宮腔粘連再形成預(yù)防

1、關(guān)于宮腔粘連再形成的預(yù)防第一張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月定義 宮腔粘連(intrauterine adhesions,)是指因各種原因?qū)е碌淖訉m內(nèi)膜和肌層損傷,引起子宮肌壁的相互粘連,臨床表現(xiàn)月經(jīng)減少、閉經(jīng)、腹痛及流產(chǎn)、不孕等癥狀 。第二張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病因常見的因素有：1、物理或化學(xué)因素對(duì)內(nèi)膜的直接損傷 （吸宮術(shù)、刮宮術(shù)、電切、電凝、微波、激光、熱球、冷凍、射頻、化學(xué)腐蝕等等）；2、子宮內(nèi)膜結(jié)核；3、子宮血管的結(jié)扎、栓塞；4、盆腔放射治療。任何創(chuàng)傷引起子宮內(nèi)膜基底層脫落和損傷均可導(dǎo)致子宮壁相互粘著形成粘連第三張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月類

2、型內(nèi)膜性粘連 表面與周圍的子宮內(nèi)膜外觀相似，用宮腔鏡容易剝離,術(shù)后不容易復(fù)發(fā)；纖維肌性粘連 表面顏色是淡紅色或黃白色，上面覆蓋子宮內(nèi)膜，因此表面光滑；結(jié)締組織性粘連 是一種瘢痕組織，無(wú)子宮內(nèi)膜覆蓋，故表面呈灰白色，較粗糙，硬度強(qiáng)，不容易剝離,術(shù)后容易復(fù)發(fā)再粘。 第四張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月粘連的堅(jiān)韌度:常取決于粘連形成時(shí)間的長(zhǎng)短，陳舊的粘連已結(jié)締組織化，常常致密而肥厚，分離較困難，預(yù)后也較差。所以提倡盡早診治IUA。第五張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月診斷確診宮腔粘連并不困難，漏診常是由于醫(yī)生沒有想到。病史體格檢查輔助檢查 第六張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年

3、6月輔助檢查超聲：可作初步篩查 優(yōu)點(diǎn)：無(wú)創(chuàng)性 缺點(diǎn)：不能區(qū)分粘連的類型和不能準(zhǔn)確判斷宮腔封閉的程度宮腔鏡： 優(yōu)點(diǎn)：能區(qū)分粘連的類型 缺點(diǎn)：只能顯示粘連以下的范圍，難以估計(jì)宮腔封閉的程度， 在宮頸管擴(kuò)張困難或子宮內(nèi)膜過度增生肥厚的病人也 容易漏診 。HSG： 優(yōu)點(diǎn)：比較準(zhǔn)確估計(jì)宮腔封閉的范圍，從不同的軸線勾劃出 宮腔形態(tài)。 缺點(diǎn)：不能區(qū)分粘連的類型，射線。第七張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月宮腔粘連的治療近年隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,宮腔鏡以微創(chuàng)、直視的優(yōu)勢(shì),已成為治療IUA的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式第八張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月宮腔鏡分離粘連的器械 微型剪刀輕度膜性粘連 優(yōu)點(diǎn)：1、機(jī)械分

4、離粘連，可提供良好的標(biāo)志，切割至肌層時(shí)可觀察到出血，提醒術(shù)者停止切割，避免穿孔；2、與電和激光比對(duì)正常內(nèi)膜損傷少。 缺點(diǎn)：1、切割硬組織時(shí)不夠鋒利，操作較困難；2、成本貴。電極重度結(jié)締組織性 優(yōu)點(diǎn)： 1、容易切割硬組織； 2、成本不貴；3、操作容易 缺點(diǎn)：1、對(duì)正常內(nèi)膜造成損傷；2、帶電，子宮穿孔后可 能損傷內(nèi)臟。 激光 重度結(jié)締組織性 第九張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)后再粘連的預(yù)防子宮內(nèi)膜基底層損傷是IUA的發(fā)生基礎(chǔ),且內(nèi)膜基底層屬不可再生組織,當(dāng)其受到嚴(yán)重創(chuàng)傷后,即使手術(shù)恢復(fù)了宮腔的正常形態(tài),術(shù)后再黏連現(xiàn)象常是無(wú)法避免的；IUA特別是重度IUA,黏連分離術(shù)后再黏連形成在臨床

5、上卻頗常見,成為困擾婦科領(lǐng)域的一大難題。第十張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月預(yù)防術(shù)后再粘連的方法屏障介質(zhì) 宮內(nèi)節(jié)育器 球囊擴(kuò)張法 生物膠類藥物治療 雌激素羊膜移植纖維宮腔鏡探查及鈍性分離術(shù)增加子宮內(nèi)膜血流第十一張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月IUD1966年P(guān)olishuk首次使用，經(jīng)典方法。IUD能有效隔離黏連分離術(shù)后的新鮮創(chuàng)面,避免創(chuàng)面相貼,從而預(yù)防創(chuàng)面愈合特別是早期愈合階段再黏連形成; IUD引起的宮腔慢性無(wú)菌性炎癥反應(yīng),可刺激子宮內(nèi)膜 產(chǎn)生前列環(huán)素,后者能使患者經(jīng)量增多,也可預(yù)防再黏連的形成。輕-中度IUA患者黏連分離術(shù)后宮腔放置IUD 23個(gè)月,可有效地預(yù)防再黏連

6、形成,術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)率達(dá)到70% 80%,足月妊娠率30% 40%;但用于預(yù)防重度IUA患者術(shù)后再黏連效果欠佳,術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)及生殖預(yù)后均無(wú)明顯改善。第十二張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月球囊擴(kuò)張法目前臨床上常用Foley球囊尿管作為囊體:它能有效的分離子宮前后壁,避免創(chuàng)面相貼；作為支架使子宮內(nèi)膜沿球囊表面增殖、修復(fù);而導(dǎo)管中開放的通路可充分引流宮腔炎性滲出液,有利于修復(fù)子宮內(nèi)膜。第十三張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月球囊擴(kuò)張法的應(yīng)用與療效輕-中度IUA患者于黏連分離術(shù)后宮腔留置Foley球囊尿管714天,月經(jīng)恢復(fù)率高達(dá)80%,甚至90%以上,足月妊娠率達(dá)到40% 50%,效果

7、好于IUD,且不存在宮腔放置IUD 23月后取出時(shí),可能造成二次損傷內(nèi)膜的潛在問題。第十四張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月球囊擴(kuò)張法的不足之處治療期間患者需要住院,有繼發(fā)感染甚至宮頸機(jī)能不全的可能；此外,用宮腔內(nèi)球囊壓迫的同時(shí),再試圖促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)實(shí)際上是很困難的;同時(shí)該方法治療期限短,預(yù)防再黏連長(zhǎng)遠(yuǎn)療效尚不肯定。第十五張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月間歇性放置宮腔球囊彌補(bǔ)不足：宮腔松解術(shù)后，月經(jīng)凈后第1天注藥放置foely尿管球囊10h，第3天再注藥放置10h，第5天注藥放置10h連用三個(gè)周期（經(jīng)驗(yàn)用藥）第十六張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月雌激素 1961年

8、Wood等首次在IUA患者黏連分離術(shù)后補(bǔ)充雌激素,以期通過促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生預(yù)防再黏連形成。 歷經(jīng)近半個(gè)世紀(jì),目前此措施已被絕大多數(shù)臨床醫(yī)生接受,多數(shù)醫(yī)生習(xí)慣在IUA分離術(shù)后常規(guī)予以雌孕激素序貫23個(gè)人工周期,少數(shù)則喜歡單獨(dú)應(yīng)用雌激素。第十七張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月雌激素的用法人工周期：補(bǔ)佳樂 3mg，tidx21天，最后10天加provera 4mg ，tidx10.共2-3個(gè)周期。單獨(dú)應(yīng)用雌激素：每日應(yīng)用補(bǔ)佳樂 6-18mg ，連續(xù)3個(gè)月，最后10天加provera 4mg 。（田秦杰 溫秀艷 陳蓉，戊酸雌二醇用于宮腔鏡術(shù)后防止宮腔粘連的療效觀察，中國(guó)婦幼保健2006年第2

9、1卷）用藥期間每月定期復(fù)查肝腎功能1次，并測(cè)量子宮內(nèi)膜的厚度第十八張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月雌激素通過臨床觀察,以上措施在預(yù)防輕-中度IUA患者黏連分離術(shù)后再黏連形成上效果肯定,月經(jīng)恢復(fù)及生殖預(yù)后均明顯改善。但重度IUA患者效果不樂觀,術(shù)后再黏連率可達(dá)到50%以上。（李奇海翟曉枝 史宏輝郁琦 宮腔粘連治療的臨床觀察中國(guó)婦幼保健2007年第22卷）（熊小娟 胡盛桂 雷美云 戊酸雌二醇預(yù)防宮腔鏡術(shù)后宮腔粘連研究九江醫(yī)學(xué)2009 年第24 卷第4 期）第十九張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月雌激素原因：可能與重度IUA患者內(nèi)膜基底層破壞嚴(yán)重,缺乏對(duì)雌激素的反應(yīng)有關(guān)。此外,重度

10、IUA患者常伴隨子宮內(nèi)膜纖維化,限制了子宮肌層的有效收縮,影響了雌激素等甾體激素向內(nèi)膜層的擴(kuò)散,這也是用藥效果差的重要因素。也有學(xué)者認(rèn)為是因術(shù)后雌激素水平?jīng)]能達(dá)到促進(jìn)內(nèi)膜生長(zhǎng)的有效水平,因此,主張使用大劑量的雌激素。第二十張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月是否安全？第二十一張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月雌二醇來(lái)源于天然植物： 谷固醇，膽固醇 來(lái)源于大豆的加工 薯蕷皂苷元 來(lái)源于大豆和薯蕷大豆薯蕷補(bǔ)佳樂外源性天然雌激素補(bǔ)佳樂介紹第二十二張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月補(bǔ)佳樂的化學(xué)結(jié)構(gòu)OHOO微?；Ⅴセ拇贫既芙飧杆伲崭迷隗w內(nèi)平穩(wěn)轉(zhuǎn)換，對(duì)肝臟的 影響小，副

11、反應(yīng)更少在雌二醇的17位加上了戊酸 補(bǔ)佳樂介紹第二十三張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月劑量過大？第二十四張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2mg補(bǔ)佳樂相當(dāng)于卵泡早期水平（對(duì)于雌激素水平低下的閉經(jīng)者，該劑量?jī)H僅是最低的維持劑量）185-30060-702160501戊酸雌二醇15330-500.625結(jié)合雌酮(孕馬)150-30030-501.253561262.5575 280114652Treatment of Menopausal Woman120-20040-601.25125340.625哌嗪硫酸雌酮150-30030-501微粒雌二醇E1(pg/ml)E2(pg/m

12、l)劑量(mg)第二十五張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月的預(yù)防 做好年輕婦女計(jì)劃生育避孕宣教工作,避免或減少人流手術(shù);大月份早孕施行藥流術(shù),取消鉗刮術(shù);醫(yī)務(wù)人員提高宮腔手術(shù)的操作技能,減少對(duì)子宮內(nèi)膜的損傷;嚴(yán)格宮腔手術(shù)的無(wú)菌操作,避免手術(shù)感染;重視宮腔手術(shù)后的閉經(jīng),月經(jīng)稀少與不孕,及時(shí)做宮腔鏡檢查,早期診斷與治療,預(yù)防病情加重; 第二十六張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月的預(yù)防取環(huán)失敗者或環(huán)斷裂殘留嵌頓異位者,為減少宮腔盲目性手術(shù)的創(chuàng)傷,應(yīng)立即轉(zhuǎn)送有宮腔鏡設(shè)備與技術(shù)力量的上級(jí)醫(yī)院;多次宮腔手術(shù)者應(yīng)列為高危對(duì)象,應(yīng)由富有臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)操作,確保手術(shù)成功性;妊娠物殘留清宮

13、術(shù)應(yīng)在超監(jiān)護(hù)下進(jìn)行,或?qū)m腔鏡下清除，避免盲目刮宮對(duì)子宮內(nèi)膜的損傷；產(chǎn)后刮宮盡量避免在產(chǎn)后第24周。 第二十七張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)后生育功能的恢復(fù)和預(yù)后 粘連的部位 ：周圍型纖維性粘連分離較困難，特別是閉鎖宮角者，療效差。粘連范圍：若粘連范圍1/2宮腔，預(yù)后也差。分解粘連后月經(jīng)的恢復(fù)情況：月經(jīng)恢復(fù)正常者其生育功能恢復(fù)率也高。 注意：分解宮腔粘連后妊娠的婦女流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤粘連或植入、產(chǎn)后出血率等明顯增加,屬高危妊娠對(duì)象，應(yīng)予關(guān)注。第二十八張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病例1一般情況：黃 XX，31y，財(cái)務(wù)，2006年9月4日入院主訴：清宮術(shù)后5月，月經(jīng)減少3月

14、?，F(xiàn)病史： 2006年2月27日因“雙側(cè)輸卵管阻塞”行IVF-ET， 3月27日尿妊娠試驗(yàn)（+）， 4月24日B超檢查提示：宮內(nèi)早孕，胚胎停育；行清宮術(shù)，術(shù)中未見絨毛， 4月28日復(fù)查B超提示：左側(cè)宮外孕可能性大， 4月29日行腹腔鏡下雙側(cè)輸卵管切除， 6月30日恢復(fù)月經(jīng)，月經(jīng)量只有原來(lái)的1/21/3。無(wú)痛經(jīng)。 8月4日hp檢查：重度周圍型宮腔粘連。要求入院手術(shù)。第二十九張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病例1月經(jīng)史：15 規(guī)則量中等，無(wú)痛 經(jīng)，LMP 2006年8月27日。婚育史：G3P0A2宮外孕1，28歲結(jié)婚，婚前人流2次。既往史、個(gè)人史、家族史：均無(wú)特殊。5-628-30第三十

15、張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月輔助檢查性激素5項(xiàng)：大致正常；B超檢查：子宮內(nèi)膜較薄，不連續(xù)。Hp檢查：重度IUA第三十一張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第三十二張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月宮頸管：平滑，較長(zhǎng)。宮腔深度：5.5cm宮腔形狀：失正常，呈試管狀，峽小宮腔內(nèi)膜：大部分被疤痕組織代替腔內(nèi)：未見贅生物宮角及輸卵管開口：雙側(cè)顯示不清宮腔鏡檢查結(jié)果第三十三張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)前宮腔鏡檢查結(jié)果第三十四張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療過程1.B超監(jiān)測(cè)下、宮腔鏡下宮腔粘連松解+上環(huán)術(shù)；2.預(yù)防性應(yīng)用抗生素3天；3.補(bǔ)充雌激素（

16、人工周期，補(bǔ)佳樂9mg/天+達(dá)芙通）促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)；4.間歇性宮腔放置球囊預(yù)防粘連復(fù)發(fā)。第三十五張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月宮腔粘連術(shù)后補(bǔ)充雌激素的劑量宮腔鏡手術(shù)分解粘連后放置宮內(nèi)節(jié)育器同時(shí)使用大劑量雌激素促進(jìn)內(nèi)膜增殖修復(fù)，防止再次粘連。用法及劑量補(bǔ)佳樂 3mg tid po第三十六張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)記錄1麻醉成功后，患者取膀胱截石位，取出宮頸插管后，常規(guī)消毒鋪巾。2探宮深5.5CM，逐號(hào)擴(kuò)張宮頸至10號(hào)擴(kuò)張器，置鏡順利，5%甘露醇液體膨?qū)m下見頸管中段粘連狹窄，在B超監(jiān)測(cè)下用針狀電極分開粘連后進(jìn)入宮腔，見子宮腔形態(tài)失正常，宮頸上段及宮腔中段均見環(huán)狀狹窄環(huán),宮底粘連突起，成試管樣，左側(cè)宮角及輸卵管開口清晰，右側(cè)宮腔完全粘連閉鎖，大部分子宮內(nèi)膜內(nèi)膜被疤痕組織代替，擬診為“重度宮腔粘連（周圍型）”，決定行“B超及電視宮腔鏡下宮腔粘連松解術(shù)+上環(huán)術(shù)”。3在B超監(jiān)測(cè)下用單極針狀電極將粘連部位電切開，使宮腔形態(tài)恢復(fù)正常，雙側(cè)宮角清晰可見，術(shù)后探宮深7.5CM,為了預(yù)防粘連復(fù)發(fā)，上O