患者術(shù)前獲得雙側(cè)肝內(nèi)膽管的充分引流相對(duì)困難,減黃易導(dǎo)致逆行感染并增加并發(fā)癥發(fā)生率,減黃后膽管擴(kuò)張緩解造成手術(shù)吻合操作困難 ( 2021)爭(zhēng)論：術(shù)前減黃 J(2

9、005 回憶)認(rèn)為經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術(shù)可以很好的改善患者術(shù)前一般情況，提高手術(shù)切除率當(dāng)總膽紅素400 時(shí)，手術(shù)前考慮先行 減黃， 周后再手術(shù)，可明顯降低術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率 剖腹探查肝臟腹腔局部粘連，膽囊空虛張力小，肝臟呈嚴(yán)重瘀膽表現(xiàn)，腹腔、小腸結(jié)腸及網(wǎng)膜未見腫瘤轉(zhuǎn)移。肝門部可觸及質(zhì)硬腫塊，2*3.5*4大小。腫瘤侵及左右肝管會(huì)合部及左肝管、門靜脈左支。 左右肝動(dòng)脈分叉處受腫瘤侵犯，右肝動(dòng)脈質(zhì)地硬，無(wú)血流搏動(dòng)。左半肝及肝門部膽管癌切除聯(lián)合肝動(dòng)脈切除膽囊切除膽管空腸內(nèi)引流術(shù)：下一步如何處理？手術(shù)方式選擇 1954 膽管癌局部切除1965 報(bào)告13例分化良好腺癌報(bào)道1973 ；1979 聯(lián)合肝

10、葉切除治療肝門部膽管癌1988 聯(lián)合肝葉,血管及尾葉功除1988 16例原位肝移植術(shù)1994 ；1996 原位肝移植并手術(shù)治療 型肝門膽管癌肝門膽管癌外科治療變遷肝門部膽管癌轉(zhuǎn)移生長(zhǎng)模式主要是腫瘤細(xì)胞向膽管壁、 肝實(shí)質(zhì)、膽管周圍血管結(jié)締組織及淋巴結(jié)侵犯和浸潤(rùn)，甚至可達(dá)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié) 手術(shù)切除方法包括切除肝外膽管、廣泛清掃肝十二指腸韌帶上的纖維脂肪神經(jīng)淋巴組織，骨骼化肝十二指腸韌帶上血管，必要時(shí)切除一側(cè)肝葉( 包括尾狀葉) ，甚至包括擴(kuò)大的肝葉切除胰十二指腸切除術(shù)等 肝門膽管癌外科治療變遷有文獻(xiàn)報(bào)道，肝門膽管癌一旦侵及周圍組織，肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可達(dá)48，故而對(duì)于根治性切除術(shù)，實(shí)現(xiàn)肝

11、十二指腸韌帶“骨骼化是必要的。由于尾葉的特殊解剖位置及膽管開口與集合部的特點(diǎn)，有學(xué)者認(rèn)為在根治性手術(shù)中，尾葉切除是必要的，盡管對(duì)于I、型患者手術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜和困難。伴有血管侵犯者，盡管局部患者可行受侵血管切除、吻合術(shù)，但在其是否能夠真正延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間以及是否帶來較高并發(fā)癥的發(fā)生率及術(shù)后死亡率等方面，爭(zhēng)議較大。目前多數(shù)學(xué)者主張不宜盲目的擴(kuò)大根治范圍，聯(lián)合臟器切除多個(gè)肝段、胰十二指腸切除等似乎并不能改善患者的生存時(shí)間和生存質(zhì)量，而并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后死亡率確有顯著增加，或者認(rèn)為至少利弊是相互抵銷的。膽管癌外科治療爭(zhēng)論聯(lián)合肝動(dòng)脈切除的膽管癌手術(shù)肝門部膽管癌常常會(huì)有左肝萎縮 右肝增大病癥患者是能夠耐

12、受住左半肝切除聯(lián)合肝動(dòng)脈切除手術(shù)實(shí)施肝動(dòng)脈切除手術(shù) 可能導(dǎo)致膽漏的并發(fā)癥 膽 囊 動(dòng) 脈、 肝 左 動(dòng) 脈、肝右動(dòng)脈以及胰十二指腸上的后動(dòng)脈都是肝外膽道的主要血供來源，肝內(nèi)膽道的血供主要來自于肝動(dòng)脈以及門靜脈和肝臟的側(cè)支動(dòng)脈， 因此如果肝外膽道出現(xiàn)局部殘留 就極易引發(fā)手術(shù)后膽道缺血性壞死進(jìn)而導(dǎo)致膽漏的發(fā)生肝動(dòng)脈門靜脈均靠近膽管，故常受侵犯手術(shù)中要做到嚴(yán)格的 血管骨骼化 對(duì)術(shù)前伴有嚴(yán)重黃疸的肝門部膽管癌患者，肝動(dòng)脈的血供非常重要，切斷后側(cè)支循環(huán)難以建立，影響肝細(xì)胞的恢復(fù)及肝腸吻合口的愈合，因此實(shí)施肝固有動(dòng)脈或雙側(cè)肝動(dòng)脈切除后應(yīng)重視重建聯(lián)合門靜脈切除伴有門靜脈受侵，多數(shù)學(xué)者提倡行聯(lián)合門靜脈切除 重

13、建聯(lián)合門靜脈切除組與未行聯(lián)合門靜脈切除組相比，5年生存率分別為 11%和6% 2005對(duì)于肝門部膽管癌估計(jì)可以獲得根治性切除同時(shí)合并有門靜脈侵犯的患者，聯(lián)合門靜脈切除仍有不小的價(jià)值根治性切除率61%(58/95)19881999年,總5年生存率R012分別為37%,9%,0%. 根治性切除率：肝門29%；左半肝59%；右半肝55%；右三葉65%；最高為93%,5年生存率=0%; 28%; 50%; 57%; 38%( P 1999;230:808)右三葉切除 肝移植 +局部胰十二指腸切除 (2000)報(bào)道術(shù)后 5年生存率僅為 28%，復(fù)發(fā)率高達(dá)51% ，認(rèn)為不看好肝移植治療肝門部膽管癌等(20

14、00)報(bào)道了采用新輔助放化療加 肝移植治療肝門部膽管癌取得良好效果。報(bào)道38例承受了肝移植手術(shù)的肝門部膽管癌患者，1、3、 5年腫瘤復(fù)發(fā)率分別為 0%、 5%、 12%， 和 ; 病人生存率分別92 %、82%、 82%。肝移植病理報(bào)告 中低分化膽管腺癌伴間質(zhì)粘液變性。肝細(xì)胞呈淤膽改變，門靜脈左支、肝動(dòng)脈組織內(nèi)可見癌浸潤(rùn)。免疫組化：18，8+，19+，2-，-，125-。乳頭型和結(jié)節(jié)型的病例，手術(shù)時(shí)應(yīng)注意快速冰凍檢測(cè)膽管切緣，并適當(dāng)擴(kuò)大膽道切除范圍，積極地行外科手術(shù)切除治療對(duì)硬化型膽管癌，假設(shè)以局部浸潤(rùn)為主要表現(xiàn)而無(wú)明顯的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可適當(dāng)擴(kuò)大清掃切除范圍和肝切除，從而防止腫瘤的邊緣殘留 浸潤(rùn)型和局部硬化型的肝門部膽管癌，假設(shè)伴有廣泛神經(jīng)纖維束血管侵犯及淋巴途徑轉(zhuǎn)移，那么可能是低分化癌或黏液腺癌，常難以到達(dá)根治，預(yù)后多不好，此時(shí)那么不應(yīng)過分強(qiáng)調(diào)擴(kuò)大根治病理與手術(shù)術(shù)后監(jiān)護(hù)治療預(yù)防及治療膽瘺預(yù)防和治療感染肝功能維護(hù)，預(yù)防肝功能衰竭營(yíng)養(yǎng)支持，維