胃食管反流病診治新進展

1、胃食管反流病診治新進展 定義胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)系指胃內(nèi)容物反流入食管，引起不適癥狀和(或)并發(fā)癥的一種疾病分類非糜爛性反流病 ( non-erosive reflux disease, NERD)反流性食管炎 （reflux esophagitis,RE）Barrett食管 (Barretts esophagus,BE)RE發(fā)病變遷（新悉尼的報告）Xia, Dig Dis Sic 2001;46(12):2716-23 n=217 n=270 n=430 293039年率 GERD 京滬兩地GERD流行病學調(diào)查資料癥狀患病率

2、 8.97%GERD患病率 5.77%RE患病率 1.92% 潘國宗 許國銘 郭慧平 中華消化 1999;4 郭慧平 潘國宗 柯美云 胃腸病學和肝病學 1997;6(2) 李兆申 許國銘 等 解放軍醫(yī)學 1997;22(4) 許國銘 李兆申 等 解放軍醫(yī)學 1997;22(5)GERD的發(fā)病機制5食管的抗反流防御酸的清除機制 唾液中的碳酸鹽 食道蠕動+重力作用組織的抵抗力 粘液 致密結(jié)綈組織 離子通道（Na+/H+,Cl-/HCO3-)抗反流屏障 下食道括約肌 橫膈膜懸韌帶6促進反流產(chǎn)生的因素裂孔疝下段食道括約肌壓力下降GERD一過性LES松弛無效食管動力（IEM）胃排空下降遺傳？ 神經(jīng)支配收

3、縮LES：胃泌素、P物質(zhì)、胃動素舒張LES：CCK、胰泌素、VIP、PGE17反流物的損害酸接觸時間延長酸和胃蛋白酶消化酸膽汁 可能比胃酸有更大的損害胃排空延遲絕大多數(shù)反流發(fā)生于白天及進餐后絕大多數(shù)反流是由于一過性下食管括約肌松弛所致 疾病嚴重程度與食管與酸接觸的時間有關(guān)食管炎的分級 pH4的時間% (24小時期間) 1 8.8 2 10.2 3 15.7 潰瘍 22.6 Barrett食管 22.0 狹窄 30.5隨著 pH4 的時間% 增加，疾病的嚴重程度增加 GERD的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)典型的消化道癥狀 燒心 反酸 胸痛非典型的消化道癥狀 上腹不適 吞咽困難 惡心 噯氣食管外癥狀 咽喉部病

4、變的表現(xiàn) 呼吸道病變的表現(xiàn) 咽喉部病變的表現(xiàn) 間歇性聲音嘶啞 咽喉部異物感 持久咽痛 吞咽困難注：文獻所報道的發(fā)生率為4%64.7%不等呼吸道病變的表現(xiàn)注：部分GERD患者有呼吸道癥狀而并無食管癥狀呼吸道病變的表現(xiàn) 汪忠鎬：中國科學院院士，我國血管外科的奠基人，同時也是國內(nèi)胃食管反流病研究的發(fā)起人。胃食管喉氣管綜合征（GELTS）兩管一腔綜合征胃食管交接處啟動器咽 反應器口鼻 效應器喉氣管 哮喘形成器GRED患者表現(xiàn)為非典型癥狀常常到其它科室就診,易造成誤診GERD的診斷GERD的診斷 GERD的檢查方法食管測壓胃鏡檢查1證實有返流存在的檢查X線鋇餐檢查 食管鋇劑雙重對比造影 特點： 方便可行

5、、易耐受 GERD： 食管下段黏膜粗糙，但食管壁柔軟，鋇劑通過順利，偶有食管內(nèi)鋇液滯留，按壓腹部可見鋇劑返流至食管內(nèi)食管壓力測定常用套袖式多通道動力傳感器放射性核素掃描敏感性和特異性均不如食管pH監(jiān)測食管腔pH監(jiān)測接收器隨身攜帶，工作、生活如常，但需記錄就餐、平臥、反酸燒心的時間。沐浴或睡眠時距接收器不超過12米。48小時后，患者返回分析數(shù)據(jù)，5天左右膠囊便自行脫落退出傳輸器，膠囊固定于粘膜負壓吸引,粘膜被吸入膠囊通過口腔置于齒狀線上6cm食管腔pH監(jiān)測 Bravo膠囊 酸、膽汁同 時返流單純的酸 返流62.4%30.6%食管腔膽汁監(jiān)測便攜式Bilitec2000膽汁監(jiān)測儀采用動態(tài)分光光度計4

6、50nm波長的光照條件下測定膽紅素的吸收值吸收值，則認為有膽汁的存在。食管腔膽汁監(jiān)測 2證實有炎癥存在的檢查部分GERD患者并無內(nèi)鏡下食管炎的表現(xiàn)。內(nèi)鏡檢查食管中段黏膜破損，片狀發(fā)紅內(nèi)鏡檢查食管中、下段黏膜呈縱行條狀充血發(fā)紅、水腫、糜爛食管中下段，可見數(shù)條縱行條狀糜爛，表面附黃白色壞死苔，伴充血發(fā)紅、水腫 內(nèi)鏡技術(shù)的進步煙臺分級優(yōu)點:簡單易掌握,比較全面33內(nèi)鏡 粘膜破損 無粘膜破損 RE 24hPH監(jiān)測、膽汁監(jiān)測 NERD PPI試驗 無效 有效 GERD GERD 的 診 斷 程 序典型癥狀(燒心反酸）癥狀不典型/有警報癥狀34GRED的治療胃食管反流病的治療藥物治療 奧美拉唑20mg 每

7、日1-2次蘭索拉唑30mg 每日1-2次泮托拉唑40mg 每日1-2次雷貝拉唑10mg 每日1-2次埃索美拉唑40mg 每日1-2次療程4-8周甲青咪胍800mg 每日1-2次雷尼替丁300 mg 每日1-2次法莫替丁40 mg 每日1-2次尼扎替丁300 mg 每日1-2次療程6-8周硫糖鋁1.0mg 每日4次飯前及睡前服用枸櫞酸鉍鉀120g 每日4次飯前及睡前服用鋁碳酸鎂 每日4次它可以吸附膽鹽、胃蛋白酶、胃酸，防止粘膜被消化，緩解癥狀。 多潘立酮10mg每日3次周圍性多巴胺拮抗劑莫沙必利5mg每日3次5-HT激動劑基本藥物PPI和H2RA輕度GERD及RE可單獨選用PPI、H2RA、促動力藥中度GERD及或RE宜選用PPI或H2RA與促動力藥聯(lián)合重度GERD及或RE宜加大PPI劑量，并與促動力藥聯(lián)合藥物治療 研制中的新藥內(nèi)鏡下介入治療 手術(shù)指征：